Цераксон Актовегин Эбрантил Лечение лучше Saver, J.L., Wilterdink, J. Choline precursors in acute and subacute human stroke: A meta-analysis. Stroke. - презентация

1

2 Цераксон Актовегин Эбрантил

3 Лечение лучше Saver, J.L., Wilterdink, J. Choline precursors in acute and subacute human stroke: A meta-analysis. Stroke 2002; 33: 353 [27th ISC, San Antonio TX, Feb 2002]. Доказанная эффективность

4 Глюкоза Рецептор инсулина ИФО Инсулиноподобное действие актовегина связано с активацией переносчиков глюкозы Механизм действия Актовегина Переносчик глюкозы

5 АктовегинПлацебо Способность к самообслуживанию, шкала NOSIE N= мг 4 нед (p

6 Цераксон Актовегин Эбрантил Пока не про них…

7 … а вместе!!!

8 ЧМТ Инсульты и аневризмы мозга Опухоли мозга Спинальную травму Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга Нейромышечные заболевания (БАС, миопатии)

9 Концепция ГЭБ Доктрина профилактики вторичных ишемических атак Доктрина Монро-Келли

10 Периферический капилляр 65 А Просвет сосуда Интерстициальное пространство Na + Белок Н2ОН2ОН2ОН2О Na + Белок Пора – понятие условное. Это не «дырка», а система активно-пассивного транспорта на основе гликокаликса

11 7 А Церебральный капилляр Интерстициальное пространство Просвет сосуда Белок Н2ОН2ОН2ОН2О Na +

12 Повреждения мозга ПервичныеВторичные Гипоксемия Гипотония Гипер-и гипогликемия Гипертермия Механические факторы Сосудистые факторы Гипер-и гипокапния Внутричерепная гипертензия

13 Летальность Параметр (АД, гликемия, СО2 …) Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс

14 рО2 : optimum мм рт ст Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии АД ср: optimum мм рт ст (АД сист ) Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при «плохих» сосудах и сердце Высокое АД может быть важным для обеспечения ЦПД (АД ср – ВЧД = ЦПД) ВЧД : optimum мм рт ст ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО2)

15 Температура: optimum С Гипертермия – всегда вредна, гипотермия – только глубокая СО2: optimum мм рт ст Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия Гликемия: optimum – 4,4 -6,6 Но: гипогликемия опаснее гипергликемии

16 Натриемия: optimum мэкв/л Но: низкий Na может быть безопасен (reset osmostat), а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД) Осмоляльность – аналогично Na: optimum ммоль/л Калиемия: optimum – 3,8 -4,8 мэкв/л

17 Доктрина Монро-Келли мозг + кровь + ликвор + ? Повышение ВЧД Дислокация Снижение ЦПД N ВЧД = 0-15 mmHg

18 Неврологический мониторинг

19 Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежу- точный мозг Изменение ЧСС и ЧД АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

20 Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх).

21 Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг IV пара (симптом Гертвига-Мажанди). Патологические стопные знаки. Экстрапирамидная симптоматика

22 Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции.

23 Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители Изолированное поражение моста при сохраненных функциях верхнего и нижнего ствола – сходящееся косоглазие и «точечные» зрачки

24 Средний мозг - мост IV-VIII пара (окулоцефа- лические и окуловестибу лярные реакции)

25 Продолго- ватый мозг Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары). Изменение ЧСС и ЧД («бради»)

26 Оценка КТ Измерение ВЧД

27 Оценка КТ: зоны ишемии ДАП гидроцефалия дислокация (поперечная в мм и аксиальная «в стадиях»)

28 Локализация, величина и характер патологических очагов: ишемия, гематома, перифокальный отек Острый инсульт Субдуральная гематома Опухоль с перифокальным отеком

29 Количественная оценка поперечной и аксиальной дислокации Субдуральная гематома Астроцитома с отеком

30 Количественная оценка гидроцефалии

31 Характер повреждений мозгового и лицевого скелета

32 Измерение ВЧД

33 ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / = ( ) / 3 (mmHg)

34 Нормальная оксигенация артериальной крови недостаточна для пораженного мозга Цель (pO 2 арт mmHg) достижима только при ИВЛ и ГБО SjO 2 = 55-75% rSO 2 = 55-75%

35 Фармакологические способы Физические способы Барбитуровая кома??? Нейровегетативная блокада по Лабори??? Анестетики??? Гипотермия (при 5-8 баллах по ШКГ) Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства!

