Актуальные вопросы артериальной гипертензии кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Оконечникова Н.С. Тюменская государственная медицинская. - презентация

1 Актуальные вопросы артериальной гипертензии кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Оконечникова Н.С. Тюменская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней

2 Распространенность АГ в России (среди лиц старше 18 лет) Центр профилактической медицины, Чазова И.Е., 2002

3 Распространенность АГ в России (среди лиц в возрасте 90 лет) Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000

4 Высокий риск осложнений АГ частота развития инсульта увеличивается в 7 раз частота развития инсульта увеличивается в 7 раз частота развития застойной ХСН увеличивается в 5 раз частота развития застойной ХСН увеличивается в 5 раз частота развития ИБС увеличивается в 3 раза частота развития ИБС увеличивается в 3 раза наиболее частой причиной смерти больных АГ является инфаркт миокарда наиболее частой причиной смерти больных АГ является инфаркт миокарда

5 Адекватный контроль артериальной гипертонии в странах Запада в странах Запада АД должным образом контролируется АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения менее чем у 30% населения в России – в России – у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных артериальной гипертонией у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных артериальной гипертонией

6 Артериальная гипертония - широкая распространенность широкая распространенность высокий риск осложнений высокий риск осложнений недостаточный контроль в масштабе популяции недостаточный контроль в масштабе популяции

7 Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2-ой пересмотр) Секция артериальной гипертонии ВНОК, 2004

8 Артериальная гипертензия - это синдром повышения АД это синдром повышения АД при гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) и симптоматических артериальных гипертензиях. при гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) и симптоматических артериальных гипертензиях.

9 Гипертоническая болезнь – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии). это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

10 Правила измерения АД: Положение больного – Положение больного – сидя в удобной позе, рука на столе, манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. сидя в удобной позе, рука на столе, манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Оснащение – Оснащение – размер манжеты должен соответствовать размеру руки (12-13 см шириной и см длиной, раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки). размер манжеты должен соответствовать размеру руки (12-13 см шириной и см длиной, раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки).

11 Обстоятельства – исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием исключается курение в течение 30 минут до измерения АД исключается курение в течение 30 минут до измерения АД отмена симпатомиметиков (в т.ч. назальные и глазные капли) отмена симпатомиметиков (в т.ч. назальные и глазные капли) 5-минутный отдых перед измерением 5-минутный отдых перед измерением (15-30 мин. – если предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка) (15-30 мин. – если предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка)

12 Кратность измерения – на каждой руке не менее 2-х измерений с интервалом не менее 1 минуты на каждой руке не менее 2-х измерений с интервалом не менее 1 минуты при разнице 5 мм рт.ст. производят при разнице 5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение (за конечное принимают среднее из 2-х последних измерений) 1 дополнительное измерение (за конечное принимают среднее из 2-х последних измерений) Для подтверждения повышенного уровня АД Для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее должно быть выполнено не менее 2-х измерений с интервалом не менее 1 недели. 2-х измерений с интервалом не менее 1 недели.

13 Факторы, искажающие истинные значения АД: Фактор САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. Положение лежа Рука выше уровня сердца (на каждые 10 см) -8-8 Рука ниже уровня сердца (на каждые 10 см) +8+8 Рука без опоры +2+2 Спина без поддержки

14 Факторы, искажающие истинные значения АД: Фактор САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. Перекрещенные ноги ++ Несоразмерно маленькая манжета -8+8 Быстрый спуск воздуха -+ Повторное нагнетание воздуха в манжету

15 Факторы, искажающие истинные значения АД: Фактор САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. Окружающий шум -+ Разговор Измерение АД в холод.помещении В течение 1 ч после физ.нагрузки Переполнение кишечника или мочевого пузыря

16 Факторы, искажающие истинные значения АД: Фактор САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. Спазмы кишечника В течение 2-х часов после употребления кофе Курение+10+8 Сниженный слух у измеряющего давление -+

