Многофакторное воздействие на сахарный диабет 2 типа Профессор Bart Keymeulen M.D. Ph.D. Университетская больница и Центр изучения диабета Свободный Университет. - презентация

1 Многофакторное воздействие на сахарный диабет 2 типа Профессор Bart Keymeulen M.D. Ph.D. Университетская больница и Центр изучения диабета Свободный Университет Брюсселя (VUB) Бельгия Ставрополь 2011

2 Диабет 2 типа - общемировое бремя

3 Дивный новый мир Диабета Гипергликемия Клиническое становление Микрососудистые осложнения Слепота Последняя стадия почечной недостаточности Ампутация нижних конечностей

4 Дивный новый мир Диабета Гипергликемия Клиническое становление Микрососудистые осложнения Качества жизни Ожидаемой продолжительности жизни

5 Дивный новый мир Диабета Гипергликемия Клиническое становление Микрососудистые осложнения Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда Удар

6 Дивный новый мир Диабета Гипергликемия Клиническое становление Микрососудистые осложнения Качества жизни Ожидаемой продолжительности жизни

7 Диабет 2 типа

8 В 2025 году, 2025, Если человечество будет существовать …

9 Общемировое бремя Диабета 2 типа Ранняя диагностика

10 Норма Концентрация глюкозы в плазме натощак (FPG) ммоль/л Impaired Fasting Glucose Нарушенная гликемия натощак Диабет Обследование на диабет (1) The Expert Committee on the Diagnosis and

11 Норма FPG ммоль/л Нарушение гликемии натощак Предрасположенность к диабету Диабет Обследование на диабет (1) The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 2008

12 75 g Норма FPG ммоль/л Диабет Обследование на диабет (2) The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 2008 Предрасположенность 7.8 Диабет ч PG ммоль/л

13 75 g норма FPG Ммоль/л Нарушенная гликемия натощак Диабет Обследование на диабет (2) Экспертный комитет по Диагностике и Классификации сахарного диабета 2008 Нарушенная переносимость глюкозы 7.8 Диабет ч PG ммоль/л

14 NORMAL HbA 1c % Impaired Fasting Glucose Предрасположенность DIABETES ДИАБЕТ Обследование на диабет (3) The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus 2008

15 NORMAAL NORMAL Рандомизированная PG Ммоль/л Impaired Fasting Glucose 11.1 DIABETES ДИАБЕТ* Диабет (4) The Expert Committee on the Diagnosis and При одновременном наличии симптомов гипергликемии

16 NORMAAL NORMAL 2hr Plasma Glucose OGTT Impaired Fasting Glucose Предрасположенность DIABETES ДИАБЕТ Обследование на диабет The Expert Committee on the Diagnosis and Начальный возраст > 45 лет ; каждые 3 года

17 NORMAAL NORMAL 2hr Plasma Glucose OGTT Impaired Fasting Glucose Предрасположенность DIABETES ДИАБЕТ Обследование на диабет The Expert Committee on the Diagnosis and Группы высокого риска Начальный возраст > 25 лет ; каждые 3 года

18 Общемировое бремя Диабета 2 типа Ранняя диагностика Раннее многофакотрное воздействие

19 1 Оптимальный контроль уровня глюкозы Многофак то рное воздействие

20 Диабет 2 типа: течение Уровень глюкозы в плазмы Relative to normal Years Риск диабета Дисфункция -клеток Ммоль/л % 0 Глюкоза натощак Глюкоза после еды Insulin level Insulin resistance -Cell Function

21 Диабет 2 типа: течение Уровень глюкозы в плазмы Relative to normal Years Риск диабета Дисфункция -клеток Ммоль/л % 0 Глюкоза натощак Глюкоза после еды Insulin level Insulin resistance -Cell Function

22 Диабет 2 типа: течение Уровень Ггюкозы в плазме Отношение к норме Лет Риск диабета Дисфункция -клеток Ммоль/л % 0 Глюкоза натощак Глюкоза после еды Уровень инсулина Устойчивость к инсулину -Cell Function

23 Диабет 2 типа: течение Уровень глюкозы в плазме Отношение норме лет Риск диабета Дисфункция -клеток Ммоль/л % 0 Глюкоза после еды Уровень инсулина Устойчивость к инсулину Функция -клеток Глюкоза натощак

24 Type 2 diabetes Резистентность к инсулину Индивидуальная Диабет 2 типа: лечение Дисфункция бета- клеток Индивидуальная

25 Type 2 diabetes Диета Диета + ПГС Диета + (ПГС)+ инсулин Диабет 2 типа: лечение

26 Type 2 diabetes Диета Диета + ПГС Диабет 2 типа: лечение

27 Ожидаемое влияние на HbA 1c Образ жизни % Метформин % Сульфонилмочевина % Меглитинид1.0% Глитазоны % Ингибиторы DPP % Агонисты GLP-1 п/к %

28 Ожидаемое влияние на HbA 1c Образ жизни % Метформин % Сульфонилмочевина % Меглитинид1.0% Глитазоны % Ингибиторы DPP % Агонисты GLP-1 п/к %

29

30 ADOPT исследование: монотерапия HbA 1c остается < 7% после 4 лет: Глибенкламид 26% Метформин 36%

31 Type 2 diabetes Резистентность к инсулину Метформин Диабет 2 типа: лечение Дисфункция бета- клеток Сульфонилмочевина

32 ADOPT исследование: монотерапия HbA 1c остается < 7% после 4 лет: Глибенкламид 26% Метформин 36% Росиглитазон 40%

33 Новые препараты Непредвиденные отдаленные побочные эффекты?