36 Только при условии коррекции воздействия всех вторичных повреждающих факторов Только при купировании септических проблем Только на основе индивидуальной оценки эффективности Частота ятрогении: До 7 препаратов – 0% Более 17 препаратов – до 100%

37 Холиномиметики Дофаминомиметики ГАМК- эргические препараты Полипептиды Бензодиазепины Нейролептики При наличии признаков угнетения медиаторной системы При точной диагностике уровня поражения: стволовой, подкорковый, полушарный С учетом «знака» симптоматики

38 Гликолизированные растворы: Энергетика мозга Парентеральное питание Практические рекомендации: Не использовать водный раствор 5% глюкозы Остальные растворы по показаниям и под контролем гликемии, натрия и осмоляльности Негликолизированные растворы: Нет опасности гипергликемииНет опасности гипергликемии Поддержание нормоосмоляльностиПоддержание нормоосмоляльности

39 1. Нейропротекция толерантность к гипоксемии, переносимость ишемии, блокада медиаторных каскадов, блокада ползучей деполяризации, расширение терапевтического окна для других препаратов 2. Купирование внутричерепной гипертензии

40 Введение холодных растворов Наружное охлаждение Внутрисосудистое охлаждение

41 Оценка тяжести ЧМТ Оценка витальных функций Исключение сочетанных повреждений (в т.ч. спинальной травмы

42 Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак - обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью Оксигенация Поддержание необходимых параметров гемодинамики Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии Профилактика и лечение ГСО

43 Догоспитальный этап Диагностика Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики Диагностика сочетанных повреждений и спинальной травмы

44 Протезирование дыхательных путей – ЛЕГКАЯ ИНТУБАЦИЯ Интубация трахеи при нарушениях дыхания массивной аспирации угнетении сознания до комы Догоспитальный этап

45 Протезирование дыхательных путей При технических сложностях двойная трубка типа Easy-Tube ларингеальная маска При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия Догоспитальный этап

46 Фиксация позвоночника Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника –Автотравма –Падение с высоты –Утопление Догоспитальный этап

47 Оксигенация ИВЛ Нарушения дыхания Кома Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO 2 =0,5-1,0 Седативные средства Диазепам Мидазолам Кетамин

48 Седация и обезболивание Pro: лучше синхронность с аппаратом ИВЛ Меньше двигательное возбуждение – ниже ВЧД Contra: затруднена оценка неврологического статуса Менее стабильна гемодинамика Догоспитальный этап

49 «Скажите, а как надо держать тарелку, когда заканчивается суп: от себя или к себе?» - «Смотря, что Вы хотите облить: если стол – то от себя, если брюки – то к себе!» Главный вопрос: «Что Вы хотите?» Нейропротекция – нет Снижение ВЧД – да Отсутствие возможности оценки неврологического статуса – да Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации

50 Догоспитальный этап Тяжелая изолированная ЧМТ и незначительная сочетанная травма АД не менее 140/80 mmHg Коллоиды и кристаллоиды 1,5-2 л/ч Вазопрессоры при неэффективности инфузии в течение 10 мин: норадреналин допамин с мезатоном Подозрение на кровотечение при тяжелой сочетанной травме АД не менее 90/60 mmHg Коррекциягемодинамики ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / = ( ) / 3 (mmHg)

