Копрограмма и ее клиническое значение Выполнила ординатор 2-го года обучения Красникова Елена Владимировна Нижний Новгород 2021 г. - презентация

1 Копрограмма и ее клиническое значение Выполнила ординатор 2-го года обучения Красникова Елена Владимировна Нижний Новгород 2021 г.

2 Актуальность В настоящее время не уделяется должного внимания методам исследования кала. Чаще всего кал направляется на исследование для решения более узких вопросов – в поисках яиц глистов или для реакции на скрытую кровь. Недостаточное отношение к копрологическим исследованиям показано в монографии М. И. Вихерта и В. Н. Смотрова, посвященной колитам: «Исследование испражнений представляет археологический метод. Оно пытается найти вновь указания того, чего уже больше нет, восстановить по эти указаниям прошедшую эволюцию». Копрограмма позволяет получить более полную картину о заболевании пищеварительного тракта.

3 История исследования кала Исследованию кала уделялось во все времена. В конце V и в начале IV века до н.э. знаменитый греческий врач Гиппократ дал характеристику нормального и патологического кала по его внешним свойствам, а также описал некоторые свойства акта дефекации.

4 А. Левенгук в 1681 г. впервые произвел микроскопическое исследование испражнений и обнаружил в них кишечных простейших. В 1842 г. впервые появились описания обнаруженных в кале различных растительных клеток и их конгломератов, капелек жира, кристалликов, клеток эпителия кишечных желез, кровяных и гнойных клеток. Симон в «Руководстве по медицинской химии» (1842 г.) обратил внимание на различный состав кала новорожденного, грудного ребенка и взрослого. Он упоминает об изменении цвета кала при кишечных кровотечениях – мелена, желтухе – ахолия.

5 1845 г. – описание круглых подвижных и неподвижных форм паразитов, обнаруженных в жидких испражнениях г. – диссертация Равича по изучению химического состава кала при различном пищевом рационе г. – диссертация Иринга «О микроскопическом и химическом исследовании кала при патологическом состоянии человеческого организма» г. – работа Везарга «О микроскопическом и химическом исследовании кала здорового человека».

6 Понятие о копрограмме Единая методика и техника исследования каловых масс по специально составленной схеме применяется с 1932 г. Копрограмма (копро- + греч. gramma запись) - запись результатов исследования кала.

7 Общие сведения Кал – содержимое толстого кишечника, выделяющееся при дефекации. У здорового человека кал содержит % воды и 20-25% плотного остатка, который состоит из остатков отделяемого желудочно-кишечного тракта и микробов (около 90% мертвы). Анализ кала складывается из макроскопического (оценка физических свойств), химического и микроскопического исследования. Результаты исследования кала зависят от правильной подготовки больного и от правильного сбора, хранения и доставки материала исследования.

8 Методика собирания материала Клинический анализ кала обычно проводят без специальной подготовки больного. Но обращают внимание на следующие моменты: 1) в лабораторию для исследования доставляют свежевыделенный кал, не позже, чем через 8 – 12 час. после его выделения; 2) собирают испражнения за одну дефекацию в чистую, сухую посуду, желательно в стеклянную широкогорлую банку или специальный одноразовый контейнер; 3) недопустимо направлять кал на исследование в спичечных и картонных коробках, так как при этом меняется форма кала, и нарушаются требования к санитарно-противоэпидемическому режиму; 4) кал не должен содержать посторонних примесей (мочи, менструальной крови и прочее); 5) нельзя собирать фекалии после клизмы, особенно масляных; после приема медикаментов, меняющих характер кала и вызывающих функциональные изменения желудочно-кишечного тракта (препараты железа, висмута, слабительные и др.).

9 Макроскопическое исследование кала Количество У здорового человека количество кала за сутки составляет 120 – 200 г. Изменение количества зависит от пищевого режима (при преобладании белков количество кала уменьшается, при растительной пище увеличивается), а также от усвояемости (переваривания пищи). При нарушении усвоения пищи (недостаточное действие ферментов или их отсутствие) отмечается увеличение суточного выделения кала (ахилия, поражение поджелудочной железы). А также при нарушении процессов всасывания через кишечную стенку при сохранении ферментативного переваривания наблюдается увеличение кала (до 1,5 – 2 кг) – хронические энтериты, амилоидоз тонкого кишечника.

