Территориальный фонд ОМС Тульской области Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной. - презентация

1 территориальный фонд ОМС Тульской области Порядок учета медицинских услуг и медико-экономического контроля при предоставлении в СМО реестров счетов оказанной медицинской помощи Красноперова Юлия Станиславовна Заместитель директора территориального фонда ОМС Тульской области

2 Новые нормативные и информационно-методические документы территориальный фонд ОМС Тульской области Приказы МЗ ТО и ТФОМС ТО по: номенклатуре медицинских услуг стандартам оказания медицинской помощи медико-экономическим стандартам (включая технологические карты по МЭС) МЛДЦ (виды ПДИ и квоты на население, прикрепленное для обслуживания в МЛДЦ) диспансеризации отдельных групп населения, включая детское население средним срокам лечения Письма ДЗ МЗ ТО и ТФОМС ТО по учету: скорой медицинской помощи дневного стационара поликлиники Центров здоровья вневедомственному экспертному контролю объемов, условий и качества медицинской помощи применению справочника МКБ-10 для оплаты из ОМС иные методические рекомендации по вновь вводимым видам медицинской помощи

3 Нормативные и информационно-методические документы, действие которых закончилось по НП «Здоровье» и ПМЗ и в связи с введением новых видов профилактических осмотров территориальный фонд ОМС Тульской области Приказы и письма по проведению: дополнительной диспансеризации работающих граждан (ДДР) дополнительной диспансеризации сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (ДДС) дополнительной диспансеризации подростков 14-летнего возраста в рамках программы модернизации здравоохранения ДДП СМП и МЭС по Программе модернизации здравоохранения по дополнительным скрининговым осмотрам (ДСО)

4 территориальный фонд ОМС Тульской области Коэффициенты уровня оказания стационарной помощи Уровень оказания стационарной помощи Маршрутизация потока пациентов Коэффициент уровня оказания стационарной помощи 1 уровень клинический 1,3 2 уровень городской 1,0 3 уровень муниципальный 0,83

5 территориальный фонд ОМС Тульской области Тарифы на оплату стационарной медицинской помощи, оказанной по утвержденным стандартам лечения Медико-экономические стандарты, ранее оплачиваемые по программе модернизации (из 57 МЭС осталось 28) с изменением стоимости законченного случая и установлением одной составляющей – средства ОМС ТФОМС ТО Медико-экономические стандарты, оплата по которым производилась из средств ОМС ранее 2013 года (19 МЭС): стандарты неврологического профиля, роды, хирургическое лечение травм и ряд иных МЭС по тарифному соглашению Требования для реестра счетов и медицинской документации- заполнение технологической карты и кода МЭС МХХХХ, соответствие срока пребывания в стационаре Уровень МЭС указывает МО в соответствии с перечнем уровней профилей для МО Невыполнение объема услуг МЭС или несоответствие уровня или срока – оплата по КПГ соответствующего уровня и профиля

6 территориальный фонд ОМС Тульской области Профили отделений (коек) при оказании стационарной помощи акушерское делоофтальмология акушерство и гинекологияпульмонология неонатология аллергология и иммунологияревматология детская кардиология гастроэнтерология сердечно-сосудистая хирургия детская онкология гематологиятерапия детская урология дерматологияторакальная хирургия детская хирургия инфекционные болезни травматология и ортопедия детская эндокринология кардиологияурология педиатрия колопроктологияхирургия неврологияхирургия (комбустиология) нейрохирургия челюстно-лицевая хирургия нефрологияэндокринология онкология прочее ( для производства абортов) оториноларингология

7 Наименование клинико- профильной группы КПГ Профили коек (в соответствии с заданием), для которых применяются соответствующие КПГ КПГ -1 АКУШЕРСКОЕ ДЕЛО КПГ -2 АКУШЕРСКОЕ ДЕЛО КПГ -3 АКУШЕРСКОЕ ДЕЛО ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО УРОВНЯ ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО УРОВНЯ КПГ -1 ГИНЕКОЛОГИЯ КПГ -2 ГИНЕКОЛОГИЯ КПГ -3 ГИНЕКОЛОГИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ (КРОМЕ КОЕК ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА АБОРТОВ) СООТВЕТСТВУЮЩЕГО УРОВНЯ Профили коек для кодирования клинико-профильных групп (КПГ) территориальный фонд ОМС Тульской области

