КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАДОНОМ НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. И.И. Джанелидзе КАФЕДРА ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ О.А.ОСМАНОВ, Клинический ординатор. - презентация

1 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАДОНОМ НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. И.И. Джанелидзе КАФЕДРА ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ О.А.ОСМАНОВ, Клинический ординатор 3 года

2 Краткая информация - метадон 2

3 Описание преперата Метадон (Дольфин) - синтетическое опиат- производное. Химическое имя: (6-(диметиламино)-4,4-дифенил- 3-гептанон). История: Метадон впервые был синтезирован германскими исследователями Максом Бокмюлем и Густавом Эрхартом в 1937 году. Его назвали долафин – как считается, в честь самого Адольфа Гитлера. Пути введения: Изначально метадон вводился подкожно и внутримышечно, однако теперь его использование ограничивается, в основном, оральным или внутривенным применением. 3

4 Описание преперата Форма выпуска: Выпускается метадон в виде микстуры, сиропа и таблеток, а так же жидкости в ампулах. Концентрация чистого вещества в микстуре 1мг/1мл, в сиропе 12мг/5мл. В одной таблетке содержится 5 мг чистого метадона. В ампулах метадон выпускается в виде 1%, 3.5% и 5% раствора. Дозировки: Обычная терапевтическая оральная доза мг в виде таблеток или раствора. Минимальная разовая смертельная доза - 40 мг, у людей с развитой толерантностью к препарату она увеличивается до 200 мг и более. 4

5 Фармакокинетика Метадон хорошо всасывается при энтеральном применении (41-90%). В плазме крови препарат обнаруживают уже через 30 мин после приема, а пик концентрации наступает через 4 ч. Признаки аналгезии появляются через мин после приема. Метадон прочно связывается с белками крови и тканей, поэтому при повторных введениях может накапливаться в тканях. Время полувыведения метадона после однократного в/в введения составляет 14 ч, а половина оставшейся дозы выводится уже за 55 ч по мере истощения тканевых запасов препарата. 5

6 Действие препарата Клинико-фармакологическое действие метадона такое же, как у морфина. Несмотря на длительный период полувыведения (14ч), продолжительность аналгезии не превышает 4-5 ч. При повторных приемах наблюдается кумулятивный эффект (высвобождение метадона из тканей). Использование в клинике Метадон считается отличным анальгетиком, наиболее пригодным для устранения хронических болей. Используется в лечении героиновой зависимости. 6

7 Преимущества метадона в заместительной терапии обладает перекрестной толерантностью относительно всех опиатов и может успешно их заменять; обладает перекрестной толерантностью относительно всех опиатов и может успешно их заменять; может приниматься внутрь, что позволяет потребителям наркотиков обходиться без инъекций; может приниматься внутрь, что позволяет потребителям наркотиков обходиться без инъекций; обладает длительным воздействием и, следовательно, вполне может приниматься раз в день - в отличие от прочих наркотических средств, вроде героина, которые обычно принимаются гораздо чаще. обладает длительным воздействием и, следовательно, вполне может приниматься раз в день - в отличие от прочих наркотических средств, вроде героина, которые обычно принимаются гораздо чаще. 7

8 Типы воздействия метадона - на центральную нервную систему ; - на центральную нервную систему ; - на вегетативную нервную систему ; - на вегетативную нервную систему ; - выделение гистамина; - выделение гистамина; - прочие воздействия с неустановленной до конца причинно-следственой связью; - прочие воздействия с неустановленной до конца причинно-следственой связью; - на плод в материнской утробе. - на плод в материнской утробе. 8

9 Лечение отравлений при передозировке Прием активированного угля Прием активированного угля Промывание желудка Промывание желудка Введение налоксона Введение налоксона Искуственная вентиляция легких Искуственная вентиляция легких Инотропная поддержка Инотропная поддержка Форсированный диурез. Форсированный диурез. 9

10 Краткая информация - налоксон 10

11 Описание преперата Налоксо́н (лат. Naloxonum, (5альфа)-4,5-эпокси-3,14- дигидрокси-17-(2-пропенил)морфинан-6-он, в виде гидрохлорида) антагонист опиоидных рецепторов. Фармакологическое действие Предотвращает, ослабляет или устраняет эффекты опиоидных агонистов. Восстанавливает дыхание, уменьшает седативное и эйфоризирующее действие, ослабляет гипотензию. Фармакокинетика При в/в введении эффект проявляется в течение первых 2 мин, при в/м и п/к через несколько минут и продолжается 20–45 мин после в/в введения и 2,5–3 ч после в/м или п/к введения. T1/2 около 1 ч. Метаболизируется в печени, выводится почками. 11