10 Макроскопическое исследование кала Форма и консистенция Зависят от содержания жидкости в кале. Форму кала определяют в посуде, в которой он был доставлен в лабораторию. Консистенцию определяют с помощью шпателя или палочки. Нормальный кал имеет колбасовидную (цилиндрическую) форму и однородную плотноватую (мягкую) консистенцию, содержит 75 – 80% воды. «Овечий кал» – при постоянных запорах, вследствие избыточного всасывания воды, содержит 60% воды. Лентовидная, карандашная форма – вследствие какого-либо препятствия в прямой кишке (опухоль, геморроидальные узлы, полипы, спазм сфинктера, стенозы). Неоформленный – кашицеобразный или жидкий – при усилении перистальтики из-за недостаточного всасывания воды и при обильном выделении стенкой кишечника воспалительного экссудата и слизи.

11

12 Макроскопическое исследование кала Цвет Определяют в посуде, в которой кал был доставлен в лабораторию. В норме различные оттенки коричневого. Коричневый цвет зависит от стеркобилина (образуется под влиянием кишечных бактерий из билирубина). На цвет оказывает влияние характер пищи, прием лекарственных веществ, присутствие патологических примесей.

13 В зависимости от характера принятой пищи В зависимости от приема лекарственных средств В зависимости от наличия патологического процесса в органах пищеварения Светло-коричневый, желтый – при молочной пище Желто-коричневый – ревень, александрийский лист Золотисто-желтый – при ускоренной перистальтике кишечника, подавлении кишечной флоры (антибиотиками), из-за присутствия не измененного билирубина. Например, у грудных детей (меконий). Темно-коричневый – при мясной диете Светло-желтый или белый – сернокислый барий (при рентгенологическом обследовании) Серовато-белый, глинистый (ахолический кал) – при заболеваниях печени и желчных путей (прекращается поступление желчи в кишечник) кал обесцвечивается Зеленоватый – при растительной диете Черный, дегтеобразный – при кровотечениях в верхних отделах желудочно кишечного тракта Красноватый – при употреблении свеклы Красный – при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта Темный – при употреблении черники, черной смородины, большого количества кофе Черный цвет – висмут, железо, карболен Серый цвет – при заболеваниях поджелудочной железы, амилоидозе кишечника Вид «горохового супа» – при брюшном тифе Вид «рисового отвара» – при холере

14 Макроскопическое исследование кала Запах Определяют органолептический. Обычно неприятный, но не резкий. Зависит от скатола и индола, которые образуются при распаде белков. При усилении гниения белков в кишечнике запах усиливается. При преобладании растительных и молочных продуктов – запах уменьшается. При гнилостных процессах (гнилостная диспепсия, распад опухоли и другое) – зловонный запах. Кисловатый запах – при бродильных процессах в кишечнике. В ответах анализа кала запах отмечают только в тех случаях, когда он резко отличается от обычного.

15 Макроскопическое исследование кала Реакция среды Проводят тест - полосками. В норме при смешанной диете реакция среды слабо – щелочная или нейтральная (рН=7,0 – 7,5). При белковой пище рН резко-щелочная из-за усиления гниения белков под действием гнилостной микрофлоры. Щелочная реакция (рН=8,0-8,5) наблюдается при усилении процессов гниения остатков белковой пищи, непереваренной в желудке или тонкой кишке или воспалительного экссудата, поступающего в толстую кишку при энтерите. При гнилостном колите рН=8,5-9,5 за счет активизации гнилостной флоры развивается дисбактериоз; образующиеся при гниении вещества раздражают слизистую оболочку кишечника, вызывают мацерацию, экссудацию и развитие гнилостного колита. При ахилии, панкреатитах из-за выраженной креатореи (не переваривания мясной пищи) реакция среды кала – щелочная. При углеводной пище – сдвиг в сторону кислой среды, вследствие активизации бродильной - йодофильной флоры. Слабо - кислая реакция среды (рН=6,0-6,5) за счет присутствия жирных кислот при механической желтухе, воспалении в тонком кишечнике. Кислая реакция среды (рН=5,0-5,5) характерна для бродильных процессов в толстой кишке (при бродильнойй диспепсии, бродильнойм дисбиозе, дисбактериозе, колите). Усиление процессов брожения приводит к образованию углекислого газа, органических кислот, которые раздражают слизистую оболочку кишечника, вызывают мацерацию, экссудацию и развитие бродильнойго колита.

