Организационно-методические основы формирования и функционирования системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи Пономаренко Г.С. Контроль. - презентация

1 Организационно-методические основы формирования и функционирования системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи Пономаренко Г.С. Контроль качества медицинской помощи Лекция 2

2 Цель: Сформировать представление о системе контроля за качеством медицинской помощи, оказываемой населению РФ, нормативно-правовом обеспечении

3 План: 1.Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи 2.Этапы вневедомственного контроля 3.Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи.

4 Литература: 1. Управление качеством: Учебник для вузов/С.Д. Ильенкова, Н.Д. Ильенкова, В.С. Мхитрян и др.; Под ред. С.Д. Ильенковой.- 2-е изд. Перераб. И доп. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, с. 2. Закон РФ от 7 февраля 1992г «О защите прав потребителей» 3. Закон РФ от 10 июня 1993г «О сертификации продукции и услуг»

5 Вневедомственный контроль КМП Система вневедомственного контроля – это оценка КМП субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции. Система вневедомственного контроля КМП создается в субъектах РФ в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения.

6 Вневедомственный контроль КМП Право на проведение вневедомственного контроля регулируется: основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации N 326-ФЗ, г."; приказом 230 от г. ФФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»; постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности,

7 Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования Федеральный закон N 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц: - субъекты ОМС: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС);

8 Субъекты и участники системы обязательного медицинского страхования - участники ОМС: 1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - территориальные фонды); 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации. Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.

9 Застрахованные лица Статья 10 Федерального закона N 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства

10 Страхователи Страхователи для работающих граждан: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями); 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Страхователи для неработающих граждан 1) органы исполнительной власти субъектов РФ.

11 Страховщик и территориальные фонды В соответствии со ст. ст. 12, 13 Федерального закона N 326- ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС. Согласно ч. 2 ст. 4 действующего Закона страховщиком является страховая медицинская организация, которая заключает договоры ОМС со страхователями. Таким образом, ФОМС и территориальные фонды после вступления рассматриваемого Закона в силу будут непосредственно участвовать в страховых правоотношениях по ОМС.

12 Страховая медицинская организация Согласно ч. 10 ст. 14 Федерального закона N 326- ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

13 Медицинские организации В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся: 1) организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно- правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

14 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Объект контроля: МУ и оказание мед.помощи по ОМС Субъект контроля: ТФОМС, СМО, МУ Цель контроля: обеспечения бесплатного предоставления мед.помощи; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной мед.помощи; предупреждение дефектов мед.помощи; проверка исполнения СМО и МУ обязательств по оплате и бесплатному оказанию мед.помощи; проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством оптимизация расходов по оплате снижение страховых рисков

15 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Контроль осуществляется в 3 этапа: медико-экономический медико-экономическая экспертиза экспертиза качества мед. помощи

16 Медико-экономический контроль (1 этап) Осуществляется специалистами СМО и ТФОМС Проверка правильности оформления счетов, реестров и сроков Соответствие реестровых данных на пациента, представленных МУ Соответствие заявленных медицинских услуг в реестре лицензии МУ Соответствие даты оказания МП отчетному периоду Проверка обоснованности применения тарифов на мед.услугу Установление отсутствия превышения объемов мед.помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС Отбор случаев для экспертизы качества мед.помощи и обоснования необходимости ее проведения

17 Медико-экономический контроль ИТОГИ: акт медико-экономического контроля с констатацией несоответствий счета-фактуры, тарифов, видов и профилей, дефектов мед.помощи и их расшифровка суммы, исключаемые из оплаты по результатам медико- экономического контроля, с подписями работника, ответственного лица СМО или ТФОМС, должность, подпись руководителя МУ

18 Медико-экономическая экспертиза (2 этап) Осуществляется, врачами со стажем не менее 5 лет и прошедшими подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе ОМС Соответствия фактических сроков оказания мед.помощи, объемов предъявленных к оплате мед.услуг, записям в первичной медицинской документации (мед. карта амбулаторного больного, стационарного больного, история родов, история развития ребенка и д. р.)

19 Медико-экономическая экспертиза Целевая медико-экономическая экспертиза Плановая медико-экономическая экспертиза Целевая в случаях: повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течении 30 дней, при оказании АПП, в течении 90 дней при повторной госпитализации; заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% получение жалоб от застрахованного лица на доступность, качество, взимание платы.