12 Описание преперата Показания Острое отравление наркотическими анальгетиками: полными (морфин, промедол, фентанил) и частичными (бупренорфин) агонистами и агонистами-антагонистами (пентазоцин, буторфанол, налбуфин и др.); прекращение действия наркотических анальгетиков; восстановление дыхания у новорожденных после введения роженице опиоидных анальгетиков; диагностика опиоидной зависимости. Противопоказания Гиперчувствительность, беременность, грудное вскармливание. 12

13 Описание преперата Способ применения и дозы В/в медленно (в течение 2–3 мин), в/м или п/к. При отравлении опиоидными анальгетиками: начальная доза 0,4 мг, при необходимости повторно с интервалами 3–5 мин до появления сознания и восстановления спонтанного дыхания, максимальная доза 10 мг; детям (начальная доза) 0,005–0,01 мг/кг. С целью диагностики опиоидной наркомании: 0,8 мг в/в. 13

14 Самые важные факты о налоксоне: Налоксон – это безопасный и эффективный антидот при передозировке опиоидами. Налоксон – это безопасный и эффективный антидот при передозировке опиоидами. Налоксон не оказывает действия на НЕопиоидные наркотики (например, «винт», ЛСД и др.) и алкоголь. Налоксон не оказывает действия на НЕопиоидные наркотики (например, «винт», ЛСД и др.) и алкоголь. Налоксон не вызывает зависимости и уже много лет включен в список основных медицинских препаратов ВОЗ. Налоксон не вызывает зависимости и уже много лет включен в список основных медицинских препаратов ВОЗ. Внутримышечную инъекцию лучше всего делать в плечо или бедро. Внутримышечную инъекцию лучше всего делать в плечо или бедро. Обычная доза – от 1 до 2 мл (0.4–0.8 мг); введение большей дозы и повторная инъекция безопасны. Обычная доза – от 1 до 2 мл (0.4–0.8 мг); введение большей дозы и повторная инъекция безопасны. Человек может ощущать синдром отмены, особенно если ему была введена большая доза налоксона. Человек может ощущать синдром отмены, особенно если ему была введена большая доза налоксона. Налоксон начинает действовать через 1–5 минут, действие длится 60–90 минут. Существует вероятность возвращения состояния передозировки, поскольку налоксон выводится из организма быстрее, чем героин и другие опиаты, поэтому следует следить за человеком не менее двух часов. Налоксон начинает действовать через 1–5 минут, действие длится 60–90 минут. Существует вероятность возвращения состояния передозировки, поскольку налоксон выводится из организма быстрее, чем героин и другие опиаты, поэтому следует следить за человеком не менее двух часов. 14

15 Представление о больном Больной Ефимов Т.Е. 36 лет. Поступил в НИИ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. И.И. Джанелидзе по скорой помощи через 6 часов после начала заболевания Диагноз при поступлении: Резаная рана мягких тканей правой височной области. 15

16 Жалобы на боль в области ушиба. Анамнез заболевания: со слов пациента разбил стеклянную бутылку о свою голову, при этом не терял сознание, рвоты не отмечал. Анамнез жизни: Временно не работает. Аллергические реакции не отмечает. Туберкулез, гепатиты, вен заболевания отрицает. Употребление наркотиков отрицает. При поступлении 16

17 Объективный статус Состояние средней тяжести Сознание ясное. Ориентирован в пространстве и во времени. Возбужден. Присутствует запах алкоголя изо рта. Речь правильная. Нистагм крупноразмашистый горизонтальный. Слух сохранен. Язык по средней линии. Движения в конечностях сохранены в полном объеме. Мышечный тонус в норме. Рефлексы живые D=S. Менингеальной симптоматики нет. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура 36.7С о Дыхание самостоятельное эффекивное, аускультативно везикулярное проводится во все отделы. Хрипов нет. 17

