Применение рекомендаций по диагностике и лечению ОКС в практической медицине. Регистры ОКС. Эрлих Алексей Дмитриевич Лаборатория клинической кардиологии. - презентация

1 Применение рекомендаций по диагностике и лечению ОКС в практической медицине. Регистры ОКС. Эрлих Алексей Дмитриевич Лаборатория клинической кардиологии ФГУ «НИИ Физико-химической медицины Росздрава» г.Москва

2 Что такое регистр? Когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются ВСЕ последовательно госпитализированные больные с изучаемой патологией

3 Рандомизированное исследование Время включения Немногие больные, соответствующие критериям включения и невключения Что такое регистр? Когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются ВСЕ последовательно госпитализированные больные с изучаемой патологией

4 Рандомизированное исследование Время включения Регистр Что такое регистр? Когортное проспективное эпидемиологическое исследование, в которое включаются ВСЕ последовательно госпитализированные больные с изучаемой патологией

5 РЕГИСТР РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Включение широкого спектра больных позволяет изучить болезнь в условиях «реальной жизни» Включается небольшая доля «тщательно отобранных» (highly selected) больных Оценка эпидемиологии, качества лечения, исходов, преимущества и недостатков различных подходов к лечению, следования рекомендациям Являются ли включенные больные репрезентативной выборкой? Можно ли применять результаты исследований в реальной практике? Очень разнородные больные. На исходы может влиять множество «посторонних» факторов Жесткие критерии отбора отсеивают больных с тяжелой сопутствующей патологией Ограниченные возможности для контроля Строгий многоуровневый контроль

6 Рекомендации по лечению ОКС Рандомизированные клинические исследования (А-В) Нерандомизированные клинические исследования (В-С) Регистры (С) Ретроспективные исследования, мнения экспертов (С) ? Место регистров в лечении ОКС

7 ? Как применяются рекомендации в реальной клинической практике? Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? Существуют ли дополнительные факторы, влияющие на исходы ОКС, которые должны учитываться в будущих рекомендациях? Место регистров в лечении ОКС

8 ? Как применяются рекомендации в реальной клинической практике? Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? Существуют ли дополнительные факторы, влияющие на исходы ОКС, которые должны учитываться в будущих рекомендациях? РЕГИСТРЫ ОКС Место регистров в лечении ОКС

9 РЕКОМЕНДАЦИИ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА РЕГИСТРЫ Место регистров в лечении ОКС

10 ? Как применяются рекомендации в реальной клинической практике? РЕГИСТРЫ ОКС Место регистров в лечении ОКС

11 Как применяются рекомендации по ОКС в реальной клинической практике? Перв.ЧКВ 37% Перв.ЧКВ 59% ТЛТ 63% ТЛТ 41 % Частота первичной реперфузионной терапии у больных с ОКС с ST в европейских регистрах EHS-ACS-I ( ) и EHS-ACS-II (2004) A.Battler. EHS-Stocholm

12 Как применяются рекомендации по ОКС в реальной клинической практике? Для ОКС без ST Регистр EHS-ACS гг. n=5367 Российский регистр 2001 г. n=1394 Лечение в стационаре (%) Аспирин88,572,7 Гепарин83,970,9 (правильно 18,9) -блокаторы 76,655,6 Статины50,67,17,1 Коронарография52,01,81,8 Ангиопласт./стентир.25,40,6 Корон.шунтирование 5,40,2 Кардиология 2003; 12: 23-36

13 Как применяются рекомендации по ОКС в реальной клинической практике? Лечение при выписке ВозрастСах.диабет Признаки ХСН Почечная недостат. 0.05

14 ? Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? РЕГИСТРЫ ОКС Место регистров в лечении ОКС

15 Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? Госпитальная смертность, % ОКС без ST ИМ без ST 6,4 5,1 4,6 4,2 7,7 5,6 4,6 4,3 Квартили степени приверженности к выполнению рекомендаций Данные регистра CRUSADE ( ) (n=64775) p

16 Действительно ли выполнение рекомендаций улучшает исходы у больных с ОКС? Опасность прекращения использования аспирина по данным когортного исследования J. Collet (n=1 358) Смерть за 30 сут % Не принимали аспирин (n=930) Продолжали аспирин (n=355) Circulation 2004; 110: ,9 9,9 19,2* 10,3 12,4 21,9* Смерть/ИМ за 30 сут Прекратили аспирин 3 нед (n=75) * p

17 ? Существуют ли дополнительные факторы, влияющие на исходы ОКС, которые должны учитываться в будущих рекомендациях? РЕГИСТРЫ ОКС Место регистров в лечении ОКС

