Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST И.В.Жиров ГОУ ВПО МГМСУ. - презентация

1 Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST И.В.Жиров ГОУ ВПО МГМСУ

2 Сердечно-сосудистая смертность – главная причина смерти в России от болезней системы кровообращения от новообразований от внешних причин от болезней органов дыхания от болезней органов пищеварения от инфекционных и паразитарных болезней Адаприровано с сайта Федеральной Cлужбы Государственной Cтатистики Смертность на человек населения

3 Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

4 Снижение смертности, % Время от начала симптомов до реперфузии, час JAMA 2005; 293: Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с ST Период, критически зависящий от времени Цель – спасти миокард Период, не зависящий от времени Цель – устранить окклюзию артерии

5 Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

6 Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1- V4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

7 Эффективность тромболизиса и время введения препарата

8 ТЛТ через часа после начала симптомов - Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур - Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

9 Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; опухоль мозга, первичная и метастатическая; опухоль мозга, первичная и метастатическая; подозрение на расслоение аорты; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

10 Противопоказания для проведения ТЛТ Относительные противопоказания: устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст); АГ - в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст); ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»; деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»; травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель; недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение; недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее; для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее; беременность; беременность; обострение язвенной болезни; обострение язвенной болезни; прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения). прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

11 Adapted from Barron HV, et al. Circulation. 1998;97: Относительный риск ЛБЛНПГ Нет ИБС Возраст >75 ХСН Повторный ИМ Инсульт в анамнезе Killip 3 Killip 2 Диабет Женский пол ЧКИП/КШ в анамнезе Передний ИМ Курение в наст время ЭКГ в 12 отведениях Время

12 Идеальный тромболитический препарат Быстрое начало действия Быстрое начало действия Высокая эффективность в пределах мин с улучшением кровотока (степень 3 по шкале TIMI) Высокая эффективность в пределах мин с улучшением кровотока (степень 3 по шкале TIMI) Низкая частота побочных эффектов (особенно кровотечения и инсульта) Низкая частота побочных эффектов (особенно кровотечения и инсульта) Низкая частота повторных окклюзий Низкая частота повторных окклюзий Простота введения (болюс в сравнении с длительной инфузией) Простота введения (болюс в сравнении с длительной инфузией) Простой режим дозирования Простой режим дозирования Хороший прогноз в долгосрочном периоде Хороший прогноз в долгосрочном периоде Экономия ресурсов (финансовых, трудовых, бюджетных) Экономия ресурсов (финансовых, трудовых, бюджетных)

13 Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI Кровоток TIMI Grade 3 Смертность: 3.7% Кровоток TIMI Grade 2/1/0 Смертность: 7% Gibson CM, Circulation. 1999;99:

14 Тромболитические препараты-2008 Метализе тенектеплаза Единственный разовый болюс Доказанная эквивалентность с альтеплазой (rt- PA) + Улучшенный профиль безопасности Актилизе альтеплаза, rt-PA «Золотой стандарт» до 2000 года, лучшие результаты снижения летальности в период до 5 лет после ИМ, болюс + инфузия 90 минут Пуролаза рекомбинантная проурокиназа Не антигенна, как и rt-PA. проходимость КА и летальность = СК, при более высокой частоте ВЧК Стрептокиназа Уступает по результатам проходимости КА и летальности, антигенен, нельзя назначать повторно, доступен по цене

15 Алтеплаза достоверно больше чем СК открывает коронарные артерии 54% 60% 81% 73% * GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615 %

16 «Поздний тромболизис» Терапия = 6-12 часов после начала симптомов Терапия = 6-12 часов после начала симптомов исследование LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой (Актилизе) в промежутке времени 6-12 часов исследование LATE показало 27% снижения летальности при лечении алтеплазой (Актилизе) в промежутке времени 6-12 часов исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени. исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени. Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы (Актилизе) позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных. В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы (Актилизе) позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных. Circulation 1993; 88(6): Circulation 1993; 88(6):