18 Объективный статус Гемодинамика стабильная АД 125 и 75 мм.рт.ст. PS 95 ударов в минуту, ритмичный. Сердечные тоны приглушены. Язык обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы. Пальпаторно безболезненный. Мочеиспускание нормальное. St. lokalis: резанные раны м\т височной области слева (1)1.5х1.0, (2)1.0х0.5, (3)1..0х

19 Лечение в отделении нейрохирургии Больному при поступлении выполнена ПХО раны. Назначена антибактериальная терапия. Для дальнейшего лечения переведен в общую палату отделения. Где и находился на лечении с по (7 суток) не требуя особого внимания со стороны медицинского персонала. 19

20 Проведенные лабораторно- инструментальные исследования 1. Общий анализ крови: 1. Общий анализ крови: Эр х х10 12 /л HT % Hb - 121г/л Лимф. – 36% Лейк х10 9 /л Мон. - 9 % Тромб. – 246 х10 9 /л Ггран. – 55% 2. Биохимия крови: 2. Биохимия крови: Креат. – 59 мкмоль/л AST – 97 ед/л Глюкоза – 5.5ммоль/л ALT – 76 ед/л Амилаза – 102 ед/л Na – 141ммоль/л Общ.бил.– 4.5 мкмоль/л К – 3.19 ммоль/л 3. ЭКГ 3. ЭКГ – Синусовая тахикардия с частотой 96 в минуту. Гипертрофия левого желудочка. НБПНПГ. 20

21 Проведенные лабораторно- инструментальные исследования 4. КТ головы: 4. КТ головы: Патологических изменений головного мозга не выявлено. 5. УЗИ: 5. УЗИ: Диффузное изменение печени, хронический панкреатит. 6. Рентгенография грудной клетки: 6. Рентгенография грудной клетки: – Патологических изменений легочной паренхимы не обнаружено. Легкие расправлены, синусы свободны. 7. Исследование маркеров вирусных гепатитов: - Выявлен гепатит С 21

22 Запись дежурного нейрохирурга :30 Состояние пациента крайне тяжелое. Сознание-кома 2. Кожные покровы цианотичны, влажные на ощупь. Дыхание отсутствует. АД 100\60 мм.рт.ст. PS-80 уд. в минуту. Немедленно начаты реанимационные мероприятия. ИВЛ мешком АМБУ. Больной по неотложным показаниям переведен в отделение реанимации. 22

23 Запись дежурного реаниматолога :30 Состояние пациента крайне тяжелое. Сознание-кома 2. Зрачок централизован (миоз). Кожные покровы цианотичны, влажные на ощупь. Дыхание отсутствует. Проведена интубация трахеи. Начата ИВЛ аппаратом РО-6 в режиме CMV с параметрами ДО-550мл. МОД-9л. Ppeek-18см.вод.ст. FiO2-50%/ Гемодинамически стабилен АД 160/90 мм.рт.ст. PS-100 уд. в минуту. 23

24 Диагноз дежурного реаниматолога :30 Вероятнее всего тяжесть состояния пациента обусловлена экзогенной интоксикацией (опиаты или барбитураты). Планируется взятие биосред на химико- токсикологическое исследование. Консультация дежурного токсиколога. 24

25 Запись дежурного реаниматолога :40 После введения налоксона в дозе 2мл. Сознание восстановлено. На вопросы отвечает, команды выполняет. Дыхание самостоятельное эффективное с ЧДД-20 в минуту проводится во все отделы. Хрипов нет. Экстубирован. Гемодинамически стабилен АД 140\90 мм.рт ст. PS-117 уд.в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Консультирован нейрохирургом (данных за острую нейрохирургическую патологию нет) 25

26 Запись дежурного токсиколога :40 Из анамнеза со слов больного стало известно о том, что соседи по палате предложили употребить наркотическое средство, вероятнее всего героин в неизвестной дозе. После чего он потерял сознание и очнулся в реанимации на ИВЛ. На момент осмотра состояние средней степени тяжести. Пациент в ясном сознании, ориентирован в пространстве и во времени. 26

27 Результаты судебно химического исследования биосред :40 Этанол-1.9. Опиаты не обнаружены. Барбитураты в следовом количестве. Тест на метадон не определялся. 27