17 Измерение АД на дому: Нормальные величины, критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измеренного на приеме у врача (140/90 на приеме у врача соответствует 135/85 при измерении дома). Нормальные величины, критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измеренного на приеме у врача (140/90 на приеме у врача соответствует 135/85 при измерении дома). Домашние измерения АД – это дополнение к контролю эффективности терапии, трактовка результатов должна производиться с осторожностью (неточность получаемых значений АД при использовании полу- и автоматических приборов, нарушение техники измерения). Домашние измерения АД – это дополнение к контролю эффективности терапии, трактовка результатов должна производиться с осторожностью (неточность получаемых значений АД при использовании полу- и автоматических приборов, нарушение техники измерения).

18 Суточное мониторирование артериального давления позволяет: определить динамику АД во времени, ночную гипо- и гипертензию, вариабельность АД определить динамику АД во времени, ночную гипо- и гипертензию, вариабельность АД определить равномерность антигипертензивного эффекта препаратов определить равномерность антигипертензивного эффекта препаратов выявить наличие «гипертонии белого халата» выявить наличие «гипертонии белого халата»

19 Суточный индекс Несмотря на многочисленные колебания АД, существует закономерный суточный ритм изменения АД: Несмотря на многочисленные колебания АД, существует закономерный суточный ритм изменения АД: установление плато АД в дневное время установление плато АД в дневное время с первым пиком между 9 и 11 ч с первым пиком между 9 и 11 ч со вторым пиком около 18 ч со вторым пиком около 18 ч снижение АД в вечернее время снижение АД в вечернее время достижение минимума в ночное время (между 2 и 5 ч) достижение минимума в ночное время (между 2 и 5 ч) в предутренние часы – повышение АД с увеличением ЧСС в предутренние часы – повышение АД с увеличением ЧСС Таким образом, в норме колебания АД имеют двухфазный ритм, для которого характерно ночное снижение АД на % по сравнению с дневными показателями АД. Таким образом, в норме колебания АД имеют двухфазный ритм, для которого характерно ночное снижение АД на % по сравнению с дневными показателями АД.

20 Суточный индекс АД (СИ) (АД днем – АД ночью) х 100% (АД днем – АД ночью) х 100% = _________________________ = _________________________ АД днем АД днем

21 Группы пациентов в зависимости от величины СИ: «Dipper»-тип - СИ 10-20% «Dipper»-тип - СИ 10-20% «Non-dipper»-тип - СИ 0-10% «Non-dipper»-тип - СИ 0-10% «Over-dipper»-тип - СИ более 20% «Over-dipper»-тип - СИ более 20% «Night-peaker»-тип - СИ менее 0% «Night-peaker»-тип - СИ менее 0%

22 Распространенность в популяции «Dipper»-тип % «Dipper»-тип % «Non-dipper»-тип – до 25% «Non-dipper»-тип – до 25% «Over-dipper»-тип – до 20% «Over-dipper»-тип – до 20% «Night-peaker»-тип – 3-5% «Night-peaker»-тип – 3-5%

23 Ориентировочные нормальные значения АД ДНЕМ 135/85 мм рт.ст. ДНЕМ 135/85 мм рт.ст. НОЧЬЮ 120/70 мм рт.ст. НОЧЬЮ 120/70 мм рт.ст. степень снижения АД в ночные часы степень снижения АД в ночные часы 10-20% 10-20% Профилактика, диагностика и лечение АГ Российские рекомендации (2-й пересмотр) ВНОК, 2004

24 Задачи обследования: определение стабильности и степени повышения АД определение стабильности и степени повышения АД исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление ФР, ПОМ) оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление ФР, ПОМ)

25 Этапы диагностики АГ: повторные измерения АД повторные измерения АД сбор анамнеза сбор анамнеза физикальное обследование физикальное обследование лабораторно-инструментальные методы исследования (более простые на 1-ом этапе и сложные – на 2-ом этапе обследования) лабораторно-инструментальные методы исследования (более простые на 1-ом этапе и сложные – на 2-ом этапе обследования)