34 ADOPT: переломы костей 21 (3.5%)30 (5.1%)60 (9.3%)Женщины 28 (3.4%)29 (3.4%)32 (4.0%) Мужчины 9 (1.5%)10 (1.7%) 22 (3.4%) Плечо, кисть 8 (1.3%)18 (3.1%)36 (5.6%) Стопа Бедро0 (0.0%)2 (0.3%) 1 (0.2%) Позвоночник1 (0.2%) Росиглитазон (N = 1456) Метформин (N = 1454) Глибенкламид (N = 1441) Kahn SE et al. NEJM 2006; 355: 2427–2443.

35 Rosen C. N Engl J Med 2007;357: После длительных обсуждений мы заключили, что применение росиглитазона для лечения диабета 2 типа связано с большим риском ишемической болезни сердца, чем плацебо, метформин или сульфонилмочевина. Таблица 1. Результаты FDA мета-анализа 42 рандомизированных испытаний сравнения Росиглитазона с другими препаратами и плацебо Побочные явления Росиглита зон (n = 8604) Контроль (n = 5633) Отклонение (95% дп) Р % больных Ишемия2,01,51,4 (1,1-1,8)0,02 Тяжелая ишемия 1,00,81,4 (1,0-2,1)0,06 Инфаркт миокарда, смерть от остановки сердца или удар 0,730,671,2(0,7–1,8)0,40

36 Новые препараты Образ жизни % Метформин % Сульфонилмочевина % Глиниды1.0% Глитазоны % Ингибиторы DPP % Эксенатид п/к %

37 Mest J et al Diabetologia 2005;48:616–20. GLP-1= глюкагон-подобный пептид 1 (L-клетки в дистальном отделе тонкого кишечника) GIP= глюкозо-зависимый инсулинотропный пептид (К-клетки в проксимальном отделе кишечника)

38 Инкретины регулируют гомеостаз глюкозы путем воздействия на функции островных клеток Active GLP-1 and GIP Высвобожден ие ЖКТ- гормонов инкретин Поджелуд очная железа ЖКТ Глюкозо-зависимый инсулин Из бета-клеток (GLP-1 и GIP) Бета-клетки Поглощение пищи Инсулин уменьшает выработку глюкозы в печени Инсулин повышает периферическое потребление глюкозы

39 Высвобождение GIP и GLP-1 в кишечнике Активные GIP (1–42) GLP-1 (7–36) Пища Неактивные GIP (3–42) GLP-1 (9–36) Rapid degradation (minutes) DPP-4 энзимы

40 Пища Rapid degradation (minutes) DPP-4 энзим Агонист GLP-1

41 Агонисты GLP-1 Эксенатид 2x п/к /день Лираглутид 1x п/к /день

42 Высвобождение GIP и GLP-1 в кишечнике Активные GIP (1–42) GLP-1 (7–36) Пища Rapid degradation (minutes) DPP-4 энзимы Ингибиторы DPP-4

43 Лицензирование препаратов для диабетиков Недостаточно применять конечные суррогаты, необходимо оценить рис и пользу

44 Type 2 diabetes диета Диета + ПГС Диета+ (ПГС)+ инсулин Диабет 2 типа: лечение

45 This image may be subject to copyright. Что такое оптимальный контроль глюкозы? N6%

46 This image may be subject to copyright. Что такое оптимальный контроль глюкозы? N6% ?

47 This image may be subject to copyright. Что такое оптимальный контроль глюкозы? N6% ?ACCORDADVANCEVADT

48 Expert Consensus Document, JACC, 2009 ACCORDADVANCEVADT Характеристики (протокол) HbA1c цели (%)

49 Expert Consensus Document, JACC, 2009 ACCORDADVANCEVADT Характеристики в процессе изучения Последующие наблюдения(лет) 3.5* 55.6 * Intensive vs standard glycemic control * Раннее окончание

50 Оригинальная статья Тяжелая гипогликемияб риск сосудистых осложнений и смерти Sophia Zoungas, M.D., Ph.D., Anushka Patel, M.D., Ph.D., John Chalmers, M.D., Ph.D., Bastiaan E. de Galan, M.D., Ph.D., Qiang Li, M.Biostat., Laurent Billot, M.Sc., Mark Woodward, Ph.D., Toshiharu Ninomiya, M.D., Ph.D., Bruce Neal, M.D., Ph.D., Stephen MacMahon, D.Sc., Ph.D., Diederick E. Grobbee, M.D., Ph.D., Andre Pascal Kengne, M.D., Ph.D., Michel Marre, M.D., Ph.D., Simon Heller, M.D., for the ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med Volume 363(15): October 7, 2010

51 Что такое оптимальный контроль глюкозы? Продолжительность диабета< 10 лет и отсутствие СС анамнеза: доводит HbA 1c FAST почти до 6% без признаов тяжелой гипогликемии Другие пациенты: HbA 1c < 7%