17 Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика? 1. Тип инфаркта миокарда 2. Возраст пациента 3. Пол пациента 4. Время от начала клинической симптоматики 5. Масса тела пациента 6. Клиренс креатинина

18 Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика? 1. Тип инфаркта миокарда 2. Возраст пациента 3. Пол пациента 4. Время от начала клинической симптоматики 5. Масса тела пациента 6. Клиренс креатинина

19 Преимущества раннего тромболизиса (мета- анализ FTT) Около 60,000 больных в мета-анализе < 1 hr1-3 hrs hrs6-12 hrs сохране нные жизни на 100 пролече нных больных Время начала тромболизиса от дебюта заболевания Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group..Lancet 1994;343:

20 Y Y Y Тенектеплаза (Метализе) Ala-Ala-Ala-Ala на Lys-His-Arg-Arg между 296 и сайты гликозилирования Asn на Thr в 103 дисульфидные связи Активный сайт 478 T N K Более выражена фибриноспецифичность по сравнению с альтеплазой Более длительный период нахождения в плазме, чем у альтеплазы (20 мин и 4-6 мин) ±0,5 мг/кг однократный болюс Устойчивость к ИАП-1 ! NH 2 COOH Gln на Asn в 117

21 TIMI 10B: эффективность растворения тромба при помощи тенектеплазы Cannon et al., Circulation 1998 уровень 0,53 мг/кг

22 ASSENT-1 - исследование II фазы по оценке безопасности нескольких доз тенектеплазы, вводимых в виде одного болюса больным с острым инфарктом миокарда Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов Двойное слепое проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, количество пациентов Тромболитическая терапия Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B) Один болюс с фиксированной дозой тенектеплазы (30, 40 или 50 мг) вводился за 5-10 секунд (как и в исследовании TIMI 10B)

23 ASSENT-1: основные клинические исходы через 30 дней Cannon et al., Circulation 1998

24 ASSENT-1: оценка безопасности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда Тенектеплаза 30 мг (n=1705) Тенектеплаза 40 мг (n=1457) Тенектеплаза 50 мг (n=73) Всего (n=3235) Все инсульты 26 (1,5%) (1,0-2,2) 22 (1,5%) (0,9-2,3) 0 (0,0-4,9) 48 (1,5%) (1,1-2,0) Внутричерепные кровоизлияния 16 (0,94%) (0,5-1,5) 9 (0,62%) (0,3-1,2) 0 (0,0-4,9) 25 (0,77%) (0,5-1,1) Ишемические (не геморрагические) инсульты 9 (0,5%) (0,2-1,0) 14 (1,0%) (0,5-1,6) 0 (0,0-4,9) 23 (0,7%) (0,5-1,1) Инфаркты головного мозга с трансформацией в геморрагический инсульт 1 (0,1%) (0,0-0,3) 1 (0,1%) (0,0-0,4) 0 (0,0-4,9) 2 (0,1%) (0,0-0,2) Неустановленный тип инсульта 1 (0,1%) (0,0-0,3) 1 (0,1%) (0,0-0,4) 0 (0,0-4,9) 2 (0,1%) (0,0-0,2) Van de Werf et al., Am Heart J 1999

25 ASSENT-2: оценка безопасности и эффективности применения тенектеплазы при остром инфаркте миокарда Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у пациентов с острым инфарктом миокарда Рандомизированное сравнение тенектеплазы при однократном болюсном введении (от 30 до 50 мг с коррекцией по массе тела) и альтеплазы при ускоренном введении у пациентов с острым инфарктом миокарда 30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой 30-дневная смертность не изменилась при применении тенектеплазы по сравнению с альтеплазой Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности Однако применение тенектеплазы сопровождалось выраженными преимуществами в отношении безопасности ASSENT-2 Investigators, Lancet 1999

26 Сравнение Metalyse ® и Actilyse ® в ASSENT-2 Смерть на 30 день Внутрибольничн. ВЧК Внутриб. масс.кровот. Переливания крови Актилизе ® N= % 0.94% 5.94% 5.49% Метализе ® N= % 0.93% 4.66% 4.25% P NS