26 Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи общий анализ крови и мочи глюкоза крови натощак глюкоза крови натощак ОХС, ХС ЛВП, ТГ сыворотки крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ сыворотки крови креатинин, мочевая кислота, калий сыворотки крови креатинин, мочевая кислота, калий сыворотки крови ЭКГ ЭКГ глазное дно глазное дно ЭхоКГ (где есть возможность) ЭхоКГ (где есть возможность)

27 Дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки рентгенография органов грудной клетки УЗИ почек и надпочечников УЗИ почек и надпочечников УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий СРБ в сыворотке крови СРБ в сыворотке крови анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии определение микроальбуминурии (обязательно при СД) определение микроальбуминурии (обязательно при СД)

28 Углубленное исследование: осложненная АГ – оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек осложненная АГ – оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек выявление вторичных форм АГ (альдостерон, кортикостероиды, ренин крови; катехоламины и их метаболиты в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга) выявление вторичных форм АГ (альдостерон, кортикостероиды, ренин крови; катехоламины и их метаболиты в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга)

29 Классификация уровней АД (у лиц старше 18 лет) Категории АД САД, мм рт.ст. ДАД, Оптимальное АД

30 Критерии стратификации риска Факторы риска (ФР) Факторы риска (ФР) Поражение органов-мишеней (ПОМ) Поражение органов-мишеней (ПОМ) Ассоциированные клинические состояния (АКС) Ассоциированные клинические состояния (АКС)

31 Основные факторы риска мужчины старше 55 лет мужчины старше 55 лет женщины старше 65 лет женщины старше 65 лет курение курение дислипидемия: дислипидемия: ОХС>6,5 ммоль/л (250 мг/дл) или ХС ЛНП>4,0 ммоль/л (155 мг/дл) или ХС ЛВП: -

32 Дополнительные факторы риска нарушение толерантности к глюкозе нарушение толерантности к глюкозе низкая физическая активность низкая физическая активность повышение фибриногена повышение фибриногена * Дополнительные факторы риска * Дополнительные факторы риска негативно влияют на прогноз больного АГ негативно влияют на прогноз больного АГ

33 Поражение органов-мишеней 1. Гипертрофия ЛЖ: ЭКГ: ЭКГ: - признак Соколова-Лайона>38 мм - Корнельское произведение>2440 ммхмс ЭхоКГ: ЭхоКГ: ИММ ЛЖ: 125 г/м 2 для мужчин 110 г/м 2 для женщин 110 г/м 2 для женщин

34 2. Поражение сосудов: признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии 0,9 мм) признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии 0,9 мм) атеросклеротические бляшки магистральных сосудов атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

35 3. Небольшое повышение сывороточного креатинина: мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

36 4. Микроальбуминурия: микроальбуминурия мг/сут. микроальбуминурия мг/сут. соотношение альбумин/креатинин в моче: соотношение альбумин/креатинин в моче: - 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин - 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

37 Ассоциированные клинические состояния ЦВБ ишемический мозговой инсульт ишемический мозговой инсульт геморрагический мозговой инсульт геморрагический мозговой инсульт транзиторная ишемическая атака транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца инфаркт миокарда инфаркт миокарда стенокардия стенокардия коронарная реваскуляризация коронарная реваскуляризация ХСН ХСН

38 Ассоциированные клинические состояния Поражение почек диабетическая нефропатия диабетическая нефропатия почечная недостаточность: почечная недостаточность: сывороточный креатинин сывороточный креатинин - >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) - >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин для мужчин - >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) - >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин для женщин протеинурия (>300 мг/сут.) протеинурия (>300 мг/сут.)