8 Клинико-профильные группы в круглосуточном стационаре территориальный фонд ОМС Тульской области Не установлен срок лечения в стационаре для каждого конкретного законченного случая по КПГ Приказ по средним срокам лечения для экспертной выборки СМО при проведении целевой экспертизы качества медпомощи и анализа потребления ресурса КС Отклонение от среднего срока лечения – не основание для отказа в оплате при МЭК Учет выполнения государственного задания для МО и по профилю по койко-дням, фактически включенным в реестры счетов для СМО (дата начала- дата окончания лечения) Превышение объемов задания по профилю не должно по сумме койко-дней превышать задания в целом по койко-дням на МО Корректировка задания на МО – через решение Комиссии по ПГГ

9 Особенности кодирования случаев лечения по КПГ территориальный фонд ОМС Тульской области Кодировка законченного случая по КПГ соответствующего профиля осуществляется по профилю койки (отделения), имеющемуся в государственном задании для данной МО Код заболевания и уровень КПГ указывает лечащий врач в соответствии со справочником КПГ В карту выбывшего из стационара и в реестры счетов также вносятся коды услуг А16 (операции) и иных манипуляций ранее вносимых в соответствии с приказом ДЗ ТО от г. При обоснованной непрофильной госпитализации для данного отделения заболевание кодируется в соответствии с МКБ-10 по статистической группе соответствующих клинических проявлений. Для оплаты этот случай подается с кодом КПГ профиля койки отделения, в котором оказана помощь При отсутствии выделенных коек для производства абортов в гинекологическом отделении код КПГ для оплаты аборта устанавливается по КПГ-40 прочее (соответствующего уровня)

10 Типы КСГ для дневного стационара по профилю территориальный фонд ОМС Тульской области Тип КСГ дневного стационара Виды оказания помощи (для определения коэффициента) Условия выборки ТерапевтическийКардиология; ревматология; терапия; эндокринология; аллергология; неврология; инфекционные болезни; дерматология Возраст >=16 и Кардиология; ревматология; терапия; эндокринология; неврология; инфекция; нефрология; гастроэнтерология; пульмонология; дерматология ХирургическийХирургия; урология; стоматология; оториноларингология; офтальмология Возраст >=16 и Хирургия, офтальмология, отоларингология, урология, травма, ортопедия, проктология Акушерско- гинекологический Акушерство и гинекологияВозраст >=16 и Патология беременности, гинекологии, производства абортов ОнкологическийОнкологияВозраст >=16 и Онкология ПедиатрическийПедиатрияВозраст

11 территориальный фонд ОМС Тульской области Законченный случай медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара Тип дневного стационара Наименование тарифной группы (КСГ) Длительность лечения, дней Тариф законченного случая (базовая часть тарифа), руб. Терапевти- ческий Случай лечения (1 день) 1565,00 Законченный случай лечения (короткий курс) 2 – ,00 Законченный случай лечения (курс средней длительности) 6 – ,00 Законченный случай лечения (длительный курс) 13 – ,00 Хирурги- ческий Случай лечения (1 день) 1593,00 Законченный случай лечения (короткий курс) 2 – ,00 Законченный случай лечения (курс средней длительности) 6 – ,00 Законченный случай лечения (длительный курс) 13 – ,00 …

12 территориальный фонд ОМС Тульской области Коэффициенты уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи Уровень оказания амбулаторно- поликлинической помощи Коэффициент уровня оказания амбулаторно-поликлинической помощи 1 уровень1,2 2 уровень1,0 Приложение 3 к тарифному соглашению по реализации территориальной программы ОМС Уровень медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь Наименование медицинской организацииУровень ГУЗ ТО "Тульская областная клиническая больница"1 ГУЗ "Тульский областной кожно-венерологический диспансер"1 ГУЗ "Тульский областной онкологический диспансер"1 ГУЗ "Тульская детская областная клиническая больница"1 ГУЗ "Тульская областная детская психоневрологическая больница"1 Все остальные медицинские организации, осуществляющие деятельность в системе ОМС Тульской области 2 Амбулаторно-поликлиническая помощь

13 территориальный фонд ОМС Тульской области В талоне амбулаторного пациента вносятся данные по оказанию помощи только одним специалистом для учета профильных посещений. Специалист другого профиля заполняет свой талон. Специальности Относительный коэффициент стоимости посещения с учетом специальности Тариф посещения с лечебной и профилактической целью 1 уровня (базовая часть тарифа), руб. Тариф посещения с лечебной и профилактической целью 2 уровня (базовая часть тарифа), руб. Кардиология и ревматология0, ,85160,71 Педиатрия1, ,42212,85 Терапия0, ,37141,14 Эндокринология1, ,44290,37 Аллергология1, ,88267,40 Неврология1, ,93167,44 Инфекционные болезни1, ,27211,89 Хирургия0, ,44150,36 Урология0, ,01121,67 Акушерство-гинекология1, ,43197,03 Оториноларингология0, ,62117,18 Офтальмология0, ,54100,45 Дерматология0, ,49121,24 Средний мед.работник0, ,9487,45 Амбулаторно-поликлиническая помощь

