РГМУ им. Н.И.Пирогова Кафедра госпитальной терапии 2 лечебного факультета ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Выполнила: студентка 604 А гр. Мирошниченко. - презентация

1 РГМУ им. Н.И.Пирогова Кафедра госпитальной терапии 2 лечебного факультета ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Выполнила: студентка 604 А гр. Мирошниченко Е.О.

2 Типичные Стафилококки: каогулазапозитивные (S.aureus) и коагулазанегативные стафилококки (S.epidermidis и другие). Стрептококки: стрептококки зеленящей группы (S.mitis, S.sanguis, S.oralis, S.salivaris, S.mutans, S.milleri, Gemella morbillorum), S.bovis, S.pneumoniae, S.pyogenes, Abiotrophia и другие стрептококки Энтерококки: E.faecalis и E.faecium. НАСЕК группа: - Грам-отрицательные бактерии Haemophilus, Aggregatibacter (ранее Actinobacillus) аctinomycetem-comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Более редкие Другие Грам-отрицательные бактерии: грам-отрицательные аэробные бактерии - Salmonella, Enterobacter, E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Neisseria gonorrhoeae, условно патогенные нейссерии, Moraxella catarrhalis, менингококки Редкие Грибы: Candida и Aspergillus Bartonella, Chlamydia, Coxiella burnetii, Brucella, Legionella, Tropheryma whippleii, Nocardia и другие микроорганизмы. Возбудители современного ИЭ

3 Классификация ИЭ I.По клиническому течению Острый Подострый II.По клинико-морфологической форме Первичный (на интактных клапанах) Вторичный (при клапанных и сосудистых повреждениях): Ревматические пороки, атеросклеротические, волчаночные, сифилитические, травматические пороки, артериовенозные аневризмы, комиссуротомные. Искусственные сосудистые анастомозы, шунты при хр. гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца.

4 Поражение почек: гломерулонефрит, инфаркт, ХПН. Инфаркт легкого, пневмония (особенно характерна для поражения трикуспидального клапана) Поражение сердца: эндокардит,миокардит Спленомегалия, инфаркт селезенки Остеомиелит, дисцит Поражение ЦНС: инсульт (ишемический или геморрагический), менингоэнцефалит, эмболический абсцесс мозга.

5 Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Большие критерии Положительная гемокультура, характерная для ИЭ Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух раздельно взятых проб крови: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, бактерии группы НАСЕК, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага. Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из стабильно положительной культуры крови: как минимум 2 положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или 3 положительных результата из 3, или 4 положительных результатов проб крови (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч) Единичная положительная культура крови Coxiella burnetii или титр IgG-антител > 1:800 Доказательства поражения эндокарда Положительные ЭхоКГ-данные: свежие вегетации, абсцесс, новая частичная несостоятельность протезированного клапана Новая клапанная регургитация Малые критерии Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъецированных препаратов Лихорадка: температура тела > 38°С Сосудистые явления: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор Микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ.

6 Бактериологическая диагностика Кровь необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимым минимумом являются 3 пробы из вен разных конечностей с интервалом 30 мин. Объем каждого образца крови должен быть не менее мл. Посев крови производить одновременно в два флакона для посева на аэробные и анаэробные среды.

7 Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного оральными стрептококками и стрептококками группы D АнтибиотикДоза и способ введения ПродолжительностьКлассУровень Нормальная чувствительность к пенициллину (MПК < 0,125 мг /л) Стандартная терапия Пенициллин или 12 – 18 млн. ЕД/сут в/в 6 р/сут 4 неделиIB Амоксициллин или мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 4 неделиIB Цефтриаксон2г/сут в/в или в/м 1 р/сут 4 неделиIB Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

8 АнтибиотикДоза и способ введенияПродолжите - льность КлассУровень Нормальная чувствительность к пенициллину (MПК < 0,125 мг /л) Двухнедельная терапия Пенициллин Или 12 – 18 млн ЕД/сут в/в 6 р/сут 2 неделиIB Амоксициллин Или мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 2 неделиIB Цефтриаксон c 2г/сут в/в или в/м 1 р/сут 2 неделиIB Гентамицин или Нетилмицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 1 р/сут 4-5 мг/кг/сут в/в 1 р/сут 2 недели IIII BBBB Аллергия на β-лактамные антибиотики Ванкомицин30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут4 неделиIC Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного оральными стрептококками и стрептококками группы D

9 АнтибиотикДоза и способ введенияПродолжите - льность КлассУровень Относительная резистентность к пенициллинам (MПК 0,125-2 мг/л) Стандартная терапия Пенициллин или Амоксициллин + Гентамицин 24 млн ЕД/сут в/в 6 р/сут 200 мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 1 р/сут 4 недели 2 недели IB Аллергия на β-лактамные антибиотики Ванкомицин + Гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно 4 недели 2 недели IC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

10 Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного Staphylococcus spp. Нативные клапаны АнтибиотикДоза и способ введения Продолжите - льность КлассУровень Нативные клапаны Метициллинчувствительные стафилококки (MSSA) (Флу)клоксациллин или Оксациллин + Гентамицин 12 г/сут в/в 4-6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 4-6 недель 3-5 дней IB Аллергия на пенициллины или метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) Ванкомицин + Гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 4-6 недель 3-5 дней IB Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