27 ASSENT-2: результаты последующего годичного наблюдения (выживаемость) Выживаемость 0,85 0,90 0,95 1, Кривая смертности по Kaplan-Meier, результаты последующего годичного наблюдения (популяция начавших лечение) Альтеплаза Тенектеплаза Последующее наблюдение (месяцы) Sinnaeve et al., Am Heart J 2003

28 Стратегии сокращения времени до лечения Разъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ Разъяснение преимуществ сокращения задержек и раннего обращения за помощью при первых симптомах ОИМ Внедрение унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях Внедрение унифицированного протокола тромболизиса в неотложных ситуациях Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики) Использование ускоренных методов диагностики и подтверждения инфаркта миокарда (интерпретация ЭКГ по телефону, телеметрические методики) Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи Тромболизис на догоспитальном этапе с помощью обученного персонала первого звена неотложной помощи

29 ASSENT-3 PLUS - первое крупное рандомизированное исследование с целью оценки возможности проведения и эффективности догоспитального тромболизиса Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 1643 пациента. Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 1643 пациента. Исследование сравнивало назначение тенектеплазы на догоспитальном этапе с двумя группами пациентов в исследовании ASSENT-3, когда лечение полной дозой тенектеплазы проводилось в стационаре. Исследование сравнивало назначение тенектеплазы на догоспитальном этапе с двумя группами пациентов в исследовании ASSENT-3, когда лечение полной дозой тенектеплазы проводилось в стационаре.

30 Проведение тромболизиса на догоспитальном этапе сокращает время от появления симптомов до начала лечения На 47 минут меньше

31 «Прерванный инфаркт миокарда» Aborted myocardial infarction Прерванный инфаркт миокарда – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии 1. прекращение подъема сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до < 50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ 2. концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму

32 Время до тромболизиса, частота прерванных инфарктов и летальность на 30 день в ASSENT-3 Частота случаев прерванных инфарктов в % Время до начала тромболизиса Пациенты с прерванным ИМ Все остальные пациенты Taha Taher at all. JACC

33 Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов: Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов: Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса Убедитесь в правильности поставленного диагноза: Убедитесь в правильности поставленного диагноза: Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе® Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе® Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ

34 Противопоказания для проведения тромболизиса на догоспитальном этапе При наличии пептической язвы в анамнезе симптомы должны отсутствовать в течение 6 месяцев. При наличии пептической язвы в анамнезе симптомы должны отсутствовать в течение 6 месяцев. Любые травмы за последние недели или крупные хирургические вмешательства за последние месяцы. Любые травмы за последние недели или крупные хирургические вмешательства за последние месяцы. Отсутствие серьезных неврологических расстройств (инсульта, травмы головы, требующей госпитализации, операций на позвоночнике, злокачественных новообразований головного мозга или аневризм). Отсутствие серьезных неврологических расстройств (инсульта, травмы головы, требующей госпитализации, операций на позвоночнике, злокачественных новообразований головного мозга или аневризм). Отсутствие тенденции к кровотечениям или кровопотери в недавнем (менее 2 недель) прошлом (кроме менструации). Отсутствие тенденции к кровотечениям или кровопотери в недавнем (менее 2 недель) прошлом (кроме менструации). Прием варфарина. Прием варфарина. Артериальное давление должно быть ниже 160 мм рт.ст. Артериальное давление должно быть ниже 160 мм рт.ст.

35 Методика введения Метализе Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5-10 секунд Требуемая доза должна вводиться однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5-10 секунд Для применения МЕТАЛИЗЕ® может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида Для применения МЕТАЛИЗЕ® может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида Если использовался венозный катетер, то после введения МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь) Если использовался венозный катетер, то после введения МЕТАЛИЗЕ® он должна быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь) МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу МЕТАЛИЗЕ® не совместима с раствором глюкозы, и не должна применяться с помощью капельницы, содержащей глюкозу Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны

36 Вероятность смерти или ВЧК при ошибках в подборе оптимальной дозировки ТНК по массе тела 0,10,11,01,010,0 Недостаточная доза: Передозировка на 1-2 интервала: Снижение вероятности Повышение вероятности ВЧК Смерть ВЧК Смерть

37 Какой самый надежный неинвазивный критерий успешности тромболизиса?

