Тақырыбы: Фолий тапшылықты анемия. В 12 витамин тапшылықты анемия Тақырыбы: Фолий тапшылықты анемия. В 12 витамин тапшылықты анемия Қабылдаған: Эшанкулов. - презентация

1 Тақырыбы: Фолий тапшылықты анемия. В12 витамин тапшылықты анемия Тақырыбы: Фолий тапшылықты анемия. В12 витамин тапшылықты анемия Қабылдаған: Эшанкулов Х.С. Орындаған:Бидайбай Т. Факультет: ЖМ Топ:24-2 Қабылдаған: Эшанкулов Х.С. Орындаған:Бидайбай Т. Факультет: ЖМ Топ:24-2 Алматы қаласы, жыл

2 Жоспары : 1. Кіріспе 2. Негізгі бөлім : Кобаламиннің сіңірілуі ; Этиологиясы ; Патогенезі ; Клиникалық көріністері ; Емі ; 1. Кіріспе 2. Негізгі бөлім : Кобаламиннің сіңірілуі ; Этиологиясы ; Патогенезі ; Клиникалық көріністері ; Емі ;

3 КІРІСПЕ В 12 - витамин және фолийқышқылы тапшылықты анемияны алғаш Аддисон 1849 ж. жариялады. Артынан 1872 ж. Бирмер қатерлі немесе пернициоздық ( лат. perniciosus- қатерлі ) анемия деп атады. Бұл анемия МЕГАЛОБЛАСТЫҚ анемияға жатады.

4 В 12- витамині ( кобаламин ) етте, жұмыртқада, бауырда, сүтте, бүйректе, ірімшікте көп болады және оны Кастлдың сыртқы антианемиялық факторы дейді. Асқазанның кілегей қабығының іргелі жасушаларында Кастлдың ішкі антианемиялық факторы - гастропротеин өндіріледі.

5 Асқазанға түскен В 12 - витамині пепсиннің әсерімен нәруызды бөлігінен ажыратылып алынады. Ары қарай кобаламин сілекейде транскобаламин -1 нәруызымен байланыстырылып тасымалданады. Ішкі антианемиялық фактор кобаламин - транскобаламин - 1- мен бірге ұлтабардың төменгі бөліктеріне түседі. Содан ұйқы безінің протеолиздік ферменттерінің әсерлерінен кобаламин транскобаламин -1- ден ажырап, ішкі антианемиялық фактормен тасымалданады. « Ішкі антианемиялық фактор - кобаламин » кешені мықын ішекте қанға сіңіріледі. Қанда кобаламин транскобаламин -2 нәруызымен тасымалданады. Қанға түскен В 12 - витамині бауырда жинақталады. Оның жалпы қоры мөлшермен 2-5 мг болады. Ол организмнен сыртқа мардымсыз мөлшерлерде шығарылады. Сондықтан тағаммен В 12 - витамині түспегеннің өзінде оның қоры 2-3 жылға жетеді. Асқазанға түскен В 12 - витамині пепсиннің әсерімен нәруызды бөлігінен ажыратылып алынады. Ары қарай кобаламин сілекейде транскобаламин -1 нәруызымен байланыстырылып тасымалданады. Ішкі антианемиялық фактор кобаламин - транскобаламин - 1- мен бірге ұлтабардың төменгі бөліктеріне түседі. Содан ұйқы безінің протеолиздік ферменттерінің әсерлерінен кобаламин транскобаламин -1- ден ажырап, ішкі антианемиялық фактормен тасымалданады. « Ішкі антианемиялық фактор - кобаламин » кешені мықын ішекте қанға сіңіріледі. Қанда кобаламин транскобаламин -2 нәруызымен тасымалданады. Қанға түскен В 12 - витамині бауырда жинақталады. Оның жалпы қоры мөлшермен 2-5 мг болады. Ол организмнен сыртқа мардымсыз мөлшерлерде шығарылады. Сондықтан тағаммен В 12 - витамині түспегеннің өзінде оның қоры 2-3 жылға жетеді.

