Ю.В.Шубик Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий Российские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий. Новосибирск, 18.01.2012 г. - презентация

1 Ю.В.Шубик Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий Российские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий. Новосибирск, г.

2 Впервые выявленный эпизод фибрилляции предсердий Классификация фибрилляции предсердий Пароксизмальная (обычно < 48 часов) Постоянная Персистирующая (> 7 суток или требующая кардиоверсии) Длительно существующая персистирующая (> 1 года)

3 Классификация симптомов, связанных с ФП (шкала EHRA) Класс EHRA Проявления EHRA I Симптомов нет EHRA II Легкие симптомы, обычная повседневная активность не нарушена EHRA III Выраженные симптомы, обычная повседневная активность нарушена EHRA IV Инвалидизирующие симптомы, обычная повседневная активность невозможна Шкала симптомов

4 Класс 0 = отсутствие симптомов ФП Класс 1 = симптомы ФП оказывают минимальное влияние на качество жизни Класс 2 =небольшое влияние на качество жизни Класс 3 =умеренное влияние на качество жизни Класс 4 =выраженное влияние на качество жизни Dorian P, et al. Can J Cardiol. 2006;22: Оценка влияния ФП на симптомы и качество жизни: классы SAF (severity of atrial fibrillation)

5 Вопросы, которые следует задавать пациенту с предполагаемым или установленным диагнозом ФП Каким является сердечный ритм при приступе ФП – регулярным или нерегулярным? Какие факторы провоцируют развитие ФП (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя)? Испытываете ли Вы умеренные или выраженные симптомы при эпизодах ФП (тяжесть можно оценить с помощью индекса EHRA или индекса CCS-SAF)? Возникают ли приступы часто или редко? Они длительные или короткие? Страдаете ли Вы другими заболеваниями, такими как АГ, ИБС, ХСН, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или ХОБЛ? Злоупотребляете ли Вы алкоголем? Нет ли у Вас родственников, страдавших ФП?

6 Рекомендации по диагностике и начальному лечению РекомендацииКлассУровень Наличие ФП необходимо подтвердить с помощью ЭКГ.IB У пациентов с предполагаемым диагнозом ФП необходимо попытаться зарегистрировать ЭКГ при появлении соответствующих симптомов. IB Для количественной оценки симптомов ФП рекомендуется использовать простой индекс (EHRA). IB Всем больным с ФП следует проводить тщательное физическое обследование. Рекомендуется собрать анамнез заболевания сердца и аритмии. IC У больных с тяжелыми симптомами, документированным или предполагаемым заболеванием сердца или сердечно- сосудистыми факторами риска рекомендуется провести эхокардиографию. IB У больных, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно проводить ЭКГ в 12 отведениях. IC

7 Рекомендации по диагностике и начальному лечению РекомендацииКлассУровень Для подтверждения диагноза ФП может потребоваться дополнительное ХМ. IIaB Для диагностики скрытой ФП у пациентов с возможными осложнениями аритмиями может быть выполнено ХМ. IIaB При применении средств, урежающих ритм, у пациентов с ФП может проводиться ХМ для оценки эффективности контроля ритма и выявления брадикардии. IIaC При применении средств, урежающих ритм, у молодых и активных пациентов с ФП показана проба с ФН для оценки эффективности контроля ЧСС. IIaC Больным с установленным или предполагаемым диагнозом ФП рекомендуется провести эхокардиографию. IIaC Если ФП сопровождается симптомами или осложнениями, пациента следует направить на консультацию к кардиологу. IIaC Специалист должен разработать структурированный план наблюдения пациента для врача общей практики. IIaC

8 Рекомендации по диагностике и начальному лечению РекомендацииКлассУровень У пациентов, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно контролировать ЭКГ для оценки эффективности лечения. IIbB У большинства пациентов с ФП обоснована консультация специалиста с регулярными интервалами. IIbC

9 Восстановление синусового ритма

10 Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП не более 7 дней ПрепаратПуть введения Тип рекомендаций Уровень доказанности Препараты с доказанной эффективностью ДофетилидPer osIA ФлекаинидPer os или в/вIA ИбутилидВ/вВ/вIA ПропафенонPer os или в/вIA АмиодаронPer os или в/вIIaA Менее эффективные или недостаточно изученные препараты ДизопирамидВ/вВ/вIIbB ПрокаинамидВ/вВ/вIIbC ХинидинPer osIIbB Не должны назначаться ДигоксинPer os или в/вIIIA СоталолPer os или в/вIIIA

