Д.м.н., профессор ПУСТОТИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ИНФЕКЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной. - презентация

1 Д.м.н., профессор ПУСТОТИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН С ИНФЕКЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН

2 Бесплодие, внематочная беременность Анэмбриония Неразвивающаяся беременность Самопроизвольный выкидыш Антенатальная гибель плода Пороки развития плода Истмико - цервикальная недостаточность Угроза прерывания беременности И н ф е к ц и я

3 Плацентарная недостаточность Гипоксия плода Задержка роста плода Много- или маловодие Преждевременные роды Преждевременное излитие околоплодных вод Внутриутробное инфицирование плода

4 Внутриутробные инфекции (ВУИ) плода и новорожденного – Инфекционные заболевания и процессы, вызванные возбудителями, попавшими к плоду от больной матери в период беременности или в родах

5 Актуальность ВУИ 1,5 млн беременных женщин в год Группа риска развития ВУИ Новорожденные с ВУИ Женщины фертильного возраста Население России 142 млн человек 60 % 56 % 52 % Данные Минздравсоцразвития РФ, 2010

6 Актуальность ВУИ ВУИ занимают 2 место в структуре заболеваемости новорожденных ВУИ занимают 1 – 3 места в структуре смертности новорожденных Мертворождаемость при ВУИ - 15 – 18% Гуртовой Б.Л., 1999; Сидорова И.С

7 И н ф е к ц и я Врожденный конъюнктивит, ринит Врожденный омфалит Врожденная пневмония Врожденный пери- и миокардит Сепсис Менингит, менингоэнцефалит Кисты головного мозга Внутрижелудочковые кровоизлияния Перивентрикулярная лейкомаляция Слепота, глухота, гидроцефалия Замедление умственного развития Церебральный паралич

8 И н ф е к ц и я «Синдром инфицированности» - гематологические реакции - дисфункция эндокринной системы - сердечная дисфункция - легочная дисфункция - почечная дисфункция - нарушения иммунитета

9 И н ф е к ц и я Краснуха Сахарный диабет Болезни щитовидной железы Нейросенсорная глухота Повреждение сосудов Паротит Сахарный диабет Гепатиты В и С Цирроз печени Печеночно – клеточный рак Грипп Шизофрения Токсоплазмоз Спастический паралич Нарушение зрения

10 - Вида и вирулентности возбудителя -Массивности обсеменения -Уровня иммунной защиты и стадии инфекционного процесса у беременной -Срока беременности -Путей проникновения инфекции в фетоплацентарный комплекс Клинические проявления и тяжесть течения ВУИ зависят от:

11 Этиология ВУИ Острая и персистирующая вирусная инфекция - Герпес – вирусы - Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - Вирусы гепатита В, С - Аденовирусы, энтеровирусы (Коксаки и др) - Краснуха и др. Инфекции, передаваемые половым путем гонорея, трихомонады, хламидии, сифилис … Условно – патогенные микроорганизмы стрептококк группы В, грибы, кишечная палочка идр. !!! М и к р о б н ы е а с с о ц и а ц и и

12 Особенности ВУИ в современных условиях Полиэтиологичность - весь спектр возбудителей, высокая частота микробных и вирусных ассоциаций Многофакторность воздействия инфекционного агента на беременность и плод Отсутствие корреляций между тяжестью инфекционно - воспалительных заболеваний матери и степенью поражения плода

13 Пути распространения инфекции Антенатальный (до родов) - трансплацентарный - восходящая инфекция Интранатальный (во время родов) - контакт с инфицированными выделениями, кровью, калом Постнатальный (после родов) - кормление грудным молоком - переливание крови - нозокомиальная инфекция

14 Schematic representation of potential routes of infection of the uterine contents. Developmental Pathology of the Embryo and Fetus, 1985 Восходящий Гематогенный

15 Исходы ВУИ в различные сроки беременности I триместр (период органогенеза и плацентации) - пороки развития - первичная плацентарная недостаточность - прерывание беременности II триместр (период системогенеза) воспалительный процесс протекает генерализованно, сопровождаясь плацентарной недостаточностью, дистрофическими процессами и разрастанием соединительной ткани в органах и тканях плода - задержка роста плода - дисэмбриогенетические стигмы (глиоз мозга, фиброз эндокарда, гидроцефалия, гидронефроз) - ВУИ III триместр (фетальный) - ВУИ специфические реакции на воздействие инфекции (клеточный и гуморальный иммунитет плода, антимикробная активность околоплодных вод, послед)

16 Выделение группы риска по развитию ВУИ Ведение беременности у женщин с инфекционно - воспалительными заболеваниями

17 Группа риска по развитию ВУИ 1. Нарушение микробиоценоза половых путей Бактериальный вагиноз ИППП Неспецифический вульвовагинит Вагинальный кандидоз 2. Острая/обострение вирусной инфекции (ОРВИ, грипп, ВПГ, ЦМВ, краснуха и др.) 3. Инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия) 4. Острая/обострение инфекции дыхательных путей (ринит, тонзиллит, бронхит, пневмония)

18 XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics 2006

19 Морфологическое исследование последа, данные аутопсии Клиническая оценка состояния новорожденного Диагностика ВУИ

20 - Прегравидарная подготовка - Этиотропная своевременная противомикробная терапия - Профилактика и лечение нарушений функции фетоплацентарного комплекса - Комплексная терапия дисбиотических нарушений влагалища и кишечника - Повышение иммунологической защиты организма Ведение беременности у женщин с инфекционно - воспалительными заболеваниями

21 « Существует естественная основа научного лечения любых болезней, и сущность ее есть в стимуляции фагоцитов. Стимулируйте фагоциты». Сэр Ральф Блумфилд Бонингтон. «The Doctors Dilemma, Act I» George Bernard Show, 1906.