6

7 Этиологиясы : В 12 - витаминінің тапшылығы мына жағдайларда пайда болуы мүмкін : тағаммен түскен кобаламиннің қанға сіңірілмеуінен ; ол өз алдына мына себептерден болады : * асқазанда ішкі антианемиялық фактор мен тұз қышқылының өндірілмеуінен ; мәселен, асқазанның іргелік жасушаларының аутоиммундық бүліністері кездерінде, асқазанды сылып тастағаннан кейін немесе атрофиялық гастриттер кездерінде В 12 - витамині энтероциттердің Са 2+ - тәуелді арнайы рецепторларымен әрекеттесе алмайды ; * ашішек аурулары ( глютен ауруы, лимфома, энтерит, спру ) кездерінде энтероциттердің үстіңгі мембранасы бүліністерінен В 12 - витаминді байланыс - тыратын арнайы рецепторлар қатты азайып кетеді ; * ішектерде болатын жалпақ құрттар В 12 витаминді артық пайдаланып қояды. Осы себептерден В 12 - витаминінің қанға сіңірілуі бұзылады. Этиологиясы : В 12 - витаминінің тапшылығы мына жағдайларда пайда болуы мүмкін : тағаммен түскен кобаламиннің қанға сіңірілмеуінен ; ол өз алдына мына себептерден болады : * асқазанда ішкі антианемиялық фактор мен тұз қышқылының өндірілмеуінен ; мәселен, асқазанның іргелік жасушаларының аутоиммундық бүліністері кездерінде, асқазанды сылып тастағаннан кейін немесе атрофиялық гастриттер кездерінде В 12 - витамині энтероциттердің Са 2+ - тәуелді арнайы рецепторларымен әрекеттесе алмайды ; * ашішек аурулары ( глютен ауруы, лимфома, энтерит, спру ) кездерінде энтероциттердің үстіңгі мембранасы бүліністерінен В 12 - витаминді байланыс - тыратын арнайы рецепторлар қатты азайып кетеді ; * ішектерде болатын жалпақ құрттар В 12 витаминді артық пайдаланып қояды. Осы себептерден В 12 - витаминінің қанға сіңірілуі бұзылады.

8 кобаламинге организмнің мұқтаждығы артып кетуінен ; мәселен жүкті әйелдерде ( ұрық дамуының 4-5 айлық мерзімінде қан өндірілу ұрықтық түрден эритробластық түрге ауысуына байланысты ұрық анасының кобаламині мен фолий қышқылын көп пайдаланады ); бауыр аурулары ( гепатит, цирроз ) кездерінде витаминдердің қорға жиналуы бұзылуынан ; тағамда кобаламиннің ( қатаң тек өсімдіктерден тұратын тағаммен қоректенетін вегетериандарда, балаларды ешкі сүтімен, құрғақ сүт қосын - дыларымен тамақтандырғанда ) жеткіліксіздігінен. кобаламинге организмнің мұқтаждығы артып кетуінен ; мәселен жүкті әйелдерде ( ұрық дамуының 4-5 айлық мерзімінде қан өндірілу ұрықтық түрден эритробластық түрге ауысуына байланысты ұрық анасының кобаламині мен фолий қышқылын көп пайдаланады ); бауыр аурулары ( гепатит, цирроз ) кездерінде витаминдердің қорға жиналуы бұзылуынан ; тағамда кобаламиннің ( қатаң тек өсімдіктерден тұратын тағаммен қоректенетін вегетериандарда, балаларды ешкі сүтімен, құрғақ сүт қосын - дыларымен тамақтандырғанда ) жеткіліксіздігінен.

9 Адамда қатерлі анемия дамуына жиі әкелетін себепкер ықпал болып асқазанда ішкі антианемиялық фактордың өндірілуі бұзылуы есептеледі. Асқазанның іргелік жасушаларының аутоиммундық бүліністерінен ішкі антианемиялық фактор мен тұз қышқылының өндірілуі азаяды. Сондықтан пернициоздық анемияны аутоиммундық ауруларға жатқызады. Бұл кезде 60% науқастардың қанында асқазанның эпителий жасушаларына немесе ішкі антианемиялық факторға қарсы аутоантиденелер анықталады. Кейбір адамдарда асқазанның эпителий жасушаларында ішкі антианемиялық фактор өндіре алмауына, аутосомдық-бәсеңкі түрде ұрпаққа тарайтын, бейімділік болады.