51 Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД Возвышенное положение головы (35-40°) Синхронность с аппаратом ИВЛ Купирование двигательного возбуждения (бензодиазепины, барбитураты, кетамин) Купирование судорог

52 Важнейшие положения: Первичная профилактика судорог не проводится Купирование единичного эпизода судорог не проводится (только предупреждение самоповреждений) Экстренная вторичная профилактика повторных судорог – внутривенно струйно бензодиазепины (диазепам, мидазалам 5-10 мг) или вальпроат (депакин, конвулекс 100 мг) Эффективность сравнима, но конвулекс вызывает меньший уровень седации*, нет гипотонии, длительнее эффект *не затрудняет оценку неврологического статуса

53 Поддерживающая терапия – лоразепам (лорафен, мерлит), бензодиазепины, конвулекс, дифенин, финлепсин ИЛИ ИХ СОЧЕТАНИЕ! N.В. – барбитураты – устаревшие средства Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами

54 Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД Салуретики и кортикостероиды не применяют для лечения отека мозга CRASH trial (2004)

55 Догоспитальный этап Обязательный –АД –ЧСС Желательный –ЭКГ –SpO 2 –EtCO 2 Мониторинг

56 Первичная госпитализация нейрохирургические отделения отделения общей реанимации Обязательное условие – круглосуточно нейрохирург и КТ

57 Госпитальный этапДиагностика КТ головного мозга Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз) – или КТ УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез)- или КТ Клинический и биохимический анализ крови, КОС, осмоляльность плазмы крови, общий анализ мочи Анализы крови и мочи на этанол ЭКГ Осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога

58 Госпитальный этап Экстренные мероприятия Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия ИВЛ Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO 2 =0,5- 1,0 Коррекция артериальной гипотонии Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения

59 Госпитальный этап Хирургическая тактика Кровотечение из носа Передняя тампонада Задняя тампонада Остановка кровотечения из раны головы Удаление вдавленного перелома Удаление объемного процесса Гематома Гигрома Детрит Устранения обструкции ликворных путей Трепанация Костнопластическая Декомпрессивная?

60 Госпитальный этапАнестезия Поддержание АД не менее 140/80 mmHg (перфузия) и не более 160 /90 mmHg (кровоточивость) Инфузионная терапия Вазопрессоры Внимание к «критическим» моментам операции: индукция, вскрытие ТМО, гемостаз Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД!

61 Госпитальный этапАнестезия ИВЛ Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO 2 =0,5-1,0 Комбинированная анестезия: потенциально опасны – галотан (фторотан) из-за церебральной вазодилатации, высокие концентрации ксенона и NO2 – из-за низкого FiO2 Но: ксенон – самый перспективный нейропротектор

62 Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - протезирование дыхательных путей и оксигенация Вспомогательная ИВЛ Нормовентиляция (ДО 8-9 мл/кг при здоровых легких, 5-8 мл/кг при ОПЛ или ОРДС) FiO 2 0,4-0,6 P max 35 cm H 2 O Трахеостомия на 2-3 сутки после поступления Использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации

63 Интенсивная терапия - коррекция гемодинамики Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mmHg ) - ЦПД мм рт.ст. Резко ограничить применение гипотензивных препаратов Повышение АД – в первую очередь показания к лечению внутричерепной гипертензии Попытка использования вазопрессоров для повышения АД при нарастании ишемии Госпитальный этап – срочные мероприятия

64 Интенсивная терапия - коррекция гемодинамики Инфузионные средства – нормо- или гиперосмолярные кристаллоиды, современные крахмалы – 200/0,5 и 130/0,4 ГЭК Дозы: мл/кг в 1-3 сут, далее – мл/кг и менее! Вначале – не стесняться, потом – не усердствовать Госпитальный этап – срочные мероприятия