22 Вагинальный микробиоценоз – норма и не норма

23 Влагалищная микрофлора Условно-патогенная представляет нормальную микрофлору влагалища Патогенная отсутствует во влагалище здоровых женщин

24 Выделение микроорганизмов из влагалища (КОЕ/мл) здоровых женщин репродуктивного возраста Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А %

25 Вагинальный микробиоценоз – норма

26 Механизмы неспецифической защиты: Лактобактерии - основные представители вагинальной микрофлоры здоровых женщин, являющиеся основным фактором неспецифической защиты от инфекционной агрессии. Свойства: - кислотообразование и продукция перекиси водорода - антагонистическая активность - продукция лизоцима - адгезия

27 Механизмы неспецифической защиты: Слизистый секрет цервикального канала (слизистая «пробка») – в норме стерилен!!! Гуморальные факторы (лизоцим, фибронектин, лактоферрин и др.) Система комплемента Система интерферонов Система фагоцитоза и др. Механизмы специфической защиты: Секреторный иммуноглобулин А

28 Вагинальный микробиоценоз – не норма

29 Вульвовагинит Невоспалительный (бактериальный вагиноз) Воспалительный : - неспецифический - грибковый - трихомонадный - хламидийный - гонококковый

30 Бактериальный вагиноз невоспалительное инфекционное заболевание, дисбиоз генитального тракта. Характеризуется большим количеством ( КОЕ/мл) микроорганизмов (гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, анаэробы) и снижением количества лактобактерий

31 Бактериальный вагиноз Факторы риска -Дисбактериоз кишечника, инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов -Сексуальная жизнь (частота и количество партнеров, ано- генитальный секс) -Нарушения менструального цикла, беременность -Кровотечение -Использование медикаментов (антибиотики, спринцевания, спермициды и др.) -«Инородные» тела во влагалище (швы при ИЦН, тампоны, свечи) -Стресс, аллергические заболевания, неполноценное питание, факторы внешней среды (радиация и др.) -Поддельные препараты на рынке !!! Это признак нарушения гомеостаза организма

32 Бактериальный вагиноз Влияние на беременность: -Угроза прерывания беременности - 40 % -Преждевременные роды - 20 – 30 % -Преждевременное излитие околоплодных вод - 30 % -ВУИ плода - 13 % -Послеродовой эндометрит - 3 – 10 % (Анкирская А.С. и соавт., 1995; Серебренник Е.Л. и соавт., 2002; Eschenbach D.A., 1993; Romero et al, 1989)

33 Бактериальный вагиноз Клиника 50 % Бессимптомное течение 50 % - водянистые, гомогенные выделения из половых путей сероватого цвета - неприятный запах протухшей рыбы - иногда зуд, жжение

34 Бактериальный вагиноз Диагностика -Наличие жидких сероватых белей -Повышение рН > 4,5 -Положительный аминный тест (запах «гнилой рыбы» при смешивании вагинального отделяемого с 10% р-ром гидроокиси калия) -Наличие в мазках по Граму «ключевых клеток» -Лейкоциты < 20 в п/зр -Мало или отсутствие лактобактерий -Gardnerella vaginalis КОЕ/мл, Prevotella, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Mobiluncus spp, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и др. -Нет патогенной флоры

35 Вагинальный мазок при БВ Лейкоциты менее 20 в п/зр Флора палочковидная/мелкая палочка Количество – большое ± Ключевые клетки Грибы – аbс Трихомонады – аbс Гонококки - аbс

36 Бактериальный вагиноз Лечению подлежат женщины: 1.С клинической симптоматикой 2.Без клинической симптоматики: Беременные Перед хирургическими процедурами

37 Лечение бактериального вагиноза I этап: Антимикробная терапия II этап: Восстановление нормобиоценоза

38 Лечение бактериального вагиноза I этап Метронидазол 2 г внутрь однократно Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Клиндамицин крем 2% (далацин С, климицин) 1 (5г) вагинальный аппликатор 3-6 Антисептики широкого спектра действия Гексикон (хлоргексидина биглюконат) 1 свеча вагинально 2 р/сут 5-10 Флуомизин (деквалиния хлорид) 1 свеча вагинально 1 р/сут 6 Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально 7

39 Стандарты: Вагинорм С (аскорбиновая кислота) 1 вагинальная таблетка (250 мг) 6 Гинофлор Э 1 свеча вагинально 6 (лактобактерии 100млн + эстриол 0,03 мг) Без доказательной базы: Виферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально 10 (интерферон + α-токоферол + вит. С) Кипферон 1 свеча (500 тысМЕ) вагинально 10 (интерферон + Ig А, М, G) Генферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально 10 (интерферон α2 + таурин + анестезин) Эпиген-интим спрей 1-2 р/сут интравагинально 5 II этап - Восстановление нормобиоценоза