20 Медико-экономическая экспертиза Плановая, оцениваются: характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц объем мед.помощи оказанной МУ частота и характер нарушений МУ порядка формирования реестров счетов

21 Медико-экономическая экспертиза Объем проверок определяется договором м/у СМО и МУ: 8% - стационарной мед. помощи 8% - МП, оказанной в дневном стационаре 0,8% - АПП Если кол-во дефектов превышает 30%, то в след. месяце объем проверок увеличивается в 2 раза

22 Медико-экономическая экспертиза ИТОГИ: специалистом-экспертом составляется акт медико- экономической экспертизы в 2х экземплярах (1 в МУ, 1 в СМО или ТФОМС), обоснованность объемов, представленных к оплате и соответствие записям в первичной мед.документации, выявленных дефектов результаты, оформленные актом являются основанием для отказа оплаты мед.помощи (уменьшение оплаты), а так же для проведения экспертизы качества мед.помощи. с подписью специалиста-эксперта, руководителя

23 Экспертиза качества медицинской помощи (3 этап) оценка правильности выбора медицинской технологии степени достижения запланированного результата установление причинно-следственных связей выявленных дефектов

24 Экспертиза качества медицинской помощи Проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр-экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и подготовку по вопросам экспертной деятельности в системе обязательного медицинского страхования.

25 Экспертиза качества медицинской помощи Целевая экспертиза качества медицинской помощи Плановая экспертиза качества медицинской помощи

26 Экспертиза качества медицинской помощи Целевая проводится в течении месяца после предоставления мед.услуг к оплате: получение жалоб необходимости подтверждения объема и качества по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизы летальных исходов при оказании мед.помощи внутрибольничного инфицирования первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей повторного обращения (обоснованного) в течении 30 дней, при оказании АПП, в течении 90 дней при повторной госпитализации заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50%

27 Экспертиза качества медицинской помощи Сроки проведения целевой экспертизы не ограничиваются, а в случае жалоб, осуществляется в соответствии с ФЗ от 2 мая ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»

28 Жалобы рассматриваются в независимости от сроков оказания МП Проверяется СМО, где пациент застрахован Задача эксперту: существо жалобы, а не в целом работу МУ Информация о выявленных ошибках доводится до сведения заявителя Сроки рассмотрения письменного обращения 1. Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. 2. В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.частью 2 статьи 10 I. ПО ЖАЛОБАМ

29 II. ПО НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДАМ ЛЕЧЕНИЯ Летальный исход Первичный выход на инвалидность Внутрибольничное осложнение или инфицирование

30 III. ПО ОБЩИМ ОСНОВАНИЯМ Повторное обращение на госпитализацию Отклонение сроков лечения В данных случаях сроки целевой экспертизы могут увеличиваться до 6 месяцев с момента предоставления счета на оплату Сроки не ограничиваются при летальных исходах, внутрибольничного инфицирования или осложнения, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

31 ПЛАНОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором.

32 Плановая: объем в стационаре 5% от числа законченных случаев лечения в дневном стационаре 3% от числа законченных случаев лечения при АПУ 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико- экономического контроля Сроки: 1 раз в год (по плану проверок)

33 Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев.

34 ПЛАНОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ОДНОРОДНОЙ СОВОКУПНОСТИ СЛУЧАЕВ Отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций: больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей; результатов ведомственного контроля качества медицинской помощи.

35 Экспертиза качества медицинской помощи ИТОГИ: оформляется экспертное заключение и акт экспертизы качества мед. помощи, которые являются основанием для применения мер к МУ в виде отказа оплаты или уменьшения оплаты мед. помощи акт экспертизы качества (целевой), акт экспертизы качества (плановый), акт реэкспертизы

36 Экспертиза качества медицинской помощи Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико- экономической экспертизы, экспертизы качества. Эксперт может проводить обход подразделений с уведомления администрации

37 РЕЭКСПЕРТИЗА ПРОВОДИТСЯ В СЛУЧАЯХ: а) проведения ТФОМС документальной проверки организации обязательного медицинского страхования СМО; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны СМО; в) необоснованности и / или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

38 Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

39 Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд ОМС. Повторные медико-экономический контроль, медико- экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда ОМС. Претензия

40 Учет и использование результатов контроля СМО и ТФОМС ведут учет актов контроля Учетные документы: реестры актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля в форме актов в течении 5 раб. дней передаются в МУ Руководитель МУ в течении 15 раб. дней с момента его получения рассматривает акт, при согласии подписывает и заверяет печатью, при несогласии подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий.