11 Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП более 7 дней ПрепаратПуть введения Тип рекомендаций Уровень доказанности Препараты с доказанной эффективностью ДофетилидPer osIA АмиодаронPer os или в/вIIaA ИбутилидВ/вВ/вIIaA Менее эффективные или недостаточно изученные препараты ДизопирамидВ/вВ/вIIbB ФлекаинидPer os или в/вIIbB ПрокаинамидВ/вВ/вIIbC ПропафенонPer os или в/вIIbB ХинидинPer osIIbB Не должны назначаться ДигоксинPer os или в/вIIIB СоталолPer os или в/вIIIB

12 ПрепаратДоза Последующая доза Осложнения Амиодарон 5 мг/кг в/в в течение 1 ч. 50 мг/час. Флебит, гипотония. Замедляет желудочковый ритм. Медленное восстановление синусового ритма. Флекаинид 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или мг внутрь. - Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Вызывает удлинение QRS и, соответственно, интервала QT. Может вызвать увеличение частоты желудочкового ритма вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1 Ибутилид 1 мг в/в в течение 10 мин. 1 мг в/в в течение 10 мин через 10 мин. Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. Контролировать зубцы Т-U или удлинение QT. Замедляет желудочковый ритм Пропафенон 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или мг внутрь. - Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько замедляет частоту желудочкового ритма, но может вызвать ее увеличение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1 Вернакалант 3 мг/кг в/в в течение 10 мин. Вторая инфузия 2 мг/кг в/в в течение 10 мин через 15 мин. Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению. Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.

13 Недавно развившаяся ФП (< 48 ч) Нестабильная гемодинамика Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП. ДаНет Электрическая кардиоверсия Органическое заболевание сердца ДаНет Амиодарон в/в Флекаинид или пропафенон в/в

14 Недавно развившаяся ФП (< 48 ч) Нестабильная гемодинамика Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП. ДаНет Электрическая кардиоверсия Органическое заболевание сердца ДаНет Амиодарон в/в Прокаинамид в/в или пропафенон (в/в или per os)

15 Хинидин Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.

16 Нибентан

17 Гепарин Кардиоверсия при фибрилляции предсердий Да ФП 48 часов Нет КардиоверсияКардиоверсия СРФПСРФП ДаФР 4 недели НА Нет НА длит. не показ. НетФРДа НА длительно Показания к НА длительно НА или ЧПЭхоКГ 3 недели НА ЧПЭхоКГ Гепарин Нет тромба в ушке ЛП Тромб в ушке ЛП 3 недели НА Если сохр. тромб, контр. ЧСС

18 Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий

19 1. Основанием для антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП. 2. Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, скромная. 3. Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП. 4. Если антиаритмический препарат оказывается неэффективным, то пациент может ответить на другой препарат. 5. Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты. 6. Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.

20 АГ ИБСХСН Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют Структурные заболевания сердца Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Нет ГЛЖГЛЖ Стабильная ХСН I-II ф.кл. ХСН III-IV ф.кл. или «нестабильная» ХСН II ф.кл. Дронедарон Дронедарон, соталол Амиодарон

21 АГ ИБСХСН Аллапинин, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол, этацизин, этмозин Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют Структурные заболевания сердца Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Нет ГЛЖГЛЖ Стабильная ХСН I-II ф.кл. ХСН III-IV ф.кл. или «нестабильная» ХСН II ф.кл. Дронедарон Дронедарон, соталол Амиодарон

22 Структурные заболевания сердца Лечение фибрилляции предсердий ДронедаронДронедарон Дронедарон, соталол Амиодарон Катетерная аблация АГ с ГЛЖ ИБСХСН Стабильная ХСН I-II ф.кл. ХСН III-IV ф.кл. или «нестабильная» ХСН II ф.кл.

