Рациональная антибиотикотерапия – проблемы сегодняшнего дня Профессор Батурин В.А. Ставропольская государственная медицинская академия. - презентация

1 Рациональная антибиотикотерапия – проблемы сегодняшнего дня Профессор Батурин В.А. Ставропольская государственная медицинская академия

2 Проблемы сложившейся практики проведения антибиотикотерапии 1. Невыполнение рекомендованных стандартов АБ терапии. 2. Низкий уровень микробиологической диагностики (редкое проведение микробиологических исследований, отсутствие эпидемиологических данных и др.). 3. Слабое использование данных клинической микробиологии при лечении конкретного больного. 4. Отсутствие контроля эффективности АБ. 5. Неудовлетворительная результативность АБ терапии. 6. Перерасход ресурсов. 7. Неконтролируемое применение антибактериальных средств в амбулаторно-поликлинической практике, безрецептурный отпуск препаратов в аптеках

3 Структура фармацевтического рынка России

4 Причины неэффективности антибиотиков - ПРЕПАРАТ 1. Неправильный выбор. 2. Неадекватная доза. 3. Неправильный путь введения. 4. Плохое всасывание из места введения. 5. Увеличенная скорость элиминации. 6. Плохое проникновение в очаг поражения.

5 Причины неэффективности антибиотиков - БОЛЬНОЙ 1. Недостаточность механизмов защиты (лейкопения, СПИД, прием ГК и др.иммунодепрессантов). 2. Недренированный гнойный очаг. 3. Наличие инфицированного инородного тела, мертвая ткань (секвестр).

6 Причины неэффективности антибиотиков - ВОЗБУДИТЕЛЬ 1. Развитие лекарственной устойчивости. 2. Суперинфекция другим возбудителем. 3. Исходно двойная инфекция при выделении одного возбудителя и назначения соответствующего лечения. 4. Наличие биопленки ЛАБОРАТОРИЯ – ошибка в выделении возбудителя и определении его чувствительности к АБ.

7 Этапы проведения стандартизации антибактериальной терапии - Организация работы бактериологической службы по качественному выделению и определению чувствительности к АБ возбудителей инфекционных заболеваний - Обучение медицинских работников правилам забора, хранения и транспортировки биологического материала - Систематизация данных о возбудителях инфекций и уровне их резистентности к противомикробным средствам

8 Этапы проведения стандартизации антибактериальной терапии - Формирование стандартов выбора антимикробных средств с учетом формы патологии, типа течения, возраста больного и этапа оказания медицинской помощи - Совершенствование формуляра антибактериальных средств - Масштабное внедрение стандартов антибиотикотерапии и формуляра противомикробных средств - Ведомственный и вневедомственный контроль качества антибактериальной терапии

9 Стандартизация микробиологических исследований Стандартизация действий до бактериологической лаборатории (зачем проводится исследование, как взять и доставить биологический материал, предположение, что можно получить). Стандартизация самого бактериологического исследования (NCCLS, CLSI) Стандартные подходы к интерпретации результатов и действиям по выбору противомикробного средства

10 Развитие устойчивости микроорганизмов к противомикробным средствам – закономерный и обязательный процесс!

11 Нарастание резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам Масштабы потребления антибактериальных средств определяют увеличение числа резистентных штаммов микроорганизмов. Риск появления микроорганизмов с тотальной устойчивостью. Ограниченность возможностей создания новых, эффективных, малотоксичных и дешевых препаратов.

12 Резистентность Mycoplasma pneumoniae к антибиотикам Препарат 2005 год % 2007 год % 2010 год % Эритромицин 16,22530,5 Азитромицин 3,21027 Кларитромицин 3,21026 Доксициклин 10,355,6 Тетрациклин 6,5512,3 Офлоксацин 3,31014,6

13 Резистентность U. urealyticum к антибиотикам Препарат 2005 год % 2007 год % 2010 год % Эритромицин 13,113,122,216,4 Азитромицин 7,922,210 Кларитромицин 15,722,212,5 Доксициклин 2,614,80 Тетрациклин 1,213,50 Ципрофлоксацин 47,349,362,6

14 Возбудители нозокомиальных инфекций Стандартизация в каждом ЛПУ Staphylococcus aureus Enterococcus spp. - Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Klebsiella pneumoniae Candida spp.

