Опухоли Амлаев К. Р. Главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» города Ставрополя кандидат мед. наук. - презентация

1 Опухоли Амлаев К. Р. Главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» города Ставрополя кандидат мед. наук

2 РАК ЛЕГКОГО Рак лёгкого злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхиального дерева. Рак лёгкого злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхиального дерева.

3 АКТУАЛЬНОСТЬ Приблизительно в 70% случаев рак лёгкого диагностируют при появлении симптомов заболевания, когда уже имеются медиастинальные или отдалённые метастазы. Приблизительно в 70% случаев рак лёгкого диагностируют при появлении симптомов заболевания, когда уже имеются медиастинальные или отдалённые метастазы. При раке лёгкого, диагностированном клинически, пятилетняя выживаемость больных составляет всего 10 16%. При раке лёгкого, диагностированном клинически, пятилетняя выживаемость больных составляет всего 10 16%. Поскольку именно резектабельность опухоли определяет ближайший и отдалённый прогноз, скрининг на рак лёгкого одно из важных мероприятий по снижению смертности. Поскольку именно резектабельность опухоли определяет ближайший и отдалённый прогноз, скрининг на рак лёгкого одно из важных мероприятий по снижению смертности. Большие надежды связаны с программами первичной профилактики рака лёгкого, которые направлены на борьбу с курением, загрязнением воздуха и производственными (профессиональными) вредностями. Большие надежды связаны с программами первичной профилактики рака лёгкого, которые направлены на борьбу с курением, загрязнением воздуха и производственными (профессиональными) вредностями. Национальные программы по борьбе с курением приводят к снижению его распространённости и, как следствие, к уменьшению заболеваемости раком лёгкого и смертности от него. Национальные программы по борьбе с курением приводят к снижению его распространённости и, как следствие, к уменьшению заболеваемости раком лёгкого и смертности от него.

4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак лёгкого занимает первое место по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в мире и в России. В 2002 г. было выявлено первичных случаев рака лёгкого. Рак лёгкого занимает первое место по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в мире и в России. В 2002 г. было выявлено первичных случаев рака лёгкого. 83,6% случаев приходится на мужчин. 83,6% случаев приходится на мужчин. Ежегодно во всем мире умирает около 1,2 млн больных раком лёгкого, в России более человек. Ежегодно во всем мире умирает около 1,2 млн больных раком лёгкого, в России более человек. Рак лёгкого очень редко диагностируется до 40 лет. Средний возраст выявления рака лёгкого 60 лет. Рак лёгкого очень редко диагностируется до 40 лет. Средний возраст выявления рака лёгкого 60 лет. Наибольшая распространённость отмечается у лиц старше 75 лет. Наибольшая распространённость отмечается у лиц старше 75 лет. Риск развития рака лёгкого во многом зависит от возраста начала курения, длительности курения и количества сигарет, выкуриваемых в День. Риск развития рака лёгкого во многом зависит от возраста начала курения, длительности курения и количества сигарет, выкуриваемых в День. Риск значительно выше у тех, кто начинает регулярно курить в Юношеском (1319 лет) возрасте. Риск значительно выше у тех, кто начинает регулярно курить в Юношеском (1319 лет) возрасте.

5 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ С курением сигарет связано от 87 до 91% рака лёгкого у мужчин и от 57 до 86% рака лёгкого у женщин. С курением сигарет связано от 87 до 91% рака лёгкого у мужчин и от 57 до 86% рака лёгкого у женщин. В связи со значительным ростом распространённости курения среди женщин прогнозируется значительный рост заболеваемости в этой популяции населения, начиная с 2010 года. В связи со значительным ростом распространённости курения среди женщин прогнозируется значительный рост заболеваемости в этой популяции населения, начиная с 2010 года. Относительный риск развития рака лёгкого значительно выше у курильщиков сигарет, особенно у тех, кто глубоко затягивается. Относительный риск развития рака лёгкого значительно выше у курильщиков сигарет, особенно у тех, кто глубоко затягивается. Курение трубки и сигар также может привести к развитию рака лёгкого, хотя относительный риск ниже, чем при курении сигарет. Курение трубки и сигар также может привести к развитию рака лёгкого, хотя относительный риск ниже, чем при курении сигарет. Пассивное курение также повышает риск рака лёгкого у никогда не куривших людей на 1720%. Пассивное курение также повышает риск рака лёгкого у никогда не куривших людей на 1720%. Курение марихуаны связано с повышением риска рака лёгкого. Курение марихуаны связано с повышением риска рака лёгкого. Индивидуальная предрасположенность к развитию рака определяется генами системы цитохром 450. Неблагоприятный генотип встречается у 3050% населения. Индивидуальная предрасположенность к развитию рака определяется генами системы цитохром 450. Неблагоприятный генотип встречается у 3050% населения.

6 СКРИНИНГ Скрининг на рак лёгкого проводится с целью активного раннего выявления бессимптомного рака и его последующего лечения. Он отличается от диагностики рака, при которой заболевание выявляют среди пациентов, которые обратились за медицинской помощью и имеют симптомы заболевания. Скрининг на рак лёгкого проводится с целью активного раннего выявления бессимптомного рака и его последующего лечения. Он отличается от диагностики рака, при которой заболевание выявляют среди пациентов, которые обратились за медицинской помощью и имеют симптомы заболевания. Установлено, что скрининг рака лёгкого, проводимый как среди населения в целом, так и среди лиц с повышенным риском, например для курильщиков, с помощью таких распространенных методов, как рентгенография грудной клетки, малоэффективен. Эффективность других скрининговых программ в настоящее время изучается. Установлено, что скрининг рака лёгкого, проводимый как среди населения в целом, так и среди лиц с повышенным риском, например для курильщиков, с помощью таких распространенных методов, как рентгенография грудной клетки, малоэффективен. Эффективность других скрининговых программ в настоящее время изучается.

7 СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ Спиральная компьютерная томография. Низкодозное спиральное компьютерно-томографическое сканирование может выявить рак лёгкого на ранней стадии при очень маленьких размерах опухоли. Операбельность опухолей, обнаруженных у лиц группы высокого риска с помощью этого метода, составляет 96%, в том числе первой стадии более 80%. Спиральная компьютерная томография. Низкодозное спиральное компьютерно-томографическое сканирование может выявить рак лёгкого на ранней стадии при очень маленьких размерах опухоли. Операбельность опухолей, обнаруженных у лиц группы высокого риска с помощью этого метода, составляет 96%, в том числе первой стадии более 80%. Рентгенография грудной клетки. Крупнокадровая флюорография (наиболее массовый скрининговый метод) позволяет обнаружить многие случаи рака лёгкого на ранних стадиях, однако не влияет на снижение заболеваемости и смертности. С целью скрининга не эффективна. Рентгенография грудной клетки. Крупнокадровая флюорография (наиболее массовый скрининговый метод) позволяет обнаружить многие случаи рака лёгкого на ранних стадиях, однако не влияет на снижение заболеваемости и смертности. С целью скрининга не эффективна.

8 Другие методы Цитологическое исследования мокроты с целью скрининга не применяют. Цитологическое исследования мокроты с целью скрининга не применяют. Определение биомаркёров, основанное на обнаружении антител, вырабатываемых в организме человека при немелкоклеточном раке лёгкого, отличается высокой точностью и позволяет обнаружить опухоли за 3-5 лет до того, как она становится диагностируемой при стандартной рентгенографии. Однако значение метода для скрининга ещё не доказано. Определение биомаркёров, основанное на обнаружении антител, вырабатываемых в организме человека при немелкоклеточном раке лёгкого, отличается высокой точностью и позволяет обнаружить опухоли за 3-5 лет до того, как она становится диагностируемой при стандартной рентгенографии. Однако значение метода для скрининга ещё не доказано.

9 Группы скрининга Не следует проводить скрининг среди всего населения. Не следует проводить скрининг среди всего населения. Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать проведение скрининга на рак лёгкого у бессимптомных пациентов из популяций высокого риска. Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать проведение скрининга на рак лёгкого у бессимптомных пациентов из популяций высокого риска. Основную группу высокого риска составляют люди, которые курили ранее или продолжают курить в настоящее время, а также те, кто подвергается или подвергался воздействию табачного дыма. Основную группу высокого риска составляют люди, которые курили ранее или продолжают курить в настоящее время, а также те, кто подвергается или подвергался воздействию табачного дыма. В группу риска относят лиц, имеющих профессиональный контакт с материалами, воздействие которых повышает вероятность развития рака лёгкого. (работники алюминиевой промышленности, газификации и коксования угля, литейной промышленности, производства изопропилового спирта, фуксина, резиновой промышленности и добычи гематита, люди, работающие с асбестом, ураном или радоном, который является продуктом его естественного распада, а также с такими веществами, как мышьяк, тальк, винилхлорид, никель, бериллий и его соединения, 2,3,7,8- тетрахлоробензо-парадиоксин, кадмий и его соединения, кристаллический кремний, иприт, хлорметиловые эфиры, дизельные выхлопы, хром и его соединения, ионизирующая радиация, горчичный газ и др. В группу риска относят лиц, имеющих профессиональный контакт с материалами, воздействие которых повышает вероятность развития рака лёгкого. (работники алюминиевой промышленности, газификации и коксования угля, литейной промышленности, производства изопропилового спирта, фуксина, резиновой промышленности и добычи гематита, люди, работающие с асбестом, ураном или радоном, который является продуктом его естественного распада, а также с такими веществами, как мышьяк, тальк, винилхлорид, никель, бериллий и его соединения, 2,3,7,8- тетрахлоробензо-парадиоксин, кадмий и его соединения, кристаллический кремний, иприт, хлорметиловые эфиры, дизельные выхлопы, хром и его соединения, ионизирующая радиация, горчичный газ и др.

10 Методика скрининга С учётом имеющихся сегодня доказательств, нельзя рекомендовать ежегодное рентгенологическое исследование грудной клетки в качестве метода раннего выявления рака лёгкого у бессимптомных лиц. С учётом имеющихся сегодня доказательств, нельзя рекомендовать ежегодное рентгенологическое исследование грудной клетки в качестве метода раннего выявления рака лёгкого у бессимптомных лиц. Несмотря на то что рутинный скрининг для раннего выявления рака лёгкого у бессимптомных пациентов не рекомендуется, врачу нужно обсудить с пациентами из группы высокого риска возможность проведения исследования, а решение о проведении скрининга должно приниматься с учётом индивидуальных особенностей пациента. Несмотря на то что рутинный скрининг для раннего выявления рака лёгкого у бессимптомных пациентов не рекомендуется, врачу нужно обсудить с пациентами из группы высокого риска возможность проведения исследования, а решение о проведении скрининга должно приниматься с учётом индивидуальных особенностей пациента.

11 Дальнейшие мероприятия При выявлении признаков, подозрительных в отношении рака лёгкого, больной должен пройти стандартное обследование для установления диагноза, определения тактики лечения и уточнения прогноза. При выявлении признаков, подозрительных в отношении рака лёгкого, больной должен пройти стандартное обследование для установления диагноза, определения тактики лечения и уточнения прогноза. Дополнительные сведения У лиц, перенёсших туберкулёз или тяжёлое воспаление лёгких с образованием рубцов, отмечается увеличение вероятности развития рака лёгкого. У лиц, перенёсших туберкулёз или тяжёлое воспаление лёгких с образованием рубцов, отмечается увеличение вероятности развития рака лёгкого. Риск развития рака лёгкого повышен у лиц с семейным анамнезом рака лёгкого. Риск развития рака лёгкого повышен у лиц с семейным анамнезом рака лёгкого. В семейной паре, где один из супругов курит, риск возникновения рака лёгкого у некурящего супруга повышается на 30% по сравнению с некурящей парой. В семейной паре, где один из супругов курит, риск возникновения рака лёгкого у некурящего супруга повышается на 30% по сравнению с некурящей парой. Взаимодействие двух и более неблагоприятных факторов в значительной степени увеличивает относительный риск развития рака лёгкого. Взаимодействие двух и более неблагоприятных факторов в значительной степени увеличивает относительный риск развития рака лёгкого.

12 СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Отказ от курения и пребывания около курящих людей приоритетное направление в первичной профилактике рака лёгкого. Мероприятия по борьбе с курением проводятся в соответствии с федеральным законом «Об ограничении курения табака» и Конвенцией ВОЗ по борьбе против табака. Отказ от курения и пребывания около курящих людей приоритетное направление в первичной профилактике рака лёгкого. Мероприятия по борьбе с курением проводятся в соответствии с федеральным законом «Об ограничении курения табака» и Конвенцией ВОЗ по борьбе против табака. Индивидуальная квалифицированная медицинская помощь в отказе от табакокурения, устранение или уменьшение табачной интоксикации и профилактика раковых заболеваний включает: Индивидуальная квалифицированная медицинская помощь в отказе от табакокурения, устранение или уменьшение табачной интоксикации и профилактика раковых заболеваний включает: диагностику типа курения, степени психологической и физической зависимости от табака и готовности к отказу от курения; диагностику типа курения, степени психологической и физической зависимости от табака и готовности к отказу от курения; оценку уровня табачной интоксикации; оценку уровня табачной интоксикации; помощь в отказе от курения с применением методов психотерапии, поведенческой терапии, никотин-заместительной терапии и других медикаментозных средств для снятия синдрома отмены и ускорения дезинтоксикации; помощь в отказе от курения с применением методов психотерапии, поведенческой терапии, никотин-заместительной терапии и других медикаментозных средств для снятия синдрома отмены и ускорения дезинтоксикации; наблюдение лиц, получивших помощь в отказе от курения с целью профилактики и лечения рецидивов курения. наблюдение лиц, получивших помощь в отказе от курения с целью профилактики и лечения рецидивов курения.