23 Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют (включая АГ без ГЛЖ) Лечение фибрилляции предсердий Дронедарон, пропафенон, флекаинид, соталол Амиодарон Катетерная аблация Пароксизмальная ФП Персистирующая ФП

24 Бета-блокаторы Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Дизопирамид Амиодарон Адренергическая ФП Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют Тип не установлен Ваготоническая ФП Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол Соталол Дронедарон

25 Бета-блокаторы Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий Аллапинин, этацизин, этмозин Амиодарон Адренергическая ФП Структурные заболевания сердца минимальны или отсутствуют Тип не установлен Ваготоническая ФП Дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол Соталол Дронедарон

26 Контроль частоты сердечных сокращений

27 Критерии эффективности терапии: ЧСС в покое должна составлять в 1 минуту;ЧСС в покое должна составлять в 1 минуту; ЧСС при физической нагрузке должна составлять в 1 минуту.ЧСС при физической нагрузке должна составлять в 1 минуту. Rawles J.M. Brit. Heart J., 1990, V. 63, p Контроль ЧСС

28 Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы Субисследование AFFIRM (N = 680) p = 0.29 Достигнутая ЧСС в покое (в минуту) Cooper HA, et al. Am J Cardiol. 2004;93: Частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний Q1: 44–69 (n = 172) Q2: 70–78 (n = 182) Q3: 79–87 (n = 159) Q4: 88–148 (n = 167) 55% 39% 45% 44%

29 Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы Субисследование RACE (N = 256) Groenveld H.F. et al. (RACE investigators). Am Heart J Nov;158(5): Пациенты, которым контролировалась ЧСС, были разделены на 2 подгруппы: с ЧСС в покое менее 80 в 1 минуту (n=75) и с ЧСС в покое 80 в 1 минуту и более (n=139). Совокупная конечная точка включала в себя сердечно-сосудистую смертность, ХСН, тромбоэмболические осложнения, кровотечения, необходимость в имплантации ЭКС, нежелательные лекарственные реакции.

30 Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы Субисследование RACE (N = 256) Groenveld H.F. et al. (RACE investigators). Am Heart J Nov;158(5): Средняя ЧСС в первой группе составила 72±5 в 1 мин, во второй - 90±8 в 1 мин. Никаких различий по характеру используемых препаратов для контроля ЧСС между группами не было. Совокупной конечной точки в первой группе достигли 17 (23%) больных, во второй группе – 24 (17%). Различия несущественны. По качеству жизни группы также не различались. Независимыми предикторами достижения совокупной конечной точки оказались наличие ИБС, использование гликозидов и прекращение (перерыв) приема антикоагулянтов.

31 Контроль ЧСС Контроль частоты сердечных сокращений Отсутствие выраженных симптомов Выраженные симптомы Более жесткий контроль ЧСС ХМ для оценки безопасности Менее жесткий контроль ЧСС Проба с ФН, если не исключается значительное > ЧСС при ФА

32 Фибрилляция предсердий Контроль частоты сердечных сокращений Неактивный образ жизни Активный образ жизни Сопутствующие заболевания Нет или АГ ХСНХОБЛ ДилтиаземВерапамилДигоксин Селективный бета-блокатор Бета-блокаторДигоксинБета-блокаторДилтиаземВерапамилДигоксинДигоксин

33 Антитромботическая терапия

34 Факторы рискаБаллы ХСН/дисфункция ЛЖ1 Артериальная гипертензия1 Возраст 75 лет1 Сахарный диабет1 Инсульт/ТИА2 Максимум баллов6 Шкала CHADS 2 Непрямые антикоагулянты назначаются при индексе CHADS 2 2.

35 Антитромботическая терапия Факторы риска Менее убедительные или слабые риск- факторы Женский пол, возраст от 65 до 74 лет, ИБС и тиреотоксикоз. Умеренные риск- факторы Возраст 75 лет и более, АГ, ХСН, фракция выброса 35%, сахарный диабет. Высокие риск- факторы Предшествующие инсульты, ТИА или эмболии, митральный стеноз, протезы клапанов сердца.

36 Антитромботическая терапия Критерии выбора антитромботической терапии Отсутствие факторов рискаАспирин мг/сут. Один умеренный риск- фактор Аспирин в суточной дозе мг или варфарин (МНО 2,0-3,0, целевое МНО – 2,5). Какой-либо высокий риск- фактор или более чем один умеренный риск-фактор Варфарин (МНО 2,0-3,0, целевое МНО – 2,5). Наличие механического протеза клапана Варфарин, целевое МНО более 2,5.