41 Обжалование мед.организацией заключения СМО по результатам контроля МУ имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течении 15 рабочих дней путем направления претензий в ТФОМС. МУ: обоснование претензии перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю материалы внутреннего и ведомственного контроля качества в МУ ТФОМС: в течении 30 дней организует проведение повторных медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества мед.помощи.

42 Обжалование мед.организацией заключения СМО по результатам контроля Решение фонда о правоте МУ является основанием для отмены штрафа за неоказание, либо оказание мед.помощи ненадлежащего качества При несогласии МУ с ТФОМС, МУ вправе обжаловать решение в судебном порядке

43 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приказ 230 от ) I.Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи: Выбор медицинской организации Выбор врача Нарушение условий оказания, в т. ч. сроков ожидания

44 II. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;

45 III. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи за пределами субъекта РФ не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

46 IV. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС V. Приобретение пациентом ЛС и ИМН в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного»

47 VI. Отсутствие информированности застрахованного населения Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет». Отсутствие на официальном сайте: О режиме работы Об условиях оказания О видах оказываемой медицинской помощи О показателях доступности и качества О перечне ЖНВЛ О перечне ЛС отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой

48 VII. Дефекты медицинской помощи Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии по обращениям застрахованных лиц

49 Невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение диагностических, лечебных мероприятий не повлиявшее на состояние здоровья; приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных; приведших к ухудшению состояния здоровья; приведших к инвалидизации; приведших к летальному исходу.

50 Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий приведших к удлинению сроков, удорожанию стоимости; приведших к ухудшению состояния здоровья.

51 Преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта. Повторное обоснованное обращение за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней (при амбулаторном лечении) 90 дней (при стационарном Несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня.

52 Необоснованная госпитализация Непрофильная госпитализация Необоснованное удлинение сроков лечения Н еобоснованное увеличение количества медицинских услуг, Н еобоснованное увеличение количества посещений, Н еобоснованное увеличение количества койко- дней, не связанное с диагностическими, лечебными мероприятиями

53 Повторное посещение врача в один день, при амбулаторной медицинской помощи Необоснованное назначение лекарственных средств (синонимы, аналоги, антагонисты) Невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия Наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории

54 VIII. Дефекты оформления первичной медицинской документации Непредставление первичной медицинской документации (отсутствие) Дефекты оформления первичной медицинской документации (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

55 Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства Наличие признаков фальсификации медицинской документации Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

56 Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату реестр счетов посещений и койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; несоответствие сроков лечения срокам, указанным в реестре счета;

57 IX. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: наличие ошибок или недостоверной информации в реквизитах счета; сумма счета не соответствует итоговой сумме; наличие незаполненных полей реестра счетов; некорректное заполнение полей реестра счетов; заявленная сумма не корректна (содержит арифметическую ошибку); дата оказания в реестре счетов не соответствует отчетному периоду.

58 Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; введение в реестр счетов недостоверных персональных данных; включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории другого субъекта РФ; наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.

59 Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС; Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного государственным заданием; Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).

60 Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; Предоставление реестров счетов в случае прекращения действия лицензии медицинской организации; Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата.

61 Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов Позиция реестра счетов оплачена ранее; Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату другой услуги; Включения в реестр счетов случаев медицинской помощи: – амбулаторных посещений в период пребывания в круглосуточном стационаре; – пациенто-дней пребывания в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре

62 Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты или с совпадением сроков лечения.

63 ДЕФЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ V класс ненадлежащего качества МП – негативное следствие (задействованы социальные ресурсы) Невыполнение объемов Несвоевременное оказание МП Ненадлежащее выполнение диагностических, лечебных мероприятий, приведших к инвалидности; к летальному исходу Требует 100% удержания оплаты за МП

64 IV класс ненадлежащего качества приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания; преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения);

65 IV класс ненадлежащего качества повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

66 III класс ненадлежащего качества нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица; действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания);

67 III класс ненадлежащего качества необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

68 II класс ненадлежащего качества – негативное следствие (диагностика, лечение, финансирование) не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;

69 II класс ненадлежащего качества – негативное следствие (диагностика, лечение, финансирование) Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

70 Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.

71 Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

72 I класс ненадлежащего качества неправильное оформление медицинской документации являющееся препятствием для проведения ЭКМП (невозможность оценить динамику состояния лечения)

73 Иные субъекты системы вневедомственного контроля КМП и их компетенция Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют: – лицензионно-аккредитационные комиссии; – исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации; – профессиональные медицинские ассоциации; – общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

74 Компетенция лицензионно- аккредитационной комиссии В соответствии со своими полномочиями лицензионно-аккредитационные комиссии осуществляют: контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствие установленным стандартам; контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий; выдачу лицензий юридическим лицам; участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и регистра экспертов на территории субъекта РФ.

