АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Кабдуалиев А.К. - презентация

1 АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Кабдуалиев А.К.

2 АКТУАЛЬНОСТЬ В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) частота развития инфекционных осложнений составляет от 25 до 76%, что в 5-10 выше, чем в отделениях общего профиля В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) частота развития инфекционных осложнений составляет от 25 до 76%, что в 5-10 выше, чем в отделениях общего профиля Общей проблемой всех ОРИТ является распространение госпитальных поли резистентных микроорганизмов, селекция которых происходит в организме ослабленных больных под влиянием антимикробных препаратов. Такие микроорганизмы принято считать «проблемными», т. к. лечение инфекций, вызванных ими является серьезной проблемой Общей проблемой всех ОРИТ является распространение госпитальных поли резистентных микроорганизмов, селекция которых происходит в организме ослабленных больных под влиянием антимикробных препаратов. Такие микроорганизмы принято считать «проблемными», т. к. лечение инфекций, вызванных ими является серьезной проблемой По данным многоцентровых международных исследований адекватная антибиотикотерапия снижает уровень летальности в 2-2,5 раза По данным многоцентровых международных исследований адекватная антибиотикотерапия снижает уровень летальности в 2-2,5 раза

3 Неадекватная антибактериальная терапия (АБТ) – фактор риска летальности пациентов ОРИТ

4 Антимикробные препараты Вещества природного или полусинтетического происхождения Подавляют жизнедеятельность возбудителей инфекционных заболеваний - бактерий, грибов, простейших, вирусов В настоящее время используется более 30 различных групп антимикробных препаратов, а их число (без учета генериков) превышает 200

5 Тип действия антимикробных препаратов ЦИДНОЕ ДЕЙСТВИЕ - необратимое нарушение жизнедеятельности (гибель) инфекционного агента Бактерицидное Фунгицидное Вирицидное Протозоацидное СТАТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ - прекращение или приостановление размножения возбудителя Бактериостатическое Фунгистатическое Виристатическое Протозоастатическое

6 «ПРОБЛЕМНЫЕ» МИКРООРГАНИЗМЫ «ПРОБЛЕМНЫЕ» МИКРООРГАНИЗМЫ Грамположительные: метициллин- резистентные стафилококки (St. epidermidis, St. aureus, St. haemolyticus и др.), полирезистентные энтерококки (E. faecalis, E. faecium), пенициллин- резистентные пневмококки (Str. pneumoniae) Грамположительные: метициллин- резистентные стафилококки (St. epidermidis, St. aureus, St. haemolyticus и др.), полирезистентные энтерококки (E. faecalis, E. faecium), пенициллин- резистентные пневмококки (Str. pneumoniae) Грамотрицательные: энтеробактерии (клебсиелла, кишечная палочка, энтеробактер, серрация и др.), неферментирующие микроорганизмы (псевдомонады, ацинетобактер и др.) Грамотрицательные: энтеробактерии (клебсиелла, кишечная палочка, энтеробактер, серрация и др.), неферментирующие микроорганизмы (псевдомонады, ацинетобактер и др.)

7 «ПРОБЛЕМНЫЕ» ВОЗБУДИТЕЛИ Enterococcus faecium (VRE) Staphylococcus aureus (MRSA, VISA) Klebsiella pneumoniae (карбапенемазы) Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter species

8 Рост поли резистентных возбудителей Актуальность проблемы: Рост поли резистентных возбудителей MRSA - MRSA (метициллинорезистентный S. aureus) ESBL,БЛРС - ESBL, БЛРС (продукция β-лактамаз расширенного спектра энтеробактериями и неферментирующими грамнегативными бактериями) - HLAGR - HLAGR (высокий уровень резистентности к аминогликозидам у энтерококков) VRE – VRE (ванкомицинорезистентные энтерококки)

9 ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ MRSA В ЕВРОПЕ

10 АНТИБИОТИКИ В ОРИТ (1) Базовые антибиотики – наиболее часто применяемые препараты для профилактики и лечения тяжелых внебольничных инфекций или инфекций госпитального происхождения (пенициллины, цефалоспорины II и III поколения, аминогликозиды, «защищенные» пенициллины, противогрибковые препараты) Базовые антибиотики – наиболее часто применяемые препараты для профилактики и лечения тяжелых внебольничных инфекций или инфекций госпитального происхождения (пенициллины, цефалоспорины II и III поколения, аминогликозиды, «защищенные» пенициллины, противогрибковые препараты)

11 АНТИБИОТИКИ В ОРИТ (2) Антибиотики для ротации Антибиотики для ротации Препараты, активные в отношении Препараты, активные в отношении самых частых «проблемных» самых частых «проблемных» микроорганизмов (стафилококки, микроорганизмов (стафилококки, синегнойные палочки) синегнойные палочки) При выявлении роста резистентности к При выявлении роста резистентности к какому-либо препарату данный антибиотик не какому-либо препарату данный антибиотик не должен использоваться в течение 3-6 должен использоваться в течение 3-6 месяцев (до восстановления месяцев (до восстановления к нему чувствительности микробов) к нему чувствительности микробов) Политика ротации антибиотиков Политика ротации антибиотиков повышает эффективность терапии и повышает эффективность терапии и является более экономичной является более экономичной

12 АНТИБИОТИКИ В ОРИТ (3) Антибиотики резерва Антибиотики резерва Применяют при лечении госпитальных Применяют при лечении госпитальных инфекций, преимущественно развившихся инфекций, преимущественно развившихся в ОРИТ у больных с предшествующей в ОРИТ у больных с предшествующей антибиотикотерапией антибиотикотерапией При выборе препаратов данной группы При выборе препаратов данной группы учитываются данные о чувствительности учитываются данные о чувствительности выделенных микроорганизмов выделенных микроорганизмов (карбапенемы, фторхинолоны, оксазолидиноны, (карбапенемы, фторхинолоны, оксазолидиноны, «защищенный» цефалоспорин III поколения «защищенный» цефалоспорин III поколения – сульперазон; противогрибковый – – сульперазон; противогрибковый – амфотерицин В). амфотерицин В).

