Эффективный контроль АД в различных клинических ситуациях Европейские рекомендации 2018 года Гинзбург В.М. - презентация

1 Эффективный контроль АД в различных клинических ситуациях Европейские рекомендации 2018 года Гинзбург В.М.

2 Новые концепции в Европейских рекомендация 2018 года- ESC/ESH

3 Пациент К., 48 лет Периодическая головная боль, преимущественно вечером Отмечает скачки АД после эмоциональных и физических нагрузок Курит длительное время по сигарет/ сутки Наследственность отягощена - у отца инсульт в 54 года Повышенное АД в течение 4-х лет, принимает валсартан 160 мг / сут АД офисное 150/89 мм рт.ст., ЧСС - 66 уд / мин. ИМТ 28,5 кг / м 2 Какие дополнительные исследования Вы бы порекомендовали ?

4 Рутинное обследование пациента с АГ-2018 ESC/ESH

5 Оценка поражений органов-мишеней обусловленное гипертензией ESC/ESH

6 Лабораторные исследования Общий анализ крови- N Общий анализ мочи- N Глюкоза 5,2 ммоль/л НвА1 с-5,5% Креатинин 86 мкмоль/л СКФ-92 мл/мин/1,73 м 2 Калий -4,2 Натрий -144,0 ХС общ 6,7 ммоль/л ХС ЛПНП 4,2 ммоль/л ХС ЛПВП 0,9 ммоль/л ХС ЛПОНП 1,1 ммоль/л ТГ 1,9 ммоль/л Мочевая к-та 400 ммоль/л Билирубин 21,5 мкмоль/л АЛТ 27 U/L Липидные параметры (ммоль/л) Целевой уровень Холестерин общий Для общей популяции< 5,0 Для больных с ССЗ< 4,5 Для больных с ИБС / СД< 4,0 Триглицериды< 1,7 Холестерин ЛПВПМужчины> 1,0 Женщины> 1,3 Холестерин ЛПНПДля общей популяции SCORE <1 < 3,0 Для пациентов SCORE 2-4< 2,5 Для пациентов SCORE >5 б-ых с ИБС / СД <1,8 Холестерин ЛПОНП0,26- 1,0

7 nephrology.kiev.ua/eGFR/gfr.htm

8 ЭКГ : ГЛЖ 14 мм 24 мм индекс Соколова-Лайона 38 мм

9 Классификация АГ по уровню АД-2018 ESC/ESH 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension КатегорияCАД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Оптимальный < 120 и< 80 Нормальный и/или Высокий нормальный и/или Гипертензия 1-я степень и/или я степень и/или я степень 180 и/или 110 Изолированная систолическая гипертензия 140 и< 90

10 Стадия гипертонической болезни Другие ФР, ПОМ и заболевания Высокое нормальное АД АГ 1 степениАГ 2 степениАГ 3 степени Стадия 1 (неосложненная) ФР нет Низкий риск Умеренный риск Высокий риск 1-2 ФРНизкий риск Умеренный риск Умеренный - высокий риск Высокий риск 3 и более ФР Низкий- умеренный риск Умеренный - высокий риск Высокий риск Стадия 2 (бессимптомная) АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ Умеренный - высокий риск Высокий риск Высокий- очень высокий риск Стадия 3 (осложненная) Симптомные ССЗ, ХБП 4 стадии или Очень высокий риск СД с ПОМ Классификация АГ по риску СС-осложнений ESC/ESH 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

11 Диагноз Диагноз Гипертоническая болезнь ІІ стадии (ГЛЖ ), 1-ой степени, Риск высокий Дислипидемия –II b

12 Инициация терапии АГ при различных уровнях АД ESC/ESH Высокое-нормальное АД /85-89 АГ 1-й степени АД /90-99 АГ 2-й степени АД / АГ 3 степени АД 180/110 Рекомендации по образу жизни Рассмотрите препараты для лечения пациентов с высоким риском ССЗ, особенно с ИБС Немедленное медикаментозное лечение пациентов с высоким/очень высоким риском ССЗ, ХПН,ПОМ Незамедлительное медикаментозное лечение у всех пациентов Медикаментозное лечение пациентов с низким и средним уровнем риска без КВЗ, ХПН,ПОМ после 3-6 мес. изменения образа жизни, при АД >140/90 Цель - контроль АД в течение 3 месяцев Рекомендации по образу жизни 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 00, 1-98