39 Ассоциированные клинические состояния Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва отек соска зрительного нерва

40 Сахарный диабет глюкоза крови натощак >7 ммоль/л глюкоза крови натощак >7 ммоль/л глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л

41 Стратификация риска у больных АГ ФР, ПОМ или АКС Категория АД (мм рт.ст.) Высокое нормальное АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени Нет Незначимый риск ФР ФР или ПОМ 3334 АКС или СД 4444

42 Оценка уровня риска (SCORE, Европа) оценивается риск смерти от заболеваний, оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет: связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет: (1) низкий риск 8% Systemic COronary Risk Evaluation

43 Формулировка диагноза: Трехстадийной классификации в России Трехстадийной классификации в России по-прежнему придается большое значение: по-прежнему придается большое значение: ГБ I стадии – отсутствие ПОМ ГБ I стадии – отсутствие ПОМ ГБ II стадии – наличие ПОМ ГБ II стадии – наличие ПОМ ГБ III стадии – наличие АКС ГБ III стадии – наличие АКС

44 Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США.

45 Цели терапии: максимальное снижение риска развития СС- осложнений и смерти от них максимальное снижение риска развития СС- осложнений и смерти от них коррекция всех модифицируемых факторов риска АГ коррекция всех модифицируемых факторов риска АГ адекватное лечение сопутствующих заболеваний адекватное лечение сопутствующих заболеваний достижение целевых уровней АД достижение целевых уровней АД Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2-ой пересмотр) ВНОК, 2004

46 Целевые уровни АД: менее 140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ менее 140/90 мм рт.ст. у всех больных АГ при сочетании с СД или поражением почек – менее 130/80 мм рт.ст. при сочетании с СД или поражением почек – менее 130/80 мм рт.ст. у пожилых больных - достаточно трудно достичь уменьшения САД менее 140 мм рт.ст. у пожилых больных - достаточно трудно достичь уменьшения САД менее 140 мм рт.ст. нижняя граница снижения АД – нижняя граница снижения АД – 110/70 мм рт.ст. 110/70 мм рт.ст. снижение ДАД менее 70 и особенно 60 мм рт.ст. у пожилых пациентов сопровождается плохим прогнозом снижение ДАД менее 70 и особенно 60 мм рт.ст. у пожилых пациентов сопровождается плохим прогнозом

47 Мероприятия по изменению образа жизни позволяют: снизить АД снизить АД уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска * рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска * рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии факторов риска

48 Мероприятия по изменению образа жизни = профилактика отказ от курения отказ от курения нормализация массы тела (ИМТ

49 снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки изменение режима питания: изменение режима питания: - увеличение потребления растительной пищи - увеличение потребления растительной пищи - уменьшения потребления животных жиров - уменьшения потребления животных жиров - увеличение в рационе калия, кальция - увеличение в рационе калия, кальция (овощи, фрукты, зерновые) (овощи, фрукты, зерновые) - увеличение в рационе магния - увеличение в рационе магния (молочные продукты) (молочные продукты)

50 Тактика ведения больных АГ зависит от: степени АГ степени АГ степени сердечно-сосудистого риска степени сердечно-сосудистого риска

51 Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД ( /85-89 мм рт.ст.) РискТактика Очень высокий НАЧАТЬ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ Высокий Умеренный контроль АД Низкий ежегодная оценка риска

52 Тактика ведения больных АГ 1 и 2 степени РискТактика Очень высокий НЕМЕДЛЕННО НАЧАТЬ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ Высокий Умеренный(Низкий) измерение АД и контроль ФР не менее 3 мес. (3-12 мес.) АД выше 140/90 мм рт.ст. начать лекарственную терапию АД ниже 140/90 мм рт.ст. продолжить наблюдение

53 Тактика ведения больных АГ 3 степени 1. НЕМЕДЛЕННО начать лекарственную терапию! 2. Определить наличие факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. 3. Мероприятия по изменению образа жизни, коррекция факторов риска или заболеваний.

54 Медикаментозная терапия У всех больных необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней! У всех больных необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней! Количество назначаемых препаратов зависит от: исходного АД исходного АД сопутствующих заболеваний сопутствующих заболеваний

55 При АГ 1 степени и отсутствии сердечно- сосудистых осложнений достижение целевого уровня АД возможно у 50% больных при монотерапии. При АГ 1 степени и отсутствии сердечно- сосудистых осложнений достижение целевого уровня АД возможно у 50% больных при монотерапии. При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов.

