Медицинская документация в стационаре. Правила ведения Климантова Ирина Петровна, ведущий специалист по медицинской статистике, МБУ ЗОТ «КМИАЦ» 2012. - презентация

1 Медицинская документация в стационаре. Правила ведения Климантова Ирина Петровна, ведущий специалист по медицинской статистике, МБУ ЗОТ «КМИАЦ» 2012

2 Медицинский учет представляет собой регистрацию деятельности учреждения, правильное ведение учетной документации. Медицинская документация по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным

3 Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинской документации: медицинская грамотность, медицинская грамотность, достоверность записей, достоверность записей, полнота и сопоставимость записей полнота и сопоставимость записей

4 Приказ Минздрава СССР 1030 от 4 октября 1980 года «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»

5 Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, в котором указаны: вид документа (бланк, журнал,книга и т.д.) вид документа (бланк, журнал,книга и т.д.) формат формат сроки его хранения сроки его хранения

6 1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах. 2. Медицинская учетная документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях). 3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях). 4. Медицинская учетная документация для других типов лечебно- профилактических учреждений. 5. Медицинская учетная документация для учреждений судебно- медицинской экспертизы. 6. Медицинская учетная документация для лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений. 7. Медицинская документация, используемая при комплектовании и медицинском освидетельствовании доноров. 8. Медицинская документация, используемая при заготовке крови и ее компонентов. 9. Медицинская документация, используемая в экспедиции. 10. Медицинская документация, используемая в резус лаборатории (клинической лаборатории). 11. Медицинская документация, используемая в лаборатории стандартных сывороток. 12. Документация, используемая в отделении по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов крови лиофильным методом. 13. Документация, используемая в отделе технического контроля ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

7 Медицинская первичная документация, используемая в стационарах: Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. 001/у Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. 001/уф. 001/уф. 001/у Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. 002/у Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. 002/уф. 002/уф. 002/у Медицинская карта стационарного больного ф. 003/у Медицинская карта стационарного больного ф. 003/уф. 003/уф. 003/у Медицинская карта прерывания беременности ф /у Медицинская карта прерывания беременности ф /уф /уф /у История родов ф. 096/у История родов ф. 096/уф. 096/уф. 096/у История развития новорожденного ф. 097/у История развития новорожденного ф. 097/уф. 097/уф. 097/у Температурный лист ф. 004/у Температурный лист ф. 004/уф. 004/уф. 004/у Лист регистрации переливания трансфузионных сред ф. 005/у Лист регистрации переливания трансфузионных сред ф. 005/уф. 005/уф. 005/у Журнал регистрации переливания трансфузионных сред ф. 009/у Журнал регистрации переливания трансфузионных сред ф. 009/уф. 009/уф. 009/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

8 Медицинская первичная документация, используемая в стационарах (продолжение): Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/уф. 008/уф. 008/у Журнал записи родов в стационаре ф. 010/у Журнал записи родов в стационаре ф. 010/уф. 010/уф. 010/у Журнал отделения (палаты) для новорожденных ф. 102/у Журнал отделения (палаты) для новорожденных ф. 102/уф. 102/уф. 102/у Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) ф /у Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) ф /уф /уф /у Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф /у Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф /уф /уф /у Статистическая карта на выбывшего из стационара ф. 066/у Статистическая карта на выбывшего из стационара ф. 066/уф. 066/уф. 066/у Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара ф /у Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара ф /уф /уф /у Листок учета - движения больных и коечного фонда стационара ф. 007/у Листок учета - движения больных и коечного фонда стационара ф. 007/у ф. 007/у ф. 007/у Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек ф. 016/у Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек ф. 016/уф. 016/уф. 016/у ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

9 ПРИКАЗ МЗ РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ И ОТЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ»

10 Ввести в действие с января 2003 года следующую медицинскую учетную и отчетную документацию: 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания дневного стационара при больничном учреждении» 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания дневного стационара при больничном учреждении» 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»

11 продолжение 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно- поликлиническом учреждении, стационара на дому» 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно- поликлиническом учреждении, стационара на дому» 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» Отчетную форму 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно- профилактического учреждения» Отчетную форму 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно- профилактического учреждения»