15 Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ Возбудители Б-цы 2,3 n-510 Б-ца 4 n-173 КДКБ n-409 КЦРБ n-23 Staphylococcus spp. 11,3%11,5%4,4%0%0% Enterococc. faecalis 15,3%22,4%4,4%4,3% Enterobacteriaceae 55,7%24%32,2%26,1% Pseudomonas spp. 17,7%42,1%59%59%69,6% КДКБ – краевая детская клиническая больница; КЦРБ – Красногвардейская ЦРБ

16 Состав возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ Возбудители Пациенты без ИВЛ n-126 Пациенты на ИВЛ n-158 Staphylococcus spp. 9,5%5,1%5,1% Enterococc. faecalis 15,1%4,4%** Enterobacteriaceae spp. 32,5%29,8% Pseudomonas aeruginosa 35,7%51,9%** Асinetobacter spp. 4,8%7%7% ** - p

17 Структура возбудителей нозокомиальных пневмоний в ОРИТ КДКБ в зависимости от длительности ИВЛ (n-56) Возбудители 3-7 дней ИВЛ n дн ИВЛ n дн ИВЛ n-15 Enterococc. faecalis 3,5%0%0%6,7% Enterobacteriaceae 41,3%25%13,3%* Pseudomonas aeruginosa 55,2%67,9%60% Acinetobacter spp. 0%0%7,1%20%* * - p

18 Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к АБП в различные годы исследования (% чувствительных штаммов) * - p

19 Наиболее неблагоприятной тенденцией, сохраняющейся и в настоящее время, является распространение метициллинрезистентных стафилококков (MRSA) и энтерококков, устойчивых к b- лактамам и аминогликозидам.

20 Доля MRSA при остром гематогенном остеомиелите у детей Краевая детская больница (DDD/100 койко/дней) Из них БЛА 85%82%84%85%82% % MRSA 10%12%10%15%17%18%

21 Доля MRSA при ожоговых поражениях Городская больница (DDD/100 койко/дней) Из них БЛА 65%72%70%75%67%67%69% % MRSA 25%25%28%40%45%50%60%

22 Чувствительность к АМС MRSA По данным литературы и нашим наблюдениям наиболее перспективны для воздействия на MRSA: Ванкомицин – чувствительность до 100% Линезолид– чувствительность до 100% Даптомицин - чувствительность до 100%

23 Проблемы требующие решения Расхождение результатов лабораторного анализа и клинической эффективности может быть обусловлено наличием биопленки.

24 Биопленка: связывает клетки, органические и неорганические субстраты повышает адгезию бактерий к эпителию снижает эффективность антибактериальной терапии

25 Наиболее известные микроорганизмы, образующие биопленки: Staphylococcus spp. Streptococcus spp. Haemophilus influenzae Мoraxella catharralis Pseudomonas aeruginosa Rodney M. Donlan Emerging Infectious Diseases Vol. 8, No. 9, September 2002

26 Стадии формирования биопленки

27 Чувствительность Грам-положительных микроорганизмов к антибиотикам в зависимости от вида существования

28 Медицинске ситуации, крайне часто сопровождающиеся образованием биопленок 1. Имплантированное медицинское оборудование (катетеры, трубки, стенты, протезы и др.) 2. Любые хронические инфекции (отит, синусит, тонзиллит, цистит, эндокардит и др.) JL del Pozo and R Patel Clinical pharmacology & therapeutics, Volume 82, Number 2, August 2007

29 Кларитромицин разрушает биопленки за счет воздействия на внеклеточный матрикс Бактерии лишаются защиты и становятся восприимчивыми к действию антибактериальных препаратов Masato Sano et al, J Infect Chemother (1999) 5:10–15

30 Классы антибактериальных препаратов, эффективность которых повышалась при добавлении кларитромицина, благодаря его способности разрушать биопленки: Фторхинолоны 1,7 (офлоксацин, левофлоксацин) Гликопептиды 2,3 (ванкомицин) Аминогликозиды 2,8 (гентамицин, тобрамицин) Цефалоспорины 3,4,6,9 (цефазолин, цефуроксим, цефотиам, цефтазидим) Карбапенемы 5 (имипенем/циластатин)

31 MRSA-экспериментальная инфекция изменение биопленки J Infect Chemother (1999) 5:10–15

32 MRSA-экспериментальная инфекция изменение биопленки

33 Фрагментацию биопленки обеспечивают Линезолид и Даптомицин, которые целесообразно использовать при недостаточной эффективности ванкомицина в ОРИТ

34 Что делать? Форум «Национальная лекарственная политика» Москва, декабрь Создание службы клинической микробиологии, доступной для пациентов и ЛПУ («шаговая доступность» и ускоренная диагностика). Решение кадровой проблемы в клинической бактериологии. Обучение медперсонала правильному забору, доставке, интерпретации полученных данных; Практическое использование данных клинической фармакологии антибиотиков и стандартов антибиотикотерапии. Рецептурный отпуск!

35 ММТ С Система мультимикротестов для биохимической идентификации стафилококков ММТ С

36 Система для идентификации энтеробактерий

37 ММТ Е1 Система мультимикротестов для биохимической идентификации энтеробактерий ММТ Е1

38 ММТ Е2 Система мультимикротестов для биохимической идентификации энтеробактерий ММТ Е2

39 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!