13 Показания к началу антигипертензивной терапии по данным офисного уровня АД ESC/ESH Возраст Пороговое значение офисного САДПороговое Офисное ДАД АГ+СД+ХБП+ИБС+МИ/ТИА 18-64>140 >140* > >140 >140* >90 80>160 >90 Пороговое Офисное ДАД > – 139 IIb -A

14 Цель Классуровень У всех пациентов Первичная цель лечения – снижение АД <140/90 мм рт. ст IА У большинства пациентов при хорошей переносимости Дальнейшее цель – снижение САД до 130/80 мм рт ст IА У большинства пациентов <65 лет при хорошей переносимости – снижение САД до мм рт. ст. IА У всех пациентов Целевой уровень ДАД, независимо от риска и сопутствующих заболеваний – <80 мм рт. ст. II аВ Целевой уровень САД у пожилых (65-80 лет) мм рт ст Целевой уровень САД у пожилых ( старше 80 лет) при хорошей переносимости мм рт ст IА Целевые уровни офисного АД ESC/ESH

15 Целевое АД мм рт.ст. для большинства пациентов Thomopoulos et. al., J. Hypertens 2016;34:613 Польза от снижения АД 65 лет.), пациентов с ХБП и ИБС окончательно не ясна. В этих случаях Европейские рекомендации советуют ограничиться контролем САД на уровне мм рт.ст.).

16 Улучшение приверженности ESC/ESH Через 6 мес. каждый третий пациент, а через 1 год каждый второй пациент бросает назначенную терапию. … улучшения приверженности и контроля АД путем назначения одной таблетки большинству пациентов с АГ ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 00, 1-98

17 Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ-2018 ESC/ESH

18 Дальнейшая тактика лечения пациента Гипертоническая болезнь ІІ стадии (ГЛЖ ), 1 степени. Риск высокий 1. Рекомендации по образу жизни 2. Немедленное медикаментозное лечение пациентов с высоким/очень высоким риском ССЗ, ХПН,ПОМ 3. Первичная цель лечения – снижение АД <140/90 мм рт. ст. 4. При хорошей переносимости снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже до / Начальная терапия с 2-й комбинации инг АПФ/АРА+ АК 6. Улучшение приверженности и контроля АД путем назначения одной таблетки большинству пациентов с АГ.

19 Дальнейшая тактика лечения пациента 1. Ничего не менять, при повышении АД добавить успокоительное и каптоприл 2. Добавить вечером амлодипин 3. Назначить фиксированную двойную комбинацию иАПФ / амлодипин 4. Назначить другую фиксированную комбинацию

20 Би-Престариум эффективен при переводе с любой монотерапии Ю. М.Сіренко і співавтори. Артериальная гипертензия 2010, 4

21 Снижение среднесуточного САД с различными комбинациями Y. A. Karpov High Blood Press Cardiovasc Prev. 2015; 22: ; 2. Asmar, Blood Pressure Monitoring 2011, Vol 16 No 2; 3. E. Malacco Advances In TherapyR, Volume 21 No. 3, May / June 2004; 3. R. Dischinger Miranda, ATAR, Study, 2008, Vol 30, 9. 3

22 Амлодипин и периндоприл-лидеры по продолжительности действия 1. Інструкція по застосуванню препарату ПРЕСТАРІУМ. Реєстраційне посвідчення UA / 1901/02/03, UA / 1901/02/01, UA / 1901/02/02. Наказ МОЗ України від Flack J.M., Nasser S.A. Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension.Vascular Health and Risk Management 2011: Zannad F. et al. J Hypertens. 1999; 17: Song J.C, White C.M. Pharmacologic, pharmacokinetic, and therapeutic differences among angiotensin II receptor antagonists. Pharmacotherapy. 2000; 20: Lacourciere Y, et al. Am J Hypertens

23 ACCOMPLISH: Пациенты с АГ высокого риска ССО Комбинация иАПФ с амлодипином эффективнее снижает риск ССО, чем иАПФ с гидрохлортиазидом -20% Jamerson KN Engl J Med 2008;359:2417– ,6% 12%