40 Лечение бактериального вагиноза у беременных (в РФ) Во II – III триместрах: Метронидазол (клион, метрогил, трихопол, флагил) по 1 свече или табл вагинально 5-7 Клиндамицин крем 2% (далацин С, климицин) по 1 вагинальному аппликатору 3 На любом сроке беременности: Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально 7 Вагинорм С (витамин С) 1 вагин.табл. (250 мг) 6 Гексикон 1 свеча вагинально 1-2 р/сут 5-7 Флуомизин 1 свеча вагинально 1 р/сут 5-7

41 Бактериальный вагиноз + кандидоз Комбинированные препараты (со II триместра): Нео-пенотран форте (метронидазол 0,75г + миконазол 0,2г) 1 свеча вагинально 7 Клион Д (миконазол 0,1г + метронидазол 0,1г) 1 вагинальная таблетка 7

42 Избегать спринцевания, использования средств для интимной гигиены, содержащих антисептические средства Избегать беспорядочного приема антибиотиков и антисептических препаратов Профилактика бактериального вагиноза

43 Клиническое значение урогенитальных микоплазм -U. urealiticus и M. hominis - условно-патогенные микроорганизмы, встречающиеся у 10 – 50% практически здоровых лиц репродуктивного возраста -При определенных условиях Очень редко! могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс мочеполовых органов -Антибактериальная терапия показана только при наличии клинических симптомов и выделении возбудителей в количестве > 10 5 КОЕ/мл -Скрининг не проводится!

44 Клиническое значение урогенитальных микоплазм -M. genitalium – встречается крайне редко -В настоящее время считается патогеном -Отношение не однозначное: 1. Проф. Голдберг : «…передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с ИППП…»

45 Клиническое значение урогенитальных микоплазм -M. genitalium – встречается крайне редко Отношение не однозначное: 2. Проф. А.П. Никонов – обнаружил у 5 из 677 беременных женщин и не выявил никакой связи с осложнениями беременности, родов и у новорожденного Никонов А.П., Белова А.В., 2009, 9:5, 5-9 Диагностика: культуральная и ПЦР-количественная Лечение: азитромицин 500мг 1 день + 250г 4 дня

46

47 Вагинит (вульвовагинит) острое воспаление слизистой оболочки влагалища и вульвы Неспецифический вульвовагинит Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества, сопровождаемое выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления. Преобладают представители энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиела, протей), бактероиды, стафилококки, стрептококки

48 Вагинальный мазок при неспецифическом вульвовагините Лейкоциты более 20 в п/зр Флора палочковидная, кокковая или полиморфная Количество – большое Грибы – аbс Трихомонады – аbс Гонококки - аbс

49 Неспецифический вульвовагинит Влияние на беременность: -Угроза прерывания беременности - 60 % -Преждевременные роды - 20 – 30 % -Преждевременное излитие околоплодных вод - 50 % -Внутриутробное инфицирование плода % -Послеродовой эндометрит - 10 – 20 % (Анкирская А.С. и соавт., 1995; Серебренник Е.Л. и соавт., 2002; Eschenbach D.A., 1993; Romero et al, 1989)

50 Неспецифический вульвовагинит Лечение (местная терапия): Флуомизин (деквалиния хлорид) 1 свеча вагинально 1 р/сут 5-7 Гексикон (хлоргексидина биглюконат) 1 свеча вагинально 2 р/сут 5-7 Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 свеча вагинально 7 Клиндамицин 2% крем (со 2 триместра) 5 г (1 аппл) вагинально 7

51 Неспецифический вульвовагинит + Вагинальный кандидоз Комбинированные препараты (со II триместра): Полижинакс 1 свеча вагинально 6 (нистатин + неомицин + полимиксин В) Тержинан 1 свеча вагинально 6 (тернидазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон)

52 Стандарты: Вагинорм С (аскорбиновая кислота) 1 вагинальная таблетка (250 мг) 6 Гинофлор Э 1 свеча вагинально 6 (лактобактерии 100млн + эстриол 0,03 мг) Без доказательной базы: Виферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально 10 (интерферон + α-токоферол + вит. С) Кипферон 1 свеча (500 тысМЕ) вагинально 10 (интерферон + Ig А, М, G) Генферон 1 свеча (1 млн МЕ) вагинально 10 (интерферон α2 + таурин + анестезин) Эпиген-интим спрей 1-2 р/сут интравагинально 5 II этап - Восстановление нормобиоценоза

53 Вульвовагинальный кандидоз воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное кандидозной инфекцией Этиология: Candida albicans - 85% Другие грибы рода Candida - 15% Клиника: - Обильные творожистые или сливкообразные выделения из половых путей - Зуд и жжение Диагностика: - мазок по Граму (споры и мицелии грибов) - культуральный метод исследования

54 Вагинальный кандидоз Частота у беременных - 20 – 40 % (Акопян Т.Э., 1996; Гуртовой Б.Л., 2004; Enkin M. и др., 2003) Факторы риска: Беременность - гиперэстрогенизация организма накопление гликогена в эпителиоцитах влагалища - иммуносупрессорное действие высокого уровня прогестерона Антибактериальная терапия во время беременности

55 Вагинальный мазок при вульвовагинальном кандидозе Лейкоциты менее 20 в п/зр Флора палочковидная или полиморфная Количество – умеренное Грибы – споры и мицелии Трихомонады – аbс Гонококки - аbс