37 Антитромботическая терапия

38 Факторы рискаБаллы ХСН/дисфункция ЛЖ1 Артериальная гипертензия1 Возраст 75 лет2 Сахарный диабет1 Инсульт/ТИА/тромбоэмболии2 Болезни сосудов1 Возраст года1 Женский пол1 Максимум баллов9 Шкала CHA 2 DS 2 -VASc

39 Категория риска Индекс CHA 2 DS 2 -VASc Рекомендуемая антитромботическая терапия Один основной ФР или 2 клинически значимых неосновных ФР 2НА Один клинически значимый неосновной ФР 1 НА или аспирин мг/сут. НА имеют преимущество перед аспирином. Нет ФР0 Аспирин мг/сут или (предпочтительно) без антитромботических средств. Подходы к антитромботической терапии при ФП

40 CHADS2 2 Антитромботическая терапия НетДа 2 других ФР 2 других ФР Возраст 75 лет НетДа НетДа 1 другой ФР НетДа Пероральные антикоагулянты Пероральные антикоагулянты (или аспирин) Не назначают (или аспирин)

41 Дозирование варфарина Стартовая доза 5 мг. При высокой опасности кровотечения, у пожилых (старше 75 лет), при тяжелой ХСН, заболеваниях печени, массе тела менее 60 кг – 2,5 мг. Действие препарата – через 8-12 часов, максимум действия – через часов, продолжительность действия – 2-5 дней.

42 Периодичность определения МНО 1. Первое исследование МНО должно быть выполнено не позднее 36 часов от начала терапии (то есть после приема 2 доз препарата). 2. Для амбулаторных пациентов при подборе дозы варфарина МНО определятся не реже одного раза в 3 дня. 3. После получения двух последовательных значений МНО в терапевтическом интервале частота исследований снижается до 1 раза в неделю в течение 3 недель, а далее - 1 раз в месяц.

43 Принципы дозирования варфарина 1. Вся суточная доза препарата принимается одномоментно в 17 – 19 часов. 2. Для обеспечения стабильного эффекта могут быть использованы две стратегии назначения препарата: - фиксированная доза с чередованием по дням недели ( 2,5 мг – 3,0 мг – 2,5 мг – 3,0 мг) или равные ежедневные дозы (2,75 мг – 2,75 мг – 2,75 мг). 3. Если терапия варфарином следует за гепарином, то назначать препарат необходимо, сохраняя введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина до тех пор, пока не будет получено подряд два значения МНО в терапевтическом интервале, т.е. 2,0. Только тогда гепарин может быть отменен (сразу, без снижения дозы).

44 Принципы дозирования варфарина 4. На 3-й день терапии (через 36 часов от приема начальной дозы) больные могут быть разделены на 3 группы: I группа – с чувствительностью к варфарину (быстро достигают терапевтич. значения МНО при стандартном начале терапии, часто дают чрезмерную гипокоагуляцию, имеют значит. и немотивир. колебания МНО в период поддерж. терапии, медленно восстанавливают свертывающую способность при отмене препарата или уменьшении дозы). II группа – с обычной чувствительностью к препарату (большая часть пациентов. Достигают терапевтич. значения МНО на 5-6 сутки, имеют предсказуемый ответ на > или < дозы, стабильны в период поддерж. дозы). III группа – со сниженной чувствительностью к варфарину (варфарин-резистентные. Медленное МНО, «ригидность» при попытке изменить дозу и быстрое восстановление после отмены препарата.

45 Алгоритмы подбора дозы варфарина От нач. терапии варф. Степень гипокоагуляции и дозирование варфарина Высокая чувствит-сть к варфарину Обычная чувствит-сть к варфарину Низкая чувствит-сть к варфарину МНОДозы варф.МНОДозы варф.МНОДозы варф. День 15,0 мг 121 День 2Иссл. не проводится 5,0 мгИссл. не проводится 5,0 мгИссл. не проводится 5,0 мг День 32,0-2,52,5 мг1,5-2,05,0-6,25 мг< 1,56,25 мг >2,5Отм. на 1 д., продолж. с дозы 2,5 мг День 5-62,0-3,01,25-2,5 мг1,5-2,06,25-7,5 мг< 1,57,5 мг >3,0Отм. на 1 д., продолж. с дозы 1,25 мг 2,0-3,05,0-6,25 мг1,5-2,06,25-7,5 мг День 7-82,0-3,0Сохранить дозу 1,5-2,07,5-8,75 мг< 1,57,5-10,0 мг 2,0-3,0Сохр. дозу1,5-2,07,5-8,75 мг >3,0Отменить на 1 день, продолж. с дозы 1,25 мг через день 3,0-4,0 дозу на 30%2,0-3,0Сохр. дозу >4,0Отм. на 1 д., продолж. с дозы на 30% 3,0-4,0 дозу на 30% >4,0Отм. на 1 д., продолж. с дозы на 30%