13 ПРИНЦИП «ДЕЭСКАЛАЦИИ» При тяжелой, жизни угрожающей инфекции При тяжелой, жизни угрожающей инфекции сначала эмпирически применяют сначала эмпирически применяют максимально эффективные для данного максимально эффективные для данного заболевания антибиотики, включая заболевания антибиотики, включая препараты резерва препараты резерва При выходе из критического состояния При выходе из критического состояния переходят на более простые режимы переходят на более простые режимы терапии с учетом микробиологических терапии с учетом микробиологических результатов результатов Данный принцип снижает летальность и Данный принцип снижает летальность и уменьшает расходы на лечение самых уменьшает расходы на лечение самых тяжелых больных тяжелых больных

14 Принцип применения деэскалационной антимикробной терапии

15 Главные задачи клинических микробиологических исследований: (1) 1. Выявление истинного возбудителя инфекции за счет 1. Выявление истинного возбудителя инфекции за счет: -максимального приближения к очагу инфекции при сборе материала; -сохранения жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки с предотвращением их размножения. 2. Дифференциация инфекции от контаминации и колонизации, используя принципы клинической микробиологии.

16 Главные задачи клинических микробиологических исследований: (2) 3. помощь клиницисту в выборе адекватной антибиотикотерапии при условии максимально быстрого ее назначения, в том числе за счет локальных данных по этиологии инфекций и резистентности к антимикробным препаратам. 4. мониторинг за распространением резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

17

18

19

20 NB! Требуется 3-6 введений в сутки NB! Обладают бактерицидным действием

21 ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ Антистафилококковые: оксациллин (метициллин) С расширенным спектром действия: ампициллин, амоксициллин Антисинегнойные: карбенициллин, азлоциллин, пиперациллин Ингибиторозащищенные: амоксициллин / клавуланат ампициллин / сульбактам тикарциллин / клавуланат пиперациллин / тазобактам

22 ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ Основным механизмом развития Основным механизмом развития резистентности бактерий к β-лактамным резистентности бактерий к β-лактамным антибиотикам является продукция ферментов антибиотикам является продукция ферментов β-лактамаз, разрушающих β-лактамное кольцо β-лактамаз, разрушающих β-лактамное кольцо этих препаратов этих препаратов Данный механизм является одним из ведущих Данный механизм является одним из ведущих для таких клинически значимых возбудителей, для таких клинически значимых возбудителей, как S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, В. fragilis. как S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, В. fragilis. Соединения, входящие в состав антибиотика и Соединения, входящие в состав антибиотика и инактивирующие β-лактамазы: инактивирующие β-лактамазы: клавулановая кислота, сульбактам, клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам, авибактам тазобактам, авибактам

23 АМОКСИЦИЛЛИН/ КЛАВУЛАНАТ (Аугментин, Амоксиклав) Показания: Бактериальные инфекции ВДП Бактериальные инфекции НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония) Инфекции ЖВП (острый холецистит, холангит) Инфекции МВП (острый пиелонефрит, цистит) Интраабдоминальные и тазовые инфекции Инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов Сепсис Периоперационная антибиотикопрофилактика Дозировка: внутривенно (но не внутримышечно!) по 1,2-2,4 г каждые 6-8 часов

24 АМПИЦИЛЛИН/ СУЛЬБАКТАМ (Уназин, Сулациллин) Имеет преимущество перед амоксициллином / клавуланатом при инфекциях, вызванных ацинетобактером Показания: Бактериальные инфекции ВДП Бактериальные инфекции НДП (пневмонии) Инфекции ЖВП, инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции Инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов Сепсис Дозировка: при инфекциях средней тяжести - до 6,0 г/сут, в тяжелых случаях - до 12,0 г/сут в введения

25 ТИКАРЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ (Тиментин) В отличие от ингибиторозащищенных аминопенициллинов действует на P. aeruginosa и превосходит их по активности в отношении ряда нозокомиальных штаммов энтеробактерий Показания : Нозокомиальная пневмония Тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции Инфекции кожи и мягких тканей Сепсис Дозировка : по 3,1 г каждые 4-6 ч внутривенно капельно (в течение 30 минут)

26 ПИПЕРАЦИЛЛИН /ТАЗОБАКТАМ (Тазоцин) Является наиболее мощным из ингибиторозащищенных пенициллинов Показания: Нозокомиальная пневмония Интраабдоминальные и тазовые инфекции Тяжелые инфекции кожи и мягких тканей Сепсис Дозировка : Нагрузочная доза – 2,25 г. Поддерживающая доза – 18 г/24 часа

27 Цефалоспорины Бета-лактамы Бактерицидное действие Препараты широкого спектра действия Низкая токсичность Кратность введения: от 1 до 4 раз в сутки Практически лишены активности против энтерококков Малоактивны против анаэробов

28 Классификация цефалоспоринов I поколение - цефазолин (кефзол, рефлин, цефамезин) II поколение - цефуроксим (зинацеф) III поколение - цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин,лендацин, офрамакс), цефтазидим (фортум, кефадим), цефоперазон (цефобид, медоцеф, дардум), цефоперазон /сульбактам (сульперазон), цефтазидим/авибактам IV поколение - цефепим (максипим), цефпиром V поколение – цефтаролин фосамил (зинфоро )

29 Спектр антибактериальной активности цефалоспоринов Препарат Грам (+) бактерии Грам (–) бактерии Синегнойнаяпалочка Цефазолин Цефуроксим Цефотаксим++++- Цефтриаксон++++- Цефтазидим Цефоперазон+++++ Цефепим Цефтаролинфосамил++++-

30 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I ПОКОЛЕНИЯ ЦЕФАЗОЛИН (КЕФЗОЛ, ЦЕФАМЕЗИН) Цефалоспорины I поколения имеют узкий спектр антимикробной активности. Наибольшее клиническое значение имеет их действие на грам (+) кокки, за исключением MRSA и энтерококков. Показания: Стрептококковые и стафилококковые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов Периоперационная антибиотикопрофилактика Дозировка: парентерально - по 1,0-2,0 г каждые часов. Профилактическое введение - 1,0-2,0 г за 0,5 часа до операции