13 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Группы профилактики Первичная профилактика рака лёгкого, направленная на отказ от курения, проводится среди всего населения. Первичная профилактика рака лёгкого, направленная на отказ от курения, проводится среди всего населения. Методика профилактики Врач должен обсудить с курящим пациентом все возможности отказа от курения. Врач должен обсудить с курящим пациентом все возможности отказа от курения. Нужно обеспечивать защиту от воздействия табачного дыма в домашних помещениях, на рабочих местах внутри помещений, общественном транспорте и иных общественных местах. Нужно обеспечивать защиту от воздействия табачного дыма в домашних помещениях, на рабочих местах внутри помещений, общественном транспорте и иных общественных местах. Следует выяснять наличие контакта с химическими и иными веществами, вызывающими рак, и предпринимать шаги к защитным мерам. Следует выяснять наличие контакта с химическими и иными веществами, вызывающими рак, и предпринимать шаги к защитным мерам. При невозможности устранения контакта с канцерогенными веществами (как правило, эта ситуация возникает при профессиональном контакте) нужно полностью отказаться от курения и не пренебрегать установленными на производстве мероприятиями, снижающими риск рака лёгкого. При невозможности устранения контакта с канцерогенными веществами (как правило, эта ситуация возникает при профессиональном контакте) нужно полностью отказаться от курения и не пренебрегать установленными на производстве мероприятиями, снижающими риск рака лёгкого. Нужно распространять информацию о существующих методах и учреждениях по оказанию помощи населению в отказе от курения. Нужно распространять информацию о существующих методах и учреждениях по оказанию помощи населению в отказе от курения.

14 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Дополнительные сведения Даже после прекращения курения у длительно куривших сохраняется высокий риск рака лёгкого. Даже после прекращения курения у длительно куривших сохраняется высокий риск рака лёгкого. Следует объяснить курящему, что, чем дольше курит человек и чем больше число сигарет, выкуриваемых в день, тем выше риск рака лёгкого. Следует объяснить курящему, что, чем дольше курит человек и чем больше число сигарет, выкуриваемых в день, тем выше риск рака лёгкого. Прекращение курения в любом возрасте снижает риск развития рака лёгкого. Прекращение курения в любом возрасте снижает риск развития рака лёгкого. Если человек прекращает курить до возникновения рака лёгкого, то лёгочная ткань постепенно возвращается к норме; Если человек прекращает курить до возникновения рака лёгкого, то лёгочная ткань постепенно возвращается к норме; Курение сигар и трубки аналогично курению сигарет и сопровождается таким же повышением риска развития рака лёгкого; Курение сигар и трубки аналогично курению сигарет и сопровождается таким же повышением риска развития рака лёгкого; Не существует доказательств в пользу того, что курение сигарет с низким содержанием смол снижает риск рака лёгкого. Не существует доказательств в пользу того, что курение сигарет с низким содержанием смол снижает риск рака лёгкого.

15 Рак молочной железы Рак молочной железы злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани молочной железы. Рак молочной железы злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани молочной железы. Скрининг рака молочной железы массовое обследование населения, направленное на обнаружение опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических симптомов с целью последующего лечения. Скрининг рака молочной железы массовое обследование населения, направленное на обнаружение опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических симптомов с целью последующего лечения.

16 АКТУАЛЬНОСТЬ Рак молочной железы занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин. Рак молочной железы занимает первое место среди всех злокачественных новообразований у женщин. В России в структуре заболеваемости раком у женщин на долю рака молочной железы приходится 20%. В России в структуре заболеваемости раком у женщин на долю рака молочной железы приходится 20%. До настоящего времени в нашей стране среди первичных больных раком молочной железы доля лиц с запущенной (IIIIV) стадией заболевания составляет более 40%. До настоящего времени в нашей стране среди первичных больных раком молочной железы доля лиц с запущенной (IIIIV) стадией заболевания составляет более 40%. Обнаружение рака in situ может предотвратить развитие инвазивного рака высокой степени злокачественности, который рассматривают как основную причину летального исхода. Обнаружение рака in situ может предотвратить развитие инвазивного рака высокой степени злокачественности, который рассматривают как основную причину летального исхода. Качественно проведённый скрининг существенно сокращает смертность от рака молочной железы, поэтому необходимы скрининговые программы по диагностике рака молочной железы на ранних стадиях. Качественно проведённый скрининг существенно сокращает смертность от рака молочной железы, поэтому необходимы скрининговые программы по диагностике рака молочной железы на ранних стадиях.

17 АКТУАЛЬНОСТЬ Наиболее высок риск развития рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией эпителия, по данным биопсии молочной железы, раком молочной железы у родственников (носительство генов BRCA1, BRCA2 или BRCA3), а также наличием эпителиальных эстрогеновых рецепторов и раком молочной железы в анамнезе. Наиболее высок риск развития рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией эпителия, по данным биопсии молочной железы, раком молочной железы у родственников (носительство генов BRCA1, BRCA2 или BRCA3), а также наличием эпителиальных эстрогеновых рецепторов и раком молочной железы в анамнезе. Приём гормональных контрацептивов и гормональная заместительная терапия в постменопаузе несколько повышают риск развития рака молочной железы. Приём гормональных контрацептивов и гормональная заместительная терапия в постменопаузе несколько повышают риск развития рака молочной железы. Гормональная зависимость опухолей обосновывает применение химиопрофилактики с использованием антиэстрогенов с целью первичной профилактики рака молочной железы. Гормональная зависимость опухолей обосновывает применение химиопрофилактики с использованием антиэстрогенов с целью первичной профилактики рака молочной железы.

18 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В России ежегодно диагностируют около новых случаев рака молочной железы. В России ежегодно диагностируют около новых случаев рака молочной железы. Смертность от рака молочной железы у женщин занимает второе место, уступая только раку лёгкого. Смертность от рака молочной железы у женщин занимает второе место, уступая только раку лёгкого. Выделяют следующие факторы риска. Выделяют следующие факторы риска. Возраст: начиная с 40 лет. В возрасте 3039 лет вероятность заболеть в течение последующих 10 лет составляет 0,4%, в 4049 лет 1,5% в лет - 2,8%, в лет - 3,6%. Возраст: начиная с 40 лет. В возрасте 3039 лет вероятность заболеть в течение последующих 10 лет составляет 0,4%, в 4049 лет 1,5% в лет - 2,8%, в лет - 3,6%. Наследственные факторы риска: наличие близких родственников с раком молочной железы. Наследственные факторы риска: наличие близких родственников с раком молочной железы. Индивидуальные факторы риска: атипичная гиперплазия, подтверждённая биопсией молочной железы, рождение 1-го ребёнка после 30 лет, раннее начало менструаций (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 55 лет), курение. Индивидуальные факторы риска: атипичная гиперплазия, подтверждённая биопсией молочной железы, рождение 1-го ребёнка после 30 лет, раннее начало менструаций (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 55 лет), курение. По мере внедрения маммографического скрининга отмечают снижение показателей смертности от рака молочной железы. По мере внедрения маммографического скрининга отмечают снижение показателей смертности от рака молочной железы.

19 Самостоятельное обследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам старше 20 лет. Чувствительность, точность метода и эффективность для ранней диагностики рака и снижения смертности не установлены. В то же время регулярно проводимое самостоятельное обследование оценивают как метод, повышающий внимание к состоянию молочных желёз и способствующий своевременному обращению к врачу. Самостоятельное обследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам старше 20 лет. Чувствительность, точность метода и эффективность для ранней диагностики рака и снижения смертности не установлены. В то же время регулярно проводимое самостоятельное обследование оценивают как метод, повышающий внимание к состоянию молочных желёз и способствующий своевременному обращению к врачу. Клиническое обследование молочных желёз (физикальное исследование или пальпация): чувствительность качественного клинического обследования молочной железы, проведённого квалифицированным специалистом, составляет 4069%, специфичность 8699%, положительная прогностическая ценность до 50%. При этом только у 4% женщин с отрицательным результатом клинического обследования впоследствии диагностируют рак молочной железы. Эффективность метода выше при рентгенонегативных формах рака и, предположительно, при ежегодном обследовании. Клиническое обследование молочных желёз (физикальное исследование или пальпация): чувствительность качественного клинического обследования молочной железы, проведённого квалифицированным специалистом, составляет 4069%, специфичность 8699%, положительная прогностическая ценность до 50%. При этом только у 4% женщин с отрицательным результатом клинического обследования впоследствии диагностируют рак молочной железы. Эффективность метода выше при рентгенонегативных формах рака и, предположительно, при ежегодном обследовании.

20 Маммография Позволяет диагностировать 7795% случаев рака молочной железы в течение первого года обследования и 5686% в последующие 2 года. Чувствительность теста ниже у женщин моложе 50 лет, использующих гормональную заместительную терапию и имеющих повышенную плотность молочной железы, а также при ожирении. Чувствительность этого исследования выше у женщин, чьи родственники болели раком молочной железы. Доля ложноположительных результатов при 1-й процедуре маммографии варьирует от 3 до 6%. Специфичность выше при частом скрининге и при сравнении с предыдущими маммограммами. Позволяет диагностировать 7795% случаев рака молочной железы в течение первого года обследования и 5686% в последующие 2 года. Чувствительность теста ниже у женщин моложе 50 лет, использующих гормональную заместительную терапию и имеющих повышенную плотность молочной железы, а также при ожирении. Чувствительность этого исследования выше у женщин, чьи родственники болели раком молочной железы. Доля ложноположительных результатов при 1-й процедуре маммографии варьирует от 3 до 6%. Специфичность выше при частом скрининге и при сравнении с предыдущими маммограммами. По результатам скрининговых исследований биопсии подвергают 1 6% всех женщин, охваченных скрининговым обследованием. По результатам скрининговых исследований биопсии подвергают 1 6% всех женщин, охваченных скрининговым обследованием. Другие тесты (УЗИ молочных желёз, КТ, контрастную МРТ, определение генетических мутаций, повышающих вероятность развития рака груди (например, в генах BRCA1 и BRCA2) Другие тесты (УЗИ молочных желёз, КТ, контрастную МРТ, определение генетических мутаций, повышающих вероятность развития рака груди (например, в генах BRCA1 и BRCA2) В целях скрининга в общей популяции женщин в настоящее время не используют в связи с недостаточной изученностью их эффективности. В то же время показана целесообразность УЗИ как метода выбора при первичном обследовании женщин моложе 40 лет и возможность индивидуального скрининга на генетические мутации у женщин с высоким риском генетически обусловленного рака. В целях скрининга в общей популяции женщин в настоящее время не используют в связи с недостаточной изученностью их эффективности. В то же время показана целесообразность УЗИ как метода выбора при первичном обследовании женщин моложе 40 лет и возможность индивидуального скрининга на генетические мутации у женщин с высоким риском генетически обусловленного рака.

21 Группы скрининга Важно выяснить, не болели ли в семье пациентки раком молочной железы родственники (мать или сестра), не было ли у неё первых родов после 30 лет, не лечилась ли она ранее по поводу заболеваний молочной железы, и если да, то обнаруживалась ли при предыдущих биопсиях молочной железы атипичная гиперплазия клеток. Если у пациентки найден хотя бы один из этих факторов, то следует настоятельно рекомендовать начать скрининг в 40 лет, так как вероятность заболевания повышена. Важно выяснить, не болели ли в семье пациентки раком молочной железы родственники (мать или сестра), не было ли у неё первых родов после 30 лет, не лечилась ли она ранее по поводу заболеваний молочной железы, и если да, то обнаруживалась ли при предыдущих биопсиях молочной железы атипичная гиперплазия клеток. Если у пациентки найден хотя бы один из этих факторов, то следует настоятельно рекомендовать начать скрининг в 40 лет, так как вероятность заболевания повышена. Ежегодная маммография нецелесообразна, даже для женщин 4049 лет. В то же время она может быть рекомендована пациенткам в возрасте до 50 лет, относящимся к группе повышенного риска, и тем, кто имеет наследственную предрасположенность. Ежегодная маммография нецелесообразна, даже для женщин 4049 лет. В то же время она может быть рекомендована пациенткам в возрасте до 50 лет, относящимся к группе повышенного риска, и тем, кто имеет наследственную предрасположенность. Женщинам старше 40 лет рекомендуют каждые 12 года проходить маммографию вместе с клиническим исследованием груди или без него с целью выявления рака молочной железы. Скрининг, проводимый с интервалом 12 года и включающий маммографию и клиническое исследование, снижает смертность от рака молочной железы на 33% у лиц 50 лет и старше, но не влияет на уменьшение смертности от этого заболевания у женщин моложе 50 лет. Женщинам старше 40 лет рекомендуют каждые 12 года проходить маммографию вместе с клиническим исследованием груди или без него с целью выявления рака молочной железы. Скрининг, проводимый с интервалом 12 года и включающий маммографию и клиническое исследование, снижает смертность от рака молочной железы на 33% у лиц 50 лет и старше, но не влияет на уменьшение смертности от этого заболевания у женщин моложе 50 лет.

22 Методика скрининга Не доказано, что обычное клиническое обследование молочных желёз может быть рекомендовано как единственный метод скрининга. Не доказано, что обычное клиническое обследование молочных желёз может быть рекомендовано как единственный метод скрининга. Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость обучения самостоятельному осмотру молочной железы. Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость обучения самостоятельному осмотру молочной железы. Следует информировать женщин о потенциальной пользе и вреде, а также об ограничениях скрининга, связанных с возрастом. Следует помнить, что эффективность маммографии тем выше, чем старше женщина. Следует информировать женщин о потенциальной пользе и вреде, а также об ограничениях скрининга, связанных с возрастом. Следует помнить, что эффективность маммографии тем выше, чем старше женщина. Следует направлять пациенток на обследование в центры маммографического скрининга, в которых проводимые исследования гарантированно соответствуют стандартам качества. Следует направлять пациенток на обследование в центры маммографического скрининга, в которых проводимые исследования гарантированно соответствуют стандартам качества.

23 Дополнительные сведения Точно оценить чувствительность и специфичность скрининга сложно, поскольку до настоящего времени не существует единых стандартов оценки и, кроме того, исследования выполняют в разных популяциях с широкой вариацией частоты заболевания. Точно оценить чувствительность и специфичность скрининга сложно, поскольку до настоящего времени не существует единых стандартов оценки и, кроме того, исследования выполняют в разных популяциях с широкой вариацией частоты заболевания. Эффект раннего обнаружения рака молочной железы, определяемый как снижение смертности от данной патологии, отсрочен в среднем на 57 лет от начала организованного и качественного скрининга. Его можно обнаружить и значительно позднее, если скрининг проводят среди женщин моложе 50 лет. По данным 6 рандомизированных программ маммографического скрининга установлено, что через 5 лет после первого приглашения на маммографическое исследование у 75% всех охваченных скринингом женщин отмечают снижение смертности от рака молочной железы на 22%. Эффект раннего обнаружения рака молочной железы, определяемый как снижение смертности от данной патологии, отсрочен в среднем на 57 лет от начала организованного и качественного скрининга. Его можно обнаружить и значительно позднее, если скрининг проводят среди женщин моложе 50 лет. По данным 6 рандомизированных программ маммографического скрининга установлено, что через 5 лет после первого приглашения на маммографическое исследование у 75% всех охваченных скринингом женщин отмечают снижение смертности от рака молочной железы на 22%.