46 Коррекция дозы варфарина в стабильном периоде Если полученное значение МНО находится в интервале от 1,8 до 3,5 (при целевом МНО=2,0-3,0) или от 2,2 до 3,7 (при целевом МНО=2,5-3,5), а признаков кровотечения или тромбоза нет, то изменение дозы целесообразно только после повторного исследования через 3-4 дня.

47 Абсолютные противопоказания к назначению непрямых антикоагулянтов Продолжающееся кровотечение любой этиологии и с любой локализацией источника. Первые 4 недели после перенесенного геморрагического инсульта. Деменция и психотические состояния у пациентов, не находящихся под наблюдением.

48 Относительные противопоказания к назначению непрямых антикоагулянтов Первый триместр беременности (возм. развитие дефектов лицевой части черепа плода). С 36 недели беременности (возм. развития кровотечения в родах и послеродовом периоде, замена при необходимости на препараты гепарина). Тяжелые заболевания печени (с нарушением функций печени, в том числе цирроз). Перенесенный геморрагический инсульт в сроки 4 недель. Желудочно-кишечные или урогенитальные кровотечения в течение последних 6 месяцев. Концентрация гемоглобина менее 70 г/л. Тяжелая ХПН (стабильная гиперазотемия). Неконтролируемая АГ (АД сист. >185). Регулярное употребление алкоголя или наркотиков. Другие ситуации, когда риск кровотечения выше, чем потенциальная клиническая выгода.

49 Оперативное вмешательство на фоне приема непрямых антикоагулянтов У пациентов с ФП, получающих варфарин, следует его отменить примерно за 5 дней до операции. Хирургические и диагностические процедуры, сопровождающиеся риском кровотечения, следует проводить на фоне субтерапевтической антикоагуляции (МНО < 1,5), не назначая гепарин, учитывая низкий риск тромбоэмболий в этот период. Лечение варфарином следует возобновить в обычной поддерживающей дозе (без ударной дозы) вечером в день операции (или на следующее утро) при условии адекватного гемостаза. Если операцию или вмешательство приходится проводить на фоне повышенного МНО (>1,5), возможно назначение витамина К (1-2 мг) внутрь в низкой дозе, чтобы нормализовать МНО. При лечении пациентов с искусственным клапаном сердца или ФП и высоким риском тромбоэмболий во время перерыва в лечении варфарином возможно применение НМГ или НФГ в терапевтических дозах.

50 Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей по подходам к лечению антикоагулянтами у больных, которым требуются инвазивные вмешательства. Низкий риск тромбоэмболических осложнений* Прекратить приём варфарина примерно за 4 суток до операции и дождаться снижения МНО до почти нормальных значений. В периоперационный период возможно подкожное введение низкой дозы НФГ (5000 МЕ 2-3 р/сут) или НМГ, если операция сама по себе сопряжена с повышенным риском (венозного) тромбоза. После операции возобновить приём варфарина. Средний риск тромбоэмболических осложнений Прекратить приём варфарина примерно за 4 суток до операции и дождаться снижения МНО до почти нормальных значений. За 2 суток до операции начать подкожно вводить профилактическую дозу НФГ (5000 МЕ 2-3 р/сут) или НМГ и продолжить ведение после операции. После операции возобновить варфарин. У некоторых больных можно рекомендовать более высокие дозы НФГ или полную (лечебную) дозу НМГ.

