1 ОТЧЕТ о деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области за 2012 год. - презентация

1 1 ОТЧЕТ о деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области за 2012 год Исполнительный директор Архангельского филиала ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - Шадрина Елена Павловна

2 2 Количественная структура застрахованных Архангельской области 69,7 % 17,8 % 9 % 3,5 % 20,1 % 79,9% РГС-Медицина ( человек) СОГАЗ-Мед ( человек) СОГАЗ – Мед ( человека) РОСНО ( человек) ПоказателиНа г.На г.Изменение, чел. Изменен ие, % 1Численность застрахованных жителей Архангельской области, чел., в том числе: ,2 % 2СОГАЗ-Мед ,3 % 3РГС-Медицина ,2 % 4Сибирь % 5РОСНО % СИБИРЬ ( человека) РГС – Медицина ( человек)

3 3 Анализ обращений застрахованных В течение 2012 года поступило обращений граждан, зарегистрированных в установленном порядке в СМО. - устные обращения составили – 641 (0,22 %) - письменные обращения – (99,78 %)

4 4 Структура жалоб Причины жалоб 2012 г. Общее кол-во жалоб Число обоснованных жалоб от общего количества Обеспечение полисами ОМС 1- Этика и деонтология медицинских работников 22 – 4,4 % Организация работы ЛПУ 3615 – 32,6 % Лекарственное обеспечение в стационаре 2- Отказ в медицинской помощи по ОМС 11 – 2,2 % Взимание денежных средств за мед. помощь по ОМС 1110 – 21,7 % Выбор МО 2- Качество медицинской помощи 2918 – 39,1 % ИТОГО 8446 – 55,4 % Первое место в структуре обоснованных обращений составили жалобы на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи (39,1 %), на втором месте – нарушения в организации работы медицинских организаций (32,6 %), на третьем – взимание денежных средств (21,7 %).

5 5 Досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан В 2012 году в досудебном порядке было рассмотрено 46 спорных случаев; удовлетворено 46, из них 10 случаев с материальным возмещением, сумма которых составила руб. Также поступило 6 исковых заявлений, из них удовлетворено 4, по 2 – дело прекращено. Сумма возмещения составила руб., в т.ч. с материальным возмещением руб., с возмещением морального вреда руб.

6 6 Медико-экономический контроль (МЭК) Нарушения, выявленные в результате МЭК Количест во записей в счетах % от общего кол-ва нарушений по МЭК 2012 г. Принадлежность застрахованных к СМО ,8 Повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги ,2 Включение в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС ,6 Применение тарифа, не соответствующего утвержденному ,4 Правильность оформления реестров счетов ,9 Включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности 3420,1 Другие нарушения 630,01 Итого % Сумма, не подлежавшая оплате МО в результате предъявления санкций за нарушения, выявленные при МЭК составила около 386 млн. руб. или около 6 % от суммы средств, направленной МО за оказанную медицинскую помощь.

7 7 Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) В 2012 году проведено медико-экономических экспертиз, в том числе 8 целевых экспертиз по жалобам. При проведении МЭЭ специалистами-экспертами СМО выявлено 5150 нарушений. Нарушения Количество нарушений % от общего числа нарушений Дефекты оформления первичной документации, в т.ч.: ,4 отсутствие первичной документации без уважительных причин 2534,9 несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов ,4 дефекты оформления первичной документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи ,1 2.Нарушения при оказании медицинской помощи, в т.ч.: 40,1 необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи 1- нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица 30,1 3. Нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов 2314,5 4. Взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь Прочие нарушения в соответствии с Перечнем 1- Итого нарушений В структуре основных нарушений при проведении МЭЭ наибольший удельный вес составляют нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным счетов, реестра счетов – 3109 (60,4% всех нарушений). В прочие нарушения отнесено нарушение этики и деонтологии.

8 Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) Проведено 898 экспертиз качества медицинской помощи по экспертным случаям, в том числе по 881 целевым экспертным случаям. За отчетный период 2012 года экспертами СМО рассмотрено: плановых экспертных случаев –98% от общего количества экспертных случаев целевых экспертных случая –2 % от общего количества экспертных случаев. Из экспертных случаев выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП Основными нарушениями при проведении ЭКМП являются нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, а также оформление медицинской документации. К прочим относятся включение стоимости отдельной медицинской услуги, учтенной в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги и предъявленной к оплате включение в реестры счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утверждённым в тарифном соглашении. 8

9 Удовлетворенность застрахованных качеством медицинской помощи В течение 2012 года нашими респондентами стало человек в 31 медицинском учреждении Архангельской области, из них чел. высказали свое мнение по амбулаторно-поликлинической помощи, по стационарной и по стационарозамещающей помощи. Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса в г. Архангельск и Архангельской области за 2012 год составила 37,60 %. 9

10 Информирование жителей Архангельской области о правах в сфере ОМС в 2012 году ПоказательКоличество (абс.) Индивидуальное информирование, в т.ч Памятки Брошюры8 000 Листовки Другие информационные материалы Публичное информирование, в т.ч.646 Статьи в СМИ14 Выступление на радио1 Выступление на ТВ1 Выступление в коллективах застрахованных 450 Стенды в МО (оформлены или обновлены)180 10

11 Проблемы СМО, предложения по улучшению организации работы с МО и повышению качества медицинской помощи В целях совершенствования системы ОМС на территории Архангельской области руководителям МО необходимо обеспечить выполнение условий : – Выполнение Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению на 2013 год. Соблюдение сроков ожидания плановых диагностических исследований; – Улучшение качества оказания медицинской помощи, выполнение необходимых порядков и стандартов; – Своевременное представление счетов и реестров к ним для проведения МЭК и финансирования оказанной медицинской помощи; – Создание обновляемого программного продукта «Тарифный справочник» и внедрения его в МИС; – Усилить контроль за оформлением первичной документации. 11 Проблемы при работе с МО: В 2012 году и по настоящее время в медицинских организациях складывается ситуация, когда многие из них не могут сформировать счета и реестры к ним в связи с техническими проблемами при переходе с одной медицинской информационной системы (далее – МИС) на другую, в результате чего у Архангельского филиала ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отсутствуют основания для финансирования медицинских организаций, согласно условиям заключенных с ними договоров. При представлении счетов также допускается значительное количество ошибок при оформлении реестров счетов, применении тарифов, не соответствующих утвержденным, что приводит к многократному перевыставлению счетов и реестров к ним, повторному включению в счета одних и тех же медицинских услуг, отсутствию учета в медицинских организация оказанной и оплаченной медицинской помощи.

12 12 БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!