24 Дополнительные сведения Врач, советующий женщине самостоятельно осматривать свою грудь или проходить обследование в ЛПУ, должен понимать, что влияние этих процедур на смертность от рака груди не доказано. Врач, советующий женщине самостоятельно осматривать свою грудь или проходить обследование в ЛПУ, должен понимать, что влияние этих процедур на смертность от рака груди не доказано. Биопсия, к которой приводит такой скрининг, а также дополнительная стоимость медицинских услуг могут быть бессмысленными. Биопсия, к которой приводит такой скрининг, а также дополнительная стоимость медицинских услуг могут быть бессмысленными. Необходимо объяснить пациенткам, что большинство находок при самостоятельном обследовании молочных желёз не рак. Необходимо объяснить пациенткам, что большинство находок при самостоятельном обследовании молочных желёз не рак. При анализе влияния самостоятельного обследования молочных желёз на смертность от рака молочной железы было показано незначительное снижение смертности после 9 лет наблюдения, однако эти результаты получены только в одном исследовании. При анализе влияния самостоятельного обследования молочных желёз на смертность от рака молочной железы было показано незначительное снижение смертности после 9 лет наблюдения, однако эти результаты получены только в одном исследовании.

25 Дополнительные сведения Полностью исключить применение метода самостоятельного обследования молочных желез нельзя, так как исследований по этому вопросу мало и во всех период наблюдения был небольшим. Полностью исключить применение метода самостоятельного обследования молочных желез нельзя, так как исследований по этому вопросу мало и во всех период наблюдения был небольшим. Если женщина по какой-либо причине не может или отказывается пройти маммографический скрининг, то она должна быть информирована о том, что не существует других методов скрининга, которые могли бы так же эффективно снизить смертность от этого заболевания. Если женщина по какой-либо причине не может или отказывается пройти маммографический скрининг, то она должна быть информирована о том, что не существует других методов скрининга, которые могли бы так же эффективно снизить смертность от этого заболевания. Скрининговая маммография независимо от клинического обследования (пальпации) позволяет диагностировать различные заболевания молочной железы на ранних стадиях, что особенно важно для оценки риска прогрессирования опухоли. Скрининговая маммография независимо от клинического обследования (пальпации) позволяет диагностировать различные заболевания молочной железы на ранних стадиях, что особенно важно для оценки риска прогрессирования опухоли.

26 Дополнительные сведения Эффективность маммографии в качестве скрининга наибольшая у женщин лет. Эффективность маммографии в качестве скрининга наибольшая у женщин лет. Эффективность скрининга не зависит от периодичности, если его проводят с интервалом 1-3 года. Эффективность скрининга не зависит от периодичности, если его проводят с интервалом 1-3 года. Для женщин в возрасте 4049 лет предпочтительнее частый скрининг (ежегодно), так как известно, что в молодом организме опухоль развивается быстрее, а чувствительность маммографии у молодых женщин ниже. Для женщин в возрасте 4049 лет предпочтительнее частый скрининг (ежегодно), так как известно, что в молодом организме опухоль развивается быстрее, а чувствительность маммографии у молодых женщин ниже. Скрининговая маммография наиболее эффективна при раках, прогноз которых в значительной мере зависит от срока обнаружения (напри­ мер, при протоковых формах, составляющих большинство опухолей молочной железы). Скрининговая маммография наиболее эффективна при раках, прогноз которых в значительной мере зависит от срока обнаружения (напри­ мер, при протоковых формах, составляющих большинство опухолей молочной железы). Показано, что результаты 6,5% всех скрининговых маммограмм следует подтверждать другими исследованиями, а совокупная вероятность ложноположительного результата после получения 10 маммограмм оценивается в 49%. Показано, что результаты 6,5% всех скрининговых маммограмм следует подтверждать другими исследованиями, а совокупная вероятность ложноположительного результата после получения 10 маммограмм оценивается в 49%.

27 Дополнительные сведения Частые ложноположительные результаты приводят к необоснованным переживаниям пациенток, проведению биопсии и дополнительным затратам на диагностику и лечение. Однако гипердиагностика рака уменьшается с возрастом: чем старше пациентка, тем больше оправдан скрининг. Частые ложноположительные результаты приводят к необоснованным переживаниям пациенток, проведению биопсии и дополнительным затратам на диагностику и лечение. Однако гипердиагностика рака уменьшается с возрастом: чем старше пациентка, тем больше оправдан скрининг. У женщин в возрасте 4049 лет существует положительный результат скрининга, но он менее заметен, так как в этом возрасте рак молочной железы возникает реже, и, кроме того, эффект скрининга у них отдалён во времени. В 4049 лет чаще отмечают быстрорастущий рак, который не обнаруживают при маммографическом скрининге, проводимом с интервалом один раз в 2 года. У женщин в возрасте 4049 лет существует положительный результат скрининга, но он менее заметен, так как в этом возрасте рак молочной железы возникает реже, и, кроме того, эффект скрининга у них отдалён во времени. В 4049 лет чаще отмечают быстрорастущий рак, который не обнаруживают при маммографическом скрининге, проводимом с интервалом один раз в 2 года. Нет исследований, непосредственно оценивающих эффект скрининга у женщин старше 74 лет, хотя результаты 2 рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о его эффективности для паци­енток в возрасте 7074 лет. Следует принимать во внимание, что пожилые люди часто страдают множеством заболеваний, не менее опасных, чем рак; скрининг на рак молочной железы может быть бесполезен, если смерть наступает от другой причины. Нет исследований, непосредственно оценивающих эффект скрининга у женщин старше 74 лет, хотя результаты 2 рандомизированных контролируемых испытаний свидетельствуют о его эффективности для паци­енток в возрасте 7074 лет. Следует принимать во внимание, что пожилые люди часто страдают множеством заболеваний, не менее опасных, чем рак; скрининг на рак молочной железы может быть бесполезен, если смерть наступает от другой причины.

28 Дополнительные сведения Скрининговая маммография приносит вред пациентке в случае обнаружения опухоли, которая характеризуется хорошим прогнозом, медленно прогрессирующим течением и никогда не манифестирует клинически на протяжении жизни пациентки. Скрининговая маммография приносит вред пациентке в случае обнаружения опухоли, которая характеризуется хорошим прогнозом, медленно прогрессирующим течением и никогда не манифестирует клинически на протяжении жизни пациентки. Скрининговая маммография приводит к росту числа женщин, которые подвергаются лечению заболевания, не угрожающего их здоровью: при маммографии иногда ошибочно диагностируют карциному протоков in situ и, соответственно, ошибочно выполняют удаление молочной железы или её части, а также химиотерапию. Скрининговая маммография приводит к росту числа женщин, которые подвергаются лечению заболевания, не угрожающего их здоровью: при маммографии иногда ошибочно диагностируют карциному протоков in situ и, соответственно, ошибочно выполняют удаление молочной железы или её части, а также химиотерапию. К числу побочных эффектов маммографии относят возможность развития рака в результате облучения во время маммографии. Ежегодная маммография женщин в течение 10 лет, начиная с 40-летнего возраста, способна привести к 8 смертельным случаям в результате рака молочной железы, вызванного облучением. К числу побочных эффектов маммографии относят возможность развития рака в результате облучения во время маммографии. Ежегодная маммография женщин в течение 10 лет, начиная с 40-летнего возраста, способна привести к 8 смертельным случаям в результате рака молочной железы, вызванного облучением.

29 Дополнительные сведения Не все случаи рака молочной железы диагностируют при первичном скрининге; некоторые опухоли обнаруживают между скрининговыми обследованиями (при пальпации). Их доля составляет от 15% до 25%. Чем выше частота пропущенных при первичном скрининге случаев рака, тем меньше снижение смертности. Не все случаи рака молочной железы диагностируют при первичном скрининге; некоторые опухоли обнаруживают между скрининговыми обследованиями (при пальпации). Их доля составляет от 15% до 25%. Чем выше частота пропущенных при первичном скрининге случаев рака, тем меньше снижение смертности. Не проводилось сравнения результатов клинического обследования молочной железы (без маммографии) и полного отсутствия скрининга. Не проводилось сравнения результатов клинического обследования молочной железы (без маммографии) и полного отсутствия скрининга. Неизвестно, увеличивается ли эффективность клинического обследования молочных желёз в том случае, если его проводят вместе с маммографией. Неизвестно, увеличивается ли эффективность клинического обследования молочных желёз в том случае, если его проводят вместе с маммографией. Показано, что обучение самостоятельному обследованию молочных желёз привело к почти двукратному увеличению числа ложноположительных результатов, визитов к врачу и биопсий доброкачественных опухолей. Показано, что обучение самостоятельному обследованию молочных желёз привело к почти двукратному увеличению числа ложноположительных результатов, визитов к врачу и биопсий доброкачественных опухолей.

30 СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Лекарственная профилактика рака молочной железы (химиопрофилактика) профилактика рака молочной железы, проводимая путём назначения химиотерапевтических средств, обладающих специфическим действием, лицам с повышенным риском развития данного заболевания. Тамоксифен нестероидный антагонист рецепторов эстрадиола (антиэстроген), избирательный модулятор эстрогеновых рецепторов, вещество с агонистичными и одновременно антагонистичными эстрогенам свойствами. Тамоксифен обладает антигонадотропным действием, подавляет синтез простагландинов в опухолевой ткани, тормозит прогрессирование опухолевого процесса, стимулируемого эстрогенами. Это лекарственные средства применяют при раке молочной железы (в постменопаузе) и при раке некоторых других локализаций. Противоопухолевое действие тамоксифена реализуется уже в течение первых 2 мес терапии. Для достижения оптимального эффекта необходимо непрерывно принимать препарат в течение 5 лет. Защитный эффект тамоксифена сохраняется в течение 5 лет после прекращения 5-летнего курса лечения. Кроме того, тамоксифен замедляет уменьшение плотности костной ткани и снижает смертность от ССЗ. Рекомендуемая профилактическая доза тамоксифена 20 мг/сут внутрь. Тамоксифен нестероидный антагонист рецепторов эстрадиола (антиэстроген), избирательный модулятор эстрогеновых рецепторов, вещество с агонистичными и одновременно антагонистичными эстрогенам свойствами. Тамоксифен обладает антигонадотропным действием, подавляет синтез простагландинов в опухолевой ткани, тормозит прогрессирование опухолевого процесса, стимулируемого эстрогенами. Это лекарственные средства применяют при раке молочной железы (в постменопаузе) и при раке некоторых других локализаций. Противоопухолевое действие тамоксифена реализуется уже в течение первых 2 мес терапии. Для достижения оптимального эффекта необходимо непрерывно принимать препарат в течение 5 лет. Защитный эффект тамоксифена сохраняется в течение 5 лет после прекращения 5-летнего курса лечения. Кроме того, тамоксифен замедляет уменьшение плотности костной ткани и снижает смертность от ССЗ. Рекомендуемая профилактическая доза тамоксифена 20 мг/сут внутрь.

31 СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Ралоксифен антиэстроген, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, участвует в регуляции экспрессии генов. Препарат применяют при остеопорозе у женщин в постменопаузе и для его профилактики после гистерэктомии. Ралоксифен высокоэффективен для первичной профилактики рака молочной железы в постменопаузе (снижение риска развития рака на 76%). Этот препарат эффективен только при эстрогензависимых опухолях. Ралоксифен не стимулирует пролиферацию эндометрия и тем самым не увеличивает риск развития рака эндометрия или миометрия. Однако в связи с тем, что препарат используют не так долго и не проводилось сравнения тамоксифена и ралоксифена, нет оснований, чтобы отдавать последнему предпочтение в профилактике рака молочной железы. Ралоксифен антиэстроген, селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, участвует в регуляции экспрессии генов. Препарат применяют при остеопорозе у женщин в постменопаузе и для его профилактики после гистерэктомии. Ралоксифен высокоэффективен для первичной профилактики рака молочной железы в постменопаузе (снижение риска развития рака на 76%). Этот препарат эффективен только при эстрогензависимых опухолях. Ралоксифен не стимулирует пролиферацию эндометрия и тем самым не увеличивает риск развития рака эндометрия или миометрия. Однако в связи с тем, что препарат используют не так долго и не проводилось сравнения тамоксифена и ралоксифена, нет оснований, чтобы отдавать последнему предпочтение в профилактике рака молочной железы. Другие схемы (применение ретиноидов, системной энзимотерапии, использование адаптогенов и препаратов, содержащих фитоэстрогены): эффективность не доказана.

32 Группы профилактики К факторам повышенного риска развития опухоли относят: обнаружение атипичной гиперплазии эпителия по данным биопсии молочной железы, рак молочной железы у родственников (носительство генов BRCA1, BRCA2 или BRCA3), наличие эпителиальных рецепторов к эстрогенам, рак молочной железы в анамнезе. К факторам повышенного риска развития опухоли относят: обнаружение атипичной гиперплазии эпителия по данным биопсии молочной железы, рак молочной железы у родственников (носительство генов BRCA1, BRCA2 или BRCA3), наличие эпителиальных рецепторов к эстрогенам, рак молочной железы в анамнезе. Преимущества использования лекарственной профилактики преобладают над её недостатками [препарат предупреждает развитие заболевания у 8 пациенток из 1000, в то время как тромбоэмболия вследствие его приёма развивается только у 3 (1 инсульт и 2 ТЭЛА на 1000 жен­щин)] в 2 группах пациенток. Преимущества использования лекарственной профилактики преобладают над её недостатками [препарат предупреждает развитие заболевания у 8 пациенток из 1000, в то время как тромбоэмболия вследствие его приёма развивается только у 3 (1 инсульт и 2 ТЭЛА на 1000 жен­щин)] в 2 группах пациенток. Женщины в возрасте лет, предрасположенные к раку молочной железы, но не склонные к тромбоэмболии. Женщины в возрасте лет, предрасположенные к раку молочной железы, но не склонные к тромбоэмболии. Женщины в возрасте 5060 лет, предрасположенные к раку молочной железы, не склонные к тромбоэмболии и перенёсшие гистерэктомию. Женщины в возрасте 5060 лет, предрасположенные к раку молочной железы, не склонные к тромбоэмболии и перенёсшие гистерэктомию.