51 Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей по подходам к лечению антикоагулянтами у больных, которым требуются инвазивные вмешательства. Высокий риск тромбоэмболических осложнений** Прекратить приём варфарина примерно за 4 суток до операции и дождаться снижения МНО до почти нормальных значений. При снижении МНО (примерно за 2 суток до операции) начать вводить полную (лечебную) дозу НФГ или НМГ. При этом НФГ может использоваться в виде п/к инъекций (амбулаторно) или в/в (после госпитализации). В/в НФГ следует прекратить примерно за 5 часов до операции (ожидается, что во время вмешательства антикоагулянтное действие прекратится), п/к НФГ или НМГ – за часа до операции (ожидается, что во время вмешательства антикоагулянтное действие будет очень слабым или прекратится). Примечания. * – венозный тромбоз или лёгочная эмболия >3 месяцев назад, ФП без инсульта в анамнезе или других факторов риска артериальных тромбоэмболий, двустворчатый механический протез клапанов сердца в аортальной позиции; ** – например, венозный тромбоз или лёгочная эмболия в ближайшие 3 месяца, механический протез клапанов сердца в митральной позиции или старые модели клапанов (шариковые / каркасные).

52 Самостоятельное мониторирование МНО Самостоятельное мониторирование возможно, если пациент способен выполнять необходимые тесты (или это может сделать его родственник). Важное значение имеет адекватное обучение и постоянный контакт с врачом. Приборы для самостоятельного мониторирования должны иметь адекватное качество и быть калиброванными.

53 Трепетание предсердий Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа пациентов пожилого возраста. Он оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Следовательно, рекомендации по профилактике тромбоэмболий у пациентов с ТП и ФП одинаковые.

54 ОбозначениеКлиническая характеристика Присвоено баллов HАртериальная гипертензия1 AДисфункция почек и печени (по 1 баллу)1 или 2 SИнсульт1 BКровотечение1 LЛабильное МНО1 EВозраст > 65 лет1 DНекоторые лекарства или алкоголь (по 1 баллу)1 или 2 Максимум 9 Риск кровотечений. Шкала HAS-BLED. Высокий риск кровотечений при количестве баллов по шкале HAS-BLED 3.

55 Альтернатива варфарину

56 Антитромботическая терапия Присоединение аспирина к антагонисту витамина К не приводит к снижению риска инсульта или сосудистых осложнений (включая ИМ), но значительно увеличивает частоту кровотечений.

57 Если пациент отказывается от приема НА, или имеются очевидные противопоказания к их назначению (например, неспособность адекватно контролировать антикоагуляцию), а риск кровотечений низкий, показана комбинированная терапия аспирином мг и клопидогрелом 75 мг/сут. IIAB Рекомендации по профилактике тромбоэмболий при ФП

58 Результаты исследования «ACTIVE A»: совокупная конечная точка (инсульты, ИМ, прочие эмболии, сердечно-сосудистая смертность)

59 Результаты исследования «ACTIVE A»: инсульты

60 Дабигатран 1. При низком риске кровотечений (индекс HAS-BLED 0-2) дабигатран 150 мг 2 раза в день. 2. При более высоком риске кровотечений (индекс HAS-BLED 3) дабигатран 110 мг 2 раза в день. 3. При наличии 1 неосновного клинически значимого ФР инсульта дабигатран 110 мг 2 раза в день.

61 RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial). Дабигатран и профилактика инсультов Дабигатран 150 мг х 2 раза в день –Эффективнее Варфарина предупреждает инсульты и системные тромбоэмболии при одинаковом риске больших кровотечений Дабигатран 110 мг 2 раза в день –Не хуже Варфарина предупреждает инсульты и системные тромбоэмболии при меньшем риске больших кровотечений Не требует контроля степени антикоагуляции Мало взаимодействует с другими лекарствами 1. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Connolly SJ, Ezekowitz MD et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 3. Blech S et al. Drug Metab Dispos 2008;36:386–99; 4. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008;28:47– 59; 5. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285–95; 6. Stangier J et al. Br J Pharmacol 2007;64:292–303

62 RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial).

63 Дабигатран (российские национальные рекомендации).

64 Дабигатран и кардиоверсия. Частота инсультов и системных эмболий в течение 30 дней после кардиоверсии была низкой и достоверно не различалась между больными, получавшими Дабигатран и больными, получавшими Варфарин. Частота инсультов и системных эмболий была одинаковой вне зависимости от использования чреспищеводного ультразвукового исследования перед проведением кардиоверсии. Частота больших кровотечений в течение 30 дней после кардиоверсии была низкой как у больных, принимавших Дабигатран, так и у больных, принимавших Варфарин Nagarakanti R. et al. Circulation 2011;123:131–136.