65 Интенсивная терапия - коррекция гемодинамики При ЧМТ лучше не применять водный раствор 5% глюкозы и КМА, осторожно 20% альбумин Поддержание нормальной или повышенной осмоляльности и концентрации натрия в плазме крови при помощи 3% р-ра NaCl Коррекция гипернатриемии и гиперосмоляльности только при отсутствии повышения ВЧД Поддержание нормальных концентраций калия и глюкозы в плазме крови Госпитальный этап – срочные мероприятия

66 Интенсивная терапия - коррекция гемодинамики Переливание крови при концентрации Hb менее 100? - 80?? г/л Ограничения на переливания СЗП – профилактика TRALI Профилактика ТЭЛА (гепарин – хуже, низкомолекулярные гепарины - лучше) Фраксипарин 0,3 – 0,6 мл в сутки с третьего дня травмы!!! Нет опасности повторных внутричерепных кровоизлияний, есть опасность ТЭЛА! Госпитальный этап – срочные мероприятия

67 Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg При несинхронности с респиратором - изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции)При несинхронности с респиратором - изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции) При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД - седативные препараты (контроль АД!)При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД - седативные препараты (контроль АД!) При гипертермии – жаропонижающие и физическое охлаждение (контроль АД!)При гипертермии – жаропонижающие и физическое охлаждение (контроль АД!) Госпитальный этап – срочные мероприятия

68 Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg Повысить до 0,6-1,0Повысить FiO 2 до 0,6-1,0 Ввести гиперосмоляльные препараты (20-25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида, )Ввести гиперосмоляльные препараты (20-25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида, HyperНЕС ) Плановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимыПлановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимы «12.00 – подвиг!...» Тот самый Мюнхаузен Тот самый Мюнхаузен Госпитальный этап – срочные мероприятия

69 Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg Кортикостероиды и салуретики не применяют При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация)При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация) Госпитальный этап – срочные мероприятия

70 Интенсивная терапия - лечение внечерепных ГСО Ранняя интубация и ранняя трахеостомияРанняя интубация и ранняя трахеостомия Трубки с надманжеточной аспирациейТрубки с надманжеточной аспирацией Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпирическая эскалация)Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпирическая эскалация) Система асептики и антисептикиСистема асептики и антисептики Госпитальный этап – срочные мероприятия

71 Интенсивная терапия - лечение внутричерепных ГСО Парентеральное применение АБПарентеральное применение АБ После КТ:После КТ: Ликворный дренаж Интратекальное применение АБ – проблема: быть честным или умным? Госпитальный этап – срочные мероприятия Юридические аспекты – обычай делового оборота?

72 Интенсивная терапия - нутритивная поддержка Раннее энтеральное питание (конец 1 сут)Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси Парентеральное питание – при невозможности энтеральногоПарентеральное питание – при невозможности энтерального Н 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы при признаках кровоточивостиН 2 -блокаторы и ингибиторы протонной помпы при признаках кровоточивости Прокинетики – по показаниямПрокинетики – по показаниям Зонд или гастростома – ваш выборЗонд или гастростома – ваш выбор Госпитальный этап – срочные мероприятия

73 Диагностика и лечение бульбарных расстройств Лечение и профилактика спастических нарушений Лечение афатических расстройств Снятие информационного голода – психической депривации «Вертикализация» больного Смешанная нутритивная поддержка Фармакотерапия Нейрореаби- литация

74 Глотание твердой пищи при надутой манжете трахеостомической трубки Глотание чистой воды при надутой манжете Глотание чистой воды при сдутой манжете Глотание подкрашенной воды при сдутой манжете Должны присутствовать обе фазы глотания: произвольная и непроизвольная

75 Тренировка глотания разной пищи при надутой манжете Пальцевой массаж рта и глотки Инструментальная стимуляция – миостимуляторы, Вокастим

76 Отсутствие нарушений глотания Достаточный уровень бодрствования При трахеоскопии нет трахеомаляции, козырьков, выраженного воспаления внутри и вне трахеи Если есть малейшие сомнения – трубку оставляют во избежание стеноза