33 Дополнительные сведения Профилактический приём тамоксифена приводит к достоверному снижению вероятности развития рака молочной железы у женщин группы риска. Профилактический приём тамоксифена приводит к достоверному снижению вероятности развития рака молочной железы у женщин группы риска. Соотношение положительного и отрицательного действия антиэстрогенов может быть выгодным для пациенток группы риска, но зависит от предрасположенности пациентки к онкологическим заболеваниям и тромбоэмболии, а также её индивидуальных предпочтений. Женщинам, не относящимся к группе риска, не рекомендовано назначать тамоксифен или ралоксифен для первичной профилактики рака молочной железы. Соотношение положительного и отрицательного действия антиэстрогенов может быть выгодным для пациенток группы риска, но зависит от предрасположенности пациентки к онкологическим заболеваниям и тромбоэмболии, а также её индивидуальных предпочтений. Женщинам, не относящимся к группе риска, не рекомендовано назначать тамоксифен или ралоксифен для первичной профилактики рака молочной железы. До начала лечения тамоксифеном пациентки должны пройти тщательное гинекологическое (исключение беременности) и терапевтическое обследование. До начала лечения тамоксифеном пациентки должны пройти тщательное гинекологическое (исключение беременности) и терапевтическое обследование.

34 Дополнительные сведения Следует рекомендовать длительный приём тамоксифена, так как 5-летний курс имеет значительное преимущество по сравнению с 1- летним или 2-летним курсом как при лечении, так и при профилактике. Следует рекомендовать длительный приём тамоксифена, так как 5-летний курс имеет значительное преимущество по сравнению с 1- летним или 2-летним курсом как при лечении, так и при профилактике. Женщины, принимающие тамоксифен для профилактики рака молочной железы, должны быть информированы о возможных побочных эффектах и методах их предупреждения. Женщины, принимающие тамоксифен для профилактики рака молочной железы, должны быть информированы о возможных побочных эффектах и методах их предупреждения.

35 Дополнительные сведения Женщины в репродуктивном возрасте, получающие тамоксифен, должны избегать беременности, так как возможно развитие аномалий развития плода. Женщины в репродуктивном возрасте, получающие тамоксифен, должны избегать беременности, так как возможно развитие аномалий развития плода. Вероятность наступления беременности при приёме тамоксифена увеличивается. Необходимо использовать эффективные контрацептивные средства (оральные контрацептивы имеют низкую надёжность). Вероятность наступления беременности при приёме тамоксифена увеличивается. Необходимо использовать эффективные контрацептивные средства (оральные контрацептивы имеют низкую надёжность). Контрацепция должна продолжаться после окончания лечения тамоксифеном ещё 6 мес. Тамоксифен нельзя принимать во время кормления ребёнка грудью. При приёме тамоксифена необходимо контролировать содержание тромбоцитов, лейкоцитов и кальция крови; при длительном применении препарата рекомендовано проходить наблюдение у окулиста. Тамоксифен не рекомендуют сочетать с препаратами, содержащими гормоны, особенно эстрогенами. Контрацепция должна продолжаться после окончания лечения тамоксифеном ещё 6 мес. Тамоксифен нельзя принимать во время кормления ребёнка грудью. При приёме тамоксифена необходимо контролировать содержание тромбоцитов, лейкоцитов и кальция крови; при длительном применении препарата рекомендовано проходить наблюдение у окулиста. Тамоксифен не рекомендуют сочетать с препаратами, содержащими гормоны, особенно эстрогенами.

36 Дополнительные сведения При назначении тамоксифена одновременно с препаратами, оказывающими влияние на свертывающую систему крови, необходима коррекция дозы тамоксифена. При назначении тамоксифена одновременно с препаратами, оказывающими влияние на свертывающую систему крови, необходима коррекция дозы тамоксифена. Следует информировать всех пациенток о положительных и отрицательных сторонах лекарственной профилактики рака молочной железы, о побочных эффектах лекарственных средств. Приём тамоксифена иногда сопровождается развитием побочных эффектов (приливов, ознобов, сухости влагалища, увеличения числа маточных кровотечений), которые особенно часты у женщин в пременопаузе. Следует информировать всех пациенток о положительных и отрицательных сторонах лекарственной профилактики рака молочной железы, о побочных эффектах лекарственных средств. Приём тамоксифена иногда сопровождается развитием побочных эффектов (приливов, ознобов, сухости влагалища, увеличения числа маточных кровотечений), которые особенно часты у женщин в пременопаузе. Частота развития осложнений низка, и большинство побочных эффектов не опасны для жизни. Прибавка массы тела и депрессия, ранее считавшиеся побочным эффектом тамоксифена, развиваются не чаще, чем при приёме плацебо. Возникновение побочных реакций обычно не требует изменения схемы терапии или прекращения приёма лекарственных средств. Частота развития осложнений низка, и большинство побочных эффектов не опасны для жизни. Прибавка массы тела и депрессия, ранее считавшиеся побочным эффектом тамоксифена, развиваются не чаще, чем при приёме плацебо. Возникновение побочных реакций обычно не требует изменения схемы терапии или прекращения приёма лекарственных средств.

37 Дополнительные сведения Следует напоминать, что у молодых женщин приливы возникают гораздо чаще, чем у женщин в возрасте старше 50 и, особенно, старше 60 лет, и не столь значительно ухудшают качество жизни. Эффективных способов уменьшить выраженность, продолжительность и частоту приливов нет. Следует напоминать, что у молодых женщин приливы возникают гораздо чаще, чем у женщин в возрасте старше 50 и, особенно, старше 60 лет, и не столь значительно ухудшают качество жизни. Эффективных способов уменьшить выраженность, продолжительность и частоту приливов нет. Длительный приём тамоксифена приводит к учащению развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей (в 1,7 раза), ТЭЛА (в 3 раза). Длительный приём тамоксифена приводит к учащению развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей (в 1,7 раза), ТЭЛА (в 3 раза). У женщин моложе 50 лет редко развиваются тромбозы и эмболии. Относительный риск венозной тромбоэмболии в результате приёма тамоксифена такой же, как при использовании оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии. У женщин моложе 50 лет редко развиваются тромбозы и эмболии. Относительный риск венозной тромбоэмболии в результате приёма тамоксифена такой же, как при использовании оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии. При приёме тамоксифена у женщин в менопаузе повышается риск развития рака эндометрия в 2,5 раза. Приём тамоксифена женщинами моложе 50 лет не приводит к увеличению частоты рака матки. Среди женщин старше 55 лет выгода от назначения лекарственной профилактики превышает ущерб только в том случае, когда отсутствует вероятность развития рака матки. При приёме тамоксифена у женщин в менопаузе повышается риск развития рака эндометрия в 2,5 раза. Приём тамоксифена женщинами моложе 50 лет не приводит к увеличению частоты рака матки. Среди женщин старше 55 лет выгода от назначения лекарственной профилактики превышает ущерб только в том случае, когда отсутствует вероятность развития рака матки.

38 Дополнительные сведения У женщин в возрасте 50 лет и старше после длительного (55 мес) приёма тамоксифена отмечено увеличение частоты инсультов: 1,3 случая на 1000 женщин в группе принимавших плацебо против 2,2 случаев на 1000 женщин, получавших тамоксифен (повышение риска в 1,7 раза). У женщин в возрасте 50 лет и старше после длительного (55 мес) приёма тамоксифена отмечено увеличение частоты инсультов: 1,3 случая на 1000 женщин в группе принимавших плацебо против 2,2 случаев на 1000 женщин, получавших тамоксифен (повышение риска в 1,7 раза). У женщин, принимающих тамоксифен, несколько выше частота возникновения катаракты. Различия статистически достоверны только в старшей возрастной группе. У женщин, принимающих тамоксифен, несколько выше частота возникновения катаракты. Различия статистически достоверны только в старшей возрастной группе. Необходимо рекомендовать женщинам при возникновении любых симптомов (например, межменструальных кровяных выделений) сразу же сообщить об этом врачу и пройти полное гинекологическое обследование. Необходимо рекомендовать женщинам при возникновении любых симптомов (например, межменструальных кровяных выделений) сразу же сообщить об этом врачу и пройти полное гинекологическое обследование. По результатам исследования ВСРТ (Breast Cancer Prevention Trial), в которое было включено женщин с высоким риском заболевания, никогда не болевших раком молочной железы, тамоксифен уменьшал риск развития инвазивного рака молочной железы в среднем на 49% и неинвазивного рака in situ на 50%. По результатам исследования ВСРТ (Breast Cancer Prevention Trial), в которое было включено женщин с высоким риском заболевания, никогда не болевших раком молочной железы, тамоксифен уменьшал риск развития инвазивного рака молочной железы в среднем на 49% и неинвазивного рака in situ на 50%.

39 Дополнительные сведения Положительный профилактический эффект тамоксифена отмечают во всех возрастных группах, причём он несколько увеличивается с возрастом женщин. По данным исследования ВСРТ, приём тамоксифена снижает риск развития рака молочной железы у женщин в возрасте 49 лет и моложе на 44%, в возрасте 5059 лет на 51% и среди женщин старше 60 лет на 55%. Положительный профилактический эффект тамоксифена отмечают во всех возрастных группах, причём он несколько увеличивается с возрастом женщин. По данным исследования ВСРТ, приём тамоксифена снижает риск развития рака молочной железы у женщин в возрасте 49 лет и моложе на 44%, в возрасте 5059 лет на 51% и среди женщин старше 60 лет на 55%. Эффективность профилактики тамоксифеном ниже среди женщин моложе 40 лет, так как они реже страдают раком молочной железы. Для пациенток старше 59 лет соотношение положительных и отрицательных последствий химиопрофилактики тоже невыгодно: в этой возрастной группе женщин чаще отмечают не только онкологические заболевания, но и тромбоэмболии. Эффективность профилактики тамоксифеном ниже среди женщин моложе 40 лет, так как они реже страдают раком молочной железы. Для пациенток старше 59 лет соотношение положительных и отрицательных последствий химиопрофилактики тоже невыгодно: в этой возрастной группе женщин чаще отмечают не только онкологические заболевания, но и тромбоэмболии. Тамоксифен на 69% уменьшает риск развития опухолей с рецепторами к эстрогенам, но не влияет на заболеваемость опухолями без рецепторов к эстрогенам. Тамоксифен на 69% уменьшает риск развития опухолей с рецепторами к эстрогенам, но не влияет на заболеваемость опухолями без рецепторов к эстрогенам.

40 Дополнительные сведения У женщин с раком молочной железы тамоксифен предупреждает развитие рака молочной железы с противоположной стороны: при его приёме после оперативного вмешательства в течение 5 лет риск уменьшается на 47%. У женщин с раком молочной железы тамоксифен предупреждает развитие рака молочной железы с противоположной стороны: при его приёме после оперативного вмешательства в течение 5 лет риск уменьшается на 47%. Эффективность профилактического воздействия препарата увеличивается с каждым годом применения лекарственных средств: частота развития рака молочной железы через год снижается на 33%, через 5 лет на 69%. Эффективность профилактического воздействия препарата увеличивается с каждым годом применения лекарственных средств: частота развития рака молочной железы через год снижается на 33%, через 5 лет на 69%. Тамоксифен эффективен при диагностированной карциноме in situ: риск развития инвазивного рака снижается на 56%, а при атипической дисплазии ткани молочной железы на 86% по сравнению с группой плацебо. Приём тамоксифена сопровождается другими положительными эффектами: на 20% снижается частота переломов костей, обусловленных остеопорозом. Этот эффект более выражен у женщин в возрасте 50 лет и старше. Тамоксифен эффективен при диагностированной карциноме in situ: риск развития инвазивного рака снижается на 56%, а при атипической дисплазии ткани молочной железы на 86% по сравнению с группой плацебо. Приём тамоксифена сопровождается другими положительными эффектами: на 20% снижается частота переломов костей, обусловленных остеопорозом. Этот эффект более выражен у женщин в возрасте 50 лет и старше. Тамоксифен не оказывает влияния на психическое здоровье. Тамоксифен не оказывает влияния на психическое здоровье.

41 РАК ПРОСТАТЫ Рак простаты злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток предстательной железы. Рак простаты злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток предстательной железы.

42 АКТУАЛЬНОСТЬ Распространённость рака простаты высока и непрерывно увеличивается, особенно в старших возрастных группах. В большинстве случаев рак простаты диагностируют случайно. Симптомы рака простаты, как правило, возникают на поздней стадии с прорастанием капсулы и окружающих тканей. Прогноз при этом неблагоприятный. Распространённость рака простаты высока и непрерывно увеличивается, особенно в старших возрастных группах. В большинстве случаев рак простаты диагностируют случайно. Симптомы рака простаты, как правило, возникают на поздней стадии с прорастанием капсулы и окружающих тканей. Прогноз при этом неблагоприятный. Скрининговое обследование (определение простатоспецифического Аг и пальцевое ректальное исследование) мужчин без симптомов заболевания или с симптомами, характерными для доброкачественной гиперплазии предстательной железы, позволяет диагностировать рак на более ранней стадии. Скрининговое обследование (определение простатоспецифического Аг и пальцевое ректальное исследование) мужчин без симптомов заболевания или с симптомами, характерными для доброкачественной гиперплазии предстательной железы, позволяет диагностировать рак на более ранней стадии.

43 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В последние 1520 лет отмечают возрастание частоты рака простаты. Вероятность возникновения рака этой локализации в течение 10 предстоящих лет жизни составляет 0,17% у мужчин в возрасте 40 лет, 2,01% в 50 лет и 6,46% в 60 лет. Рак простаты вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований среди мужчин (после рака лёгкого). В последние 1520 лет отмечают возрастание частоты рака простаты. Вероятность возникновения рака этой локализации в течение 10 предстоящих лет жизни составляет 0,17% у мужчин в возрасте 40 лет, 2,01% в 50 лет и 6,46% в 60 лет. Рак простаты вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований среди мужчин (после рака лёгкого). К числу факторов риска рака простаты относят: К числу факторов риска рака простаты относят: наличие родственников с этим заболеванием; наличие родственников с этим заболеванием; возраст (риск развития рака простаты начинает повышаться с 40 лет); возраст (риск развития рака простаты начинает повышаться с 40 лет); употребление высококалорийной пищи, с высоким содержанием жиров; употребление высококалорийной пищи, с высоким содержанием жиров; различные факторы внешней среды (ультрафиолетовое облучение); различные факторы внешней среды (ультрафиолетовое облучение); профессиональные вредности (работа с кадмием, в резиновой промышленности). профессиональные вредности (работа с кадмием, в резиновой промышленности).