38 ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА По Затейщикову Д.А.

39 тропонин миоглобин КФК, АСТ ЛДГ Кратность превышения пределов нормы

40 БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ Кратность превышения пределов нормы Время от начала ИМ Успешный тромболизис Обычное течение ИМ, Безуспешный тромболизис

41 Какие факторы наиболее важны при выборе дозы антикоагулянта? 1. Тип инфаркта миокарда 2. Возраст пациента 3. Пол пациента 4. Время от начала клинической симптоматики 5. Масса тела пациента 6. Клиренс креатинина

42 Антитромботическая стратегия после тромболизиса 1. Аспирин – нагрузочная доза мг, затем по мг/сут неопределенно долго 2. Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг (75 мг у пациентов старше 75 лет), затем по 75 мг/сут первые 4 недели 3. Блокаторы ГП IIb/IIIa – только при инвазивной стратегии лечения

43 Антитромботическая стратегия после тромболизиса (2) - НФГ - - НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), далее инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии часов - Эноксапарин - - Эноксапарин - В/в болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. - Фондапаринукс – - Фондапаринукс – В/в болюс 2,5 мг; со вторых суток под кожу живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.

44 ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в комбинации с фибринолизисом Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, пациентов с острым инфарктом миокарда были рандомизированы для одной из трех открытых схем: Полная доза тенектеплазы в сочетании с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) в течение максимум 7 дней (n=2 040) Полная доза тенектеплазы в сочетании с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) в течение максимум 7 дней (n=2 040) Половина дозы тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу низкодозовым нефракционированным гепарином и 12-часовая инфузия абсиксимаба (n=2 017) Половина дозы тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу низкодозовым нефракционированным гепарином и 12-часовая инфузия абсиксимаба (n=2 017) Полная доза тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу нефракционированным гепарином в течение 48 часов (n=2 038). Полная доза тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу нефракционированным гепарином в течение 48 часов (n=2 038).

45 ASSENT-3: основные выводы в отношении эноксапарина Комбинация тенектеплазы при однократном болюсном введении и эноксапарина снижает частоту ишемических осложнений при ОИМ по сравнению с нефракционированными гепаринами. Комбинация тенектеплазы при однократном болюсном введении и эноксапарина снижает частоту ишемических осложнений при ОИМ по сравнению с нефракционированными гепаринами. Комбинация ТНК плюс эноксапарин удобна в применении, при этом нет необходимости следить за свертываемостью крови. Комбинация ТНК плюс эноксапарин удобна в применении, при этом нет необходимости следить за свертываемостью крови. Исследование ASSENT-3 подтвердило, что эноксапарин может быть полезным в дополнение к тромболитической терапии. Исследование ASSENT-3 подтвердило, что эноксапарин может быть полезным в дополнение к тромболитической терапии. Однако исследование ASSENT-3 PLUS показало, что эноксапарин может вызывать нежелательные эффекты у пожилых (повышается риск фатальных кровотечений). Однако исследование ASSENT-3 PLUS показало, что эноксапарин может вызывать нежелательные эффекты у пожилых (повышается риск фатальных кровотечений).