31 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II ПОКОЛЕНИЯ ЦЕФУРОКСИМ (ЗИНАЦЕФ, КЕТОЦЕФ) Более активен, чем цефалоспорины I поколения, в отношении грам (-) бактерий. Близок к цефазолину по действию на грам (+) флору (стрептококки, стафилококки) Показания : Бактериальные инфекции ВДП Бактериальные инфекции НДП (внебольничная пневмония) Инфекции МВП Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов Периоперационная антибиотикопрофилактика Дозировка : парентерально - по 0,75-1,5 г каждые 8 часов. Профилактическое введение - 1,5 г внутривенно за 0,5 часа до операции

32 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ (1) ЦЕФОТАКСИМ (КЛАФОРАН) Первый «базовый», цефалоспорин III поколения Хорошо проникает в различные ткани, проходит через ГЭБ Показания : Тяжёлые инфекции ВДП Тяжёлые инфекции НДП (внебольничная и нозокомиальная пневмония) Инфекции ЖВП Тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (+ ААП) Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов Бактериальный менингит Сепсис Дозировка: парентерально г/сут в 3-4 введения; при менингите – г/сут в 4 введения

33 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ (2) ЦЕФТРИАКСОН (РОЦЕФИН, ЛЕНДАЦИН) По спектру активности сходен с цефотаксимомцефотаксимом Среди цефалоспоринов имеет самый длительный T1/2 (5-7 ч), поэтому вводится 1 раз в сутки, при менингите раза в сутки; Двойной путь выведения, поэтому при почечной недостаточности не требуется коррекции дозировки (коррекция проводится только у пациентов, имеющих и печеночную, и почечную недостаточность) Не следует использовать при инфекциях ЖВП, так как может выпадать в виде солей желчи (псевдохолелитиаз ) Дозировка : парентерально - 1,0-2,0 г/сут в 1 введение; при менингите - 2,0-4,0 г/сут в 1-2 введения. При внутримышечном введении разводить в 1% растворе лидокаина

34 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ (3) ЦЕФТАЗИДИМ (ФОРТУМ, КЕФДИМ) Главные отличия от цефотаксимацефотаксима Высокоактивен против P. аeruginosa, часто превосходит пиперациллин, аминогликозиды и ципрофлоксацин Менее активен в отношении грамположительных кокков (стафилококков, пневмококков) Имеет более длительный Т1/2 (2 часа) Показания : Синегнойная инфекция, включая менингит Нозокомиальная пневмония Тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (+ ААП) Дозировка : Нагрузочная доза 1 – 2 г. Поддерживающая доза – 6 г/24 часа.

35 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ (4) ЦЕФОПЕРАЗОН (ЦЕФОБИД) Главные отличия от цефотаксима:цефотаксима Действует на P. aeruginosa, но несколько слабее, чем цефтазидим Имеет двойной путь выведения: с желчью (80%) и с мочой, поэтому при почечной недостаточности не требуется коррекции дозировки Хуже проникает через ГЭБ Имеет более длительный Т1/2 (2 часа) Может вызывать гипопротромбинемию Вызывает дисульфирамоподобный эффект Показания : Тяжёлые инфекции ВДП и НДП (пневмонии) Тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (+ ААП) Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов Сепсис Дозировка : парентерально г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции вводится каждые 6-8 часов)

36 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ (5) ЦЕФОПЕРАЗОН / СУЛЬБАКТАМ (СУЛЬПЕРАЗОН) По сравнению с цефоперазоном значительно более активен против микроорганизмов, образующих β-лактамазы – грам(-) бактерий семейства Enterobacteriaceae, ацинетобактеров В отличие от других цефалоспоринов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, поэтому при инфекциях брюшной полости и малого таза может применяться в виде монотерапии По активности в отношении синегнойной палочки соответствует цефоперазону Показания : Инфекции ВДП и НДП (пневмонии, абсцесс легкого) Инфекции ЖВП (острый холецистит, холангит) Инфекции МВП (острый пиелонефрит) Интраабдоминальные и тазовые инфекции Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов Сепсис Дозировка : парентерально - 2,0-4,0 г/сут в 2-3 введения В тяжелых случаях - до 8 г/сут

37 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ (6) ЦЕФТАЗИДИМ /АВИБАКТАМ (Завицефта) Спектр Грам(-): Citrobacter, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Ps. aeroginosa, Proteus, Providencia, Serratia Т ½ - 2 часа % выводится почками Показания : Синегнойная инфекция Нозокомиальная пневмония (+ ВАП) Тяжёлые внебольничные и нозокомиальные инфекции МВП Осложненные интраабдоминальные и тазовые инфекции (+ ААП) Дозировка : внутривенно - 2,5 г/сут в/в в виде инфузии в течение 2 часов каждые 8 часов.

38 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III поколения (7) ЦЕФТОЛОЗАН/ТАЗОБАКТАМ (Зербакса) Показания: Осложненные интраобдоминальные инфекции и осложненные инфекции МВП. Постоянная инфузия 1,5 или 3 г в течение 8 часов.

39 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ ЦЕФЕПИМ (Максипим) Показания : Тяжёлые, в основном нозокомиальные, инфекции, вызванные полирезистентной микрофлорой Дозировка : парентерально по 1-2 г каждые 12 часов при инфекциях, угрожающих жизни, по 2 г каждые 8 часов Характеризуется большей устойчивостью, чем все другие цефалоспорины, к действию β-лактамаз, которые распространены у нозокомиальных штаммов энтеробактера и цитробактера По сравнению с цефалоспоринами III поколения более активен против грам(+) кокков (не действует на MRSA и энтерококки), грам(-) бактерий семейства Enterobacteriaceae и против P. aeruginosa (включая некоторые штаммы, резистентные к цефтазидиму)

40 Цефалоспорины V поколения Цефтаролин фосамил (зинфоро) В исследованиях in vitro показано бактерицидное действие цефтаролина, обусловленное ингибированием биосинтеза клеточной стенки бактерий за счет связывания с пенициллинсвязывающими белками (ПСБ). Цефтаролина фосамил проявляет бактерицидную активность в отношении метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA) и пенициллиннечувствительного Streptococcus pneumoniae (PNSP) в связи с его высоким сродством к измененным ПСБ этих микроорганизмов.