44 СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ Пальцевое ректальное исследование самый простой и безопасный метод диагностики рака простаты. Его результаты во многом зависят от размеров и локализации опухоли, а также от опыта врача, выполняющего исследова­ние. Ограничение метода заключается в том, что при нём можно пропальпировать только задние и боковые части предстательной железы. Пальцевое ректальное исследование самый простой и безопасный метод диагностики рака простаты. Его результаты во многом зависят от размеров и локализации опухоли, а также от опыта врача, выполняющего исследова­ние. Ограничение метода заключается в том, что при нём можно пропальпировать только задние и боковые части предстательной железы.

45 Определение концентрации простатоспецифического АГ в крови Характеризуется большей чувствительностью, но меньшей специфичностью по сравнению с пальцевым ректальным исследованием. Повышение концентрации простатоспецифического Аг может быть связано с другими заболеваниями и состояниями (например, простатитом, острой задержкой мочи, трансректальной пункционной биопсией или хирургическим вмешательством на простате). Характеризуется большей чувствительностью, но меньшей специфичностью по сравнению с пальцевым ректальным исследованием. Повышение концентрации простатоспецифического Аг может быть связано с другими заболеваниями и состояниями (например, простатитом, острой задержкой мочи, трансректальной пункционной биопсией или хирургическим вмешательством на простате). Чувствительность определения простатоспецифического Аг высока. Если за верхнее значение нормы принять значение 4,0 нг/мл, чувствительность скрининга для обнаружения клинически значимого рака простаты (по критериям патоморфологического исследования) составляет 6383%. При значениях простатоспецифического Аг выше 4,0 нг/мл вероятность наличия интракапсулярной опухоли объёмом более 0,5 см3 увеличивается в 3 раза, а экстракапсулярной в 35 раз. В ретроспективном исследовании, посвященном диагностированным клинически случаям рака простаты (до введения скрининга), у 91% пациентов с уровнем простатоспецифического Аг выше 4 нг/л в течение 2 последующих лет был диагностирован рак простаты. Чувствительность определения простатоспецифического Аг высока. Если за верхнее значение нормы принять значение 4,0 нг/мл, чувствительность скрининга для обнаружения клинически значимого рака простаты (по критериям патоморфологического исследования) составляет 6383%. При значениях простатоспецифического Аг выше 4,0 нг/мл вероятность наличия интракапсулярной опухоли объёмом более 0,5 см3 увеличивается в 3 раза, а экстракапсулярной в 35 раз. В ретроспективном исследовании, посвященном диагностированным клинически случаям рака простаты (до введения скрининга), у 91% пациентов с уровнем простатоспецифического Аг выше 4 нг/л в течение 2 последующих лет был диагностирован рак простаты.

46 Другие методы (трансректальное УЗИ, трансректальная пункционная биопсия) могут быть использованы при обследовании больных, у которых имеются признаки, подозрительные на рак. Другие методы (трансректальное УЗИ, трансректальная пункционная биопсия) могут быть использованы при обследовании больных, у которых имеются признаки, подозрительные на рак. При комбинации различных методов обследования увеличивается чувствительность, но возрастает число ложноположительных результатов. При комбинации различных методов обследования увеличивается чувствительность, но возрастает число ложноположительных результатов.

47 Группы скрининга Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость рутинного популяционного скрининга на рак простаты с помощью определения концентрации в крови простатоспецифического АГ или пальцевого ректального исследования. Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость рутинного популяционного скрининга на рак простаты с помощью определения концентрации в крови простатоспецифического АГ или пальцевого ректального исследования. Врачам следует информировать всех мужчин старше 50 лет и мужчин старше 40 лет с положительным семейным анамнезом в отношении рака простаты о целесообразности регулярного скринингового обследования у уролога. Врачам следует информировать всех мужчин старше 50 лет и мужчин старше 40 лет с положительным семейным анамнезом в отношении рака простаты о целесообразности регулярного скринингового обследования у уролога. Установлено, что наиболее целесообразно проведение скрининга у мужчин из группы среднего риска в возрасте лет и у мужчин старше 45 лет из группы высокого риска. Целесообразность проведения скрининга в очень пожилом возрасте и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний с прогнозируемой продолжительностью предстоящей жизни менее 10 лет сомнительна. Установлено, что наиболее целесообразно проведение скрининга у мужчин из группы среднего риска в возрасте лет и у мужчин старше 45 лет из группы высокого риска. Целесообразность проведения скрининга в очень пожилом возрасте и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний с прогнозируемой продолжительностью предстоящей жизни менее 10 лет сомнительна.

48 Методика скрининга Для скрининга проводят пальцевое ректальное исследование и определение содержания простатоспецифического АГ в крови. Для скрининга проводят пальцевое ректальное исследование и определение содержания простатоспецифического АГ в крови. Забор крови на простатоспецифический АГ должен предшествовать пальцевому ректальному исследованию и трансректальному УЗИ простаты, чтобы избежать ложноположительных результатов и, соответственно, избыточной диагностики. Забор крови на простатоспецифический АГ должен предшествовать пальцевому ректальному исследованию и трансректальному УЗИ простаты, чтобы избежать ложноположительных результатов и, соответственно, избыточной диагностики. Эффективность скрининга существенно снижается при повторных ежегодных исследованиях. Если скрининг преследует цель снижения смертности, то его проведение раз в 2 года столь же эффективно, как и ежегодное. Эффективность скрининга существенно снижается при повторных ежегодных исследованиях. Если скрининг преследует цель снижения смертности, то его проведение раз в 2 года столь же эффективно, как и ежегодное. Дальнейшие мероприятия При сомнительном результате пальцевого ректального исследования обязательно следует провести исследование концентрации простатоспецифического АГ в крови и после получения результатов обсудить дальнейшую тактику скрининга. При сомнительном результате пальцевого ректального исследования обязательно следует провести исследование концентрации простатоспецифического АГ в крови и после получения результатов обсудить дальнейшую тактику скрининга.

49 Дополнительные сведения Для оценки риска рака предстательной железы следует учитывать возраст пациента, данные семейного анамнеза, профессиональные факторы (работа с кадмием, в резиновой промышленности). Для оценки риска рака предстательной железы следует учитывать возраст пациента, данные семейного анамнеза, профессиональные факторы (работа с кадмием, в резиновой промышленности). С учётом существующей неопределённости относительно эффективности скрининга и соотношения пользы и вреда от него, экономическую эффективность скрининга на рак простаты оценить невозможно. С учётом существующей неопределённости относительно эффективности скрининга и соотношения пользы и вреда от него, экономическую эффективность скрининга на рак простаты оценить невозможно. Неизвестны наиболее рациональная периодичность скрининга и оправданность применения сочетания или модификации методов. Неизвестны наиболее рациональная периодичность скрининга и оправданность применения сочетания или модификации методов. Эффективность скрининга варьирует в зависимости от возраста, используемого протокола и наличия скрининга в прошлом. Эффективность скрининга варьирует в зависимости от возраста, используемого протокола и наличия скрининга в прошлом. У мужчин, не относящихся к группе риска, с низкой концентрацией простатоспецифического АГ в крови при первом исследовании проведение последующих скрининговых исследований возможно с периодичностью один раз в 2 года. У мужчин, не относящихся к группе риска, с низкой концентрацией простатоспецифического АГ в крови при первом исследовании проведение последующих скрининговых исследований возможно с периодичностью один раз в 2 года.

50 Дополнительные сведения Предполагают, что вследствие широкой распространённости недиагностированного рака простаты, особенно в старших возрастных группах, отбор групп для скрининга на основании любых факторов риска, кроме возраста, можно считать необязательным. Предполагают, что вследствие широкой распространённости недиагностированного рака простаты, особенно в старших возрастных группах, отбор групп для скрининга на основании любых факторов риска, кроме возраста, можно считать необязательным. Определение простатоспецифического АГ и пальцевое ректальное исследование эффективны для обнаружения ранних стадий рака простаты; раннее обнаружение и лечение рака простаты улучшает исходы и позволяет снизить связанную с ним смертность. Определение простатоспецифического АГ и пальцевое ректальное исследование эффективны для обнаружения ранних стадий рака простаты; раннее обнаружение и лечение рака простаты улучшает исходы и позволяет снизить связанную с ним смертность. Применение только пальцевого ректального исследования позволяет выявить около 60% случаев рака простаты. Применение только пальцевого ректального исследования позволяет выявить около 60% случаев рака простаты. Приблизительно в 70% случаев опухоль, обнаруженная при первом скрининге, не распространяется за пределы простаты; этот показатель увеличивается при последующем ежегодном скрининге. Приблизительно в 70% случаев опухоль, обнаруженная при первом скрининге, не распространяется за пределы простаты; этот показатель увеличивается при последующем ежегодном скрининге. Скрининг, проводимый с помощью определения концентрации простатоспецифического АГ, позволяет обнаружить большинство случаев рака простаты, если за верхнюю границу нормального результата принят показатель 4,0 нг/мл (хотя около 1020% опухолей на ранней стадии не будут диагностированы). Скрининг, проводимый с помощью определения концентрации простатоспецифического АГ, позволяет обнаружить большинство случаев рака простаты, если за верхнюю границу нормального результата принят показатель 4,0 нг/мл (хотя около 1020% опухолей на ранней стадии не будут диагностированы).

51 Дополнительные сведения В популяции мужчин в возрасте 4580 лет концентрация простатоспецифического Аг, равная 4 нг/мл или выше, определяется в 713% случаев, а в 1030% из них при биопсии обнаруживают рак простаты. В популяции мужчин в возрасте 4580 лет концентрация простатоспецифического Аг, равная 4 нг/мл или выше, определяется в 713% случаев, а в 1030% из них при биопсии обнаруживают рак простаты. В 510% случаев скрининг позволяет диагностировать наиболее агрессивные низкодифференцированные опухоли, но большинство случаев выявляют среднедифференцированные опухоли. В 510% случаев скрининг позволяет диагностировать наиболее агрессивные низкодифференцированные опухоли, но большинство случаев выявляют среднедифференцированные опухоли. При впервые проведённом скрининге обнаруживают рак простаты у 0,22% мужчин после 50 лет и у 37% после 70 лет. При впервые проведённом скрининге обнаруживают рак простаты у 0,22% мужчин после 50 лет и у 37% после 70 лет. Показано, что при сомнительном результате пальцевого ректального исследования вероятность наличия интракапсулярной опухоли (объёмом более 0,5 см3) повышается в умеренной степени, а экстракапсулярной весьма существенно. Показано, что при сомнительном результате пальцевого ректального исследования вероятность наличия интракапсулярной опухоли (объёмом более 0,5 см3) повышается в умеренной степени, а экстракапсулярной весьма существенно. Учитывая неопределённость, связанную со скринингом на рак простаты, не следует назначать определение содержания простатоспецифического Аг в крови без предварительного обсуждения с пациентом возможных положительных и отрицательных эффектов скрининга. Учитывая неопределённость, связанную со скринингом на рак простаты, не следует назначать определение содержания простатоспецифического Аг в крови без предварительного обсуждения с пациентом возможных положительных и отрицательных эффектов скрининга.

52 Дополнительные сведения В ряде случаев, особенно у пожилых мужчин без каких-либо симптомов, при скрининге с помощью пальцевого ректального исследования и определения содержания простатоспецифического АГ в крови диагностируют медленно прогрессирующий рак простаты, который не вызовет развития каких-либо клинических симптомов в течение жизни пациента. В ряде случаев, особенно у пожилых мужчин без каких-либо симптомов, при скрининге с помощью пальцевого ректального исследования и определения содержания простатоспецифического АГ в крови диагностируют медленно прогрессирующий рак простаты, который не вызовет развития каких-либо клинических симптомов в течение жизни пациента. Соотношение между положительными (уменьшение осложнений и смертности от рака простаты) и отрицательными (ложноположительные результаты, ненужные биопсии, возможные осложнения) эффектами раннего лечения случаев рака, обнаруженных при скрининге, остаётся неясным. Соотношение между положительными (уменьшение осложнений и смертности от рака простаты) и отрицательными (ложноположительные результаты, ненужные биопсии, возможные осложнения) эффектами раннего лечения случаев рака, обнаруженных при скрининге, остаётся неясным. Возможности проведения скрининга ограничены низкой частотой согласия пациентов на его проведение. Возможности проведения скрининга ограничены низкой частотой согласия пациентов на его проведение. Выжидательная тактика на ранних стадиях рака предстательной железы обеспечивает 10-летнюю выживаемость более чем в 80% случаев. Выжидательная тактика на ранних стадиях рака предстательной железы обеспечивает 10-летнюю выживаемость более чем в 80% случаев.

53 Дополнительные сведения Скрининг ассоциируется с повышением тревожности у части пациентов, но частота и выраженность этих нарушений неизвестны. Скрининговые процедуры вызывают дискомфорт. Около 10% мужчин отмечают нарушения повседневной активности после биопсии, а почти у 1% развиваются более серьёзные осложнения, включая инфекции. Скрининг ассоциируется с повышением тревожности у части пациентов, но частота и выраженность этих нарушений неизвестны. Скрининговые процедуры вызывают дискомфорт. Около 10% мужчин отмечают нарушения повседневной активности после биопсии, а почти у 1% развиваются более серьёзные осложнения, включая инфекции. Скрининг может принести вред, если на основании его результатов начать лечение, имеющее побочные эффекты (эректильная дисфункция, недержание мочи, дисфункция кишечника), которое в то же время не улучшает исходы, особенно при опухолях с низкой вероятностью прогрессирования. Скрининг может принести вред, если на основании его результатов начать лечение, имеющее побочные эффекты (эректильная дисфункция, недержание мочи, дисфункция кишечника), которое в то же время не улучшает исходы, особенно при опухолях с низкой вероятностью прогрессирования. Установлено, что у пациентов, перенёсших простатэктомию, выше частота эректильной дисфункции и недержания мочи, чем у больных при выжидательной тактике; однако в обеих группах наблюдались одинаковые исходы в плане качества жизни, психологического и физического самочувствия. Установлено, что у пациентов, перенёсших простатэктомию, выше частота эректильной дисфункции и недержания мочи, чем у больных при выжидательной тактике; однако в обеих группах наблюдались одинаковые исходы в плане качества жизни, психологического и физического самочувствия.