12 первичный учетный документ, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда; первичный учетный документ, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда; в конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляется «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда» ф. 016/у, которая служит основание для заполнения ф.30 раздела III т.3100 и ф.14-дс т.1100 «Коечный фонд и его использование» в конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляется «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда» ф. 016/у, которая служит основание для заполнения ф.30 раздела III т.3100 и ф.14-дс т.1100 «Коечный фонд и его использование» Листок учета движения больных и коечного фонда ф. 007/у

13 При поступлении больного из круглосуточного стационара (КС) в дневной стационар при стационаре (ДСС) и наоборот считать больного как выписного и вновь поступившего. Это разные типы стационаров! При поступлении больного из круглосуточного стационара (КС) в дневной стационар при стационаре (ДСС) и наоборот считать больного как выписного и вновь поступившего. Это разные типы стационаров! Необходимо ежедневно следить за соблюдением баланса числа больных, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня, поступивших и переведенных за минусом чисел, переведенных в другие отделения, выписанных и умерших, т.е. числам в гр. [(с 5 по 8) + (с 9 по 12) + (с 19 по 22) – (с 23 по 26) – (с 27 по 30) – (с 34 по 37)] = (с 38 по 41). Необходимо ежедневно следить за соблюдением баланса числа больных, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня, поступивших и переведенных за минусом чисел, переведенных в другие отделения, выписанных и умерших, т.е. числам в гр. [(с 5 по 8) + (с 9 по 12) + (с 19 по 22) – (с 23 по 26) – (с 27 по 30) – (с 34 по 37)] = (с 38 по 41). приложение 1,2

14 Краткий словарь терминов и понятий Койка сметная – обеспеченная финансированием по смете расходов учреждения здравоохранения. Койка больничная – койка, размещенная в учреждениях здравоохранения для стационарного лечения. Койка больничная включает койку сметную и койку фактически развернутую.

15 Краткий словарь терминов и понятий Койка фактически развернутая – обеспеченная персоналом, оборудованием, финансированием для питания больных и лечения больных и готовая к приему больных для круглосуточного пребывания. Временные приставные койки – развернутые в палатах, коридорах и т.д. в связи с перегрузкой стационара (или одного из отделений). Временные приставные койки в число фактически развернутых коек не включаются!

16 Краткий словарь терминов и понятий Коечный фонд – совокупность коек стационаров лечебно-профилактических учреждений, предназначенных для обслуживания населения данной территории. Коечные фонды различают: - по медицинской специализации (хирургический, терапевтический, противотуберкулезный и т.д.), - по группам обслуживаемого населения (детский, взрослый, городской, сельский и др.). - по группам обслуживаемого населения (детский, взрослый, городской, сельский и др.).

17 Краткий словарь терминов и понятий Койки по основным специальностям: - койки терапевтического профиля: - койки терапевтического профиля: (терапевтические, кардиологические, гастроэнтерологические, аллергологические, эндокринологические, гематологические, нефрологические, пульмонологические, ревматологические, восстановительного лечения) - койки хирургический профиля: - койки хирургический профиля: (хирургические, нейрохирургические, торакальной хирургии, кардиохирургии, сосудистой хирургии, травматологии, ожоговые, ортопедические, урологические, стоматологические, проктологические, гнойной хирургии)

18 Краткий словарь терминов и понятий Койки по основным специальностям (продолжение): - койки педиатрические: - койки педиатрические: (педиатрические и неонатологические) - койки онкологические: - койки онкологические: (онкологические, радиологические)

19 Краткий словарь терминов и понятий Среднемесячное число коек – среднеарифметическая величина, получаемая путем деления суммы фактически развернутых коек (включая не функционирующие во время ремонта, но без приставных) за все дни месяца на календарное число дней месяца. Среднегодовое число коек – получается аналогичным образом при делении суммы среднемесячного число коек на 12. Если отделение работало лишь полгода, сумма также делится на 12.

20 Краткий словарь терминов и понятий Поступившие больные - лица, поступившие в стационар и переведенные из других больниц. Выписанные больные – лица, выписанные из стационара, переведенные в другие стационары, выписанные в дневные стационары Выбывшие больные – сумма выписанных больных из стационара и умерших в стационаре (выписано + умерло) (ф.30 т.3100 «Коечный фонд и его использование)

21 Краткий словарь терминов и понятий Пользованные больные – полусумма больных поступивших в стационар, выписанных из стационара и умерших в стационаре. поступило+выписано+умерло2 (ф.30 т.3100 «Коечный фонд и его использование)

22 Краткий словарь терминов и понятий Койко-день – это условная единица измерения мощности больницы, использования коечного фонда больницы. Койко-день – день, проведенный больным в стационаре.

