Инструментально-лабораторные критерии отбора пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью на различные варианты ресинхронизирующей терапии Якуш Н.А., - презентация

1 Инструментально-лабораторные критерии отбора пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью на различные варианты ресинхронизирующей терапии Якуш Н.А., Романовский Д.В., КурлянскаяЕ.К., Атрощенко Е.С., Островский Ю.П. Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь

2 Цель исследования выявить факторы, влияющие на эффективность бивентрикулярной кардиостимуляции и сочетанное применения эпикардиальной бивентрикулярной кардиостимуляции с хирургической коррекцией атриовентрикулярной недостаточности, у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

3 Дизайн исследования Отсутствие ответа на лечение Положительный ответ на лечение Отсутствие ответа на лечение Положительный ответ на лечение Эффект ресинхронизирующей терапии считали положительным при уменьшении КСО ЛЖ пациента по отношению к исходному значению на 10% и более, (Yu C.M. et al. // Circ., 2005, 112: ).

4 Критерии включения в исследование Ишемическая или дилатационная кардиомиопатия, класс тяжести ХСН III-IV по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии ФВ ЛЖ менее 35% Длительность комплекса QRS более 120 мс Наличие механической диссинхронии миокарда, подтвержденной ЭхоКГ (пресистолическая аортальная и легочная задержка > 140 мс, межжелудочковая задержка > 40 мс) Недостаточность АВ- клапанов Критерии исключения из исследования Ревматический генез ХСН Аортальная регургитация выше 2-й степени Постоянная форма фибрилляции предсердий Предполагаемая низкая приверженность пациента к участию в протоколе исследования Психические расстройства Злоупотребление алкоголем и наркотиками

5 Методы исследования тест 6-минутной ходьбы ЭКГ в 12 отведениях эхокардиография с тканевым допплером биохимический анализ крови BNP Всем больным были выполнены эхокардиография с ЭКГ- мониторированием, определение мозгового натрий-уретического пептида (BNP) исходно и через 6 месяцев после лечения. Результаты исследования В 1-й группе через 6 месяцев после лечения наблюдалось 5 (24%) пациентов с отрицательным ответом на лечение, четверо из них умерли в течение 1 месяца наблюдения. Во 2-й группе наблюдалось 7 (26%) пациентов с отрицательным ответом на лечение.

6 Распределение пациентов 1-й и 2-й групп в зависимости от ответа на лечение через 6 и 12 месяцев после операции 1-я группа 2-я группа Результаты исследования

7 Показатели Исходно 6 месяцев 12 месяцев НРРР КДО (В-режим), мл 493 ( ) 261,3 ± 22,6^225,3 ± 27,4*228,3 ± 23,6* КСО (В-режим), мл 375 ( ) 191,1 ± 20,2^152,2 ± 19,1*149,6 ± 20,6* ФВ (В-режим), % 17,4 (10 21) 25,9 ± 1,9^34,6 ± 2,4*38,3 ± 2,5* сДЛА, мм рт. ст. 52 (45 55) 43,2 ± 2,5^36,6 ± 1,4*37,9 ± 1,7* Показатели ВСГ среди «нереспондеров» и «респондеров» в 1-й группе наблюдения исходно и после лечения в течение 12 месяцев наблюдения Примечание: Н – «нереспондеры», Р – «респондеры» ^ - р<0,05 - достоверность различий между респондерами и нереспондерами * - р<0,05 – достоверность различий в группе Р в динамике

8 Показатели ВСГ среди «нереспондеров» и «респондеров» 2-й группы наблюдения исходно и после лечения в течение 12 месяцев наблюдения Показатели Исходно 6 месяцев 12 месяцев НРНР НР КДО(В-режим), мл 441 ± 38,2 306,4^ ± 22,4 400,2 ± 47,9 269,4^* ± 20,9 380,3 ± 50,9 266,6 ^* ± 27,4 КСО (В-режим), мл 371,6 ± 37,2 232^ ± 20,1 324,4 ± ,8 ^* ± 17,9 301,6 ± 52,6 173,5 ^* ± 23,1 ФВ (В-режим),% 18,8 ± 1,9 24,7^ ± 1,6 23,4 ± 3,6 35,1 ^* ± 1,8 22,9 ± 3,5 36,9 ^* ± 2,4 cДЛА, мм рт.ст. 48,7 ± 2,3 39,9^ ± 1,7 44,8 ± 1,9 33,7^ ± 2,3 50,4 ± 5,6 32^* ± 2 Примечание: Н – «нереспондеры», Р – «респондеры» ^ - р<0,05 - достоверность различий между респондерами и нереспондерами * - р<0,05 – достоверность различий в группах Н и Р в динамике

9 Динамика класса ХСН, уровня BNP у пациентов двух групп с положительным ответом на лечение * - р < 0,05 ФК ХСНBNP, пг/мл

10 Динамика ФК ХСН, уровня BNP, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у пациентов 2-й группы с отсутствием ответа на лечение * - р < 0,05

11 Анализ эхокардиографических и лабораторных показателей выявил, что наиболее значимыми факторами, определяющими положительный ответ на транс венозную имплантацию бивентрикулярных устройств, являются степень митральной регургитации менее 3-й и уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) менее 1627 нг/мл. В группе пациентов с хирургической коррекцией атриовентрикулярной недостаточности и одновременной эпикардиальной имплантацией бивентрикулярных кардиостимуляторов наиболее значимым показателем, определяющим положительный гемодинамический ответ, явился КСО ЛЖ менее 323 мл (р<0,001). Проведенный анализ позволил выявить факторы, которые могут служить дополнительными к общепринятым критериям отбора пациентов на различные варианты ресинхронизирующей терапии, и разработать алгоритм ведения пациентов с ХСН ФК III-IV с признаками механической диссинхронии миокарда..

12 Пациенты с ХСН ФК III-IV, ФВ 120 мс с признаками механической диссинхронии миокарда Медикаментозная терапия в течение 3 месяцев Неэффективна Продолжить медикаментозную терапию ЭхоКГ МР 3 ЭхоКГ МР > 3 BNP 1627 пг/мл Эффективна КСО > 323 мл КСО 323 мл Трансвенозная имплантация бивентрикулярных ЭКС Лист ожидания на трансплантацию сердца Сочетание эпикардиальной бивентрикулярной стимуляции с коррекцией АВ-недостаточности BNP > 1627 пг/мл Алгоритм ведения пациентов с ХСН ФК III-IV с признаками механической диссинхронии миокарда

13 Вывод Степень митральной регургитации менее 3-й для трансвенозной бивентрикулярной кардиостимуляции и конечно-систолический объем ЛЖ менее 323 мл для сочетанного способа ресинхронизирующей терапии являются дополнительными критериями отбора на различные варианты ресинхронизирующей терапии.