54 СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Эффективная профилактика рака предстательной железы на сегодня не разработана. Фитоэстрогены, содержащиеся во многих продуктах растительного происхождения, особенно в сое, понижают содержание мужских половых гормонов в организме мужчины и тем самым могут снижать вероятность возникновения рака простаты. Фитоэстрогены, содержащиеся во многих продуктах растительного происхождения, особенно в сое, понижают содержание мужских половых гормонов в организме мужчины и тем самым могут снижать вероятность возникновения рака простаты. Ограничение калорийности питания служит средством профилактики рака простаты. Ограничение калорийности питания служит средством профилактики рака простаты. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Группы профилактики Пациентам с факторами риска рака предстательной железы следует рекомендовать ограничение употребления высококалорийной пищи с высоким содержанием жиров. Пациентам с факторами риска рака предстательной железы следует рекомендовать ограничение употребления высококалорийной пищи с высоким содержанием жиров.

55 РАК ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШКИ Рак прямой и ободочной кишки (рак толстой кишки, колоректальный рак) злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток толстой (прямой или ободочной) кишки. Рак прямой и ободочной кишки (рак толстой кишки, колоректальный рак) злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток толстой (прямой или ободочной) кишки.

56 АКТУАЛЬНОСТЬ Рак прямой и ободочной кишки одна из наиболее частых злокачественных опухолей. Распространённость заболевания выше в развитых странах, что связывают с преобладанием в пищевом рационе жиров и животных белков при одновременном дефиците растительной клетчатки (в результате чего происходит продукция канцерогенных веществ бактериальной микрофлорой толстой кишки), а также с высокой частотой ожирения среди населения. Рак прямой и ободочной кишки одна из наиболее частых злокачественных опухолей. Распространённость заболевания выше в развитых странах, что связывают с преобладанием в пищевом рационе жиров и животных белков при одновременном дефиците растительной клетчатки (в результате чего происходит продукция канцерогенных веществ бактериальной микрофлорой толстой кишки), а также с высокой частотой ожирения среди населения. В последние годы отмечена существенная положительная динамика общей выживаемости при раке толстой кишки. В последние годы отмечена существенная положительная динамика общей выживаемости при раке толстой кишки. К числу основных факторов, влияющих на прогноз рака толстой кишки, относят распространённость опухолевого процесса по окружности кишечной стенки, глубину прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование. Тем не менее большую роль играет ранняя диагностика новообразований толстой кишки при профилактических обследованиях. К числу основных факторов, влияющих на прогноз рака толстой кишки, относят распространённость опухолевого процесса по окружности кишечной стенки, глубину прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование. Тем не менее большую роль играет ранняя диагностика новообразований толстой кишки при профилактических обследованиях. Благодаря высокой частоте обнаружения предопухолевых состояний и хорошей выживаемости в случае ранней диагностики, рак толстой кишки рассматривают как идеальную модель для скрининга. Только 60% больных с распространёнными опухолями выживают в течение 5 лет после постановки диагноза. Благодаря высокой частоте обнаружения предопухолевых состояний и хорошей выживаемости в случае ранней диагностики, рак толстой кишки рассматривают как идеальную модель для скрининга. Только 60% больных с распространёнными опухолями выживают в течение 5 лет после постановки диагноза.

57 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В России ежегодно диагностируют около новых случаев рака толстой кишки, а умирают от этого заболевания примерно больных. Среди онкологических заболеваний, приводящих к летальному исходу, рак толстой кишки занимает 2-е место. В России ежегодно диагностируют около новых случаев рака толстой кишки, а умирают от этого заболевания примерно больных. Среди онкологических заболеваний, приводящих к летальному исходу, рак толстой кишки занимает 2-е место. Вероятность заболеть раком толстой кишки у человека в возрасте 50 лет за оставшуюся жизнь составляет 5%, вероятность умереть от него 2,5%. Вероятность заболеть раком толстой кишки у человека в возрасте 50 лет за оставшуюся жизнь составляет 5%, вероятность умереть от него 2,5%. К факторам риска развития данного онкологического заболевания относят: К факторам риска развития данного онкологического заболевания относят: хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), полипы толстой кишки (особенно семейный полипоз); хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), полипы толстой кишки (особенно семейный полипоз); рак толстой кишки у близких родственников в возрасте до 60 лет; рак толстой кишки у близких родственников в возрасте до 60 лет; важный фактор риска заболевания возраст: заболеваемость в возрасте 40 лет составляет 8 случаев на населения, 60 лет 150 случаев на человек. важный фактор риска заболевания возраст: заболеваемость в возрасте 40 лет составляет 8 случаев на населения, 60 лет 150 случаев на человек. Поскольку рак толстой кишки часто возникает повторно, пациентов, получивших лечение по поводу этой болезни, рассматривают как группу риска возникновения второй опухоли в кишечнике. Новые полипы возникают в среднем у 50% этих лиц, и в 5% случаев они малигнизируются.

58 СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ Проба на скрытую кровь в кале заключается в качественном лабораторном анализе кала на кровь. Наибольшей чувствительностью обладает гваяковая проба, которая позволяет обнаруживать кровь в следовых количествах (проба может быть выполнена с помощью бумажных полосок, импрегнированных гваяковой кислотой). Скрининг на рак толстой кишки при помощи пробы на скрытую кровь в кале может снизить смертность от этого заболевания примерно на 15%, но даёт большое число ложноположительных результатов (около 10%). Ложноположительный тест на скрытую кровь возникает при геморрое, а также при несоблюдении диеты. Проба на скрытую кровь в кале заключается в качественном лабораторном анализе кала на кровь. Наибольшей чувствительностью обладает гваяковая проба, которая позволяет обнаруживать кровь в следовых количествах (проба может быть выполнена с помощью бумажных полосок, импрегнированных гваяковой кислотой). Скрининг на рак толстой кишки при помощи пробы на скрытую кровь в кале может снизить смертность от этого заболевания примерно на 15%, но даёт большое число ложноположительных результатов (около 10%). Ложноположительный тест на скрытую кровь возникает при геморрое, а также при несоблюдении диеты. Пальцевое ректальное исследование рутинный метод, позволяющий обнаружить заболевания, локализующиеся в прямой кишке, околопрямокишечной клетчатке, простате, внутренних половых органах у женщин. Пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить лишь 10% случаев рака толстой кишки. Пальцевое ректальное исследование рутинный метод, позволяющий обнаружить заболевания, локализующиеся в прямой кишке, околопрямокишечной клетчатке, простате, внутренних половых органах у женщин. Пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить лишь 10% случаев рака толстой кишки.

59 СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ При сигмоскопии можно осмотреть только часть ободочной кишки (до 60 см от дистального края толстой кишки). Скрининговая сигмоскопия приводит к уменьшению частоты летальных исходов при раке прямой кишки на 75%. При сигмоскопии можно осмотреть только часть ободочной кишки (до 60 см от дистального края толстой кишки). Скрининговая сигмоскопия приводит к уменьшению частоты летальных исходов при раке прямой кишки на 75%. Колоноскопия метод осмотра всей толстой кишки эндоскопом, считающийся эталонным тестом. Колоноскопия метод осмотра всей толстой кишки эндоскопом, считающийся эталонным тестом. Рентгенологическое исследование толстой кишки с введением контрастного вещества (сульфата бария) и воздуха (двойное контрастирование) основной метод диагностики рака, позволяющий выявить заболевание в 80-90% случаев. Рентгенологическое исследование толстой кишки с введением контрастного вещества (сульфата бария) и воздуха (двойное контрастирование) основной метод диагностики рака, позволяющий выявить заболевание в 80-90% случаев. Сочетание тестов, например пробы на скрытую кровь в кале с сигмоскопией, повышает чувствительность обнаружения рака и полипов, однако степень повышения эффективности и потенциального вреда неизвестны. Оптимальным считают сочетание пробы на скрытую кровь в кале и регулярной сигмоскопии (проба на скрытую кровь в кале должна предшествовать сигмоскопии, поскольку положительный результат пробы показание для колоноскопии, проведение которой исключает необходимость сигмоскопии). Сочетание тестов, например пробы на скрытую кровь в кале с сигмоскопией, повышает чувствительность обнаружения рака и полипов, однако степень повышения эффективности и потенциального вреда неизвестны. Оптимальным считают сочетание пробы на скрытую кровь в кале и регулярной сигмоскопии (проба на скрытую кровь в кале должна предшествовать сигмоскопии, поскольку положительный результат пробы показание для колоноскопии, проведение которой исключает необходимость сигмоскопии).

60 Другие методы скрининга на рак толстой кишки КТ толстой кишки неинвазивный метод исследования ободочной кишки. Обследование занимает 1015 мин и требует такой же подготовки, как для колоноскопии в сочетании с установкой ректальной трубки, наполненной воздухом. КТ довольно чувствительный и специфичный метод (85 и 90% соответственно), однако его точность зависит от квалификации персонала. Обнаружение мелких и гладких полипов с помощью КТ затруднено. Эффективность КТ как метода скрининга неизвестна. КТ толстой кишки неинвазивный метод исследования ободочной кишки. Обследование занимает 1015 мин и требует такой же подготовки, как для колоноскопии в сочетании с установкой ректальной трубки, наполненной воздухом. КТ довольно чувствительный и специфичный метод (85 и 90% соответственно), однако его точность зависит от квалификации персонала. Обнаружение мелких и гладких полипов с помощью КТ затруднено. Эффективность КТ как метода скрининга неизвестна. Генетическое обследование и тестирование может быть полезно для пациентов с наследственной предрасположенностью к раку. Данных о том, насколько этот тест может использоваться при скрининге, нет. Генетическое обследование и тестирование может быть полезно для пациентов с наследственной предрасположенностью к раку. Данных о том, насколько этот тест может использоваться при скрининге, нет. Иммунохимический анализ кала. Информативность однократного иммунохимического теста пробы кала, собранной пациентом накануне или в день колоноскопии, относительно низкая: чувствительность для диагностики инвазивного колоректального рака составила только 65,8%, в том числе при стадии А 52,8%, стадии В 70,0% и стадиях С и D 78,3% (классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера). Данный метод не выявляет рак у 1/3 больных, в основном при локализованных формах заболевания. Чувствительность зависит от локализации процесса: она достоверна для дистального расположения опухоли. Иммунохимический анализ кала. Информативность однократного иммунохимического теста пробы кала, собранной пациентом накануне или в день колоноскопии, относительно низкая: чувствительность для диагностики инвазивного колоректального рака составила только 65,8%, в том числе при стадии А 52,8%, стадии В 70,0% и стадиях С и D 78,3% (классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера). Данный метод не выявляет рак у 1/3 больных, в основном при локализованных формах заболевания. Чувствительность зависит от локализации процесса: она достоверна для дистального расположения опухоли.

61 Группы скрининга У пациентов без факторов риска рекомендуют начинать профилактику рака толстой кишки с 50 лет. У пациентов без факторов риска рекомендуют начинать профилактику рака толстой кишки с 50 лет. У пациентов с высоким риском следует начинать профилактику как можно раньше: регулярно проводить двойную пробу на скрытую кровь в кале, тщательно обследовать при необъяснимой анемии. У пациентов с высоким риском следует начинать профилактику как можно раньше: регулярно проводить двойную пробу на скрытую кровь в кале, тщательно обследовать при необъяснимой анемии. Пациентам, которые с очень высокой вероятностью могут заболеть раком толстой кишки, профилактическую колоноскопию проводят с раннего возраста. Пациентам, которые с очень высокой вероятностью могут заболеть раком толстой кишки, профилактическую колоноскопию проводят с раннего возраста. Если у родственников пациента был рак толстой кишки, то эндоскопическое исследование (или, по крайней мере, ректороманоскопию) и рентгеноконтрастное исследование толстой кишки целесообразно проводить каждые 35 лет, начиная с 35 лет. Если у родственников пациента был рак толстой кишки, то эндоскопическое исследование (или, по крайней мере, ректороманоскопию) и рентгеноконтрастное исследование толстой кишки целесообразно проводить каждые 35 лет, начиная с 35 лет. Пациентам с семейным полипозом проводят эндоскопическое исследование кишки каждые 6 мес или выполняют её резекцию. Больным с язвенным колитом, болеющим более 10 лет, ежегодно выполняют колоноскопию с биопсией и оценивают возможность резекции толстой кишки. Пациентам с семейным полипозом проводят эндоскопическое исследование кишки каждые 6 мес или выполняют её резекцию. Больным с язвенным колитом, болеющим более 10 лет, ежегодно выполняют колоноскопию с биопсией и оценивают возможность резекции толстой кишки.

62 Методика скрининга Обсудить с пациентом возможные преимущества, а также побочные эффекты каждого метода скрининга до того, как они выберут один из них. Выбор метода скрининга зависит от предпочтений пациента, медицинских противопоказаний, имеющихся возможностей, соблюдения пациентом медицинских правил и др. Оптимальная периодичность скрининга зависит от теста: скрининг с использованием теста на скрытую кровь в кале в группе среднего риска можно проводить каждые 12 года, с применением сигмоскопии каждые 5 лет, рентгенологического исследования с двойным контрастированием каждые 5 лет, колоноскопии каждые 10 лет. Обсудить с пациентом возможные преимущества, а также побочные эффекты каждого метода скрининга до того, как они выберут один из них. Выбор метода скрининга зависит от предпочтений пациента, медицинских противопоказаний, имеющихся возможностей, соблюдения пациентом медицинских правил и др. Оптимальная периодичность скрининга зависит от теста: скрининг с использованием теста на скрытую кровь в кале в группе среднего риска можно проводить каждые 12 года, с применением сигмоскопии каждые 5 лет, рентгенологического исследования с двойным контрастированием каждые 5 лет, колоноскопии каждые 10 лет. Наиболее доказаны в качестве скрининговых исследований регулярные пробы на скрытую кровь в кале и сигмоскопия, которые отдельно или в сочетании друг с другом снижают смертность от рака толстой кишки. Применение пробы на скрытую кровь в кале даёт хорошие результаты у пациентов в возрасте 5080 лет, а сигмоскопия эффективно снижает уровень смертности от рака толстой кишки среди людей старше 45 лет (на59%). Проба на скрытую кровь в кале должна предшествовать сигмоскопии, так как при положительном результате пробы (обнаружении скрытой крови в кале) необходимо выполнение колоноскопии, а не сигмоскопии. Наиболее доказаны в качестве скрининговых исследований регулярные пробы на скрытую кровь в кале и сигмоскопия, которые отдельно или в сочетании друг с другом снижают смертность от рака толстой кишки. Применение пробы на скрытую кровь в кале даёт хорошие результаты у пациентов в возрасте 5080 лет, а сигмоскопия эффективно снижает уровень смертности от рака толстой кишки среди людей старше 45 лет (на59%). Проба на скрытую кровь в кале должна предшествовать сигмоскопии, так как при положительном результате пробы (обнаружении скрытой крови в кале) необходимо выполнение колоноскопии, а не сигмоскопии.