56 Вульвовагинальный кандидоз Лечение (местная терапия): Полиены: Низкая эффективность! Нистатин 250 тыс ЕД х 3-4 р/сут 7 Натамицин (пимафуцин) - 0,1г 3-6 Имидазолы: (вагинальные свечи) Клотримазол 0,1г 7 Эконазол (гино-певарил) – 0,15г 3-5 Миконазол – 0,1г 7 Изоконазол (гино-травоген) - 0,6г 7 Сертаконазол (залаин) мг 1 Крем: залаин, клотримазол Комбинированные препараты (+ вагинит, БВ): Полижинакс, Клион Д, Тержинан, Нео-пенотран

57 Вульвовагинальный кандидоз Лечение (системные антимикотики): Триазолоны: Флуконазол (дифлюкан, микосист) 150 мг внутрь или в/в однократно! Только во II-III триместре, по инструкции – при беременности противопоказаны Назначение любых антимикотиков для профилактики кандидоза не эффективно (кроме ослабленных больных и новорожденных)

58 Стрептококк группы В Эпидемиология: - Риск инфицирования плода - 50 % - Частота заболевания: 2 на 1000 живорожденных Основная причина сепсиса новорожденных - перинатальная смертность 30% (у недоношенных - 50%) Путь передачи: интранатальный Клиника: бессимптомная колонизация Клиника у новорожденного (очень тяжелая): - пневмония, менингит, сепсис - реже – отит, остеомиелит, артрит и др.

59 Стрептококк группы В Диагностика: Скрининг всех беременных в 35 – 36 недель (бактериальный посев из влагалища) Лечение (для предотвращения инфицирования плода во время родов): - Ампициллин 0,5 г 4 р/д per os 7 - Амоксициллина /клавуланат 1 г 2 р/д per os 5 - Ампициллина /сульбактам 1 г 2 р/д per os 5 - Цефотаксим 1 г 2 р/д в/м 5 - Макролиды, клиндамицин, ванкомицин

60 Стрептококк группы В Лечение у небеременных женщин: Проводится только при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления (неспецифический вульвовагинит) Обнаружение стрептококка группы В в вагинальном отделяемом «без воспаления» не является показанием к назначению антибактериальной терапии

61 ПОЛИПРАГМАЗИЯ одновременное (нередко необоснованное) употребление нескольких, а иногда и нескольких десятков (!) выписанных лекарств, чаще всего назначенных несколькими врачами

62 T - Toxoplasmosis O - Other agents (Syphilis, Chlamidiosis, Enterovirus infections, Listeriosis, Gonorrhea, Trichomoniasis, Hepatitis B, C virus) R - Rubella C - Cytomegalovirus H - Herpes simplex virus Уреаплазмы и микоплазмы в TORCH-комплекс не входят!!!!

63 И - инфекции П – передаваемые П - половым П - путем Генитальный герпес ВИЧ ВПЧ (аногенитальные бородавки) Вирусы гепатита В и С Сифилис Гонорея Хламидиоз Трихомониаз Sexually Transmitted Infections (STI)

64 Гонорея в 1,4 раза Хламидиоз в 10 раз Трихомониаз в 1,8 раза Сифилис в 56 раз В 90-х годах произошел рост уровня венерических заболеваний в РФ Ежедневно в России регистрируется более 100 новых случаев ВИЧ-инфекции.

65 Распространенность ИППП в РФ Данные Минздравсоцразвития 2008г. ИнфекцияЧисло новых случаев Трихомониаз Хламидиоз Сифилис93136 Гонорея90974 ВИЧ/СПИД49967 Аногенитальные бородавки47833 Генитальный герпес33723 Гепатит В7500 Гепатит С5100

66 ЮСТИ РУ (IUSTI RU) International Union Against Sexually Transmitted Infections Представительство в России – Гильдия специалистов по инфекциям, передаваемых половым путем – ЮСТИ РУ Адрес сайта WWW. IUSTI.RU РАГИН Российская ассоциация по генитальным инфекциям и неоплазии Адрес сайта

67 Защита от нежелательной беременности Защита от ИППП Презерватив

68 Трихомониаз Возбудитель: Trichomonas vaginalis (протозойная инфекция) Эпидемиология: - среди ИППП – 1 место - частота у беременных 2 – 49 % - моноинфекция только в 10% случаев, в 90% - это резервуар для хламидий, гонококков, стафилококков (фагоцитоз) антигенности и токсигенности возбудителей иммунной реакции на инфекцию хронизация процесса трудности лечения

69 Трихомониаз Клиника: - обильные выделения из половых путей (классически - зеленые пенистые) 60% - зуд 80 % - дизурия 35% - боли при половом акте 12% - ярко – красная слизистая влагалища и «малиновая» шейка матки - бессимптомно - до 50% Диагностика: Микроскопия мазка 40 – 70 % Культуральное исследование 90 – 95 % + диагностика сопутствующих инфекций

70 Трихомониаз Влияние на беременность: - Угроза прерывания беременности -Преждевременные роды -Преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при сочетании с другой инфекцией) - Неонатальная инфекция (вагинит, инфекция мочевых путей и дыхательного тракта) редко - 5 % -Послеродовой эндометрит % (Никонов А.П. и соавт., 2003; Межевитинова Е.А., 2000; Klebanoff M.A. и соавт. 2001; Minkoff H. и соавт. 1984; McLaren и соавт. 1983)