41 Цефалоспорины V поколения Цефтаролин фосамил (зинфоро) Цефтаролина фосамил неактивен в отношении штаммов Enterobacteriaceae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), сериновые карбапенемазы, металло-бета- лактамазы класса В или С (цефалоспориназы AmpC). Резистентность также может быть связана с нарушением проницаемости клеточной стенки бактерий или с активным выведением антибиотика (эффлюкс). Микроорганизм может обладать одним или несколькими механизмами резистентности.

42 Спектр действия цефтаролина (1) Осложненные инфекции кожи и мягких тканей Грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus (включая метициллинрезистентные штаммы), Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, группа Streptococcus anginosus (включает S. anginosus, S. intermedius и S. constellatus), Streptococcus dysgalactiae. Грамотрицательные микроорганизмы: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Morganella morganii.

43 Спектр действия цефтаролина (2) Внебольничная пневмония Грамположительные микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae (включая бактериемию), Staphylococcus aureus (только метициллинчувствительные штаммы). Грамотрицательные микроорганизмы: Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae.

44 ПОКАЗАНИЯ Осложненные инфекции кожи, мягких тканей Внебольничная пневмония Эндокардит Менингит Остеомиелит и др. инфекции, вызванные MRSA ( тест ПЦР - GeneXpert)

45 РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ Разовая доза 600 мг. Интервал между введениями - 12 часов Вводят в виде в/в инфузии в течение 60 минут При почечной недостаточности – 400 мг (КК менее 50 мл/мин)

46 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Непереносимость БЛА Тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин – формулы Коккрофта-Гаулта, Реберга- Тареева) Возраст до 18 лет Беременность (?)

47 ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ С осторожностью при судорожном синдроме в анамнезе Колит (Clostridium difficile)

48 Карбапенемы Бета-лактамы По сравнению с пенициллинами и цефалоспоринами более устойчивы к гидролизующему действию бактериальных бета-лактамаз Бактерицидное действие Обладают более широким спектром активности, включая анаэробы Препараты резерва Могут использоваться в виде монотерапии Кратность введения: 3-4 раза в сутки

49 Препараты группы карбапенемов Имипенем / Циластатин (тиенам) – циластатин ингибирует дегидропептидазу почек По сравнению с меропенемом более активен в отношении грам(+) кокков, но менее активен в отношении грам(-) палочек По сравнению с меропенемом более активен в отношении грам(+) кокков, но менее активен в отношении грам(-) палочек Не применяется при менингите (судороги) Не применяется при менингите (судороги) Синегнойная палочка быстро вырабатывает устойчивость, поэтому при его применении Синегнойная палочка быстро вырабатывает устойчивость, поэтому при его применении необходимо повторно определять чувствительность P. aeruginosa Внутривенно капельно (за мин) - 0,5 г каждые 6 ч или 1,0 г каждые 8 ч на 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида Внутривенно капельно (за мин) - 0,5 г каждые 6 ч или 1,0 г каждые 8 ч на 100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида

50 Препараты группы карбапенемов Меропенем(меронем) Отличия от имипенема: - более активен в отношении грам(-) бактерий - менее активен в отношении стафилококков и стрептококков - не инактивируется в почках - не обладает просудорожной активностью - реже вызывает тошноту и рвоту - не применяется у детей до 3 месяцев -Нагрузочная доза – 1 – 2 г. -Продленная инфузия – 2 г / 8 часов - можно вводить болюсно в течение 5 минут - нет в/м лекарственной формы

51 Препараты группы карбапенемов Дорипенем(дорипрекс) По сравнению с имипенемом и меропенемом он в 2-4 раза активнее в отношении Pseudomonas aeruginosa (!) По сравнению с имипенемом и меропенемом он в 2-4 раза активнее в отношении Pseudomonas aeruginosa (!) Противопоказан лицам до 18 лет Противопоказан лицам до 18 лет Внутривенно 500 мг в течение часов каждые 8 часов Внутривенно 500 мг в течение часов каждые 8 часов

52 Препараты группы карбапенемов Эртапенем(инванз) Не действует на P. aeruginosa (!!!) Обычная суточная доза составляет 1 г, кратность введения - 1 раз в сутки Обычная суточная доза составляет 1 г, кратность введения - 1 раз в сутки ИНВАНЗ можно вводить путем в/в инфузии или в/м инъекции. При в/в введении длительность инфузии должна составлять 30 минут ИНВАНЗ можно вводить путем в/в инфузии или в/м инъекции. При в/в введении длительность инфузии должна составлять 30 минут Обычная продолжительность терапии составляет от 3 до 14 дней Обычная продолжительность терапии составляет от 3 до 14 дней

53 МОНОБАКТАМЫ АЗТРЕОНАМ(Азактам) Имеет узкий спектр активности, действует бактерицидно на грамотрицательную флору, включая P. aeruginosa Имеет узкий спектр активности, действует бактерицидно на грамотрицательную флору, включая P. aeruginosa Инактивируется β-лактамазами, которые вырабатываются стафилококками и бактероидами Инактивируется β-лактамазами, которые вырабатываются стафилококками и бактероидами В ряде случаев выступает как альтернатива аминогликозидам В ряде случаев выступает как альтернатива аминогликозидам Не действует на грамположительную флору (стафилококки, пневмококки) и анаэробы Не действует на грамположительную флору (стафилококки, пневмококки) и анаэробы Нагрузрчная доза – 1- 2 г, 6 г - 24 часа Нагрузрчная доза – 1- 2 г, 6 г - 24 часа Азтреонам/авибактам Азтреонам/авибактам

54 ФТОРХИНОЛОНЫ Более широкий спектр активности, включающий: стафилококки (в том числе PRSA) грам(-) кокки (гонококк, менингококк) грам(+) палочки (листерии, коринебактерии) грам(-) палочки семейства Enterobacteriaceae, включая полирезистентные (E. coli, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактеры, клебсиеллы, серрации, провиденции, цитробактеры, морганеллы), P. aeruginosa, кампилобактеры отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) активны против M. tuberculosis действуют на некоторые внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, легионеллы) П обочные реакции: понижение судорожного порога, фотосенсибилизация, тендиниты