16 Макроскопическое исследование кала Видимые примеси: Отыскивают на поверхности кала с помощью шпателя и иглы, отбирают несколько комочков кала и растирают с водой до состояния эмульсии и рассматривают в чашке Петри на белом и черном фоне (соединительная ткань, мышечная ткань, жир, слизь, кровь, гной). Соединительная ткань – бледно-желтые или сероватого цвета образования плотной консистенции. Мышечная ткань – палочковидные (напоминающие кусочки дерева) образования желтовато- коричневого цвета. Жир – беловато-желтые комочки. Слизь – в виде хлопьев и клочков, нитей, лентообразных полос и пленок, плотных комочков и трубчатых образований на поверхности кала. Кровь – в виде сгустков или прожилок на поверхности кала или в слизи, гное. Гной – комочки желтоватого цвета. Казеин – серовато-белые творожистой консистенции кусочки или пленки. Плотноватые клочки ткани сероватого или желтоватого цвета. Желчные и каловые камни – отличающиеся от других составных частей кала формой, консистенцией, свойствами поверхности. Взрослые особи и членики гельминтов.

17 Микроскопическое исследование кала Информирует о состоянии слизистой оболочки кишечника, позволяет судить о пищеварительной и моторной функции желудка и кишечника. При микроскопии выявляются отделяющиеся в просвет кишечника клеточные элементы: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, кишечный эпителий, опухолевые клетки, а также небольшие комочки слизи; при микроскопии обнаруживаются яйца гельминтов и паразитирующие в кишечнике простейшие. Микроскопическое исследование кала проводят во влажных нативных и окрашенных препаратах.

18 При микроскопическом исследовании различают элементы следующих групп: 1 группа – остатки белковой, углеводной, жировой пищи 2 группа – элементы слизистой оболочки кишечника 3 группа – кристаллические образования 4 группа – детрит и флора

19 1 группа – остатки пищи 1. Остатки белковой пищи – мышечные волокна, соединительная ткань. Мышечные волокна – различают измененные и неизмененные. Неизмененные мышечные волокна (непереваренные) - обнаруживают при недостаточности поджелудочной железы, пониженной секреторной функции желудка, ускоренной перистальтике кишечника. Появление в кале большого количества непереваренных мышечных волокон носит название креаторея. Слабо-переваренные мышечные волокна Переваренные мышечные волокна В нормальном кале при микроскопии обнаруживают небольшое количество переваренных мышечных волокон. Соединительная ткань –в нормальном кале не содержится, обнаруживается при ахилии, недостаточности поджелудочной железы, при употреблении в пищу сырого и плохо прожаренного мяса, при плохом пережевывании пищи.

20 1 группа – остатки пищи 2. Остатки углеводной пищи – растительная клетчатка и крахмальные зерна. Растительная клетчатка – различают непереваримую и переваримую. Непереваримая клетчатка в кишечнике человека не расщепляется и выделяется в таком же количестве, в котором она была в составе пищи, это грубые части растений. Переваривая клетчатка - находится в любой растительной пище, в кишечнике человека под действием ферментов активно переваривается, поэтому в нормальном кале – отсутствует. Обнаруживается в кале при ускоренной эвакуации пищи из кишечника, при анацидном состоянии желудка, так как при этом не происходит разрыхления растительной ткани и она не переваривается. В этом случае переваримая клетчатка обнаруживается в виде больших групп клеток, не разъединенных между собой. Крахмал – крахмальные зерна округлой формы, хорошо преломляют свет. В нативных препаратах распознать обычно не удается, для распознавания готовят препарат с раствором Люголя. Крахмал может находиться внутри клеток переваримой клетчатки и внеклеточно в виде осколков различной величины. При нормальном пищеварении крахмал в кале отсутствует. Появление крахмала – амилорея. Амилорея может быть при недостаточности пищеварения: при заболеваниях тонкого кишечника, ускоренной эвакуации при недостаточности поджелудочной железы.