71 Трихомониаз Лечение: Препарат выбора – метронидазол системная терапия (частое поражение мочевых путей и верхних отделов гениталий) Метронидазол 2 г внутрь однократно или 500 мг 2 р/сут 7 дней Тинидазол 2 г внутрь однократно Орнидазол (тиберал) 2 г внутрь однократно

72 Трихомониаз Лечение беременных в РФ: I триместр - ? II триместр Метронидазол вагинальные свечи 7 III триместр Метронидазол 2 г внутрь однократно

73 Трихомониаз Рекомендации центра по контролю заболеваемости США (CDC) 2006 Рекомендуемая схема: Метронидазол 2 г внутрь однократно Альтернативная схема: Метронидазол 500 мг 2 р/сут 7 дней Беременность (на любом сроке): Метронидазол 2 г внутрь однократно

74 Хламидиоз Возбудитель: Chlamidia trachomatis (внутриклеточный микроорганизм) Эпидемиология: - 2 место среди ИППП (после трихомоноза) % среди всех вагинитов - частота у беременных 2 – 40 % (Скрипкин Ю.К., 1999; Савичева А.М. и соавт. 2002; Han Y. и др., 1997) Путь передачи: половой

75 Хламидиоз Клиника: Бессимптомное течение – 90% Цервицит Уретрит ВЗОМТ Посткоитальные, контактные кровяные выделения Слизисто-гнойные выделения из половых путей

76 Хламидиоз Диагностика: 1. метод ПЦР (обнаружение антигена возбудителя в цервикальной слизи) 2. культуральный метод (обнаружение возбудителя) Низкая чувствительность и специфичность при бессимптомной и вялотекущей инфекции (внутриклеточный микроорганизм, м.б. локализация в маточных трубах) 3. метод ИФА (обнаружение антихламидийных антител Ig M и Ig G в сыворотке крови)

77 Хламидиоз Влияние на беременность: - каждая 4-я беременность прерывается - угроза прерывания - 65 % - много- или маловодие - 60 % - перинатальная смертность - 5 % - частота ВУИ - 50 – 70 % Конъюнктивит Пневмония Уретрит Носительство 15 – 44 % 1 – 22 % Вагинит 1-5% 50 % (Мальцева Л.И. и соавт. 2001; Гуртовой Б.Л. и соавт. 2004; Савичева А.М. и соавт. 2002; Hammerschlag и соавт. 1997)

78 Хламидиоз Лечение: Макролиды, тетрациклины, фторхинолоны Азитромицин (сумамед) 1 г внутрь однократно Доксициклин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Джозамицин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Эритромицин – мало эффективен При беременности - только макролиды Препарат выбора – азитромицин 1 г внутрь однократно

79 Гонорея Возбудитель: Neisseria gonorrhoeae - частота у беременных в развитых странах 0,1 - 5%, в развивающихся - до 40% Диагностика: - ПЦР (обнаружение антигенов возбудителя в цервикальной слизи) - культуральный метод (обнаружение возбудителя) - микроскопия мазка (окраска по Граму) – низкая чувствительность

80 Гонорея Влияние на беременность: - самопроизвольный выкидыш 2 – 35 % - Преждевременные роды 13 – 67 % - ПИОВ 21 – 75 % - послеродовой эндометрит 14 – 50 % - перинатальная смертность % Путь инфицирования плода: интранатальный (частота инфицирования 70 %) Конъюнктивит/офтальмия Полиартрит/сепсис 30 – 47 % 1 % (Гомберг М.А. 2003; Гуртовой Б.Л. и соавт. 2004; Laga и соавт. 1986; Temmerman и соавт. 1992; Enkin M. и соавт. 2000)

81 Гонорея Лечение: Цефтриаксон 250 мг в/м однократно Цефиксим 400 мг внутрь однократно Амоксициллина / клавуланат 1,2 г в/в однократно При сочетании с хламидиозом II этап: Азитромицин 1 г внутрь однократно Профилактика офтальмии новорожденных: 1% р-р нитрата серебра однократно по 2-3 капли

82 Гонорея Лечение у не беременных: Цефтриаксон 250 мг в/м однократно Цефиксим 400 мг внутрь однократно Амоксициллина / клавуланат 1,2 г в/в однократно При сочетании с хламидиозом II этап: Азитромицин 1 г внутрь однократно При непереносимости в-лактамных антибиотиков: Спектиномицин 2 г в/м однократно Ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно Азитромицин 2 г внутрь однократно

83 Сифилис хроническое заболевание с вариабельным и циклическим течением, поражающее все органы и ткани организма Возбудитель: Treponema pallidum (класс спирохет) Эпидемиология: - среди ИППП - 20 % - рост заболеваемости у ВИЧ - инфицированных (главная проблема здравоохранения в развивающихся странах) - частота у беременных 0, % - за последние 20 лет частота у новорожденных в России увеличилась более чем в 20 раз Путь передачи: половой (реже – контактный) Пути инфицирования плода: анте- (после 16 недель) и интранатальный

84 Сифилис Влияние на беременность (схематично, зависит от стадии заболевания) : (Проценко А.Н., 2001; Комличенко Э.В. и соавт., 2002; McDermott и соавт., 1993; Newell M.L. и соавт., 2000; Enkin M. и соавт. 2000) Перинатальная смертность Преждевременные роды Здоровые дети ВУИ / пороки развития плода 40 % 20 %

