Генерализованные формы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Разбор клинических случаев Пантелеев А.М. ГТБ 2 Санкт-Петербург. - презентация

1 Генерализованные формы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Разбор клинических случаев Пантелеев А.М. ГТБ 2 Санкт-Петербург

2 Случай

3 Данные анамнеза Больная Л. 26 лет. Образование высшее, работающая. Вредных привычек нет. Ранее туберкулезом не болела. Туб. контакт не установлен. Заболела остро после переохлаждения в Госпитализирована в общесоматический стационар

4 Обследование Кл. ан. крови. Гемоглобин 120 г/л лей. 4,6 п/я 8% с/я 67%, лф 12%, мц 10%, СОЭ 53 мм/ч Биохимия АСаТ 1,0 мкм/л/, АлАТ 1,82 мкм/л, билирубин 9,8 мкм/л HCV отр HBsAg отр Ф.50 (+) впервые. Мокрота на КУБ (-). Терапия АБ ШСД без эффекта.

5

6

7 Обследование Подозрение на туберкулез. Переведена в противотуберкулезный стационар в мокроте КУБ (+). ФБС: признаки сдавления извне стенок ПГБ, бронхонодулярный свищ ПВДБ УЗИ бр. полости: диффузные изменения в ткани печени и поджелудочной железы Иммунограмма CD4-лф 1% 4 кл. VL коп/мкл

8 Обследование Переведена в ГТБ2. При поступлении Т 39, тяжесть в правой ½ гр. кл, сухой кашель, одышка Пониженного питания, вес 54 кг, рост 178 см. Периферические л/у не пальпируются. В в/д правого легкого ослабленное дыхание, ЧДД 20 ДИАГНОЗ:

9

10 ДИАГНОЗ: ВИЧ-инфекция в стадии 4В, прогрессирование без ВААРТ. Туберкулез ВГЛУ в ф. инфильтрации и обсеменения КУБ(+). Осложнения: бронхо- нодулярный свищ ПВДБ, субателектаз в/доли правого легкого

11 Лечение Режим 1 : Изониазид 0,6 в/в кап Рифампицин 0,45 в/в кап Пиразинамид 1,5 Этамбутол 1,6 Патогенетика: димедрол аэрозоли АСС+ изониазид диклофенак с 15 дня лечения преднизолон 30 мг в/в инфузионная терапия 500 мл/сут платифиллин

12 Течение заболевания, 1 -2 мес: На фоне лечения без динамики: - сохраняется гектическая лихорадка - сохраняется одышка, боли в правой ½ грудной клетки - появление образования в правой надключичной области, и по ходу кивательной мышцы: УЗИ шеи слева по ходу кивательной мышцы единичные лимфоузлы до 1 см. справа по задней поверхности кивательной мышцы конгломерат лимфоузлов 22х31 мм - аспирационная биопсия л/у шеи – КУБ (+).

13 Лечение. ВААРТ ВААРТ с (28 день ст. лечения): комбивир презиста ритонавир

14

15

16 Течение заболевания, 1 -2 мес: Получены данные лу МБТ от : S H R K устойчивы Е, Ofx, Cm, Pt, Mb, PAS, Z чувствительны МЛУ МБТ!!! Коррекция ХТ: -Микобутин 0,3 -Офлоксацин 0,8 -Протионамид 0,75 -ПАСК 12,0

17 Течение заболевания : С 7 дня терапии по индивидуальному режиму: - нормализация температуры - регрессия увеличенных лимфоузлов на шее - прибавила в весе ФБС (1 мес. 4 режима): левосторонний в/долевой рубцово- деформирующий эндобронхит. Признаки увеличения ВГЛУ.

18

19 Течение заболевания иридоциклит неясной этологии. Офтальмологами назначено: дексаметазон 32 мг в течение 10 дней полная регрессия воспалительных изменений

20

21 Течение заболевания: Динамика бактериовыделения: МБТ (+), МБТ (+), с роста нет ФБС неспецифический эндобронхит Полная регрессия воспалительно-увеличенных лимфоузлов на шее

22 Динамика АлАТ в крови

23 Динамика CD4- лф. в крови Вирусная нагрузка неопределяемая ВААРТ 23.11

24

25 Обсуждение

26 Случай

27 Данные анамнеза Больной Г. 29 лет. Образование среднее, неработающий. Активное употребление наркотиков Ранее туберкулезом не болел. Туб. контакт в МЛС (07-09 гг). ВИЧ-инфекция с Эпизодически наблюдался в ЦС. Заболел постепенно в Госпитализирован в стационар ЦСПИД СПб

28 Обследование Кл. ан. крови. Гемоглобин 104 г/л лей. 13,4 п/я 22% с/я 59%, лф 9%, мц 6%, СОЭ 81 мм/ч Биохимия АсАТ 0,6 мкм/л/, АлАТ 0,9 мкм/л, билирубин 8,8 мкм/л, креатинин 0,121 ммоль/л HCV пол HBsAg отр состояние тяжелое. Резко истощен самостоятельно не передвигается. Кожа и слизистые бледные, распространенные явления орофарингеального кандидоза. Пакеты лимфоузлов на шее и в подмышечных областях.

29

30

31 Диф. диагноз Сепсис - наркомания - изменения кл. ан. Крови Туберкулез - туб. контакт - изменения в шейных/подмыш. лимфоузлах

32 Обследование Биопсия лимфоузла шеи: в л/у очаги казеозного некроза с перифокальным скоплением эпителиоидных клеток, лимфоцитов и небольшим количеством гигантских клеток Пирогова-Лангханса. КУБ (+) в мокроте КУБ (-). ФБС: неспецифический эндобронхит УЗИ бр. полости: гепатоспленомегалия. ДЖП. Иммунограмма CD4-лф 2% 24 кл. VL коп/мкл

33 Обследование ДИАГНОЗ: ВИЧ-инфекция в ст. 4В. Прогрессирование без ВААРТ. Туберкулез ВГЛУ в ф. инфильтрации и обсеменения ВК(+). Туберкулез периферических лимфоузлов в ф. инфильтрации и обсеменения ВК(+), гист. подтв. Хр. вирусный гепатит С Наркомания

34 Лечение Режим 1 : Изониазид 0,5 в/в кап Рифампицин 0,6 перорально Пиразинамид 1,5 Этамбутол 1,6 Патогенетика: димедрол диклофенак в/в инфузионная терапия 400 мл/сут

35 Течение заболевания, 1 -2 мес: На фоне лечения: С (7 суток лечения) нормализация температуры, появление аппетита. Активно передвигается. Заметная регрессия реакции лимфоузлов шеи и подмышечной области показатель Лейкоциты13.45,24,63,85,05,8 п/я лейкоциты СОЭ

36 Лечение. ВААРТ ВААРТ с (33-й день лечения): зерит эпивир стокрин 800

37

38

39 Течение заболевания: В мокроте 8.09 рост МБТ Чувствительность сохранена ко всем ПТП. Коррекция ХТ не требуется:

40 Динамика АлАТ в крови

41 Динамика CD4- лф. в крови ВААРТ VL HIV

42 Тг

43

44 терапия С изониазид в/м С отмена рифампицина Полная регрессия периферических л/у к Прибавил в весе 8 кг Больной продолжает активное употребление ПАВ

45 TB-HIV.RU