46 СRUSADE: «крестовый поход без цели» - кому антикоагулянты назначаются неоправданно мало? Женщины Женщины Пожилые Пожилые Почечная недостаточность Почечная недостаточность Сахарный диабет Сахарный диабет Alexander KP, et al. JAMA 2005

47 Время от начала симптомов до лечения (часы) 30-сут смертность (%) Тромболизис Первичная PCI Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: Время и смертность: первичная PCI против тромболизиса

48 «Опытный» центр - Режим работы 24/7 - Организованная логистика - Пути транспортировки внутри стационара - Оказание помощи «по требованию» - Наличие как минимум 6 «опытных» бригад (не менее 75 процедур в год)

49 Догоспитальный тромболизис в комбинации со своевременно выполненной отсроченной ПЧКВ эффективен и безопасен так же как и ПЧКВ Исследование WEST, n=304 EHJ, 2006; 27, %

50 Внутрибольничная смертность и время до начала лечения, VIENNA Registry Vienna STEMI Registry, Circulation, 2006; 113: %

51 Смертность в сравнении с ПЧКВ одинакова если тромболизис проводится раньше 3 часов от момента появления симптомов

52 Долгосрочный прогноз 5-ти летние показатели смертности EHJ, January, 2007

53 ТЛТ предпочтительнее, если Время с момента появления симптомов менее 3 часов Время с момента появления симптомов менее 3 часов Невозможно выполнение ЧКИП Невозможно выполнение ЧКИП Центр ангиохирургии недоступен/занят Центр ангиохирургии недоступен/занят Сосудистый доступ затруднен Сосудистый доступ затруднен Недостаточен опыт центра ангиохирургии (хирург делает менее 75 манипуляций в год, бригада – менее 36 манипуляций) Недостаточен опыт центра ангиохирургии (хирург делает менее 75 манипуляций в год, бригада – менее 36 манипуляций) Задержки транспортировки Задержки транспортировки Далекая транспортировка Далекая транспортировка Время дверь-раздутый баллон более 1 часа (в сравнении с возможностью начать ТЛТ) Время дверь-раздутый баллон более 1 часа (в сравнении с возможностью начать ТЛТ) Время дверь-раздутый баллон более 90 минут Время дверь-раздутый баллон более 90 минут

54 Сделать строительство наибольшего количества центров ЧКП наивысшим приоритетом Купить больше вертолетов? Инвестировать больше в новые антитромбоцитарные молекулы и устройства для ЧКП? Что мы можем предпринять?

55 РАННИЙ Тромболизис = Сохранение жизни! Вероятнее всего в обозримом будущем большинство пациентов будут получать реперфузию быстрым фибринолизисом, скорее, чем мы произведем драматические изменения в системе и методах лечения наших пациентов. Вероятнее всего в обозримом будущем большинство пациентов будут получать реперфузию быстрым фибринолизисом, скорее, чем мы произведем драматические изменения в системе и методах лечения наших пациентов. Allan M. Ross, 2006 Эффективное и своевременное использование какого либо реперфузионного метода терапии более важно, чем выбор самого метода терапииЭффективное и своевременное использование какого либо реперфузионного метода терапии более важно, чем выбор самого метода терапии ACC/AHA guidelines 2004 ACC/AHA guidelines 2004 metalyse

56 Спасающее (rescue) ЧКВ Инвазивная реканализация коронарной артерии Фибринолитик Первичное (primary) ЧКВ Фибринолитик Подготовленное (facilitated) ЧКВ Нет неинвазивных признаков реперфузии миокарда Транспортировка в опытный инвазивный центр Не менее 200 ангиопластик в год, из которых первичные. Личный опыт оператора – не менее 75 процедур в год) Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

57 99% больных этой группы были живы к концу 1 года после ОИМ Система догоспитального тромболизиса Франции создавалась более 10 лет!

58 Лечение из расчета 30 минут Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1 Ацетилсалициловая кислота 1250 мг Морфин 0,810 мг Средства, влияющие на кровь 1 Алтеплаза 0,05100 мг Тенектеплаза 0,0535 мг Стрептокиназа 0, Ед Проурокиназа 0, Ед Эноксапарин натрий 0,480 мг Гепарин натрий 0, Ед Клопидогрель мг

59 Лечение из расчета 30 минут Антиангинальные средства 0,7 Нитроглицерин перорально 10,5 мг1 мг Нитроглицерин в/в 0,250,75 мг Гипотензивные средства 0,8 Пропранолол0,410 мг Атенолол0,315 мг Метопролол0,115 мг Антиаритмические средства Кордарон0,05300 мг