85 Врожденный сифилис Ранний Поздний Бессимптомное (в первые 2 года носительство жизни ребенка) Диагностика врожденного сифилиса сложна, т.к. могут быть все неспецифические симптомы ВУИ Причина врожденного сифилиса - Не леченные или Не долеченные мамы

86 Сифилис Диагностика: скрининг всех беременных при первом обращении и перед родами (в мире), в каждом триместре (в РФ) Уровни заболеваемости и летальности, определяемые распространенностью врожденного сифилиса, могут быть значительно снижены в результате скрининга на сифилис во время беременности и лечения в случаях установления инфицирования. Анализ крови на RW положительный в К В Д

87 Сифилис Лечение: Наличие в крови только IgG при ИФА, остальные тесты отрицательные и есть заключение КВД о родоразрешении в обычном роддоме с соблюдением санэпидрежима лечение беременных и новорожденных не проводится. Во всех остальных случаях - антимикробная терапия.

88 Сифилис Лечение: Лечение на любом сроке беременности, но чем раньше, тем лучше (профилактика врожденного сифилиса): до 16 недель – риск ВУИ минимальный, после 32 недель – неэффективно) Пенициллины, проникающие через плаценту Полный курс антибактериальной терапии Приказ 302 от 1993г. о прерывании беременности устарел

89 Сифилис Лечение: Первичный сифилис : Бензилпенициллина натриевая соль 1 млн ЕД 4 р/д в/м 10 Бициллин – 1 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней 3 Бициллин – 3 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю 5 Бициллин – 5 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю 5 Цефтриаксон 0,5 г через день 5 Вторичный или ранний скрытый сифилис: курс лечения в 2 раза дольше

90 Семейство герпетических вирусов (типы) Herpes simplex I (Herpes labialis) Herpes simplex II (генитальный герпес) Varicella zoster (ветряная оспа, опоясыв. лишай) Вирус Эпштейна – Барра (инфекционный мононуклеоз, В – лимфопролиферативные заболевания) Cytomegalovirus hominis 6, 7 Экзантема новорожденных 8 Герпесвирус 8 типа После инфицирования вирус остается в организме в латентной форме Не является показанием к прерыванию беременности

91 Цитомегаловирус Пути передачи: любые биологические жидкости – кровь, слюна, сперма, слезы, околоплодные воды, слизь, моча, грудное молоко, вагинальное отделяемое ЦМВ инфекция широко распространена во всем мире - Вирусоносительство: дети – 10%, взрослые - до 95 % - Репродуцируется в лейкоцитах и фагоцитах - В большинстве случаев бессимптомное течение - Опасна первичная инфекция при беременности, которая бывает очень редко, но в 30 – 40 % случаев приводит к инфицированию плода (при рецидивах - только 1 – 2 %)

92 Цитомегаловирус - Частота врожденной ЦМВ - 0,2 – 2,2 % всех живорожденных, из них 6 – 10% имеют тяжелую неврологическую патологию (потеря слуха, умственная отсталость, нарушение моторики) Клиника врожденной ЦМВ – инфекции: хориоретинит, микроцефалия, кальцификаты головного мозга, инфекционный миокардит Путь инфицирования плода: Любой, но тяжелые формы ЦМВ – инфекции связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем инфицирования

93 Цитомегаловирус Диагностика: ИФА сыворотки крови, ПЦР- обнаружение антигена ЦМВ в цервикальной слизи - Перед родами достаточно анализа крови матери ( Е.В. Екимова, О.А. Пустотина. Проблемы репродукции, 2006, 5, ) - Рутинный антенатальный скрининг не эффективен Лечение: - Нет эффективного лечения как матери, так и ребенка

94 Вирус простого герпеса Возбудитель: Herpes simplex virus I и II типов Путь передачи: контактный (слюна, вагинальное отделяемое) Клиника: чаще бессимптомно или везикулезные и эрозивно – язвенные высыпания Эпидемиология: - инфицировано 90% населения - герпетические высыпания у 14 – 36% беременных - частота инфицирования плода 5% - частота неонатального герпеса 0,02 – 0,005 % - смертность новорожденных без лечения 90% - 70% неонатального герпеса - от матерей с бессимптомным течением

95 Генитальный герпес Диагностика: - ИФА сыворотки крови на наличие антител - ПЦР цервикальной слизи и отделяемого везикул Клиника: - Характерные высыпания в области половых органов

96 Вирус простого герпеса Пути инфицирования плода: - трансплацентарный - интранатальный (80%) - Наибольший риск для плода - проявление у матери первичной герпетической инфекции за месяца до родов - ВПГ 2 – основная причина неонатального герпеса и неврологических повреждений - ВПГ 1 - чаще легкое течение и лучший прогноз

97 Вирус простого герпеса Клиника неонатального герпеса: - бессимптомная инфекция - поражение кожи, хориоретинит - нарушения ЦНС (кисты, энцефалит, менингит микро- или гидроцефалия) Профилактика неонатального герпеса: - Тщательный сбор анамнеза - «профилактическое» кесарево сечение при наличии свежих высыпаний на момент родоразрешения - Терапия ацикловиром - Препараты иммуноглобулина, индукторы интерферона - Местное применение мазей (зовиракс, алпизарин)

