Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой семейной медицины ЕрГМУ Внебольничная пневмония: современные методы диагностики. - презентация

1 Нариманян Михаил Захарович доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой семейной медицины ЕрГМУ Внебольничная пневмония: современные методы диагностики и лечения.

2 КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ Внебольничная (домашняя, амбулаторная): - Пневмония у пациентов без выраженных нарушений иммунитета - Пневмония у пациентов с выраженными наруше- ниями иммунитета (ВИЧ-инфекция и т.д.) - Аспирационная пневмония Нозокомиальная (внутрибольничная,госпитальная) Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia)

3 1. Streptococcus pneumoniae % 2. Атипичные микроорганизмы % - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ВП У ВЗРОСЛЫХ + Грам(-) энтеробактерии (Klebsiella spp. и др.) + Legionella spp. + H.influenzae + S.aureus

4 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТРУКТУРУ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП Характер исследуемой популяции (возраст, тяжесть состояния, сопутствующая патология, иммуно- дефицит, пребывание в изолированных коллективах и т.д.) Региональные особенности и эпидемиологическая обстановка во время проведения исследования Методы, используемые для этиологической диагностики, критерии интерпретации полученных результатов

5 Эпидемиологические факторы Возбудитель ХОБЛ, курениеH.influenzae S.pneumoniae АлкоголизмS.pneumoniae K.pneumoniae S.aureus анаэробы Бронхоэктазы, муковисцидоз P.aeruginosa B.cepacia S.aureus ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

6 Эпидемиологические факторы Возбудитель Системы кондиционированияL.pneumophila и охлаждения воздуха, недавнее проживание в гостинице Вспышка заболевания S.pneumoniae в воинской части C.pneumoniae Эпидемия гриппаВирус гриппа S.aureus S.pneumoniae ЭТИОЛОГИЯ ВП У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

7 Когда и кому показана? Какой клинический материал исследовать? МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВП

8 Амбулаторные пациенты – не показана, проводится только при неэффективности стартовой терапии или по эпидемиологическим показаниям (атипичные микроорганизмы) Госпитализированные пациенты – бактериологическое исследование мокроты, крови (2 образца из разных вен), плевральной жидкости (если показана плевральная пункция) Серологические исследования, ПЦР - не являются рутинными методами диагностики Экспресс-диагностика малодоступна (практически нет отечественных тест-систем, не зарегистрированы зарубежные) ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВП

9 ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ПНЕВМОНИИ Иммунохроматографический тест «Binax now для выявления в моче растворимого антигена Legionella pneumophila, 1 серогруппа Чувствительность - >95% Специфичность - 80%

10 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП Место лечение Тактика АБ терапии Амбулаторное Стационар (общ. палата) ОРИТ АБ препарат(-ы) Доза и кратность введения Путь введения Длительность лечения

11 ПОЧЕМУ ВАЖЕН РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ Существенное влияние на: объем лабораторных исследований тактику антимикробной терапии Преимущества лечения на дому: сокращение затрат исключение нозокомиальной суперинфекции благоприятное психологическое влияние на пациента предпочтения пациента Alikhan et al., 2004; Coley et al., 1996

12 ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВП 80% пациентов могут лечиться амбулаторно 20% пациентов нуждаются в стационарном лечении M.J. Fine e.a. JAMA, 1996; 275:

13 РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ Российские

14 РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ВЗРОСЛЫХ Международные Британского торакального общества 2004 г. Американского общества инфекционных болезней/Американского торакального общества 2007 г. Европейского респираторного общества 2006 г.

15 СТРАТИФИКАЦИЯ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г. Возраст 60 лет c клиническими* и/или микробиологическими** факторами риска *ХОБЛ, Сахарный диабет, ХСН, хронические заболевания печени и почек, алкоголизм, дефицит массы тела; ** Предшествующая (3 мес) АБ терапия

16 Препараты выбора: - Амоксициллин или современные макролиды ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г. I группа. Молодые пациенты без клинических и/или микробиологических факторов риска Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны 1 1 Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию ВП

17 ВЫБОР АБ ПРИ ВП У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г. II группа. Пожилые пациенты (> 60 лет) с клиническими и/или микробиологическими факторами риска Препараты выбора: - Амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам + макролид Альтернативные препараты: - Респираторные хинолоны

18 * При госпитализации по немедицинским показаниям возможен пероральный прием АМП; ** Цефуроксим, Цефотаксим, Цефтриаксон ; *** Без факторов риска АМП I рядаАМП II ряда Бензилпенициллин Респираторные Ампициллин фторхинолоны Амоксициллин/клавуланат Цефалоспорины II-III** + МакролидАзитромицин*** ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП В СТАЦИОНАРЕ АМП внутримышечно или внутривенно* Чучалин А.Г. и соавт. Практические рекомендации по лечению, диагностике и профилактике ВП у взрослых, 2006 г.