65 Эффективность и безопасность Дабигатрана при выполнении кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий сопоставима с Варфарином вне зависимости от использования чреспищеводного УЗИ Дабигатран является разумной альтернативой Варфарину у больных, которым выполняется кардиоверсия. Дабигатран и кардиоверсия. Nagarakanti R. et al. Circulation 2011;123:131–136.

66 Дабигатран (российские национальные рекомендации).

67 Условия применения дабигатрана Необходимо исследовать функцию почек у всех пациентов до начала лечения препаратом Прадакса®. Препарат Прадакса® противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек. Во время лечения необходимо оценивать функцию почек в тех клинических ситуациях, когда можно подозревать снижение почечной функции. У пожилых пациентов (> 75 лет) или у пациентов с почечными нарушениями необходимо оценивать функцию почек не менее одного раза в год.

68 ARISTOTLE (The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation).

69 ROCKET-AF (The Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation).

70 Медикаментозная подготовка к радиочастотной аблации устьев легочных вен Антитромботическая терапия перед катетерной аблацией в полном соответствии с Рекомендациями по лечению предсердий: при персистирующей ФП за день до операции дважды эноксапарин 0,5-1,0 мг/кг.

71 Антикоагуляция после радиочастотной аблации устьев легочных вен Непосредственно после аблации НФГ или НМГ в/в, чтобы создать «мост» к восстановлению терапевтического уровня антикоагуляции с использованием пероральных антикоагулянтов, которые продолжают принимать по крайней мере в течение 3-х месяцев. Целесообразность дальнейшей терапии антикоагулянтами оценивают с учетом риска инсульта. У больных с высоким риском отменять антагонисты витамина К после аблации обычно не рекомендуют.

72 Риск кровотече ний Вмешат.СтентСхема антикоагуляции Низкий или средний (HAS- BLED 0-2) Плановое Без покрытия 1 месяц: тройная терапия НА (МНО 2,0-2,5) + аспирином 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. Пожизненно: НА (МНО 2,0- 3,0) в виде монотерапии. Плановое С покрытием 3 мес: тройная терапия НА (МНО 2,0-2,5) + аспирином 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. До 12 мес: комбинированная терапия НА (МНО 2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут). Пожизненно: НА (МНО 2,0-3,0). ОКС С покрытием или без 6 мес: тройная терапия НА (МНО 2,0-2,5) + аспирином 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. До 12 мес: комбинированная терапия НА (МНО 2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут). Пожизненно: НА (МНО 2,0-3,0). Высокий (HAS- BLED3) Плановое Без покрытия 2-4 недели: тройная терапия НА (МНО 2,0-2,5) + аспирином 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. Пожизненно: НА (МНО 2,0-3,0). ОКС Без покрытия 4 недели: тройная терапия НА (МНО 2,0-2,5) + аспирином 100 мг/сут + клопидогрелом 75 мг/сут. До 12 мес: комбинированная терапия НА (МНО 2,0-2,5) и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 100 мг/сут). Пожизненно: НА (МНО 2,0-3,0). Стратегия антитромботической терапии при стентировании у больных с ФП.

73 Upstream-терапия

74 РекомендацииКлассУровень Ингибиторы АПФ и БРА можно применять для первичной профилактики ФП у пациентов с ХСН и сниженной ФВ. IIaA Ингибиторы АПФ и БРА могут применяться для первичной профилактики ФП у пациентов с АГ, особенно ГЛЖ. IIaB Статины можно применять для первичной профилактики ФП после АКШ (по отдельности или в комбинации с вмешательствами на клапанах). IIaB Статины могут применяться для первичной профилактики ФП у пациентов с заболеванием сердца, особенно ХСН. IIbB Лечение ингибиторами АПФ, БРА и статинами не рекомендуется для первичной профилактики ФП у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний. IIIIIIC «Upstream-терапия»: рекомендации по первичной профилактике ФП.

75 РекомендацииКлассУровень Лечение ингибиторами АПФ и БРА возможно у пациентов с рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую терапию. IIbB БРА и ингибиторы АПФ могут применяться для профилактики пароксизмальной ФП, а также у пациентов с персистирующей ФП без серьезного заболевания сердца, которым проводится ЭИТ, если имеются другие показания к назначению препаратов этих классов (например, АГ). IIbB «Upstream-терапия»: рекомендации по вторичной профилактике ФП.

76 Благодарю за внимание!