98 Генитальный герпес Лечение (European guideline for the management of genital herpes, 2010): Короткие и сверхкороткие схемы! Ацикловир 800 мг х 3 р/сут – 2 дня Фамцикловир 1 г х 2 р/сут – 1 день Валацикловир 0,5 г х 2 р/сут – 3 дня www. iusti.org

99 Вирус папилломы человека Высококонтагиозен – путем слущивания эпителиальных клеток Поражает только слизистую и кожу Нет в ганглиях, сосудах, живет только в эпителии Рецидивирует не зависимо от нашего лечения Самоочищение от ВПЧ – 85% Риск рака шейки матки – только персистирующая ВПЧ-инфекция: 1 штамм вируса через 6, 12 и 18 мес

100 Вирус папилломы человека Низкоонкогенные штаммы 6, 11, 42, 43, 44 Высокоонкогенные штаммы 16, 18, 31, 33, 35, 46, 56

101 Роговская С.И.

102 Аногенитальные бородавки (генитальные кондиломы) ИППП Низкоонкогенные штаммы ВПЧ - 6, 11 1% сексуально активных женщин Лечение: У 40% происходит самоизлечение Химическая коагуляция (солкодерм) – только на слизистой влагалища Солковагин Цитостатики (кондилин, 5-фторурациловая мазь 5%) Физиохирургические методы (лазер, скальпель, радиохирургия и т.д.) + Иммунотерапия (панавир, генферон, аллокин- альфа, эпиген-интим спрей)

103 Вакцинация – профилактика рака шейки матки!

104 Вакцинация Церварикс 16, 18 типы ВПЧ в/м 3 раза через 1 и 6 мес Гардасил 6, 11, 16, 18 типы ВПЧ в/м 3 раза через 2 и 6 мес Кого вакцинировать? От 10 до 25 лет по инструкции Девочки лет – наиболее перспективно Женщины старше 25 лет – индивидуальная вакцинация Вакцина безопасна беременным, но лучше контрацепция на время вакцинации, беременность только через месяц после последней инъекции

105 Аногенитальные бородавки у беременных У 60% после родов происходит самоизлечение Иммунотерапия местно (генферон, виферон, кипферон, эпиген-интим спрей) и/или в/в капельно – иммуноглобулин человеческий 25 мл через день 3 При наличии распространенного кондиломатоза вульвы родоразрешение путем кесарева сечения – для профилактики инфицирования плода в родах и развития кондиломатоза гортани (очень редко!)

106 Рак шейки матки у беременных Скрининг всех беременных – РАР-тест РШМ – консервативное ведение до родов, после родов м.б. регресс заболевания Наличие заболевания не вредит плоду Отсрочка лечения до родоразрешения не ухудшает прогноз (медленно прогрессирует) CIN I-III – беременность можно донашивать без риска прогрессирования Лечение не раньше 6 нед после родов Выраженный экзофитный рост – информированное согласие на донашивание беременности до «жизнеспособности плода» Роды через естественные родовые пути (чаще регрессия ВПЧ), инвазивный рак – кесарево сечение

107 Вирусный гепатит А !!! Беременность не противопоказана при инфицировании любым вирусом гепатита Возбудитель: РНК – вирус гепатита А Путь передачи: фекально - оральный Эпидемиология: - Вирус гепатита А не обладает неблагоприятным действием на беременность, плод и новорожденного - Вероятность инфицирования плода минимальная, так как вирус не проникает через плаценту Лечение: - Специфического лечения нет, иммуноглобулинотерапия, гепатопротекторы

108 Вирусный гепатит В Возбудитель: ДНК – вирус гепатита В Путь передачи: парентеральный, половой (5 %) Эпидемиология: - Инфицирование населения 0,1 – 30 % - Гепатит В и беременность оказывают взаимное отягощающее влияние - Преждевременные роды - 38 % - Риск заражения плода от вирусоносителей 10 – 20 % - Риск заражения плода при остром гепатите В в 3 триместре - 70 % - Острый гепатит В у новорожденного 90 % хронический гепатит В прогрессирующее поражение печени

109 Вирусный гепатит В Пути инфицирования плода и новорожденного: - антенатальный 5 – 15 % - интранатальный 80 % - постнатальный - редко (грудное вскармливание не повышает риск передачи инфекции новорожденному) Диагностика: скрининг во время беременности (обнаружение HBS антигена в сыворотке крови)

110 Вирусный гепатит В Ведение беременности: Вирусоносительство не оказывает отрицательного влияния на беременность, но необходима вакцинация новорожденного в первые 12 часов жизни (рекомбинантная вакцина «Энджерикс В») Беременные с острым вирусным гепатитом В подлежат обязательной госпитализации в специализированные акушерские стационары инфекционной больницы Вирусный гепатит В - не показание для прерывания беременности

111 Вирусный гепатит С Возбудитель: РНК – вирус гепатита С Пути передачи: парентеральный, половой (редко), у многих путь заражения не ясен Эпидемиология: - Инфицированность населения 1 – 5 % - Частота острого гепатита 20 % хронический гепатит С - 75 – 80 % - За последние 10 лет в Москве заболеваемость возросла в 15 раз Влияние на беременность: - Не отягощает течение беременности - Риск инфицирования плода и новорожденного 5 – 7% - При сочетании с ВИЧ – риск инфицирования 15 – 17 %