55 Классификация фторхинолонов I поколение I поколение грам(-) II поколение - респираторные III поколение - респираторные+ антианаэробные Ципро- флоксацин Нор- флоксацин О- флоксацин Пе- флоксацин Ломе- флоксацин Спар-флоксацин Лево- флоксацин Мокси- флоксацин

56 ФТОРХИНОЛОНЫ I ПОКОЛЕНИЯ (1) ЦИПРОФЛОКСАЦИН ( Ципробай, Ципринол) Является «золотым стандартом» среди фторхинолонов Показания: Инфекции НДП (нозокомиальная пневмония) Инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов Сепсис Дозировка: в/в по 0,4-0,6 г каждые 12 часов в течение 30 – 60 минут (нельзя вводить струйно)

57 ФТОРХИНОЛОНЫ I ПОКОЛЕНИЯ (3) ОФЛОКСАЦИН (Таривид, Офлоксин) Самый активный среди хинолонов II поколения против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P. aeruginosa Показания: Инфекции НДП (нозокомиальная пневмония) Инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами) Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов Дозировка: по 0,4 г каждые 12 часов внутривенно капельно. При инфекциях МВП - 0,2 г каждые 12 ч.

58 ФТОРХИНОЛОНЫ I ПОКОЛЕНИЯ (4) ПЕФЛОКСАЦИН (Абактал) По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ Показания: Инфекции НДП (нозокомиальная пневмония) Инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами) Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов Вторичный бактериальный менингит в нейрохирургии Дозировка: первая доза - 0,8 г, далее по 0,4 г каждые 12 ч внутривенно капельно (только на 5% глюкозе); при инфекциях МВП - 0,4 г каждые 24 ч

59 ФТОРХИНОЛОНЫ II ПОКОЛЕНИЯ ЛЕВОФЛОКСАЦИН (Таваник) Левовращающий изомер офлоксацина. Является основным представителем хинолонов III поколения - «респираторных» хинолонов (более высокая, чем у фторхинолонов II поколения, активность против пневмококков, включая PRP, микоплазм, хламидий и микобактерий) Показания: Инфекции ВДП (синуситы) Инфекции НДП (пневмония) Инфекции МВП Инфекции кожи и мягких тканей Дозировка: внутривенно (медленно) 0,5 г в течение 30 – 60 минут 1 – 2 раза в сутки

60 ФТОРХИНОЛОНЫ III ПОКОЛЕНИЯ МОКСИФЛОКСАЦИН (Авелокс) Превосходит хинолоны II поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и атипичных патогенов (хламидии, микоплазмы). В отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы. Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грам(-) бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки Показания: Инфекции ВДП (острые синуситы) Инфекции НДП (внебольничная пневмония) Инфекции кожи и мягких тканей Дозировка: в/в, внутрь - 0,4 г один раз в день

61 АМИНОГЛИКОЗИДЫ Основное клиническое значение аминогликозидов заключается в их активности в отношении грам(-) бактерий Аминогликозиды обладают более быстрым, чем β-лактамы, бактерицидным действием Аминогликозиды очень редко вызывают аллергические реакции, но по сравнению с β- лактамами значительно более токсичны С целью уменьшения побочных эффектов допустимо однократное введение суточной дозы препаратов

62 Ввиду того, что при применении аминогликозидов могут развиваться тяжёлые нежелательные реакции, а также учитывая особенности их фармакокинетики (выведение через почки в неизмененном виде), особое внимание следует уделять правильному расчету доз аминогликозидов При этом следует принимать во внимание два ключевых положения: Доза аминогликозидов (не только у детей, но и у взрослых!) должна рассчитываться, исходя из массы тела Доза должна быть скорригирована исходя из индивидуальных особенностей пациента: возраст, функция почек, локализация инфекции Принципы дозирования аминогликозидов

63 Классификация аминогликозидов I поколение II поколение III поколение Стрептомицин Неомицин Канамицин Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин Амикацин NB! Пневмококки устойчивы к аминогликозидам, поэтому ошибкой является их применение при внебольничной пневмонии Практически не всасываются в ЖКТ (перорально назначаются для селективной деконтаминации ЖКТ перед операциями на толстом кишечнике или у пациентов, находящихся в ОРИТ )

64 Аминогликозиды II поколения ГЕНТАМИЦИН (Гарамицин) Основной аминогликозид II поколения. Действует на синегнойную палочку Грубой ошибкой является применение гентамицина при внебольничной пневмонии, так как он, как и другие аминогликозиды, не действует на пневмококки В настоящее время в связи с широким использованием гентамицина многие нозокомиальные микроорганизмы, прежде всего, синегнойная палочка и клебсиелла, приобрели резистентность к препарату

65 Аминогликозиды II поколения ГЕНТАМИЦИН (Гарамицин) [2] Показания: Нозокомиальная пневмония Инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (+ААП) Сепсис (в сочетании с β-лактамами) Дозировка : парентерально мг/кг/сут в/в медленно в течение 1 часа однократно

66 Аминогликозиды II поколения ТОБРАМИЦИН (Небцин, Бруламицин) По сравнению с гентамицином более активен в отношении синегнойной палочки Не действует на энтерококки Менее нефротоксичен Показания : Нозокомиальная пневмония Инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (+ААП) Сепсис (в сочетании с β-лактамами) Дозировка : в/в медленно в течение 60 минут – 8 мг/кг/сут однократно.