24 Dahlof.P et al. ASCOT study Lancet ; 2005 ; У дослідженні використовувалася комбінація амлодипіну з периндоприлом тербутіламіном. Біоеквівалентність оригінального периндоприл аргініну 5-10 мг і периндоприлу тербутіламіну 4-8 мг доведена, представлена і затверджена в процесі реєстрації

25 -21% -29% Снижение фатального инсульта и СС смерти терапии периндоприла с амлодипином через 16 лет после начала ASCOT Published online August 26, 2018 Смерть от инсульта Кардиоваскулярная смерть Годы с момента рандомизации

26 Рекомендации пациенту: 1. Модификация образа жизни (отказ от курения, Нормализация веса, ограничение употребления соли, аэробные физические нагрузки) 2. Постоянный прием периндоприл / амлодипин (Би-Престариум) 5/5 мг утром 3. Постоянный прием аторвастатина 40 мг/сутки 4. Оценить достаточность терапии через 4 недели

27 Результаты измерений АД через 4 нед. терапии 1. Офисное АД 126/78 мм рт.ст. 2. Домашнее мониторирование АД: Среднее АД: 123/74 мм рт.ст., Среднее утреннее АД 121/73 мм рт.ст. Среднее вечернее АД 127/75 мм рт.ст. Методика домашнего мониторирования АД Продолжительность: от 3 до 7 дней (в среднем 5 дней) Утром и вечером до приема препаратов и пищи 2 измерения с интервалом в 1 мин.- после 5 мин. отдыха сидя При подсчете среднего не учитывать данные 1-го дня

28 Для достижения целевого АД для большинства пациентов с АГ рекомендуется отдавать предпочтение фиксированной комбинации с максимально продолжительным действием- периндоприл/амлодипин -Би-Престариуму

29 Пациентка С., 53 г. Обратилась с проблемой контроля АД: АД при домашних измерениях в пределах / мм рт. ст. Мать и отец гипертоники, мать перенесла инсульт в 61 г., Отец- инфаркт миокарда в 68 л. ИМТ 28,1 кг/м 2 АД офисное 176/103 мм рт. ст., ЧСС - 72 уд/мин. В течение последнего года принимала: эналаприл с гидрохлортиазидом; эналаприл с лерканидипином; телмисартан с гидрохлортиазидом (80/12,5 мг)

30 ЭКГ : ГЛЖ 22 мм 20 мм Индекс Соколова-Лайона 42 мм

31 ЭХО-кардиография Концентр. ГЛЖ ИММЛШ – 115 г/м 2 ТЗС ЛШ 13 мм ТМЖП 13 мм ФВ -58% Норма г/м мм > 55%

32 Лабораторные исследования Общий анализ крови- N Общий анализ мочи- N Глюкоза 4,2 ммоль/л НвА1 с-5,2% Креатинин 79 мкмоль/л СКФ-74 мл/мин/1,73 м 2 Калий -4,6 Натрий -142,0 ХС общ 6,1 ммоль/л ХС ЛПНП 3,8 ммоль/л ХС ЛПВП 1,2 ммоль/л ХС ЛПОНП 1,1 ммоль/л ТГ 1,9 ммоль/л Мочевая к-та 270 ммоль/л Билирубин 18,5 мкмоль/л АЛТ 31 U/L

33 Результаты СМАД КатегорияСАДДАД Среднедневное>135 и/или>85146/97 Средненочное>120 и/или>70133/83 Среднесуточное>130 и/или>80143/91

34 Суточный (циркадный) ритм АД Over-dipper Non-dipper СИ % Night-peaker СИ < 0% Dipper CИ 10-20% Over-dipper СИ >20% Night-peaker

35 Недостаточное снижение АД в ночные часы ассоциированной с увеличением риска СС осложнений 1. Verdecchia P. et al. Hypertension. 2012;60: У пациентов non-dipper в 3 раза выше риск развития СС событий 1

36 Диагноз Гипертоническая болезнь II стадии (ГЛЖ), 2-й степени, Риск высокий Комбинированная дислипидемия.