28 Диагноз дежурного токсиколога Острое отравление опиатами (клинически) тяжелой степени. Токсико- гипоксическая энцефалопатия. ОДН и ИВЛ. Резаная рана мягких тканей височной области. 28

29 Интенсивная терапия в Реанимации Инфузионная терапия Антиоксидантная терапия Респираторная терапия Витаминотерапия Антибактериальная терапия Форсированный диурез Антидотная терапия (налоксон) 29

30 Запись дежурного токсиколога :00 Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость. Дыхание самостоятельное эффективное с ЧДД-20 в минуту проводится во все отделы. Хрипов нет. Гемодинамически стабилен АД 110\60 мм.рт ст. PS-80 уд.в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Перистальтика ослаблена. Диурез сохранен. 30

31 Запись дежурного токсиколога :00 Состояние тяжелое с резко отрицательной динамикой. Отмечается повторное угнетение сознания, нарастание острой дыхательной недостаточности. Пациент переведен на ИВЛ аппаратом – HAMILTON – C2 В режиме CMV с FIO2- 45%. Дыхание проводится во все отделы. Хрипов нет. Гемодинамически стабилен АД 110\60 мм.рт ст. PS-80 уд.в мин. Живот не вздут. Диурез сохранен. 31

32 Окончательный диагноз Основной: Острое отравление синтетическим наркотиком опиатного ряда (метадон). Фоновое: Опиатная наркомания. (стаж 15 лет) Вирусный гепатит С. Осложнения: острая церебральная недостаточность. Кома 2, ОДН 3. Сопутствующий: Резаная рана правой височной области. 32

33 Запись дежурного токсиколога :00 Состояние средней степени тяжести. С положительной динамикой. Пациент дышал через интубационную трубку в течении 3 часов. Сознание ясное. Адекватен выполняет команды. Планируется экстубация пациента. Гемодинамически стабилен АД 110\60 мм.рт ст. PS-80 уд.в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Диурез сохранен. 33

34 Запись дежурного токсиколога :00 Состояние средней степени тяжести. С положительной динамикой. Дыхание самостоятельное эффективное с ЧДД-20 в минуту проводится во все отделы. Хрипов нет. Гемодинамически стабилен АД 110\60 мм.рт ст. PS-80 уд.в мин. Живот мягкий безболезненный. Диурез сохранен. Переводится в ТО для дальнейшего лечения. 34

35 Токсикологическое отделение Больной находился на лечении 3 суток. Состояние пациента стабильное. Пациент в ясном сознании, однако не помнит обстоятельства отравления. Без дыхательных и гемодинамических расстройств. Питание по общему столу. Больному сняты швы. Выписан из клиники

36 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Популярная НАРКОМАНИЯ… 36

37 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Лидси Лохан. Полиинаркомания (оксиконтин, кокос и тд) плюс алко. Сюда же Пэрис Хилтон, Мери-Кейт Олсен, Николь Ричи и т.п. 37

38 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Pink. Метадон, кетамин, кокос. 38

39 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Мерелин Монро. Свое знаменитое "Пу-пу-пи- дююю" спела едва держась на ногах от микса барбитуратов (на которых кстати всю жизнь и провела) и алкоголя. 39

40 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Фредди Меркьюри. Кокос. 40

41 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Fergie "Black Eyed Peas". Спиды, круглое, кокос. 41

42 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Джонни Депп. Полинаркомания (в основном галлюциногены). 42

43 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Гитлер. Морфин, кодеин, спиды (первитин - он же джеф или муля), в последние годы жизни- метадон... 43

44 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Уинстон Черчилль. Спиды. 44

45 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Джон Леннон. Героин, снимался на метадоне, трава, ЛСД, галлюциногены. 45

46 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Бритни Спирс. Кокаин, героин, крэк. проходила метадоновую терапию. 46

47 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Элвис Пресли. Барбитураты 47

48 Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков… Зигмунд Фрейд. Кокаин, прописывал его даже своим пациентам. 48

49 Наркотики… Главный герой культового фильма «Один дома» Маколейн Калкин лечиться от наркотической зависимости… Рэпер Снуп Дог осужден за потребление наркотиков Уитни Хьюстон безнадежная жертва наркотиков…Мировой чемпион Грег Лунагис умер от СПИДа… Солист легендарной группы Queen, Фреди Меркьюри стал жертвой СПИДа… Спасибо за внимание! 49