112 Вирусный гепатит С Пути инфицирования плода: трансплацентарный (преимущественно в III триместре) Способ родоразрешения и грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования новорожденного У всех новорожденных есть материнские анти – HCV антитела, которые могут циркулировать в их крови до 18 месяцев Диагностика: Скрининг всех беременных на наличие HCV антигена. Наличие HCV Ag направление в гепатологический центр

113 Общая тактика при вирусных гепатитах у беременных: При остром гепатите прикладываются все усилия для сохранения беременности, так как ее прерывание является дополнительным риском угрозы жизни женщины

114 +20% +30% % +100% +20% Темпы роста ВИЧ-инфекции в мире, WHO, % +40%

115 ВИЧ в Российской Федерации Ежедневно в России регистрируется – новых случаев ВИЧ-инфекции. Всего на 31 декабря 2008г. в России зарегистрировано человека с ВИЧ. Из них детей, среди которых рождены ВИЧ – инфицированными матерями, находятся под наблюдением ВИЧ - позитивных россиян умерли. Общее расчетное число ВИЧ-инфицированных людей, живущих на территории России – не менее 1 миллиона человек.

116 Увеличение количества зарегистрированных случаев ВИЧ- инфекции у граждан России в годах

117 Количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД в РФ на 100 тыс. населения на г., исключая детей с неустановленным диагнозом 1069,7 Самарская область 950,9 Иркутская область 895,2 Ленинградская область 867,4 Оренбургская область 831,8 г. Санкт-Петербург 812 Свердловская область 743,5 Ханты-Мансийский авт.округ - Югра Ханты-Мансийский авт.округ - Югра 638 Ульяновская область 566,1 Челябинская область

118 «МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ- ИНФЕКЦИИ», Департамент медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ СР РФ, Шарапова О.В., Чумакова О.В., Садовникова В.Н, Филиппов О.С., 2008 г. Удельный вес ВИЧ-инфицированных среди беременных в общей популяции в РФ *

119 ВИЧ - инфекция Возбудитель: вирус иммунодефицита человека (ретровирус разрушает Т–лимфоциты иммуносупрессия восприимчивость к инфекции) Эпидемиология: - ежегодно в мире беременеют 1,5 – 2 млн инфицированных женщин - Частота ВУИ 15 – 45 % - У каждого 4 ребенка к 1 году развивается СПИД - детская смертность до 5 лет - 40 – 70 % - У детей ВИЧ –инфекция прогрессирует быстрее Пути инфицирования плода: анте-, интра- и постнатальный Диагностика: ИФА сыворотки крови для выявления антител к ВИЧ + скрининг ИППП

120 ВИЧ - инфекция Лечебно-профилактические мероприятия: 1. Противовирусная терапия (азидотимидин, никавир) уменьшает вирусную нагрузку в организме матери и/ или угнетает размножение вируса в организме ребенка, снижая риск заражения - после 14 нед беременности, во время и после родов 2. Родоразрешение через естественные родовые пути на фоне антиретровирусной терапии 3. Исключение грудного вскармливания риск заражения снижается с 28 – 50% до 3 - 8% частота осложнений у матери после самопроизвольных родов меньше, чем после кесарева сечения

121 Токсоплазмоз Возбудитель: Toxoplasma gondii (протозойная инфекция) Эпидемиология: распространенность в мире 6 – 90 % в России - 35 % Путь передачи: кошка (окончательный хозяин) - алиментарный (полусырое мясо, немытые овощи, зараженная вода) Клиника: чаще бессимптомно

122 Токсоплазмоз Диагностика: ИФА крови на АТ к токсоплазмозу Влияние на беременность: (трансплацентарно) - хронический токосоплазмоз (наличие Ig G) не влияет на беременность - Первичный/обострение инфицирование плода В раннем сроке реже (6 – 17%), но тяжелее (показание к прерыванию беременности). В позднем сроке чаще (65 – 80%), но легче (проводится специфическая терапия). Проявления врожденного токсоплазмоза: - хориоретинит - рецидивирующие судорожные припадки - гидроцефалия, слабоумие

123 Токсоплазмоз Профилактика врожденного токсоплазмоза: - Спирамицин (можно на любом сроке беременности) - Пириметамин сульфат (в III триместре) + сульфадиазин + фолиевая кислота !!! Не достаточно эффективны для профилактики ВУИ - Обязательно лечение новорожденных при подтвержденном инфицировании - В I триместре лучше прервать беременность

124 Краснуха - Риск заболевания во время беременности % (80% переболели в детстве и имеют стойкий иммунитет) - Риск инфицирования плода в I триместре 50 – 60% - Опасность материнской инфекции для плода снижается с увеличением срока беременности Путь передачи: трансплацентарный Клиника у новорожденного: глухота, катаракта, гепатоспленомегалия, задержка умственного развития, диабет и т.д. Диагностика: ИФА (скрининг всех беременных) Профилактика врожденной краснухи: вакцинация детей и женщин, планирующих беременность - При заболевании краснухой до 16 нед прерывание беременности

125 Беременность – не заболевание, а физиологический процесс. В то же время, отсутствие или недостаточное медицинское наблюдение во время беременности приводит к необоснованным осложнениям

126