14 Особенности кодирования специальности врача амбулаторно-поликлинического звена территориальный фонд ОМС Тульской области Методические Рекомендации ТО-ВЗРОСЛЫЕТО-ДЕТИ Кардиология и ревматологияРевматолог Кардиология и ревматологияКардиолог Педиатрия Кардиолог, ревматолог, пульмонолог, неонатолог, нефролог, гастроэнтеролог, гематолог, физиотерапевт, врач ЛФК, рефлексотерапевт Терапия Терапевт, ВОП, пульмонолог, нефролог, гастроэнтеролог, гематолог, генетик, физиотерапевт, рефлексотерапевт, врач ЛФК ЭндокринологияЭндокринолог АллергологияАллерголог НеврологияНевролог Инфекционные болезниИнфекционист Хирургия Хирург, травматолог-ортопед, проктолог, нейрохирург, онколог Хирург, травматолог-ортопед УрологияУролог Акушерство-гинекологияАкушер-гинекологГинеколог ОториноларингологияОтоларинголог ОфтальмологияОфтальмолог ДерматологияДерматолог

15 территориальный фонд ОМС Тульской области Тарифы на посещения с диагностическим исследованием, выполненные в рамках межмуниципальных диагностических центров (МЛДЦ), по видам диагностических услуг устанавливаются в следующих размерах: N п/п Наименование медицинской услуги – посещение с диагностическим исследованием Тариф на оплату посещения с диагностическим исследованием (базовая часть тарифа), руб. 1Рентгено-компьютерная томография с усилением1 453,00 2Рентгено-компьютерная томография1 047,00 3Рентгеновское исследование органа393,00 4Рентгеновское исследование системы органов804,00 5Ультразвуковое исследование органа274,00 6Ультразвуковое исследование системы органов356,00 7Колоноскопия418,00 8Фиброгастроскопия418,00 9Фибробронхоскопия331,00 10ЭхоКГ274,00 11Допплеровское исследование сосудов324,00 12Иммуноферментное исследование крови374,00 13Гистероскопия318,00 Амбулаторно-поликлиническая помощь

16 территориальный фонд ОМС Тульской области N п/п Наименование медицинской услуги – диагностического исследования Тариф на оплату диагностического исследования (базовая часть тарифа), руб. 1Рентгено-компьютерная томография с усилением171,50 2Рентгено-компьютерная томография123,60 3Рентгеновское исследование органа46,40 4Рентгеновское исследование системы органов94,90 5Ультразвуковое исследование органа32,40 6Ультразвуковое исследование системы органов42,00 7Колоноскопия49,30 8Фиброгастроскопия49,30 9Фибробронхоскопия39,10 10ЭхоКГ32,40 11Допплеровское исследование сосудов38,20 12Иммуноферментное исследование крови44,10 13Гистероскопия37,50 14Цитологическое исследование10,30 15Исследование крови на онкомаркеры126,30 16Развернутое клиническое исследование крови29,40 17Биохимическое общетерапевтическое исследование крови18,60 18Исследование с оценкой липидного обмена21,50 19Исследование уровня гликированного гемоглобина крови12,20 Амбулаторно-поликлиническая помощь 20Пренатальная диагностика

17 Особенности учета диагностических услуг в амбулаторно-поликлиническом звене территориальный фонд ОМС Тульской области Посещения с диагностическими исследованиями ПДИ в МЛДЦ включаются в реестры в соответствии с квотами, установленными для прикрепленного населения данного МЛДЦ и по направлениям установленного образца от врачей-специалистов. ПДИ МЛДЦ учитываются в государственном задании как посещения с профилактической целью. Диагностические исследования ДИ во всех МО, в том числе имеющих в составе МЛДЦ, указываются как позиции ДИ-МО (поликлинические услуги), в учет выполнения госзадания не входят. Диагностические исследования вне перечня тарифного соглашения к оплате отдельными услугами не подаются, поскольку включены в стоимость тарифа профильного посещения. Талон амбулаторного пациента ТАП может содержать записи одного профильного специалиста, а также нескольких ПДИ и ДИ, выполненные по назначению этого специалиста.