23 Краткий словарь терминов и понятий Число койко-дней проведенных больными за отчетный период, высчитывается путем суммирования числа больных, находящихся в стационаре на 9 часов утра ежедневно в течение месяца. Сложение результатов за 12 месяцев дает сумму числа койко-дней, проведенных больными за год. В число больных включаются и те, которые находились на приставных дополнительных койках. В число больных включаются и те, которые находились на приставных дополнительных койках. Приставные дополнительные койки в число сметных коек не включаются. Приставные дополнительные койки в число сметных коек не включаются.

24 Краткий словарь терминов и понятий Уровень госпитализации – число поступивших в стационар за определенный промежуток времени (обычно за год) по всем заболеваниям или отдельно по определенным заболеваниям в расчете на 1000 или на 100 тысяч соответствующего населения. Показатель, характеризующий нагрузку на стационары.

25 Краткий словарь терминов и понятий Госпитальная заболеваемость – это частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у выбывших больных из стационара за данный год, в расчете на 1000 населения Единица наблюдения госпитальной заболеваемости является основной случай заболевания выбывшего больного из стационара (выписанного или умершего). Как правило, основным диагнозом является диагноз при выписке.

26 Краткий словарь терминов и понятий Исход заболевания – медицинские и биологические последствия заболеваний. Результат лечения – результат использования медицинских технологий.

27 Статистическая карта выбывшего из стационара ф.066/у - является статистическим учетным документом, содержащим сведения: о пациенте, выбывшем (выписанном, умершем) из стационара (любого типа), о пациенте, выбывшем (выписанном, умершем) из стационара (любого типа), в том числе родильниц, выбывших после нормальных родов, в том числе родильниц, выбывших после нормальных родов, а также на выбывших новорожденных, родившихся больными и заболевшими в стационаре а также на выбывших новорожденных, родившихся больными и заболевшими в стационаре Приложение 3,4

28 Контроль за правильностью заполнения пунктов Статкарты возлагается на заведующих отделением Контроль за правильностью заполнения пунктов Статкарты возлагается на заведующих отделением Врач медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы) операций, осложнений операций Врач медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы) операций, осложнений операций

29 пункты с 7 по 11, реквизиты п.16 «Диагноз стационара клинический заключительный и степень тяжести», пункты с 7 по 11, реквизиты п.16 «Диагноз стационара клинический заключительный и степень тяжести», п. с 19 по 25, а также с 30 по 32 заполняются лечащим врачом при выписке пациента. реквизиты п.18, 26, 27 заполняются врачами соответствующих отделений. реквизиты п.18, 26, 27 заполняются врачами соответствующих отделений.

30 В случае смерти пациента, независимо от того, было ли произведено вскрытие или нет, заполняется раздел причин смерти, кодируется только первоначальная причина смерти, и ее код используется для разработки графы «умершие» таблицы 2000 государственной статистической отчетной формы 14. В случае смерти пациента, независимо от того, было ли произведено вскрытие или нет, заполняется раздел причин смерти, кодируется только первоначальная причина смерти, и ее код используется для разработки графы «умершие» таблицы 2000 государственной статистической отчетной формы 14.

31 На каждой строке п.17 «Статкарты» и записывается «своя» причина смерти в соответствии с п. 19 «Свидетельства о смерти» : I а) непосредственная причина б) промежуточная причина б) промежуточная причина в) первоначальная причина в) первоначальная причина г) внешняя причина при травмах и г) внешняя причина при травмах и отравлениях отравлениях Во второй части указываются: II Прочие причины смерти

32 Запись различных причин смерти в «Свидетельстве» производится в строгом соответствии с установленными требованиями: порядок заполнения – сверху вниз; порядок заполнения – сверху вниз; на каждой строке части I записывается только одна причина (состояние), при этом может быть заполнена на каждой строке части I записывается только одна причина (состояние), при этом может быть заполнена строка а), строки а) и б) или строки а), б) и в). строка г) заполняется только при травмах и отравлениях; строка г) заполняется только при травмах и отравлениях;