77 «Манжеточный режим» для трахестомической трубки Мягкие зонды, «нежное» их введение Гастростомия при длительном бессознательном состоянии

78 Купирование всех системных повреждающих факторов Стабилизация внутричерепных повреждающих факторов

79 Цераксон Актовегин Эбрантил Теперь про них… но не обо всех

80 Продуктивная симптоматика Продуктивная симптоматика МежполушарноевзаимодействиеМежполушарноевзаимодействие Полушарный уровень норма ПодкорковыйуровеньСтволовойуровень

81 Буря Истоще- ние Восстановление Повреждение Ствол Подкорковые структуры Полушария

82 Острейший период - медиаторная буря (нейротропными средствами лечить можно, но не нужно) «Пауза» - медиаторное истощение ( стволовой уровень) Ослабление всех медиаторных систем, в первую очередь холинэргических. Синдромы угнетенного сознания (кома, вегетативный статус) Сниженный мышечный тонус, вялый тетрапарез, угнетение и выпадение сегментарных рефлексов с верхних отделов ствола

83 Постепенное и неравномерное восстановление нейротрансмиттерного церебрального «пейзажа» ( подкорковый уровень) Преимущественное нарушение двух нейромедиаторных систем: чаще - дофаминэргической и реже - холинэргической. Общее для подкорковых поражений: более высокий уровень восстановления сознания - различные виды мутизма.

84 Подкорковый уровень: Признаки дофаминэргического угнетения : повышенный мышечный тонус, спастика, тризм, ан- или дизартрия, блокада произвольной активности, гиперсаливация, сальность кожи. Реже раздражение дофаминэргических структур - экстрапирамидные гиперкинезы, вегетативные пароксизмы с гипергидрозом, тахикардией, артериальной гипертензией, гипертермией. Еще реже - угнетение холинэргического звена: пониженный мышечный тонус, сухость кожи и слизистых оболочек, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта

85 Полушарный уровень: восстановление контакта с пациентом Преимущественное угнетение левого полушария – расстройства речи и памяти (холинэргическая недостаточность). Преимущественное угнетение правого полушария – нарушения «ядра личности» (неспецифичны, иногда ГАМК-эргическая недостаточность)

86 ( + ) продуктивная Возбуждение, судороги ( - ) негативная Выпадение и угнетение

87 Продуктивная симптоматика Продуктивная симптоматика МежполушарноевзаимодействиеМежполушарноевзаимодействие Полушарный уровень норма ПодкорковыйуровеньСтволовойуровень

88 1. Дополнительная диагностика: Некупированная боль Переполненный мочевой пузырь Артериальная гипоксемия Гиперкапния 2. Если соматическая причина не найдена, то исключают: нейромидин, ПК-мерц, наком, фенотропил, энцефабол, ноотропил, высокие дозы церебролизина

89 3. Если лекарств - «провокаторов» нет, то назначают препараты, мягко влияющие на дофаминэргическую передачу: фенибут и бензодиазепины (клоназепам). Дополнительно - диприван (пропофол). 4. При неэффективности - седативные нейролептики: кветиапин (сероквель) и азалептин. 5. Только при неэффективности последних применяют антипсихотические нейролептики: атипичный препарат рисполепт и типичный – галоперидол.

90 6. При ряде видов «полушарного» возбуждения, сопровождающегося выраженной дисфорией пациента («злобное возбуждение») эффективны нестандартные подходы: антиконвульсант депакин, бета-блокаторы (анаприлин, метапролол) и барбитураты (фенобарбитал, тиопентал). При купировании возбуждения важно не торопиться перейти к следующему шагу лечебной стратегии, поскольку для получения эффекта часто нужно не менее 2-3 дней

91 1. Подключение не только антиконвульсантов, но ограничение или отмена многих психостимулирующих средств, особенно холиномиметиков. 2. Антиконвульсанты: вальпроаты для генерализованных и карбамазепины для фокальных припадков

92 1. Учет уровня поражения (стволового, подкоркового и полушарного). 2. Учет «слабого» медиаторного звена. При угнетении нейротрансмиттерной системы проводят замещение ее функций или стимуляцию. При перевозбуждении медиаторной системы назначают средства, «мягко» угнетающие ее функцию.