21 1 группа – остатки пищи 3. Остатки жировой пищи – нейтральный жир, жирные кислоты, мыла (соли жирных кислот). Нейтральный жир – в кале наблюдается при нарушении выделения липазы поджелудочной железой и при недостатке поступления желчи в кишечник. Жирные кислоты Мыла Увеличение в кале жирных кислот и мыл наблюдается при нарушении желчеотделения при острых и хронических поражениях печени. Увеличение всех видов жиров – при ускоренной перистальтике кишечника, энтеритах, тиреотоксикозах.

22 2 группа – элементы слизистой оболочки кишечника Слизь – в норме редко обнаруживается с единичными эпителиальными клетками и лейкоцитами. При воспалительных процессах в кишечнике (колитах, энтеритах, дизентерии, язвенной болезни и др.) количество слизи резко увеличивается. Клетки цилиндрического эпителия - в большом количестве обнаруживаются при острых воспалительных процессах в кишечнике, полипозах и опухолевых процессах. Лейкоциты – указывают на воспалительные процессы в кишечнике, обнаруживают при дизентерии, амебиазе, язвенном колите, туберкулезе кишечника. Единичные в поле зрения лейкоциты могут обнаруживаться и в нормальном кале. Эритроциты – обнаруживаются в кале при язвенных, воспалительных процессах, распаде опухолей и прочих поражениях толстого кишечника (свищи, трещины ануса, геморрой). При кровотечениях из более высоких отделов кишечника эритроциты разрушаются и обнаруживаются только путем реакции на скрытую кровь. Клетки злокачественных новообразований – могут быть обнаружены в кале при опухоли прямой кишки. Эти клетки определяют, если они не единичны, а обнаруживаются группами в виде обрывков ткани с выраженным атипизмом. Обнаружение опухолевых клеток в кале затруднено.

23

24 3 группа – кристаллические образования Трипельфосфаты – встречаются в резкощелочном кале при усилении гнилостных процессов. При неправильном сборе кала они могут попасть в него из мочи. Оксалаты кальция – в виде «почтовых конвертов», встречаются при употреблении в пищу большого количества овощей. В норме соляная кислота желудка превращает оксалаты кальция в хлорид кальция, поэтому их присутствие в кале может служить признаком понижения кислотности желудочного сока. Кристаллы холестерина – попадают в кишечник с желчью, не имеют диагностического значения. Кристаллы Шарко – Лейдена - располагаются в слизи в сочетании с эозинофилами. Их присутствие указывает на аллергический процесс в кишечнике. Встречаются при амебной дизентерии, некоторых гельминтозах. Кристаллы билирубина - встречаются при профузных поносах. Кристаллы гематоидина Нерастворимые лекарственные препараты: сульфат бария – мелкие крупинки серого цвета, при рентгенологическом исследовании ЖКТ; висмут; карболен.

25

26 4 группа – флора и детрит Детрит – составляет основной фон при микроскопии нормального кала. Происхождение его установить не удается. Представляет собой аморфную массу из мелких, разных по величине и форме зернистых образований, которые состоят из продуктов распада клеток, остатков пищевых веществ, бактерий. Чем полнее идет процесс переваривания, тем больше в кале детрита и меньше дифференцируемых элементов. Наибольшее содержание детрита при запорах, наименьшее – при поносах. Микрофлора – количество микроорганизмов в кале составляет 40 – 50% всего кала. При необходимости флору изучают методом посева. Йодофильная флора – кокки, палочки, дрожжевые клетки, располагающимися скоплениями и кучками. В нормальном кале отсутствует, встречается при усилении процессов брожения в кишечнике (при бродильнойй диспепсии) и при ускоренной эвакуации кала, дисбактериозах. Дрожжевые клетки – располагаются кучками или в виде почкующихся форм и нитей мицелия. В нормальном кале могут быть в незначительном количестве. Большое количество указывает на несвежесть испражнений. При патологии – при кандидомикозах, дисбактериозах кишечника.