19 Характеристика перорального антибиотика Тот же, что иДругой антибиоти парентеральныйсо схожим спектром антибиотик, высокаяактивности, высокая биодоступностьбиодоступность Амокси/клавуланат Цефтриаксон Амокси/клавуланат Цефуроксим Ампициллин Амоксициллин ЛевофлоксацинЭритромицин Джозамицин ЛЕЧЕНИЕ ВП В СТАЦИОНАРЕ: ВИДЫ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ

20 Клиническое улучшение Стабильность гемодинамики Возможность самостоятельного приема пищи Отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ УСЛОВИЯ ПЕРЕВОДА НА ПЕРОРАЛЬНУЮ АБ ТЕРАПИЮ ПРИ ВП В большинстве случаев перевод на пероральную терапию возможен на 3 сутки от начала терапии!

21 РУКОВОДСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ВП У ДЕТЕЙ Российские

22 СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП У ДЕТЕЙ ВозрастВозбудители 1-3 месРеспираторные вирусы, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, C.trachomatis 3 мес-5 летРеспираторные вирусы, S.pneumoniae, M.pneumoniae, S.aureus >5 летРеспираторные вирусы, M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.pneumoniae E.Wang, S.Long In: Pediatric Infectious Diseases Ed. S.Long e.a. 1997

23 ВозрастРекомендуемые препараты Нетяжелое течение 6 мес.- 6 лет Препараты выбора Амоксициллин Макролиды Альтернативные препараты Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетил Старше 7 летАмоксициллин Современные макролиды РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др., М., 2007

24 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АМП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ ВозрастРекомендуемые препараты 1-6 мес. Обязательно госпитализация! Типичная Препараты выбора Ампициллин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам ЦС II-III поколения АтипичнаяСовременные макролиды Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С. и др., М., 2007

25 НОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВП Распространение внебольничных штаммов MRSA – CA MRSA Увеличение удельного веса пациентов с ВИЧ- инфекцией - вероятности выявления Pneumocystis jiroveci Изменение режимов стартовой терапии?

26 Активность в отношении ключевых возбудителей - S.pneumoniae, в том числе пенициллинорезистентных - S.pyogenes - H.influenzae (штаммов, не продуцирующих -лактамазы) Низкий уровень вторичной резистентности Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при неосложненных инфекциях Хороший профиль безопасности, удобство приема Оптимальное соотношение показателя стоимость/ эффективность ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

27 Активность в отношении ключевых возбудителей (S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, M.catarrhalis), в том числе с механизмами вторичной резистентности Более широкий спектр активности (включает ряд энтеробактерий и PRSA*) Доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях Присутствие в большинстве рекомендаций как препарата первого ряда при острых осложненных/хронических инфекциях и как препарата второго ряда - при неосложненных ФЛЕМОКЛАВ СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ * PRSA – пенициллинорезистентный S.aureus

28 ВИЛЬПРАФЕН ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Высокая активность в отношении S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus (метициллиночувствительных), M.catarrhalis Действует на ряд штаммов S.pneumoniae и S.pyogenes, устойчивых к 14-и 15-членным макролидам Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы) Высокие концентрации в бронхиальном секрете, миндалинах и т.д. Благоприятный профиль безопасности, низкая частота лекарственных взаимодействий Возможность применения у беременных

29 ЮНИДОКС СОЛЮТАБ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Обладает клинически значимой активностью в отношении атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы, легионеллы) Сохраняет активность в отношении большинства штаммов H.influenzae

30 СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Внебольничная пневмония Возраст < 60 лет, нет хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.): - Препарат выбора – Флемоксин Солютаб Возраст > 60 лет, хронические сопутствующие заболевания (СД, ХОБЛ, ХСН, ХПН, цирроз печени и др.): - Препарат выбора – Флемоклав Солютаб

31 Внебольничная пневмония Аллергия на пенициллины, подтвержденная или предполагаемая атипичная этиология ВП, неэффективность стартовой терапии -лактамами (в т.ч. Флемоксином и Флемоклавом): - Препарат выбора – Вильпрафен - Альтернатива – Юнидокс Солютаб Дополнительные возможности - комбинированная терапия у амбулаторных и госпитализированных пациентов - Флемоксин Солютаб или Флемоклав Солютаб + Вильпрафен или Юнидокс Солютаб СТРАТЕГИЯ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

32 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АБ ТЕРАПИИ ПРИ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Внебольничная пневмония 7-14 дней - при подозрении на атипичные возбудители14-21 день Острый средний отит 5-7 дней - возраст < 5 лет или тяжелое течение 10 дней Обострение ХОБЛ7-10 дней Острый бактериальный риносинусит10 дней Острый тонзиллофарингит10 дней Острый бронхит5-7 дней

33