67 Аминогликозиды II поколения НЕТИЛМИЦИН (Нетромицин) Активен против некоторых нозокомиальных штаммов грам(-) бактерий, устойчивых к гентамицину. По сравнению с гентамицином обладает несколько меньшей ототоксичностью и нефротоксичностью Показания: Нозокомиальная пневмония Инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами) Сепсис (в сочетании с β-лактамами) Дозировка: в/в медленно в течение 1 часа - 4-6,5 мг/кг/сут однократно

68 Аминогликозиды III поколения АМИКАЦИН (Амикин) Действует на грам(-) бактерии (в том числе P. aeruginosa), резистентные к гентамицину и другим аминогликозидам I поколения. Активен против M. tuberculosis. Не действует на энтерококки. По сравнению с гентамицином несколько менее нефротоксичен. Показания: Нозокомиальная пневмония Инфекции МВП Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами) Сепсис (в сочетании с β-лактамами) Дозировка: в/в медленно в течение 1 часа - 25 мг/кг/сут однократно

69 МАКРОЛИДЫ Преимущественно бактериостатическое действие Активность против грам(+) кокков (стрептококки, стафилококки) и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы, легионеллы) Высокие концентрации в тканях (в 5-10 раз выше плазменных) Низкая токсичность Отсутствие перекрестной аллергии с β-лактамами Постантибиотический эффект

70 Классификация макролидов 14-членные 15-членные (азалиды) 16-членные Природные Эритромицин Эритромицин - «стандарт» макролидов Эритромицин Олеандомицин Спирамицин Джозамицин Мидекамицин Полусинтетические Рокситромицин Кларитромицин Азитромицин Мидекамицина ацетат

71 Природные макролиды СПИРАМИЦИН (Ровамицин) Активен против некоторых пневмококков, резистентных к другим макролидам Может применяться у беременных Показания : Инфекции НДП (внебольничная пневмония) Ородентальные инфекции Инфекции кожи и мягких тканей Хламидийная, микоплазменная инфекция Дозировка : внутривенно капельно - 4,5-9 млн. МЕ/сут в 3 введения

72 Полусинтетические макролиды КЛАРИТРОМИЦИН (Клацид, Фромилид) Самый активный из макролидов в отношении H. pylori. Действует на атипичные микобактерии (M. avium и др.), вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе Показания: Инфекции НДП (внебольничная пневмония) Ородентальные инфекции Инфекции кожи и мягких тканей Хламидийная, микоплазменная инфекция Эрадикация H. pylori Дозировка : внутривенно капельно - по 0,5 г каждые 12 ч

73 Полусинтетические макролиды АЗИТРОМИЦИН (Сумамед) Более активен в отношении: Н. influenzae, N. gonorrhoeae и H. pylori Самые высокие концентрации в тканях (среди макролидов) Длительный период полувыведения (55 часов) Показания : Инфекции НДП (внебольничная пневмония) Ородентальные инфекции Инфекции кожи и мягких тканей Хламидийная, микоплазменная инфекция Дозировка : по 500 мг внутривенно, капельно (не менее 1 часа). Нельзя вводить в/в струйно или внутримышечно!

74 ЛИНКОЗАМИДЫ Линкомицин Клиндамицин Бактериостатическое действие Узкий спектр активности: грам(+) кокки и неспорообразующие анаэробы Высокие концентрации в костях и суставах Плохое проникновение через ГЭБ Относительно частое развитие антибиотико-ассоциированной диареи в результате подавления неспорообразующей анаэробной флоры кишечника и размножения С. difficile, продуцирующего энтеротоксины. В толстом кишечнике могут образовываться язвы, вплоть до прободения кишечника и развития перитонита. Меры помощи: метронидазол внутрь (при неэффективности - ванкомицин), биопрепараты, дезинтоксикационная терапия

75 ЛИНКОМИЦИН (Линкоцин) ПРИРОДНЫЕ ЛИНКОЗАМИДЫ Альтернативный препарат при инфекциях, вызванных стафилококками, стрептококками и анаэробами Показания : стрептококковый (БГСА) тонзиллофарингит инфекции НДП (внебольничная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема) интраабдоминальные и тазовые инфекции инфекции кожи, мягких тканей остеомиелит при тяжелых инфекциях с подозрением на смешанную флору (перитонит, сальпингоофорит и др.) необходимо сочетать с аминогликозидами или фторхинолонами, действующими на грам(-) бактерии Дозировка : парентерально по 0,6-1,2 г каждые 12 часов (Т1/2 4 – 6 ч.)

76 КЛИНДАМИЦИН (Далацин) ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ ЛИНКОЗАМИДЫ Более высокая антимикробная активность Очень высокая биодоступность (90%), не зависящая от пищи Более короткий T1/2 (2,5 - 3 ч) Дозировка : парентерально по 0,3 - 0,9 г каждые 6-8 ч Отличия от линкомицина

77 ГЛИКОПЕПТИДЫ Ванкомицин Тейкопланин Бактериостатическое действие Узкий спектр активности Главное клиническое значение гликопептидов заключается в их активности против MRSA и энтерококков В последние годы появились S. aureus со сниженной чувствительностью к гликопептидам (VISA, GISA)

78 ВАНКОМИЦИН Бактериостатик (эффект на 3 – 5 сутки) Резистентность (нарастает МПК – 2 мкг/мл) – требуются альтернативные режимы Не активен против MSSA (+ цефазолин) Плохо проникает в ткани (дыхательные пути, клапаны сердца, ЦНС, кости) Нефротоксичность (гипоперфузия почек - гиповолемия, СН), АГ, НПВС

79 Ванкомицин (Ванкоцин, Эдицин) [1] Гликопептиды Препарат выбора для лечения стафилококковых инфекций, вызванных MRSA и S. epidermidis, энтерококками (E. faecalis, E. faecium), устойчивыми к ампициллину и аминогликозидам, а также анаэробами (клостридии) Осложнения : Часто флебиты При быстром в/в введении - высвобождение гистамина с развитием тошноты, гипотензии, гиперемии груди и шеи (синдром «красной шеи», «красного человека») Ототоксичность (чаще у пожилых) Нефротоксичность (особенно при сочетании с аминогликозидами и у пациентов с исходными нарушениями функции почек) Нейтропения

80 Ванкомицин (Ванкоцин, Эдицин) [2] Гликопептиды Показания: Тяжёлые системные инфекции, вызванные MRSA, S. epidermidis, энтерококками, пенициллинорезистентными пневмококками C. difficile-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит (внутрь) Периоперационная антибиотикопрофилактика в стационарах, где возбудителями раневой инфекции являются MRSA или S. epidermidis Дозировка: Внутривенно (только капельно!) - 2 г/сут: по 1,0 г каждые 12 часов или по 0,5 г каждые 6 часов на мл 5% глюкозы или физиологического раствора NaCl. Каждое введение должно продолжаться не менее 1 часа (!) Внутрь - по 0,5 г каждые 6- 8 часов (Т 1/2 6-8 часов)