75 Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования РФ: Осуществление контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан. Выявление: случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более; случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность; случаев несвоевременного направления на медико- социальную экспертизу.

76 Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций: Участие: в экспертизе КМП (в государственных, муниципальных, частных медицинских организациях); в разработке стандартов КМП; в разработке тарифов на медицинские услуги; в разработке программ по подготовке и повышению квалификации медицинских кадров; в формировании регистра экспертов; в работе комиссий по аттестации медицинских работников, лицензировании деятельности учреждений здравоохранения.

77 Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей: изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи; информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи; защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

78 Организация взаимодействия всех субъектов вневедомственного контроля качества с учреждениями здравоохранения по осуществлению экспертизы КМП Все субъекты вневедомственного контроля качества: формулируют вопросы, требующие решения после проведения медицинских экспертиз; организуют проведение дополнительной экспертизы; запрашивают соответствующий орган управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы; принимают совместное решение об улучшении КМП.

79 Все субъекты, имеющие право на проведение вневедомственной медицинской экспертизы, обязаны: осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению; вести учет всех предъявляемых претензий, результатов их анализа и экспертного контроля; организовывать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию качества медицинской помощи.

80 Организация и порядок проведений вневедомственного контроля КМП Экспертиза КМП в системе вневедомственного контроля должна проводиться на территории субъекта Российской Федерации по единым методологическим принципам и технологиям, согласованным со всеми субъектами вневедомственного контроля.

81 Методические рекомендации по формированию государственных заданий федеральным государственным учреждениям и контролю за их выполнением Утверждены приказом Минфина России 136н Минэкономразвития России 526 от 29 октября 2010 г.

82 Формирование гос.заданий рекомендуется начинать при планировании бюджетных ассигнований на очередной финансовый год Организация работы по формированию гос.задания содержит 2 положения: 1)составление и утверждение перечней гос.услуг (работ) 2)определение показателей качества гос.услуг

83 Форма отраслевого перечня гос.услуг утвержденная постановлением Правительства 671 от г. 1)порядковый номер услуги 2)наименование услуги 3)категории потребителей услуги 4)единица измерения показателя объема услуги (кол-во койко – дней, вызовов

84 5) показатели, характеризующие качество гос.услуги -показатели качества, установленные нормативными, правовыми актами РФ (требования к оснащенности зданий средствами противопожарной защиты)

85 Показатели качества характеризующие процесс оказания услуги и условия ее оказания: -требования к квалификации персонала -требования к качеству используемых в процессе оказания материальных запасов -требования к качеству оборудования -требования к качеству зданий и сооружений

86 Показатели: -для гос.услуги «оказания стационарной мед.помощи» - требования к мерам профилактики внутрибольничных инфекций (требования к регулярности дезинфекции и кварцевания помещений, влажной уборке, средствам дезинфекции)

87 для гос.услуги «оказания амбулаторно – поликлинической медицинской помощи» - среднее время ожидания приема врача для гос.услуги «оказания скорой медицинской помощи» - среднее время ожидания бригады скорой медицинской помощи для всех гос.услуг – доля потребителей, удовлетворенных качеством оказания гос.услуги, определяемая на основ опросов потребителей для гос.услуг, оказываемых потребителям в электронной форме – формат ответа на обращения

88 Порядок информирования потенциальных потребителей гос.услуги - размещение информации в сети Интернет

89 ЦельПоказатель Экономический успех МУ Доля затрат на устранение дефектов медицинской помощи 40%20% Успех на рынке медицинских услугПроцент довольных пациентов60%80% Качество медицинских услуг: Дефекты при проведении МЭК Количество неправильно заполненных счетов-реестров 20%10% Дефекты при проведении МЭЭ30%10% Дефекты при проведении ЭКМП20%10% Качество сервиса Несоблюдение сроков (ожидания приема врача, диагностических исследований и д.р.) 4-5 дня 1-2 дня Качество на уровне процессовЧастота повторения ошибок10%5% Качество на уровне системыПоложение о качествеНетесть Контроль качества с помощью целей

90 Программа качества ПроектЦельОтветственный Повышение внимания к нуждам пациента Увеличить количество довольных пациентов (снизить число жалоб) Заместитель по КЭР, качеству Работа без дефектов Снизить число медицинских ошибок Лечебные и диагностические отделения Внедрение системы контроля качества Сертификация по ISO 9001Отдел контроля качества