37 Дальнейшая тактика лечения пациентки 1. Перейти на комбинацию иАПФ/амлодипин (Би-Престариум 10/10) 2. Назначить фиксированную тройную комбинацию иАПФ/индапамид/амлодипин (ТРИПЛИКСАМ)

38 Инициация терапии АГ при различных уровнях АД ESC/ESH Высокое-нормальное АД /85-89 АГ 1-й степени АД /90-99 АГ 2-й степени АД / АГ 3 степени АД 180/110 Рекомендации по образу жизни Рассмотрите препараты для лечения пациентов с высоким риском ССЗ, особенно с ИБС Немедленное медикаментозное лечение пациентов с высоким/очень высоким риском ССЗ, ХПН,ПОМ Незамедлительное медикаментозное лечение у всех пациентов Медикаментозное лечение пациентов с низким и средним уровнем риска без КВЗ, ХПН,ПОМ после 3-6 мес. изменения образа жизни, при АД >140/90 Цель - контроль АД в течение 3 месяцев Рекомендации по образу жизни 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 00, 1-98

39 Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ-2018 ESC/ESH

40 Тройная комбинация обеспечивает лучшее снижение АД и ССО Law MR et al. BMJ. 2003;326: Мета-анализ З54 исследований САД ДАД Инсульт ИБС 1 компонент 2 компонента 3 и более компонентов Снижение АД Снижение риска (мм рт.ст.) (p<0,05)

41 Рекомендации: 1. Модификация образа жизни (снижение веса, ограничение потребления соли, аэробные физ. нагрузки) 2.Прием: ФК периндоприл/индапамид/амлодипин (Трипликсам) 10 / 2,5 / 5 мг утром 3. Аторвастатин 20 мг/сут 4. Через 1 мес. приема Трипликсама выполнить СМАД

42 Дальнейшая тактика лечения пациентки Почему стоит отдать предпочтение Трипликсаму?

43 Динамика АД при применении ТРИПЛИКСАМА Лутай М.І. Лисенко Г.Ф. ТРІУМФ-2 // Український кардіологічний журнал, 2017; 4. ст дн

44 Трипликсам -эффективное снижение АД, независимо от исходного уровня Лутай М.И. Эффективность амбулаторного лечения АГ в Украине: данные многоцентрового исследования ТРИУМФ // Здоровя України. – – 1(398) – С Переход на Трипликсам® САД ДАД

45 Инструкция по применению препарата Трипликсам. Регистрационное удостоверение UA/13929/01/02, UA/13931/01/02, UA/13930/01/01, UA/13929/01/01. Приказ МОЗ Украины от Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension. Vascular hearth and risk management 2011: PhysiciansDesk Reference. Montvale, NJ:Medical Economics Company; Morgan T. Br J Cardiol. 1995;(suppl 1): Martell N,Gill B, Marin R, et al. J Hum Hypertens.1998;12: Lacourciere Y, et al. Am J Hypertens Валсартан Эналаприл Лозартан Рамиприл Гидрохлортиазид Лизиноприл Трипликсам: 24-часовая эффективность

46 Повторный СМАД ч/з 1 мес. Терапии Трипликсамом АД офисное 134/81 мм рт. ст. АД среднесуточное 128/78 мм рт. ст. АД среднедневное 134/82 мм рт. ст. АД средненочное 118/72 мм рт. ст. СИ САД = 14,2%

47 Пациентка отмечает хорошую переносимость терапии через 1 мес. терапии Трипликсамом Побочные реакции в исследовании PIANIST % случаев Отеки голеней 0,2 Гипотензия 0,1 Кашель 0,08 Tòth K, on behalf of PIANIST Investigators. Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14:137–145.

48 Chalmers J, Arima H, Woodward M, et al. Hypertension.2013;63: ADVANCE CCB: Снижение общей смертности Трипликсам – улучшает прогноз пациентов с АГ n-= 3427 Периндоприл/Индапамид/БКК Снижение общей смертности,%

49 * Широкий спектр дозировок * Индивидуализированные подход * Высокая эффективность * Хорошая переносимость Трипликсам

50 Выводы Выводы Нормализовать АД пациентам необходимо за 3 месяца Ни одно повышение доз или добавление третьего препарата не сравнится по силе снижения и контроля АД с Трипликсамом Среди фиксированных комбинаций для пациентов, неконтролируемых на двойной терапии необходимо выбирать препараты с суточной действием и доказанной КВ защитой - Трипликсам

51 Благодарю Вас за внимание

52

53

54

55

56 Стадии хронической болезни почек