33 Заполнение части I «Свидетельства» производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на самую нижнюю строку – в). Затем выбирают 1–2 осложнения (не более), из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках а) и б). Заполнение части I «Свидетельства» производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на самую нижнюю строку – в). Затем выбирают 1–2 осложнения (не более), из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. При этом состояние, записанное строкой ниже должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. Можно производить отбор причин для «Свидетельства» и в другом порядке, начиная с непосредственной причины; Можно производить отбор причин для «Свидетельства» и в другом порядке, начиная с непосредственной причины;

34 в части I может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10; в части I может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10; часть II включает прочие причины смерти – это те прочие важные состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производят отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили смерть). В данном разделе также указывают произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), также, по мнению врача, имеющие отношение к смерти. часть II включает прочие причины смерти – это те прочие важные состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производят отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили смерть). В данном разделе также указывают произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), также, по мнению врача, имеющие отношение к смерти.

35 Диагноз I. Основной 1. осложнение 1 2. осложнение 2 3. осложнение 3 II Конкурирующий III Фоновый IV Сопутствующий Мед. свидетельство о смерти I а) ______________________ б)______________________ в)______________________ г) II _______________________

36 Пример Пример Заключительный клинический диагноз: Основной: Хроническая язва задней стенки желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение Основной: Хроническая язва задней стенки желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение Осложнения: Осложнения: - геморрагический шок; - геморрагический шок; - тяжелое желудочное кровотечение; - тяжелое желудочное кровотечение; - пенетрация в поджелудочную железу; - пенетрация в поджелудочную железу; - застойная пневмония - застойная пневмония Сопутствующие заболевания: Сопутствующие заболевания: Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью. Хронический обструктивный бронхит. Хронический обструктивный бронхит.

37 Записываем формулировки диагнозов в обратной причинной последовательности: Записываем формулировки диагнозов в обратной причинной последовательности: основную – на строке в) – хроническая язва желудка, а осложнения в соответствии с логической последовательностью на строках а) и б) следующим образом: основную – на строке в) – хроническая язва желудка, а осложнения в соответствии с логической последовательностью на строках а) и б) следующим образом: I. а) геморрагический шок б) желудочное кровотечение б) желудочное кровотечение в) Хроническая язва желудка в) Хроническая язва желудка Обратите внимание, что в «Свидетельство» включаются не все термины из формулировки диагноза, а только те, которые влияют на код. Обратите внимание, что в «Свидетельство» включаются не все термины из формулировки диагноза, а только те, которые влияют на код. Отметим, что на нижней заполненной строке записывается первоначальная причина. Отметим, что на нижней заполненной строке записывается первоначальная причина.

38 Из двух сопутствующих заболеваний, безусловно, на смерть оказала влияние гипертензивная болезнь с поражением сердца. Из двух сопутствующих заболеваний, безусловно, на смерть оказала влияние гипертензивная болезнь с поражением сердца. В окончательном варианте правильно заполненный п.19 «Свидетельства» и п.17 «Статкарты» будет выглядеть так: В окончательном варианте правильно заполненный п.19 «Свидетельства» и п.17 «Статкарты» будет выглядеть так: I. а) геморрагический шок R57.0 б) желудочное кровотечение K92.2 б) желудочное кровотечение K92.2 в) Хроническая язва желудка К25.4 в) Хроническая язва желудка К25.4 II. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью I11.0 II. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью I11.0

39 На основании ф.066/у заполняются разделы статистических отчетных форм: Форма 30 т.3100 «Коечный фонд и его использование» Форма 30 т.3100 «Коечный фонд и его использование» Приложение 3; Форма 14 т.2000 и форма 14-ДС т.2000 и 2003 «Состав больных в стационаре» Форма 14 т.2000 и форма 14-ДС т.2000 и 2003 «Состав больных в стационаре» Приложение 4;5 Приложение 4;5 Форма 14 т.4000 «Хирургическая работа стационара» и форма 30 т.3600 «Экстренная хирургическая помощь» Приложение 6;7 Форма 14 т.4000 «Хирургическая работа стационара» и форма 30 т.3600 «Экстренная хирургическая помощь» Приложение 6;7

40 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ МБУ ЗОТ «КМИАЦ» Тел