56 Стратегии стартовой терапии АГ: 1. Низкодозовая монотерапия: увеличение дозы переход к другому препарату комбинированная терапия увеличение дозы

57 2. Два препарата в малых дозах: увеличение дозы три препарата в малых дозах комбинация из трех препаратов комбинация из трех препаратов в эффективных дозах в эффективных дозах *Примечание: пациентам с уровнем АД>160/100 мм рт.ст. при ассоциации с сахарным диабетом, протеинурией, ХПН полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. *Примечание: пациентам с уровнем АД>160/100 мм рт.ст. при ассоциации с сахарным диабетом, протеинурией, ХПН полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

58 Принципы длительной антигипертензивной терапии При артериальной гипертонии 2 и 3 степени и наличии осложнений в большинстве случаев требуется комбинация из 2-х или 3-х препаратов При артериальной гипертонии 2 и 3 степени и наличии осложнений в большинстве случаев требуется комбинация из 2-х или 3-х препаратов Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24- часовой контроль АД при однократном приеме Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24- часовой контроль АД при однократном приеме Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных лечению Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных лечению

59 Факторы, влияющие на выбор антигипертензивного препарата: наличие ФР у больного наличие ФР у больного поражение органов-мишеней поражение органов-мишеней АКС, поражения почек, сахарный диабет АКС, поражения почек, сахарный диабет сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения определенного класса антигипертензивных препаратов сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения определенного класса антигипертензивных препаратов индивидуальные реакции больного на препараты различных классов индивидуальные реакции больного на препараты различных классов вероятность взаимодействия с лекарствами, которые назначены пациенту по другим поводам вероятность взаимодействия с лекарствами, которые назначены пациенту по другим поводам социально-экономические факторы, в т.ч. стоимость лечения социально-экономические факторы, в т.ч. стоимость лечения

60 Классы современных антигипертензивных препаратов: Диуретики Диуретики Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов АТ Блокаторы рецепторов АТ Альфа1-адреноблокаторы Альфа1-адреноблокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов Агонисты имидазолиновых рецепторов Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2-ой пересмотр) ВНОК, 2004

61 Ситуации выбора и противопоказания для назначения диуретиков в рекомендациях ВНОК, 2004 г. Ситуации выбора Противопоказания Противопоказания Абсолютные Относительные Абсолютные ОтносительныеТиазидныедиуретикиХСНИСАГ АГ у пожилых ПодаграБеременностьДислипидемия ДиуретикипетлевыеХПНХСН Антагонисты альдостерона ХСН После ИМ ХПНГиперкалиемия

62 Механизм действия диуретиков АД = CB х ОПСС Тиазидные диуретики Бета-блокаторы НеДГП АК Тиазидные диуретики ИАПФ АРА II ДГП АК

63 Ситуации выбора и противопоказания для назначения бета-адреноблокаторов в рекомендациях ВНОК, 2004 г. Ситуации выбора Противопоказания Противопоказания Абсолютные Относительные Абсолютные ОтносительныеСтенокардия После ИМ ХСН (с малых доз) БеременностьТахиаритмии АВ-блокада 2-3 степ. Бронхиальная астма Атеросклероз периферических артерий НТГ ХОБЛ (кроме небольших доз высокоселективных пролонгированных препаратов) Спортсмены Физически активные лица

64 Ситуации выбора Противопоказания Противопоказания Абсолютные Относительные Абсолютные Относительные Дигидропиридиновые(пролонгированные)ИСАГ АГ у пожилых Стенокардия Атеросклероз периферических и сонных артерий БеременностьТахиаритмииХСН НедигидропиридиновыеСтенокардия Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярная тахикардия АВ-блокада 2-3 степ. ХСН Ситуации выбора и противопоказания для назначения антагонистов кальция в рекомендациях ВНОК, 2004 г.