18 территориальный фонд ОМС Тульской области Учет посещений Центра здоровья Тариф на оплату одного посещения с комплексным обследованием (ПКО) в Центрах здоровья устанавливается для всех Центров здоровья в едином размере – 395,00 руб. (базовая часть тарифа). Тариф за профилактическое посещение Центра здоровья соответствует тарифу одного терапевтического посещения, установленного для данной медицинской организации. ПКО подается только терапевтом или педиатром на 1 пациента 1 раз в год, ПКО от других специалистов не принимается. Осмотр штатного гигиениста стоматологического ЦЗ входит в ПКО и отдельно не оплачивается. Профилактическими посещениями могут считаться все посещения в рамках деятельности ЦЗ, в том числе повторные в году, по направлению терапевта/педиатра, проводившего ПКО.

19 территориальный фонд ОМС Тульской области Скорая медицинская помощь Наименование вызова Вызов СМП, выполненный врачебной бригадой (ВБ) Вызов СМП, выполненный фельдшерской бригадой (ФБ) Вызов СМП, выполненный бригадой интенсивной терапии (ИТ) Вызов СМП, выполненный специализированной бригадой (СБ) Вызов СМП для выполнения транспортировки ( независимо от профиля бригады ) Вызов СМР безрезультатный ( независимо от профиля бригады ) Вызов СМП для констатации смерти ( независимо от профиля бригады ) После формирования статистических данных перевод на дифференцированные оплачиваемые вызовы по тарифному соглашению

20 Скорая медицинская помощь территориальный фонд ОМС Тульской области Каждый выполненный вызов является законченным случаем, и на него заполняется отдельная карта вызова скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у) и талон к карте для учета в ОМС. Для кодирования заболеваний и состояний используется МКБ-10. В случае выезда двух или нескольких бригад к 1 пациенту заполняется карта вызова и талон к ней каждой бригадой, оплата осуществляется по тарифу, предусмотренному для каждого конкретного случая. В случае выезда 1 бригады и оказания помощи 2 и более пациентам карта и талон к карте заполняется для каждого случая оказания помощи (пациента), оплата производится в соответствии с тарифным справочником. Неидентифицированные граждане вносятся в карту с заполнением полей следующим образом: «Неизвестный» в поле «фамилия» талона и карты вызова.

21 Медико-экономический контроль реестров счетов территориальный фонд ОМС Тульской области Не подлежат оплате: повторные обращения по тому же заболеванию (кроме требующих повторяющегося курсового лечения) от окончания в амбулаторно-поликлинических условиях (включая дневной стационар) ранее 90 дней в круглосуточном стационаре ранее 30 дней безлицензионный период работы по соответствующему профилю или месту оказания медицинской помощи неполно или неверно заполненные сведения по идентификации пациента, соответствию справочникамтарифов, уровней, видов медицинской помощи, установленных для данной медицинской организации Некорректная позиция счета отклоняется от оплаты, возвращается в МО. После обоснованной корректировки позиция может быть вновь выставлена в реестре в следующем отчетном периоде в установленные сроки

22 Медико-экономическая экспертиза СМО территориальный фонд ОМС Тульской области Проводится на основании запроса СМО первичной документации из МО в соответствии реестрами счетов, оплаченных СМО Решение о частичной оплате или отклонения от оплаты принимается СМО после анализа первичной медицинской документации При непредоставлении первичной медицинской документации МО без объективных причин в установленные сроки СМО имеет право отклонить от оплаты весь законченный случай лечения

23 Перспективы изменения способов оплаты медицинской помощи территориальный фонд ОМС Тульской области Формирование МЭС по основным заболеваниям (группам заболеваний) и дифференцированная оплата в зависимости от ресурсоемкости случая и сложности курации пациента в круглосуточном стационаре. Оплата случаев, не соответствующих МЭС, по профильным КСГ (терапевтическим и за оперативные вмешательства) Оплата обращения с лечебной целью в амбулаторно- поликлиническое звено с учетом кратности посещений и ресурсоемкости законченного случая по заболеванию(группе заболеваний) Оплата законченного случая по диспансеризации отдельных групп населения (включая детское) и профилактических осмотров, предусмотренных территориальной программой ОМС

24 территориальный фонд ОМС Тульской области Финансируем продолжительность жизни Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области Сайт: Адрес: , г.Тула, а/я 1949 Тел.: (4872) , Факс: (4872)