63 Методика скрининга На результатах нерандомизированных контролируемых исследований с участием более добровольцев, ранее не проходивших скрининг, показано, что использование жёсткой сигмоскопии вместе с пробой на скрытую кровь в кале позволяет диагностировать больше случаев рака, чем использование одной только сигмоскопии. На результатах нерандомизированных контролируемых исследований с участием более добровольцев, ранее не проходивших скрининг, показано, что использование жёсткой сигмоскопии вместе с пробой на скрытую кровь в кале позволяет диагностировать больше случаев рака, чем использование одной только сигмоскопии. Колоноскопия как альтернативный скрининговый метод даёт возможность диагностировать заболевания, которые не выявляют пробами на скрытую кровь в кале и гибкой сигмоскопией. При колоноскопии, проводимой с целью скрининга, колоноскоп должен доходить до селезёночного изгиба. Колоноскопия как альтернативный скрининговый метод даёт возможность диагностировать заболевания, которые не выявляют пробами на скрытую кровь в кале и гибкой сигмоскопией. При колоноскопии, проводимой с целью скрининга, колоноскоп должен доходить до селезёночного изгиба. У пациентов с генетической предрасположенностью к раку и у больных с язвенным колитом может быть полезно генетическое обследование и тестирование. У пациентов с генетической предрасположенностью к раку и у больных с язвенным колитом может быть полезно генетическое обследование и тестирование. Нет убедительных доказательств того, что новые скрининговые технологии (например, КТ прямой кишки) улучшают состояние здоровья пациентов. Нет убедительных доказательств того, что новые скрининговые технологии (например, КТ прямой кишки) улучшают состояние здоровья пациентов.

64 Дополнительные сведения Наиболее эффективная стратегия с точки зрения соотношения положительных и отрицательных эффектов, а также баланса стоимость/эффективность неизвестна. Средняя цена каждого дополнительного года жизни пациентов старше 50 лет вне зависимости от метода скрининга составляет менее долларов США. Тем не менее эта цифра может варьировать в зависимости от стратегии скрининга. Наиболее эффективная стратегия с точки зрения соотношения положительных и отрицательных эффектов, а также баланса стоимость/эффективность неизвестна. Средняя цена каждого дополнительного года жизни пациентов старше 50 лет вне зависимости от метода скрининга составляет менее долларов США. Тем не менее эта цифра может варьировать в зависимости от стратегии скрининга. В целом польза скрининга существенно превышает его потенциальный вред, однако величина и пользы, и вреда существенно варьируют для каждого метода. В целом польза скрининга существенно превышает его потенциальный вред, однако величина и пользы, и вреда существенно варьируют для каждого метода. Пациенты в качестве скрининга чаще выбирают комбинированное применение пробы на скрытую кровь в кале и сигмоскопии либо только пробу на скрытую кровь в кале; 813% предпочитают только сигмоскопию. Частота выбора рентгенологического исследования толстой кишки с двойным контрастированием неизвестна; 38% пациентов, ранее имевших опыт скрининга, предпочитают колоноскопию другим методам. Пациенты в качестве скрининга чаще выбирают комбинированное применение пробы на скрытую кровь в кале и сигмоскопии либо только пробу на скрытую кровь в кале; 813% предпочитают только сигмоскопию. Частота выбора рентгенологического исследования толстой кишки с двойным контрастированием неизвестна; 38% пациентов, ранее имевших опыт скрининга, предпочитают колоноскопию другим методам.

65 Дополнительные сведения Вопрос о прекращении скрининга у пожилых пациентов следует решать индивидуально, учитывая состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний. С точки зрения стоимости скрининга и соотношения стоимость/эффективность остаётся неизвестным возраст, в котором можно прекратить профилактические осмотры. Частоту осмотров среди пожилых людей следует, с одной стороны, увеличить из-за повышенной заболеваемости, но с другой стороны, эффективность скрининга будет ниже, поскольку в этом возрасте имеется много других причин смерти. Вопрос о прекращении скрининга у пожилых пациентов следует решать индивидуально, учитывая состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний. С точки зрения стоимости скрининга и соотношения стоимость/эффективность остаётся неизвестным возраст, в котором можно прекратить профилактические осмотры. Частоту осмотров среди пожилых людей следует, с одной стороны, увеличить из-за повышенной заболеваемости, но с другой стороны, эффективность скрининга будет ниже, поскольку в этом возрасте имеется много других причин смерти. В соответствии с одной из моделей, описывающей соотношение стоимость/эффективность, скрининг на рак толстой кишки увеличивает среднюю продолжительность жизни независимо от срока начала скрининга (40 или 50 лет). В соответствии с одной из моделей, описывающей соотношение стоимость/эффективность, скрининг на рак толстой кишки увеличивает среднюю продолжительность жизни независимо от срока начала скрининга (40 или 50 лет). Пальцевое ректальное исследование, так же как и анализ одной (единственной) пробы кала на скрытую кровь, в том числе пробы, полученной при пальцевом ректальном исследовании, нельзя считать методом эффективного скрининга. Пальцевое ректальное исследование, так же как и анализ одной (единственной) пробы кала на скрытую кровь, в том числе пробы, полученной при пальцевом ректальном исследовании, нельзя считать методом эффективного скрининга.

66 Если у родственников пациента был рак прямой и ободочной кишки, то эндоскопическое исследование (или, по крайней мере, ректороманоскопию) и рентгеноконтрастное исследование толстой кишки целесообразно проводить каждые 35 лет, начиная с возраста 35 лет. Если у родственников пациента был рак прямой и ободочной кишки, то эндоскопическое исследование (или, по крайней мере, ректороманоскопию) и рентгеноконтрастное исследование толстой кишки целесообразно проводить каждые 35 лет, начиная с возраста 35 лет. Тесты на скрытую кровь в кале, проводимые в качестве скрининговых программ у здорового населения старше 40 лет, дают большое число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, из-за влияния диеты и других факторов. Ложноположительные результаты пробы на скрытую кровь в кале приводят к назначению напрасных инвазивных процедур, в частности колоноскопии. Лишь 38% людей соглашаются пройти тест на скрытую кровь в кале, и только 5070% пациентов в точности следуют указаниям врача. Многие пациенты считают пробу на скрытую кровь в кале неприятной и трудновыполнимой процедурой. Тесты на скрытую кровь в кале, проводимые в качестве скрининговых программ у здорового населения старше 40 лет, дают большое число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, из-за влияния диеты и других факторов. Ложноположительные результаты пробы на скрытую кровь в кале приводят к назначению напрасных инвазивных процедур, в частности колоноскопии. Лишь 38% людей соглашаются пройти тест на скрытую кровь в кале, и только 5070% пациентов в точности следуют указаниям врача. Многие пациенты считают пробу на скрытую кровь в кале неприятной и трудновыполнимой процедурой. Доказано, что проведение скрининговых гидратированных проб на скрытую кровь в кале 1 раз в год достоверно снижает смертность от рака прямой и ободочной кишки на 1533%, при контроле один раз в 2 года на 21%, преимущественно благодаря выявлению опухоли на ранних стадиях, когда эффективность хирургического вмешательства достаточно высока. При использовании для скрининга негидратированных проб на скрытую кровь в кале с периодичностью один раз в 2 года смертность от рака толстой кишки снижается на 1518%. Показано, что 76-90% раковых опухолей толстой кишки можно предупредить с помощью регулярной колоноскопии. Во время колоноскопии полипы удаляют полнее, чем при других процедурах скрининга. Доказано, что проведение скрининговых гидратированных проб на скрытую кровь в кале 1 раз в год достоверно снижает смертность от рака прямой и ободочной кишки на 1533%, при контроле один раз в 2 года на 21%, преимущественно благодаря выявлению опухоли на ранних стадиях, когда эффективность хирургического вмешательства достаточно высока. При использовании для скрининга негидратированных проб на скрытую кровь в кале с периодичностью один раз в 2 года смертность от рака толстой кишки снижается на 1518%. Показано, что 76-90% раковых опухолей толстой кишки можно предупредить с помощью регулярной колоноскопии. Во время колоноскопии полипы удаляют полнее, чем при других процедурах скрининга.

67 Установлено, что при скрининге с использованием колоноскопии обнаруживают меньшее число случаев рака ободочной кишки и смертность от рака толстой кишки снижается в меньшей степени. Риск тяжёлых осложнений при скрининговых исследованиях прямой и ободочной кишки небольшой. При рентгенологическом исследовании с двойным контрастированием перфорация кишки случается 1 раз на процедур, при скрининговой сигмоскопии от 0 до 12 случаев на осмотров. При скрининговой колоноскопии частота осложнений составляет менее 0,2%. Установлено, что при скрининге с использованием колоноскопии обнаруживают меньшее число случаев рака ободочной кишки и смертность от рака толстой кишки снижается в меньшей степени. Риск тяжёлых осложнений при скрининговых исследованиях прямой и ободочной кишки небольшой. При рентгенологическом исследовании с двойным контрастированием перфорация кишки случается 1 раз на процедур, при скрининговой сигмоскопии от 0 до 12 случаев на осмотров. При скрининговой колоноскопии частота осложнений составляет менее 0,2%. Показано, что после проведения 2 гидратированных проб на скрытую кровь в кале дальнейший скрининг на рак прямой и ободочной кишки не приводит к существенному снижению смертности от этого заболевания. Показано, что после проведения 2 гидратированных проб на скрытую кровь в кале дальнейший скрининг на рак прямой и ободочной кишки не приводит к существенному снижению смертности от этого заболевания. Нет данных об эффективности скрининга с использованием рентгенологического исследовании толстой кишки с двойным контрастированием с точки зрения снижения смертности от рака толстой кишки. Показано, что использование жёсткой сигмоскопии вместе с пробой на скрытую кровь в кале не оказывает существенного влияния на уровень смертности спустя 9 лет наблюдения. Правильность выполнения первичной сигмоскопии составляет 2550%, и неизвестно, как этот показатель меняется при повторном выполнении процедуры. Нет данных об эффективности скрининга с использованием рентгенологического исследовании толстой кишки с двойным контрастированием с точки зрения снижения смертности от рака толстой кишки. Показано, что использование жёсткой сигмоскопии вместе с пробой на скрытую кровь в кале не оказывает существенного влияния на уровень смертности спустя 9 лет наблюдения. Правильность выполнения первичной сигмоскопии составляет 2550%, и неизвестно, как этот показатель меняется при повторном выполнении процедуры.

68 Не найдено прямых доказательств того, что проведение скрининговой колоноскопии ведёт к снижению смертности; польза этого метода подтверждена в случаях, когда это исследование проводили после пробы на скрытую кровь в кале. Колоноскопия связана с большим риском, чем проба на скрытую кровь в кале и сигмоскопия. Осложнения возникают в 0,20,3% случаев и развиваются во время или сразу после процедуры; чаще это кровотечения, требующие госпитализации или неотложной помощи. Количество осложнений может возрасти, если скрининговую колоноскопию будут применять шире, что повлечёт участие в этом низкоквалифицированных специалистов. Не найдено прямых доказательств того, что проведение скрининговой колоноскопии ведёт к снижению смертности; польза этого метода подтверждена в случаях, когда это исследование проводили после пробы на скрытую кровь в кале. Колоноскопия связана с большим риском, чем проба на скрытую кровь в кале и сигмоскопия. Осложнения возникают в 0,20,3% случаев и развиваются во время или сразу после процедуры; чаще это кровотечения, требующие госпитализации или неотложной помощи. Количество осложнений может возрасти, если скрининговую колоноскопию будут применять шире, что повлечёт участие в этом низкоквалифицированных специалистов.

69 СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Рациональное питание. В эпидемиологических исследованиях показан профилактический эффект высокого потребления с пищей овощей и фруктов, хлебных злаков с высоким содержанием клетчатки и неочищенных злаков по отношению к снижению риска развития колоректального рака и Других опухолей ЖКТ. В эпидемиологических исследованиях показан профилактический эффект высокого потребления с пищей овощей и фруктов, хлебных злаков с высоким содержанием клетчатки и неочищенных злаков по отношению к снижению риска развития колоректального рака и Других опухолей ЖКТ. У населения со средним и низким уровнем потребления клетчатки двукратное увеличение её потребления с пищей может привести к снижению риска колоректального рака на 40%. У населения со средним и низким уровнем потребления клетчатки двукратное увеличение её потребления с пищей может привести к снижению риска колоректального рака на 40%. Данные, свидетельствующие о защитной роли пищевых волокон при раке толстого кишечника, менее определённы, и рекомендовать употребление волокон с пищей в качестве средства профилактики рака пока оснований нет. Данные, свидетельствующие о защитной роли пищевых волокон при раке толстого кишечника, менее определённы, и рекомендовать употребление волокон с пищей в качестве средства профилактики рака пока оснований нет. Несмотря на то, что риск колоректального рака линейно коррелирует с количеством потребляемого алкоголя и не зависит от типа напитка, рекомендации по ограничению употребления алкоголя как меры профилактики рака толстой кишки носят исключительно общий характер. Несмотря на то, что риск колоректального рака линейно коррелирует с количеством потребляемого алкоголя и не зависит от типа напитка, рекомендации по ограничению употребления алкоголя как меры профилактики рака толстой кишки носят исключительно общий характер. Коррекция массы тела. Коррекция массы тела.