81 Тейкопланин (Таргоцид) Гликопептиды Отличия от ванкомицина Менее активен против коагулозонегативных стафилококков (S. epidermidis, S. saprophyticus, S. haemolyticus и др.) Действует на некоторые штаммы E. faecium, устойчивые к ванкомицину Имеет значительно более длительный Т1/2 (40-70 ч), что позволяет применять 1 раз в сутки Может вводиться внутривенно струйно и внутримышечно Лучше переносится, не вызывает развитие «красной шеи» Дозировка: внутривенно (капельно или струйно) - в 1-е сутки 0,4 г, в последующие - по 0,2 г в одно введение; при тяжелых инфекциях - три первых введения по 0,4 г каждые 12 часов, далее по 0,4 г каждые 24 часа. Начиная со вторых суток можно вводить внутримышечно

82 ЛИПОГЛИКОПЕПТИДЫ ТАЛАВАНЦИН (в РФ в 2015 г.) Самое быстрое начало антимикробного действия Самое быстрое начало антимикробного действия Выраженный бактерицидный эффект Выраженный бактерицидный эффект Бактерицидный эффект против S. aureus и VISA Бактерицидный эффект против S. aureus и VISA Постантибиотический эффект (24 часа) Постантибиотический эффект (24 часа) Хорошо проникает в легочную ткань и биопленки Хорошо проникает в легочную ткань и биопленки Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы

83 Оксазолидиноны Линезолид (Зивокс) Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий (метициллин-резистентные стафилококки, гликопептид-резистентные энтерококки) Вводят в/в в виде инфузий в дозе 600 мг с интервалом 12 ч. Длительность лечения дней Является слабым обратимым неселективным ингибитором МАО, поэтому способен вызывать умеренное обратимое усиление прессорного действия адренергических препаратов (в т.ч. допамина и его агонистов). Требуется подбор дозы титрованием.

84 ЛИНЕЗОЛИД Бактериостик (медленное развитие эффекта) Недостаточная концентрация в плазме Высокая стоимость Преимущество перед ванкомицином – ВАП, вызванная MRSA Миелотоксичность и гепатотоксичность Вызывает тромбоцитопению (в 12 раз чаще в сравнении с плацебо)

85 ТИДЕЗОЛИД В США в 2014 году, в РФ в 2016 году. Осложненные инфекции кожи и мягких тканей (стафилококки, стрептококки, энтерококки, включая VRE, метициллинрезистентные коагулазонегативные стафилококки, MRSA) Дозировка: 0,2 г каждые 24 часа (в/в медленно, не менее 60 минут) в течение 6 дней

86 ТИГЕЦИКЛИН (тигацил) Тигециклин – антибиотик глицилциклинового ряда с бактериостатическим эффектом. Грам (+) – Enterococcus (VRE), Staph. aureus (MRSA); пенициллинрезиcтентный Str. pneumoniae (PRP) Грам (-) – Aeromonas spp., Haemophilus, Moraxella catarrhalis, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, E.coli, Klebsiella, Serratia. анаэробы - Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. Атипичные микроорганизмы- Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, микобактерии.

87 ТИГЕЦИКЛИН Против тигециклина бессильно (!) большинство распространенных механизмов антибиотикорезистент- ности микроорганизмов, таких как защита рибосом, модификация мишени, эффлюкс, нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки, ферментативная инактивация. Таким образом, к тигециклину не развивается перекрестная или ассоциированная с другими классами АМП резистентность. Тигециклин может сохранять активность даже против штаммов Acinetobacter baumannii и Enterobacteriaceae, продуцирующих карбапенемазы и, соответственно, устойчивых к карбапенемам

88 РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ Тигециклин вводится внутривенно капельно в течение мин. Стартовая доза для взрослых составляет 100 мг, затем по 50 мг каждые 12 ч. Курс лечения при оИАИ и оИКМТ составляет дней и определяется тяжестью, локализацией инфекции и клиническим ответом пациента на лечение. Больным с легкими и среднетяжелыми нарушениями функции печени коррекция дозы не требуется. Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью после введения начальной дозы тигециклина 100 мг в последующем препарат назначают в дозе 25 мг каждые 12 ч.

89 ДАПТОМИЦИН (Кубицин) Даптомицин активен в отношении аэробных грамположительных бактерий, включая антибиотикорезистентные штаммы резистентные к метициллину, ванкомицину и линезолиду. In vitro спектр активности даптомицина охватывает большинство клинически значимых грамположительных бактерий.

90 ПОЛИМИКСИН Е (Колистин) Антибиотик, полипептид циклический (ингаляционный) Действует преимущественно на Гр (-) микроорганизмы. Чувствительность: Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Escherichia coli,Нaemophilus influenzae, P. aeruginosa, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp. Применяется при нозокомиальной, ВАП (P. aerugenosa) Недостатки Недостаточная пенетрация в ткани Необходимость применения высоких доз (9 млн ЕД/сут мг) Нефро- и нейротоксичность Риск суперинфекции устойчивыми возбудителями (Proteus, Serratia, Providencia, Morganella, Гр (+), большинство анаэробов

91 ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОМИДАЗОЛА Метронидазол Орнидазол Высокая активность против простейших, анаэробов (особенно B. fragilis) и H. pylori Редко развивается резистентность к препаратам у анаэробов Побочные реакции – диспепсические явления, гепатотоксичность, нейротоксичность, дисульфирамоподобный эффект Тинидазол

92 ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОМИДАЗОЛА Метронидазол (Клион, Метрогил, Трихопол, Флагил, Эфлоран) Показания: Анаэробные инфекции различной локализации Эрадикация H. pylori C. difficile-ассоциированная диарея Протозойные инфекции Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии и гинекологии

93 ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОМИДАЗОЛА Метронидазол (Клион, Метрогил, Трихопол, Флагил, Эфлоран) Дозировка : внутрь - 0,25 - 0,5 г каждые 8 часов внутривенно капельно - по 0,5 г каждые 8 часов при периоперационной профилактике 0,5 г внутривенно за 1 ч до операции в комбинации с антибиотиками, активными против аэробной флоры (цефалоспорины, фторхинолоны)