93 3. Лечение негативной симптоматики путем стимуляции медиаторных систем и межполушарного взаимодействия. 4. Лечение продуктивной симптоматики путем торможения медиаторных систем, по возможности не нарушая межполушарного взаимодействия. 5. Комплексность воздействия. Одновременное использование лекарств и немедикаментозного воздействия (психостимулотерапии)

94 Стволовой уровень: Цераксон – препарат выбора Подкорковый уровень: Спастика, гиперсаливация: ПК-мерц, наком Сухость кожи, низкий тонус, вялая перистальтика – цераксон Ноотропы (нарастающие дозы), полипептиды (постоянные дозы) Актовегин – препарат выбора!

95 Полушарный уровень «Право» (психика) Цераксон, нейромидин, экселон «Лево» (речь) акатинол-мемантин Дополнительно – полипептиды, ноотропы, антидепрессанты, АКТОВЕГИН

96 1. Чередование лекарственных курсов 2. Метаболические и ноотропные препараты – в средних и высоких дозах 3. Полипептиды – в малых постоянных дозах 4. Холино- и дофаминомиметики - в постепенно нарастающих дозировках до первых признаков положительного эффекта. 5. Все препараты отменяют при возбуждении и судорогах. Иными словами, больной медленно выходит из комы – врач медленно подбирает дозы препаратов

97 1. Лечение продуктивных расстройств проводят до полного купирования 2. Противосудорожное лечение – это длительная монотонная терапия с осторожными нерезкими изменениями 3. Использование агрессивных нейролептиков, больших доз антиконвульсантов, антидепрессантов и транквилизаторов должно быть резко ограничено из-за отрицательного влияния на процессы восстановления сознания. Предпочтение отдается минимальным терапевтическим дозам этих препаратов, достаточных для купирования продуктивной симптоматики.

98 Больной вошел в кому – «фармакологическая пауза» Больной в глубокой коме – цераксон Больной выходит из комы – ПК-мерц или цераксон (с учетом нейромодальности) + актовегин Больной вышел из комы: актовегин + ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут)+ цераксон («правополушарный»), акатинол («левополушарный»)

99 Цель – выйти из комы быстрее и качественнее

100

101 Клиническая картина нехарактерна Только после применения методов нейровизуализации

102 А, B-диффузионно- взвешенная МРТ C-D – динамика КТ

103 A,B: FLAIR и T2 - режимы демонстрируют геморрагический инфаркт С: GRE – image – острый тромбоз кортикальной вены A C B

104

105

106 Артериальная гипертензия при геморрагическом инсульте Перфузия или рост кровоизлияния? 1. Консенсус ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: при систолическом АД > 200 mmHg - гипотензивные средства при систолическом АД > 180 mmHg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60-80 mmHg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия

107 Перфузия или рост кровоизлияния? 2. INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия (систолическое АД 146 mmHg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mmHg Результаты: Рост гематомы более 33% или более 12,5 мл – 13,6% и 36,3%!!!!