65 Ситуации выбора и противопоказания для назначения ингибиторов АПФ в рекомендациях ВНОК, 2004 г. Ситуации выбора Противопоказания Противопоказания Абсолютные Относительные Абсолютные ОтносительныеХСН Дисфункция ЛЖ После ИМ Нефропатия (гипертоническая и диабетическая) ПротеинурияБеременностьГиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий

66 Ситуации выбора и противопоказания для назначения блокаторов АТ 1 -рецепторов в рекомендациях ВНОК, 2004 г. Ситуации выбора Противопоказания Противопоказания Абсолютные Относительные Абсолютные Относительные Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа Диабетическая МАУ Протеинурия Гипертрофия ЛЖ Кашель, вызванный иАПФ БеременностьГиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий

67 Ситуации выбора и противопоказания для назначения альфа 1 -адреноблокаторов в рекомендациях ВНОК, 2004 г. Ситуации выбора Противопоказания Противопоказания Абсолютные Относительные Абсолютные ОтносительныеДГПЖДислипидемия Ортостатическая гипотония ХСН

68 Ситуации выбора и противопоказания для назначения агонистов имидазолиновых рецепторов в рекомендациях ВНОК, 2004 г. Ситуации выбора Противопоказания Противопоказания Абсолютные Относительные Абсолютные Относительные Метаболический синдром Сахарный диабет Тяжелая ХСН АВ-блокада II-III степени

69 Эффективные и безопасные комбинации препаратов: ИАПФ + Диуретики ИАПФ + Диуретики Диуретики + Бета-адреноблокаторы Диуретики + Бета-адреноблокаторы Диуретики + Блокаторы рецепторов АТ (БРА) Диуретики + Блокаторы рецепторов АТ (БРА) Антагонисты кальция (дигидропиридин.) + Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция (дигидропиридин.) + Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция + ИАПФ Антагонисты кальция + ИАПФ Антагонисты кальция + Диуретики Антагонисты кальция + Диуретики Альфа-адреноблокаторы + Бета-адреноблокаторы Альфа-адреноблокаторы + Бета-адреноблокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов + Агонисты имидазолиновых рецепторов + Диуретики, ИАПФ, Дигидропиридин. антагонисты кальция, БРА Диуретики, ИАПФ, Дигидропиридин. антагонисты кальция, БРА

70 Нерациональные комбинации препаратов: антагонист кальция + альфа-адреноблокатор антагонист кальция + альфа-адреноблокатор бета-адреноблокатор + препараты центрального действия бета-адреноблокатор + препараты центрального действия бета-адреноблокатор + антагонисты кальция (недигидропиридиновые) бета-адреноблокатор + антагонисты кальция (недигидропиридиновые)

71 Применение препаратов центрального действия старого поколения: раувольфия, резерпин, метилдопа раувольфия, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, т.к. обладают большим количеством побочных эффектов рекомендуется в качестве терапии резерва, т.к. обладают большим количеством побочных эффектов исходя из их стоимости, они могут использоваться у малообеспеченной категории больных, однако их дозы должны быть уменьшены (в комбинациях) исходя из их стоимости, они могут использоваться у малообеспеченной категории больных, однако их дозы должны быть уменьшены (в комбинациях) Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2-ой пересмотр) ВНОК, 2004

72 Показания к госпитализации: неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ трудности в подборе медикаментозной терапии - частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ трудности в подборе медикаментозной терапии - частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ

73 Показания к экстренной госпитализации: гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: мозговой инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отек легких и др. осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: мозговой инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникающие нарушения зрения, отек легких и др.

74 Состояния, требующие неотложной терапии снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентеральных препаратов снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентеральных препаратов неотложная терапия необходима при таком повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней неотложная терапия необходима при таком повышении АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней

75 Состояния, требующие неотложной терапии 1. Симптомы со стороны органов-мишеней: нестабильная стенокардия, ИМ нестабильная стенокардия, ИМ острая левожелудочковая недостаточность острая левожелудочковая недостаточность расслаивающая аневризма аорты расслаивающая аневризма аорты эклампсия эклампсия мозговой инсульт мозговой инсульт отек соска зрительного нерва отек соска зрительного нерва 2. Другие состояния: травма ЦНС травма ЦНС послеоперационные больные послеоперационные больные при угрозе кровотечения и др. при угрозе кровотечения и др.