70 Химиопрофилактика Употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (целекоксиба или сулиндака) снижает риск развития аденоматозных полипов и рака толстой кишки у больных с семейным аденоматозным полипозом. Рекомендации относительно использования ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов против рака толстого кишечника и других опухолей в общей популяции населения остаются недоказанными. Употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (целекоксиба или сулиндака) снижает риск развития аденоматозных полипов и рака толстой кишки у больных с семейным аденоматозным полипозом. Рекомендации относительно использования ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов против рака толстого кишечника и других опухолей в общей популяции населения остаются недоказанными. Употребление продуктов, богатых кальцием, снижает риск развития аденом толстого кишечника, однако этих данных недостаточно, чтобы рекомендовать подобную пищу в качестве средства профилактики опухолей этой локализации среди населения. Употребление продуктов, богатых кальцием, снижает риск развития аденом толстого кишечника, однако этих данных недостаточно, чтобы рекомендовать подобную пищу в качестве средства профилактики опухолей этой локализации среди населения. Проведение гормонозаместительной терапии может оказывать благоприятный эффект на риск рака толстой кишки, хотя связь с длительностью и другими временными факторами остаётся неясной. Проведение гормонозаместительной терапии может оказывать благоприятный эффект на риск рака толстой кишки, хотя связь с длительностью и другими временными факторами остаётся неясной.

71 Группы профилактики Следует выяснить, имеются ли у пациента факторы риска развития рака прямой и ободочной кишки: полипоз кишечника, язвенный колит, болезнь Крона и другие болезни, не болели ли близкие родственники пациента раком кишки в возрасте менее 60 лет. Следует выяснить, имеются ли у пациента факторы риска развития рака прямой и ободочной кишки: полипоз кишечника, язвенный колит, болезнь Крона и другие болезни, не болели ли близкие родственники пациента раком кишки в возрасте менее 60 лет. У пациентов без перечисленных выше факторов риска рекомендуют начинать скрининговые обследования на рак толстого кишечника с 50 лет. У пациентов без перечисленных выше факторов риска рекомендуют начинать скрининговые обследования на рак толстого кишечника с 50 лет. У пациентов с высоким риском скрининг следует начинать как можно раньше: регулярно проводить двойную пробу на скрытую кровь в кале, тщательно обследовать при необъяснимой анемии. У пациентов с высоким риском скрининг следует начинать как можно раньше: регулярно проводить двойную пробу на скрытую кровь в кале, тщательно обследовать при необъяснимой анемии. Пациентам, которые с очень высокой вероятностью могут заболеть раком прямой и ободочной кишки, профилактическую колоноскопию проводят с раннего возраста. Пациентам, которые с очень высокой вероятностью могут заболеть раком прямой и ободочной кишки, профилактическую колоноскопию проводят с раннего возраста.

72 Дополнительные сведения У пациентов с генетической предрасположенностью к раку и у больных с язвенным колитом может быть полезно генетическое обследование и тестирование. У пациентов с генетической предрасположенностью к раку и у больных с язвенным колитом может быть полезно генетическое обследование и тестирование. Несмотря на неопределённость рекомендаций по профилактике колоректального рака, пациентам следует рекомендовать высокое потребление овощей и фруктов, клетчатки и неочищенных злаков, а также ограничение употребления алкоголя независимо от положительных и отрицательных эффектов скрининга на колоректальный рак. Несмотря на неопределённость рекомендаций по профилактике колоректального рака, пациентам следует рекомендовать высокое потребление овощей и фруктов, клетчатки и неочищенных злаков, а также ограничение употребления алкоголя независимо от положительных и отрицательных эффектов скрининга на колоректальный рак. Лицам с факторами риска колоректального рака следует рекомендовать ограничение употребления высококалорийной пищи, с высоким содержанием жиров. Лицам с факторами риска колоректального рака следует рекомендовать ограничение употребления высококалорийной пищи, с высоким содержанием жиров. У пациентов с анамнезом семейного аденоматозного полипоза возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (целекоксиба или сулиндака) для снижения риска рецидивов аденоматозных полипов и рака толстой кишки. У пациентов с анамнезом семейного аденоматозного полипоза возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (целекоксиба или сулиндака) для снижения риска рецидивов аденоматозных полипов и рака толстой кишки.

73 РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак щитовидной железы злокачественная опухоль, развивающаяся из ткани щитовидной железы. Рак щитовидной железы злокачественная опухоль, развивающаяся из ткани щитовидной железы.

74 АКТУАЛЬНОСТЬ 510% опухолей щитовидной железы злокачественные. 510% опухолей щитовидной железы злокачественные. В большинстве случаев рак щитовидной железы диагностируют на ранних стадиях на основании обнаружения опухолевого образования в области шеи, в том числе самими пациентами. В редких случаях рак щитовидной железы не сопровождается симптомами, и потому его выявляют на поздних стадиях. В большинстве случаев рак щитовидной железы диагностируют на ранних стадиях на основании обнаружения опухолевого образования в области шеи, в том числе самими пациентами. В редких случаях рак щитовидной железы не сопровождается симптомами, и потому его выявляют на поздних стадиях. Целесообразность популяционного скрининга, согласно результатам анализа эпидемиологических и клинических исследований, подвергается сомнению. В то же время получены данные в пользу периодического скрининга в группах риска, особенно у лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующего облучения, в том числе лучевой терапии, преимущественно в детском возрасте (например, при лечении по поводу нейробластомы). Целесообразность популяционного скрининга, согласно результатам анализа эпидемиологических и клинических исследований, подвергается сомнению. В то же время получены данные в пользу периодического скрининга в группах риска, особенно у лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующего облучения, в том числе лучевой терапии, преимущественно в детском возрасте (например, при лечении по поводу нейробластомы). Скрининг на медуллярный рак щитовидной железы, как проявление наследственного синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа, выполняют главным образом в специализированных центрах, а не в условиях первичной медико-санитарной помощи. Скрининг на медуллярный рак щитовидной железы, как проявление наследственного синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа, выполняют главным образом в специализированных центрах, а не в условиях первичной медико-санитарной помощи.

75 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В России с 1993 г. отмечают рост заболеваемости раком щитовидной железы. Показатели заболеваемости варьируют по регионам. В 2002 г. было выявлено 8258 случаев рака щитовидной железы, из них 86% опухолей у женщин. В России с 1993 г. отмечают рост заболеваемости раком щитовидной железы. Показатели заболеваемости варьируют по регионам. В 2002 г. было выявлено 8258 случаев рака щитовидной железы, из них 86% опухолей у женщин. Показано, что женщины болеют раком щитовидной железы чаще, чем мужчины (в возрасте 3039 лет в 7 раз). Пик заболеваемости приходится на возраст лет. Показано, что женщины болеют раком щитовидной железы чаще, чем мужчины (в возрасте 3039 лет в 7 раз). Пик заболеваемости приходится на возраст лет. Риск развития рака щитовидной железы существенно выше у лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения верхней части тела (особенно головы и шеи) в детском возрасте. Вероятность развития рака повышается при увеличении дозы облучения, но снижается с увеличением возраста, в котором произошло облучение. Лучевое воздействие у взрослых приводит к незначительному повышению риска рака щитовидной железы. Риск развития рака щитовидной железы существенно выше у лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения верхней части тела (особенно головы и шеи) в детском возрасте. Вероятность развития рака повышается при увеличении дозы облучения, но снижается с увеличением возраста, в котором произошло облучение. Лучевое воздействие у взрослых приводит к незначительному повышению риска рака щитовидной железы. К наследственным формам рака щитовидной железы относят 2030% случаев медуллярного рака и 37% случаев папиллярного и фолликулярного раков щитовидной железы. К наследственным формам рака щитовидной железы относят 2030% случаев медуллярного рака и 37% случаев папиллярного и фолликулярного раков щитовидной железы. Вероятность возникновения рака щитовидной железы повышается при низком содержании йода в пище (особенно папиллярной и фолликулярной карцином). Вероятность возникновения рака щитовидной железы повышается при низком содержании йода в пище (особенно папиллярной и фолликулярной карцином).

76 СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ Пальпация шеи наиболее распространённый метод скрининга на рак щитовидной железы. Метод проводят с целью обнаружения узловых образований в щитовидной железе. Пальпация шеи наиболее распространённый метод скрининга на рак щитовидной железы. Метод проводят с целью обнаружения узловых образований в щитовидной железе. С помощью УЗИ щитовидной железы определяют количество и размер узловых образований щитовидной железы. Однако при УЗИ рак щитовидной железы и доброкачественные образования выглядят одинаково, что ограничивает возможности данного метода. При использовании УЗИ в качестве метода скрининга часто отмечают ложноположительные результаты. С помощью УЗИ щитовидной железы определяют количество и размер узловых образований щитовидной железы. Однако при УЗИ рак щитовидной железы и доброкачественные образования выглядят одинаково, что ограничивает возможности данного метода. При использовании УЗИ в качестве метода скрининга часто отмечают ложноположительные результаты.

77 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Группы скрининга Скрининг на рак щитовидной железы следует проводить ближайшим родственникам больных раком щитовидной железы каждые 5 лет, начиная с возраста 1015 лет. Скрининг на рак щитовидной железы следует проводить ближайшим родственникам больных раком щитовидной железы каждые 5 лет, начиная с возраста 1015 лет. Методика скрининга Для скрининга проводят пальпацию и УЗИ щитовидной железы. При пальпации щитовидной железы следует обращать особое внимание на размер и консистенцию органа и, что важно, оценивать все группы шейных лимфатических узлов. Для скрининга проводят пальпацию и УЗИ щитовидной железы. При пальпации щитовидной железы следует обращать особое внимание на размер и консистенцию органа и, что важно, оценивать все группы шейных лимфатических узлов. Чувствительность пальпации шеи для обнаружения узловых образований щитовидной железы как скринингового метода низка. Чувствительность пальпации шеи для обнаружения узловых образований щитовидной железы как скринингового метода низка.

78 Дальнейшие мероприятия При обнаружении симптомов, подозрительных на рак щитовидной железы, необходимо провести УЗИ щитовидной железы и последующее обследование в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями. При обнаружении симптомов, подозрительных на рак щитовидной железы, необходимо провести УЗИ щитовидной железы и последующее обследование в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями. Лицам с незначительными отклонениями от нормы показан динамический ультразвуковой контроль щитовидной железы через 312 мес. Лицам с незначительными отклонениями от нормы показан динамический ультразвуковой контроль щитовидной железы через 312 мес.

79 Дополнительные сведения Проведение скрининга на рак щитовидной железы с помощью пальпации шеи или УЗИ у детей или взрослых без клинических симптомов не рекомендуется. Проведение скрининга на рак щитовидной железы с помощью пальпации шеи или УЗИ у детей или взрослых без клинических симптомов не рекомендуется. Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость скрининга у лиц, подвергшихся внешнему воздействию ионизирующего излучения на область головы и шеи в детстве, однако скрининг может быть рекомендован на других основаниях. Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость скрининга у лиц, подвергшихся внешнему воздействию ионизирующего излучения на область головы и шеи в детстве, однако скрининг может быть рекомендован на других основаниях. Клиническая эффективность скрининга на рак щитовидной железы в общей популяции не доказана. Однако показано, что при всех гистологических типах рака щитовидной железы 5-летняя выживаемость существенно выше, если на момент постановки диагноза заболевание было на ранней стадии. Клиническая эффективность скрининга на рак щитовидной железы в общей популяции не доказана. Однако показано, что при всех гистологических типах рака щитовидной железы 5-летняя выживаемость существенно выше, если на момент постановки диагноза заболевание было на ранней стадии. Врачу при проведении физикального обследования пациента следует обращать особое внимание на область шеи для обнаружения признаков опухоли щитовидной железы в виде увеличения, или узла органа, или отёчности шеи, а также проводить пальпацию щитовидной железы у больных группы риска. Врачу при проведении физикального обследования пациента следует обращать особое внимание на область шеи для обнаружения признаков опухоли щитовидной железы в виде увеличения, или узла органа, или отёчности шеи, а также проводить пальпацию щитовидной железы у больных группы риска.

80 Рак щитовидной железы регистрируют в общей популяции относительно редко, и поэтому скрининг экономически не оправдан. Рак щитовидной железы регистрируют в общей популяции относительно редко, и поэтому скрининг экономически не оправдан. Ложноположительные результаты скрининга приводят к беспокойству, тревоге, ненужным затратам, в том числе на дополнительные исследования для исключения рака, включая инвазивные процедуры (биопсию). Ложноположительные результаты скрининга приводят к беспокойству, тревоге, ненужным затратам, в том числе на дополнительные исследования для исключения рака, включая инвазивные процедуры (биопсию). Доказательств того, что раннее обнаружение рака щитовидной железы при скрининге существенно улучшает исход, нет. Доказательств того, что раннее обнаружение рака щитовидной железы при скрининге существенно улучшает исход, нет. Показано, что 7-летняя выживаемость больных, у которых рак был обнаружен при скрининге, выше по сравнению с теми, у кого отмечались симптомы при обращении к врачу. Показано, что 7-летняя выживаемость больных, у которых рак был обнаружен при скрининге, выше по сравнению с теми, у кого отмечались симптомы при обращении к врачу. Случаи рака, обнаруженные при скрининге, чаще имеют более благоприятное, с точки зрения прогноза, гистологическое строение. Случаи рака, обнаруженные при скрининге, чаще имеют более благоприятное, с точки зрения прогноза, гистологическое строение. Не все случаи рака, обнаруженные при скрининге, манифестировали бы клинически в течение жизни пациента. Не все случаи рака, обнаруженные при скрининге, манифестировали бы клинически в течение жизни пациента. Обследование с помощью пальпации у пациентов с облучением щитовидной железы в анамнезе выявляет рак в 1% случаев. Обследование с помощью пальпации у пациентов с облучением щитовидной железы в анамнезе выявляет рак в 1% случаев.

81 СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ Средства профилактики рака щитовидной железы не разработаны. Рекомендации, касающиеся увеличения содержания йода в пище с целью снижения риска папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы, могут быть обоснованными только для тех территорий, где имеется низкое содержание йода. Средства профилактики рака щитовидной железы не разработаны. Рекомендации, касающиеся увеличения содержания йода в пище с целью снижения риска папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы, могут быть обоснованными только для тех территорий, где имеется низкое содержание йода.

82