27 Химическое исследование кала: определение кровяного пигмента Многие заболевания могут вызвать появление скрытой крови в кале. Скрытая кровь появляется при незначительных кровотечениях, вызванных изъязвлением и опухолевыми процессами в желудочно-кишечном тракте: рак толстой кишки, язвенная болезнь кишечника и желудка, колиты, дивертикулит, трещины прямой кишки. Кроме того, кровь в кале появляется при геморрагических диатезах. Для определения скрытой крови в кале используют различные методы (амидопириновая проба, бензидиновая проба, ортолидиновая проба, азопирамовая проба). Кровяной пигмент определяют при обязательном соблюдении следующих условий: больной на 3 – 5 дней до предстоящего анализа находится на молочной диете, из которой исключены мясо, рыба, яйца, зеленые части овощей, лекарственные вещества, содержащие железо (гематоген), магний, висмут, карболен; обследуемым нельзя чистить зубы, чтобы механическое повреждение десен не спровоцировало поступление крови в кишечник; кал тщательно перемешивают лопаточкой и берут для исследования из разных мест; используют химически чистые реактивы и посуду; определение скрытой крови обычно производят в течение нескольких дней подряд. Чувствительность тестовых методов к присутствию фекальной крови очень высока, положительная реакция отмечается уже при наличии 5 эритроцитов в 1 мкл каловой эмульсии.

28 Химическое исследование кала: определение желчных пигментов Стеркобилиноген – нормальный пигмент кала, образующийся в толстой кишке из билирубина под действием нормальной микрофлоры кишечника. В дистальном отделе толстого кишечника стеркобилиноген окисляется до стеркобилина. Стеркобилиноген бесцветен, а стеркобилин окрашивает кал в различные оттенки коричневого цвета. Реакцию ставят при наличии у кала не свойственной ему окраски. Стеркобилин отсутствует при механической желтухе (при закупорке общего желчного протока опухолью или камнем) при тяжелых случаях вирусного гепатита (недостатке или отсутствии поступления желчи в кишечник), кал при этом не окрашен или бледно-окрашен. При остром панкреатите с калом выделяется стеркобилиноген, поэтому кал не окрашен, имеет светло-серую окраску. Увеличивается количество стеркобилина при гемолитической желтухе. Билирубин в норме не встречается. Обнаруживается как физиологическое явление в меконии и кале ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до 3 месячного возраста. Обнаружение в кале билирубина указывает на быструю эвакуацию пищи по кишечнику, тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстом кишечнике, подавлении микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов). Сочетание стеркобилина и билирубина указывает на появление в толстой кишке патологической флоры и вытеснение ею нормальной флоры при вялотекущем слабо-выраженной дисбактериозе.

29 Химическое исследование кала: обнаружение растворимого белка и муцина в кале Проводят при воспалительных и язвенных процессах связанных с клеточным распадом, кровотечениями и экссудацией тканевой жидкости. При этом в кале появляются белки – нуклеопротеиды, которые входят в состав ядер и структурных компонентов клеток. Белок (реакция положительна) в каловых массах обнаруживается при поражении: Желудка (гастрит, язвенная болезнь, рак) Двенадцатиперстной кишки (дуоденит, язвенная болезнь, рак фатерова соска) Тонкой кишки (энтерит) Толстой кишки (колиты, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреция в толстой кишке) Прямой кишки (геморрой, трещины, проктит, рак) Дизентерии

30 Нормальный копрологический синдром Кал 1-2 раза в сутки коричневого цвета, массой г, покрытый тонким слоем слизи рН – нейтральный или слабощелочной Билирубина нет, есть стеркобилин Микроскопически: на фоне детрита и микроорганизмов – единичные переваренные мышечные волокна и скудное количество мыл

31 Копрологические синдромы 1. Кал при желудочном и кишечном кровотечении. Копрологическая картина зависит от локализации кровотечения. При желудочном кровотечении: кал обильный, оформленный, дегтеобразный, мазевидный, черный, щелочной реакции, при микроскопии – эритроцитов нет. При кишечном кровотечении алая или ярко-алая кровь расположена отдельно от каловых масс, реже перемешана с ним. Иногда кровь примешивается к слизи и имеет вид «малинового желе». Не обильное кровотечение макроскопически не выявляется.

32 2. Кал при дизентерии. При острой дизентерии кал зеленоватый, жидкий, с большим количеством слизи, крови, гноя. Объем кала меньше. При микроскопии обнаруживается большое количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндрического кишечного эпителия; все элементы расположены в слизи. Проба на белок и муцин – положительная. При хронической дизентерии – копрограмма без изменений, эритроцитов – нет.