76 Парентеральные препараты для лечения АГ: вазодилататоры вазодилататоры антиадренергические средства (фентоламин) антиадренергические средства (фентоламин) диуретики (фуросемид) диуретики (фуросемид) ганглиоблокаторы (пентамин) ганглиоблокаторы (пентамин) нейролептики (дроперидол) нейролептики (дроперидол) клонидин клонидин

77 Вазодилататоры нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/кг/мин. в/в инфузия – может повышать ВЧД нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/кг/мин. в/в инфузия – может повышать ВЧД нитроглицерин мкг/мин. в/в инфузия – предпочтителен при ишемии миокарда нитроглицерин мкг/мин. в/в инфузия – предпочтителен при ишемии миокарда эналаприлат 1,25-5 мг каждые 6 ч в/в – предпочтителен при ХСН эналаприлат 1,25-5 мг каждые 6 ч в/в – предпочтителен при ХСН

78 Препараты для снижения АД фентоламин 5-15 мг в/в – при подозрении на феохромоцитому фентоламин 5-15 мг в/в – при подозрении на феохромоцитому фуросемид мг в/в или в/м фуросемид мг в/в или в/м пентамин 5%-0,3-1 мл в/в или в/м – опасность ортостатического коллапса пентамин 5%-0,3-1 мл в/в или в/м – опасность ортостатического коллапса дроперидол 0,25%- 2-4 мл в/в дроперидол 0,25%- 2-4 мл в/в клонидин 0,01%-1-2 мл в/в или в/м клонидин 0,01%-1-2 мл в/в или в/м

79 Правила снижения АД АД должно быть снижено на 25% в первые 2 ч и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 ч АД должно быть снижено на 25% в первые 2 ч и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 ч не следует снижать АД слишком быстро во избежание ишемии ЦНС, почек и миокарда не следует снижать АД слишком быстро во избежание ишемии ЦНС, почек и миокарда при АД >180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые мин. при АД >180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые мин.

80 Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, диктует обязательное, но не столь неотложное вмешательство и может купироваться пероральными препаратами с относительно быстрым действием. Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, диктует обязательное, но не столь неотложное вмешательство и может купироваться пероральными препаратами с относительно быстрым действием.

81 Пероральные препараты с относительно быстрым действием бета-адреноблокаторы бета-адреноблокаторы антагонисты кальция (нифедипин) антагонисты кальция (нифедипин) клонидин клонидин короткодействующие ИАПФ (каптоприл) короткодействующие ИАПФ (каптоприл) петлевые диуретики петлевые диуретики празозин празозин

82 Препараты для снижения АД анаприлин мг анаприлин мг нифедипин 5-20 мг нифедипин 5-20 мг клонидин 0,15-0,3 мг клонидин 0,15-0,3 мг каптоприл 6,25-50 мг каптоприл 6,25-50 мг фуросемид мг фуросемид мг празозин 0,5-1 мг празозин 0,5-1 мг

83 Партнерские отношения с пациентами Неотъемлемая часть мероприятий по длительной профилактике ССО у больных АГ - повышение образовательного уровня пациентов (обучение пациента, школы для больных АГ). Неотъемлемая часть мероприятий по длительной профилактике ССО у больных АГ - повышение образовательного уровня пациентов (обучение пациента, школы для больных АГ). Для повышения мотивации больных АГ к лечению - врачу необходимо информировать больного АГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ. Для повышения мотивации больных АГ к лечению - врачу необходимо информировать больного АГ о риске осложнений, факторах и заболеваниях, сопутствующих АГ, а также рассказать о методах медикаментозного и немедикаментозного лечения АГ.

84 Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе, приверженность лечению Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе, приверженность лечению и повысить его эффективность. и повысить его эффективность.