18 **P

19 Существуют ли дополнительные факторы, влияющие на исходы ОКС? 8.5 * * * 4.0 % Смерть ИМИнсульт Серьёзное кровотечение Почечная недостаточность: Тяжелая Умеренная Минимальная/нет * р

20 Место регистров в лечении ОКС Рекомендации по лечению ОКС Рандомизированные клинические исследования (А-В) Нерандомизированные клинические исследования (В-С) Регистры (С) Мнения экспертов (С) Предпосылки

21 Регистры ОКС являются предпосылками для клинических исследований Догоспитально и с первых 24ч Начато в первые 24ч Прекращено в первые 24ч 0.46 ( ) 0.42 ( ) 1.25 ( ) Смерть в стационаре УМЕНЬШЕНИЕУВЕЛИЧЕНИЕ Лечение статинами: Влияние на госпитальную смертность раннего приема статинов по данным регистра NRMI ( ) (n=174635) Fonarow G. Arch Intern Med 2004, OCT 25, vol 164

22 Некоторые наиболее крупные регистры ОКС G R A C E C R U S A D E N R M I E H S – A C S Global Registry of Acute Coronary Events Euro Heart Survey – Acute Coronary Syndrome Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines National Registry of Myocardial Infarction

23 G R A C E Global Registry of Acute Coronary Events Некоторые наиболее крупные регистры ОКС

24 G R A C E Global Registry of Acute Coronary Events Международный регистр, продолжающийся непрерывно, начиная с 1999 года Участники: 245 больниц в 30 странах Европы, Сев. и Юж.Америки, Азии, Австралии и Нов.Зеландии К 07 ноября 2007 включено больных Включение: последовательно поступивших больных в месяц Аудит: 1 раз в 3 года в случайно отобранных стационарах

25 Риск смерти за 6 мес Степень риска (терцили) Баллы по шкале GRACE Вероятность смерти в больнице (%) Низкий Степень риска (терцили) Баллы по шкале GRACE Вероятность смерти за 6 мес (%) Низкий1-888 Риск смерти в больнице Оценка риска смерти у больных с ОКС без ST в стационаре и через 6 месяцев по шкале GRACE

26 Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ОКС без ST (2007 год) Оценка степени риска по шкале GRACE рекомендована для стратификации риска (класс I-B)

27 E H S – A C S Euro Heart Survey – Acute Coronary Syndrome Некоторые наиболее крупные регистры ОКС

28 EHS–ACS Euro Heart Survey – Acute Coronary Syndrome Регистр EHS-ACS-I гг. n=10484 Регистр EHS-ACS-II 2004 г. * n=6356 Число стран2532 Число больниц Программа, организованная Европейским обществом кардиологов. * 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС.

29 EHS–ACS-III (ACS-Registry) Реистрационная программа, проходящая в настоящее время Постоянная регистрация больных с ОКС на протяжении 2-х лет При невозможности постоянно регистрировать всех больных с ОКС, предусмотрено «дробное» включение больных: с 1 по 7 число каждого месяца 25 стран, 69 больниц, 7541 больной

30 C R U S A D E N R M I Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines National Registry of Myocardial Infarction Некоторые наиболее крупные регистры ОКС

31 CRUSADE Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines Участники: 396 больниц, больных Длительность: с января 2000 по декабрь 2006 NRMI National Registry of Myocardial Infarction Многоэтапная эпидемиологическая программа США, начавшаяся в 1990

32 ACTION-Registry Acute Coronary Treatment & Internation Outcomes Network САМЫЙ новый регистр ОКС!! (и наверное, самый крупный) NRMICRUSADE Январь 2007г Организатор: American College Cardiology (National Cardiovascular Data Registry)

33 Регистры ОКС в России С ноября 2000 г. по июль 2001 г. включено 2806 больных в 59 центрах Кардиология 2003; 12: Кардиология 2004; 4: 4-13 С января по июль 2003 г. включено 1184 больных в 32 центрах* ПЕРВЫЙ ВТОРОЙ * - это были центры, специально выбранные при участии фармкомпании, спонсирующей регистр Аналоги регистра GRACE Участие в EHS-ACS-II, III EHS-ACS-II - 3 центра 90 больных EHS-ACS-III - 5 центров более 480 больных

34 РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД) Неспонсируемый проект Лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ Физико-химической медицины Росздрава» Включение больных – с 1 ноября 2007 Не более 50 последовательно поступивших больных с ОКС в каждом центре На участвуют: 12 стационаров (Москва,Московская обл.,Воронеж,Тверь,Томск,Альметьевск,Белгород,Екатеринбург) Регистрационная карта и критерии включения – на основе регистра EHS-ACS-III Еще не поздно участвовать! Вся информация на сайтах