11 АнтибиотикДоза и способ введения Продолжите - льность КлассУровень Протезированные клапаны Метициллинчувствительные стафилококки (MSSA) (Флу)клоксациллин или Оксациллин + Рифампицин и Гентамицин 12 г/сут в/в 4-6 р/сут 1200 мг/сут в/в или per os 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2–3 р/су т 6 недель 2 недели IB Аллергия на пенициллины или метициллинрезистентные стафилококки (MRSA) Ванкомицин + Рифампицин и Гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 1200 мг/сут в/в или per os 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 6 недель 2 недели IB Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного Staphylococcus spp. Протезированные клапаны

12 Антибактериальная терапия ИЭ, вызванного Enterococcus spp. АнтибиотикДоза и способ введенияПродолжитель- ность КлассУровень β-лактам и гентамицин чувствительные штаммы Амоксициллин + Гентамицин 200 мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в 2-3 р/сут 4-6 недельIB или Ампициллин + Гентамицин 200 мг/кг/сут в/в 4-6 р/сут 3 мг/кг/сут в/в 2-3 р/сут 4-6 недельIB или Ванкомицин + Гентамицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 6 недельIC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

13 Антибактериальные режимы эмпирической терапии АнтибиотикДоза и способ введенияПродолжите - льность КлассУро- вень Нативные клапаны Ампициллин-сульбактам или Амоксициллина-клавуланат + Гентамицин 12 г/сут в/в 4 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 4-6 недель IIbC Ванкомицин + Гентамицин + Ципрофлоксацин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 1000 мг/сут per os 2 р/сут 800 мг/сут в/в 2 р/сут 4-6 недель IIbC Протезированные клапаны (ранний ИЭПК, < 12 месяцев после операции) Ванкомицин + Гентамицин + Рифампицин 30 мг/кг/сут в/в 2 р/сут 3 мг/кг/сут в/в или в/м 2-3 р/сут 1200 мг/сут в/в или per os 2 р/сут 6 недель 2 недели IIbC Протезированные клапаны (поздний ИЭ, 12 месяцев после операции) Как при ИЭ нативных клапанов

14 Показание к хирургическому лечению ИЭ у больных с поражением естественных клапанов сердца: острая аортальная или митральная недостаточность с явлениями сердечной недостаточности; сохранение признаков активности инфекции через 7-10 дней адекватной антибактериальной терапии; развитие ИЭ в результате воздействия флоры, малочувствительной к антибактериальной терапии; подвижные вегетации размером более 10 мм, появившиеся до или во время первой недели антибактериальной терапии; рецидивирующий эмболический синдром, несмотря на адекватную антибактериальную терапию; наличие вегетаций, приводящих к обструктивным нарушениям гемодинамики.

15 Профилактика ИЭ Рекомендации по профилактике КлассУро- вень Профилактика антибиотиками показана только пациентам с высоким риском ИЭ: IIaC 1. Пациенты с клапанными протезами или протезными материалами, используемыми для клапанной коррекции. 2. Пациенты, перенесшие ИЭ 3. Пациенты с врожденными пороками сердца: А) цианотические ВПС без хирургической коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или проводниками; Б) ВПС с полной хирургической коррекцией с использованием искусственных материалов, установленных либо при операции либо при чрескожном вмешательстве, в течение 6 месяцев после вмешательства; В) с наличием резидуальных дефектов в месте имплантации протезов или внутрисердечных устройств после выполнения хирургических или подкожных вмешательств. Длительная антибиотикопрофилактика не рекомендуется при всех других формах клапанной и врожденной патологии сердца IIIC

16 Рекомендации по профилактике ИЭ у пациентов высокого риска в соответствии с видом медицинских вмешательств Рекомендации по профилактикеКлассУровень Профилактика антибиотиками обязательна при манипуляциях на деснах и периапикальной области зуба с повреждением слизистой оболочки. IIaC Профилактика антибиотиками не требуется при местной анестезии неинфицированных тканей, удалении швов, зубной рентгенодиагностике, установке или коррекции съемных протезов или брэкетов, выпадении (удалении) молочных зубов, травме губ и слизистой оболочки полости рта. IIIC Стоматологические процедуры Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

17 Рекомендации по профилактике ИЭ у пациентов высокого риска в соответствии с видом медицинских вмешательств Анибиотикопрофилактика не рекомендуется при: Рекомендации по профилактикеКлассУровень 1. Медицинские вмешательства на респираторном тракте (бронхоскопия, ларингоскопия, (без биопсии), трансназальная или эндотрахеальная интубацию) IIIC 2. Медицинские вмешательства на ЖКТ и мочеполовом тракте (гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия, ЧПЭхоКГ) IIIC 3. Медицинские вмешательства на неинфицированной коже и мягких тканях IIIC Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology

18 Антибиотики, рекомендуемые для профилактики ИЭ при стоматологических процедурах у больных с высоким риском ИЭ Однократная доза за минут до процедуры СитуацияАнтибиотикВзрослые Нет аллергии на пенициллины Амоксициллин или Ампициллин или Цефалексин или Цефтриаксон 2 г внутрь или в/в 2 г в/в 1 г в/в Аллергия на пенициллины Клиндамицин600 мг внутрь или в/в Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (2009) European Society of Cardiology