108 Интенсивное снижение АД в остром периоде геморрагического инсульта (INTERACT) 108 Заключение: ранняя интенсивная антигипертензивная терапия клинически осуществима, хорошо переносится и замедляет рост гематомы. Различий в уровне летальности и неврологического дефицита не обнаружено. Длительность: 24 ч * p < 0,05 ** p < 0,0001 Среднее систолическое давление от 1 часа до 24 часов мм рт. ст. N = 403 ** Среднее систолическое давление от рандомизации до 1 часа мм рт. ст. N = 403 ** Существенное увеличение гематомы % N = 346 * Пропорциональное увеличение гематомы (среднее) % N = 346 * Группа интенсив- ного лечения Группа стандарт- ного лечения Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – – V. 7. – P

109 Гипотензивные препараты, использованные исследователями в INTERACT Инъекционный антигипертензивный препарат исследователи выбирали самостоятельно из перечня, содержащего 8 различных лекарственных средств Препараты Группа стандартного снижения АД Группа интенсивного снижения АД Урапидил (Эбрантил) 36 (18%)96 (47%) Фуросемид 44 (22%)71 (35%) Фентоламин 13 (6%)33 (16%) Глицерола тринитрат 3 (1%)20 (10%) Лабеталол 5 (2%)12 (6%) Никардипин 7(3%)11 (5%) Гидралазин -7 (3%) Метопролол -2 (1%) Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – – V. 7. – P У большинства пациентов, получавших в исследовании инъекционную гипотензивную терапию, применяли урапидил (Эбрантил)

110 При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД При малых гематомах – стараемся нормализовать АД Чем? 1 линия урапидил (эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия Лабеталол (альбетор) 3 линия Эналаприл, магнезия сульфат 4 линия Дроперидол??

111 Блокирует постсинаптические α 1 - адренорецепторы Регулирует центральный механизм поддержания сосудистого тонуса Слабый бета-адреноблокирующий эффект Блокирует вазоконстрикцию, вызываемую α 2 - адренорецепторами, и не вызывает рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией

112 Вначале струйно, для поддержания эффекта – капельно Стартовая доза – не менее 50 мг При необходимости повторить через 3-5 мин Поддерживающая доза – 6-9 мг/ч

113 Тромболитик 2 поколения : Тканевой Активатор Плазминогена – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Прочтите инструкцию перед применением!!!

114 Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 1. значительное кровотечение, существующее или выявленное в течение последних 6 мес; 2. геморрагический диатез в анамнезе; 3. при приеме пероральных антикоагулянтов, например варфарина; 4. наличие в анамнезе любого заболевания ЦНС (такого как новообразование, аневризма, внутричерепное или спинномозговое хирургическое вмешательство); 5. внутричерепное кровоизлияние, выявленное или подозреваемое в анамнезе, включая субарахноидальное 6. тяжелая неконтролируемая АГ

115 Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 7. обширное хирургическое вмешательство или значительная травма, зарегистрированная в течение последних 10 дней (к ней относится любая травма, связанная с существующим острым инфарктом миокарда), недавно перенесенная черепно-мозговая травма; 8. продолжительная или травматическая кардиолегочная реанимация (2 мин), роды на протяжении последних 10 дней, недавняя пункция крупных кровеносных сосудов (подключичной или яремной вены); 9. тяжелая форма дисфункции печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода) и выявленный гепатит

116 Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 11. бактериальный эндокардит, перикардит; 12. острый панкреатит; 13. указание на пептическую язву в анамнезе (в течение последних 3 мес); 14. аневризма аорты или артерии, пороки развития сосудов; 15. новообразование с повышенным риском кровотечения; 16. гиперчувствительность к активному веществу альтеплазе или любому компоненту препарата.

117 Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания : 17. симптомы острой ишемии, начавшиеся раньше чем за 3 ч до начала инфузии Актилизе, или время возникновения симптомов ишемии нельзя определить; 18. симптомы острой ишемии, выраженность которых быстро уменьшается или минимальна перед началом инфузии; 19. тяжелый инсульт по клиническим оценкам (например NIHSS 25) и/или определенный с помощью методов визуализации; 20. судороги при возникновении симптомов инсульта; 21. наличие предыдущего инсульта или серьезная травма головы на протяжении последних 3 мес;

118 Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания : 22. сочетание предшествующего инсульта и сахарного диабета; 23. введение гепарина на протяжении последних 48 ч до начала инсульта с повышенным АЧТВ при поступлении больного в стационар; 24. количество тромбоцитов, составляющее /мм 3 ; 25. систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст., или активная медикаментозная терапия (в/в введение) с целью снижения повышенного АД; 26. уровень глюкозы крови 50 или 400 мг/дл 27. Актилизе не назначают при лечении острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет и у взрослых старше 80 лет.