94 ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Группы Представители Полиены Нистатин Нистатин Амфотерицин В Амфотерицин В липосомальный Нистатин Имидазолы Кетоконазол Кетоконазол Оксиконазол Бифоназол Оксиконазол Бифоназол Кетоконазол Оксиконазол Бифоназол Триазолы Флуконазол Итраконазол Вориконазол Итраконазол Аллиламины Тербинафин Эхинокандины Каспофунгин Препараты разных химических групп Препараты разных химических групп Гризеофульвин Гризеофульвин Флуцитозин Флуцитозин Гризеофульвин Флуцитозин Хлорнитрофенол Хлорнитрофенол Калия йодид Калия йодид Хлорнитрофенол Калия йодид

95 Оценка риска инвазивного кандидоза Шкала «Кандида» (Candida score) -Колонизация Candida 2 нестерильных в норме локусов (1 балл) -Хирургические вмешательства (1 балл) -Полное парентеральное питание (1 балл) -Сепсис (2 балла) Высокий риск = 3 балла и более Высокий риск = 3 балла и более

96 ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Полиены [1] АМФОТЕРИЦИН В (Фунгизон) Имеет широкий спектр противогрибковой активности Является единственным полиеновым антибиотиком для внутривенного введения Плохо проходит через ГЭБ Обладает высоким кумулятивным эффектом (до 15 суток) Очень токсичен (нейро-, гемато-, нефротоксичность, электролитные нарушения – гипокалиемия, гипомагниемия, гипотония, флебиты )!!! Практически всегда применяется по жизненным показаниям !

97 ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Полиены [2] АМФОТЕРИЦИН В (Фунгизон) Дозировка : Тест-доза - 1 мг в 20 мл 5% глюкозы внутривенно капельно в течение 1 часа Лечебная доза - 0,7-1,5 мг/кг/сут (в среднем 1 мг/кг/сут), разводится в 400 мл 5% глюкозы, вводится внутривенно капельно со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч (при массе тела около 70 кг мг в течение 6 часов)

98 ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Полиены (Амбизом) АМФОТЕРИЦИН В Липосомальный (Амбизом) Интактен по отношению к нормальным тканям и высвобождается в активной форме только при контакте липосомы с грибковой клеткой Практически не проникает в ткань почек, поэтому имеет низкую нефротоксичность Не требуется введения тест-дозы Дозировка : внутривенно капельно мг/кг/сут в течение 0,5-1 часа

99 ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ Триазолы Флуконазол (Дифлюкан) Имеет меньший спектр активности по сравнению с амфотерицином В. Обладает гораздо лучшей переносимостью В равной степени эффективен при приеме внутрь и внутривенном введении Проходит через ГЭБ Дозировка : внутривенно капельно – 0,1-0,2 г/сут. При системном кандидозе - внутривенно капельно в 1-й день - 0,4 г, в последующие дни по 0,2 г, при стабилизации состояния - внутрь по 0,1-0,2 г/сут, курс 6-12 месяцев

100 ВОРИКОНАЗОЛ (Вифенд - VFEND) Aspergillus spp., Candida spp., Scedosporium apiospermum и Fusarium spp. Aspergillus spp., Candida spp., Scedosporium apiospermum и Fusarium spp. Насыщающая доза мг каждые 12 ч (в первые 24 ч). Насыщающая доза мг каждые 12 ч (в первые 24 ч). Поддерживающая доза мг каждые 12 ч. (после первых 24 ч) Поддерживающая доза мг каждые 12 ч. (после первых 24 ч) Доза зависит от массы тела! Доза зависит от массы тела!

101 ЭХИНОКАНДИНЫ КАСПОФУНГИН (Кансидас) Активен против грибов Aspergillus и Candida Активен против грибов Aspergillus и Candida Доза: в первый день вводится 70 мг, в последующие дни – 50 мг путем медленной в/в инфузии Доза: в первый день вводится 70 мг, в последующие дни – 50 мг путем медленной в/в инфузии Продолжительность лечения не менее 14 дней Продолжительность лечения не менее 14 дней Эмпирическая терапия проводится минимум 7 дней после полного разрешения нейтропении Эмпирическая терапия проводится минимум 7 дней после полного разрешения нейтропении

102 Диоксидин [1] Антибиотики разных групп Синтетический препарат, оказывает бактерицидное действие Обладает широким антимикробным спектром В связи с высокой токсичностью предназначен, главным образом, для местного применения При тяжелых инфекциях может быть использован системно в качестве препарата резерва, поскольку действует на полирезистентные микроорганизмы

103 Диоксидин [2] Антибиотики разных групп Побочные реакции : Острые реакции (в момент введения) - лихорадка, озноб, головная боль, тремор. Меры профилактики: медленное введение, премедикация антигистаминными препаратами Дистрофия и деструкция надпочечников (дозозависимая) с развитием острой надпочечниковой недостаточности Эмбриотоксическое, тератогенное и мутагенное действие

104 Диоксидин [3] Антибиотики разных групп Показания: Местно - орошение инфицированных ран, промывание полостей, инстилляции в мочевой пузырь Внутривенно - тяжёлые инфекции (сепсис, перитонит и др.), но только по жизненным показаниям при отсутствии других, менее токсичных антибиотиков Дозировка: внутривенно медленно 0,1- 0,2% - 0,6 – 0,9 г/сут (но не более 10 мг/кг/сут) в 2-3 введения

105 Критерии оценки антибиотика Терапевтическая эффективность Безопасность Экономическая эффективность Предотвращение селекции штаммов патогенов, устойчивых к антибиотикам резерва Удобство для пациента

106 Терапевтическая эффективность антибиотика Антибиотик может помочь в единственном случае, когда микроорганизм чувствителен к нему Антибиотик эффективен, если на 3-и сутки есть положительная динамика Курс антибиотикотерапии эффективен, если продолжается не более суток

107 Комбинации различных b-лактамных антибиотиков с аминогликозидами и гликопептидами с целью получения максимально широкого спектра и максимальной клинической эффективности

108 Доля потребления антибиотиков различных групп на мировом рынке