33 3. Кал при недостаточности переваривания в толстом кишечнике. Гнилостная диспепсия – при перегрузке белками или употреблении некачественных белков. Кал больше нормы, жидкий, неоформленный, темнокоричневый, бурый, со зловонным запахом, резко-щелочной реакции среды. При микроскопии: мышечные волокна в большом количестве на разных стадиях переваривания, может встречаться крахмал, переваримая клетчатка, трипельфосфаты. Диспепсия отличается от воспалительного процесса отсутствием слизи, эритроцитов. Бродильная диспепсия (при недостаточном переваривании в толстом кишечнике). Кал больше нормы, жидкий, пенистый, кашицеобразный, неоформленный, кислой реакции среды с кисловатым запахом, светлокоричневый или желтый. При микроскопии: много переваримой клетчатки с внутриклеточным крахмалом, йодофильная флора, встречается внеклеточный крахмал, мыла и дрожжевые грибки. Колит с запорами (воспалительный процесс в толстой кишке) – кал комковатый, твердый, меньше нормы, темно-коричневого цвета, щелочной реакции среды, много слизи в виде хлопьев и тяжей.

34 4. Кал при недостаточности переваривания в тонком кишечнике (энтериты, ускоренная перистальтика кишечника). При ускоренной эвакуации кал неоформленный, жидкий или кашицеобразный, желтый, реакция слабо- щелочная, проба на билирубин – положительная. При микроскопии: большое количество жирных кислот, мыл, перевариваемой клетчатки, йодофильная флора в значительном количестве.

35 5. Кал при недостаточности желудочного переваривания (хронический гастрит с ахилией) – оформленный или неоформленный, плотный или кашицеобразный, темно-коричневый, щелочной реакции среды. При микроскопии: перевариваемая и неперевариваемая клетчатка, непереваренные мышечные волокна, соединительная ткань, оксалаты, могут быть мыла и крахмал.

36 6. Кал при недостаточности поджелудочной железы – больше нормы, неоформленный, мазевидный, серовато-желтого цвета, щелочной реакции, запах резкий, зловонный, на воздухе быстро твердеет, темнеет. При микроскопии: большое количество нейтрального жира, перевариваемой клетчатки, непереваренных мышечных волокон.

37 7. Кал при недостаточности желчеотделения (механической, паренхиматозной желтухе) – больше нормы, неоформленный, мазевидный, серовато-желтого цвета, кислой реакции, реакция на стеркобилин – отрицательная. При микроскопии: большое количество жирных кислот и мыл.

38 8. Детский кал – меконий выделяется в первые сутки жизни ребенка в количестве до 70 – 80 г., имеет вид густой, вязкой, клейкой массы темнозеленого цвета, кислой реакции, без запаха, рН=5,0 – 6,0, реакция на билирубин положительная. При исследовании под микроскопом выявляются слизь, на фоне которой видны пласты ороговевшего плоского эпителия, единичные клетки цилиндрического эпителия прямой кишки, желчные кислоты, кристаллы билирубина, капли нейтрального жира, холестерина. Флора отсутствует. Кал ребенка, находящегося на естественном вскармливании, чаще неоформленный, кашицеобразной консистенции, кислой реакции, кислого запаха, зеленеет на воздухе. Реакция на билирубин положительна. При микроскопическом анализе обнаруживаются слизь, большое количество жирных кислот, немного нейтрального жира, могут быть лейкоциты в слизи. По мере введения прикорма появляются перевариваемая клетчатка, переваренные мышечные волокна. Если новорожденный находится на искусственном вскармливании, то кал густой консистенции, оформленный, бледно-желтого цвета, на воздухе не зеленеет, слабощелочной реакции, появляется запах аммиака. Под микроскопом обнаруживаются большое количество жирных кислот, немного нейтрального жира и мыла, может быть перевариваемая клетчатка.

39 Заключение Копрологическое исследование может быть полезным, если производится более полно и по определенной схеме. Знание копрограммы необходимо для распознавания и лечения заболеваний органов пищеварения в работе не только гастроэнтерологов, но и педиатров, терапевтов, хирургов.

40 Спасибо за внимание!