119 Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионно капельно на протяжении 60 мин. 10% общей дозы изначально назначают в/в струйно. Далее в течение 24 ч не применять антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и др.) В порядке исключения для профилактики тромбоза глубоких вен возможно использование до ЕД в сут гепарина

120 Если у Вас не получается с пятого раза включить прибор, попробуйте прочесть инструкцию! Здесь и вообще в медицине – не просто неприменимо, а чревато…

121 Проведение системной и внутриартериальной тромболитической терапии – пока с одинаковым результатом, но есть тенденция к расширению терапевтического окна, особенно при вертебро-базиллярной локализации

122 При невозможности тромболитической терапии - улучшение микроциркуляции: Реополиглюкин – 2-3 раза Аспирин ГЭК 130/0,4 Модифицированный раствор желатины (гелофузин)

123 Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков Но напомним противопоказания: тяжелая неконтролируемая АГ систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст., или активная медикаментозная терапия (в/в введение эбрантила ) с целью снижения повышенного АД; Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт.ст.) - первая неделя, не более 150 – на 2-3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии) При прочих равных обстоятельствах АД должно быть выше при ишемии в вертебро-базиллярном бассейне

124 Связь АД в первые 24 часа ИИ и отдаленными исходами Снижение АД сист на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на 6% вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25% средний объем зоны ишемии был на 7,3 см3 больше. смертность через 3 месяца увеличивалась на 7% При повышении АД сист на каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения возрастал на 40% вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23% средний объем инфаркта был на 5,5 см3 больше на смертность не влияло. Похожая связь была обнаружена в отношении АД диаст выше и ниже 100 мм рт. ст. Оптимальные величины систолического и диастолического давления – 180 и 100, соответственно.

125 Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!) ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия Не лечим миофасцикуляции антиконвульсантами Сомнительна роль антиоксидантов и антигипоксантов

126 Кортикостериоды эффективны Коррекция гипернатриемии чаще всего возможна гипоосмоляльными препаратами Оптимальное АД зависит от пожеланий нейрохирурга

127 Профилактика вторичной ишемии спинного мозга Кортикостероиды не используют (критика NASCISS!!!) Ранняя хирургия – ранняя активизация при усложнении «ведения» острого периода

128 Широкие показания к неинвазивной ИВЛ в раннем и отдаленном периоде

129 Неинвазивная ИВЛ – единственный путь для улучшения неврологического прогноза: больные могут годами жить дома!!!

130 Показания – снижение ФЖЕЛ менее 50% от нормы Первый опыт в России – 32 больных «Клиники БС»

131 Оптимальный возраст – с 1 года до 14 лет Имеют значение: Нейропластичность Вертикальная и горизонтальная организация структур мозга Баланс нейромедиаторов

132 Спраутинг (отрастание новых аксонов и дендритов) Арборизация (дополнительное ветвление имеющихся дендритов) Изменения синаптической проводимости (альтернативные пути передачи импусльса) Нейрогенез (стволовые клетки – нейробласты – нейроны) Нервные клетки НЕ восстанавливаются!

133

134 Холинэргическая система Дофаминэргическая ГАМК-эргическая Серотонинэргическая

135 Три кита: Речевая активизация : снятие психической дипривации (родственники, музыка, психостимулотерапия), работа логопеда - нейропсихолога Физическая активизация: вертикализация, пассивная гимнастика и механотерапия Фармакотерапия Главное – не бояться!!!

136 Сложные клинические случаи: звоните, не стесняйтесь Царенко Сергей Васильевич