10 Патогенезі. Кобаламин жасушалардың ішінде болатын екі түрлі ферменттердің белсенділігін көтеретін коферменті болып саналады : біріншіден, метионин түзілуіне қажетті метионинсинтаза ферментінің ; екіншіден, метилмалонил - коэнзим А - ны сукцинил - коэнзим А - ға ауыс - тыратын метилмалонил - коэнзим А - мутаза ферментінің коферменті. Метионинсинтаза ферменті метилтетрагидрофолий қышқылынан метил тобын ажыратып алады да, оны гомоцистеинге қосып, метионин түзуге қатысады. Бұл кезде метил - тетрагидрофолий қышқылынан тетрагидрофолий қышқылы босап шығады. Бұл қышқыл дезоксиуридинді дезокситимидинге ауыстыру үшін қажет. Ал дезокситимидин ДНҚ молеку - ласы түзілуі үшін пайдаланылады. Кобаламин тапшылығы кезінде метионинсинтаза ферментінің белсенділігі төмендеуден фолий қышқылының салдарлық жеткіліксіздігі дамиды, ДНҚ молекуласының түзілуі бұзылады. Бұл кезде РНҚ мен нәруыздар түзілуі сақталып қалады. Осыдан : сүйек кемігінде эритроциттердің өндірілуі бұзылады ; ас қорыту жолдарының жаңарып тұру қабілеті бұзылады. Патогенезі. Кобаламин жасушалардың ішінде болатын екі түрлі ферменттердің белсенділігін көтеретін коферменті болып саналады : біріншіден, метионин түзілуіне қажетті метионинсинтаза ферментінің ; екіншіден, метилмалонил - коэнзим А - ны сукцинил - коэнзим А - ға ауыс - тыратын метилмалонил - коэнзим А - мутаза ферментінің коферменті. Метионинсинтаза ферменті метилтетрагидрофолий қышқылынан метил тобын ажыратып алады да, оны гомоцистеинге қосып, метионин түзуге қатысады. Бұл кезде метил - тетрагидрофолий қышқылынан тетрагидрофолий қышқылы босап шығады. Бұл қышқыл дезоксиуридинді дезокситимидинге ауыстыру үшін қажет. Ал дезокситимидин ДНҚ молеку - ласы түзілуі үшін пайдаланылады. Кобаламин тапшылығы кезінде метионинсинтаза ферментінің белсенділігі төмендеуден фолий қышқылының салдарлық жеткіліксіздігі дамиды, ДНҚ молекуласының түзілуі бұзылады. Бұл кезде РНҚ мен нәруыздар түзілуі сақталып қалады. Осыдан : сүйек кемігінде эритроциттердің өндірілуі бұзылады ; ас қорыту жолдарының жаңарып тұру қабілеті бұзылады.

11 Эритроциттердің өндірілуі бұзылуы. Сүйек кемігінде эритрокариоциттерде, ДНҚ молекуласы түзілуі бұзылудан, РНҚ / ДНҚ арақатынасы 0,85- ке дейін көбейеді ( қалыпты жағдайда ол 0,3) Содан бұл жасушалардың хромосомаларында хроматидтердің жыртылуы болып, олардың митоздық көбеюі S- фазасында тоқталады. Бұл кезде мутациялық өзгерістер дамуы жиілейді, мутацияға ұшыраған жасушалардың фагоциттелінуі қатты артады. Мутацияға ұшырамаған жасушаларда гемоглобин түзілу кезеңі ұзарады, гемоглобин мөлшері көбейген жасушалар пайда бола бастайды. Жасуша ядро - сындағы бар ДНҚ молекуласы жартылай ғана екіге ажырап, бір жасушаның ішінде сақталып қалады. Сол себепті жасушалардың ішінде қалыптыдан көп ДНҚ молекуласы болудан, олардың көлемі ұлғайып, алып жасушалар ( мегалобластар мен мегалоциттер ) пайда болады. Содан сүйек кемігінде қан өндірілу эритробластық түрінен мегалобластық түрге ауысады. Мегалоциттердің сүйек кемігі қойнауы мен қанайналымға шығарылуы баяулайды. Бұл кезде дәрменсіз эритропоез күшейеді, эритроциттердің тіршілік мерзімі қысқарады. Қан өндірілуі бұзылуынан және эритроциттердің сүйек кемігінде артық гемолизінен анемия дамиды. Мегалобластар мен мегалоциттер шеткері қанға түседі. Бұл алып жасушалар гемоглобинге қаныққан болады. Содан қанның түстік көрсеткіші 1- ден жоғары болып, гиперхромдық анемия дамиды, бірақ гемоглобиннің жалпы мөлшері тым аз болғандықтан қанның оттегіге сыйым - дылығы азаяды. Бұл анемия кезінде, эритроциттер мен гемоглобиннің қатты азаюымен қатар, лейкоциттер мен тромбоциттердің де азаюы байқалады. Оларда бүліністік өзгерістерге ұшырап, алып нейтрофилдер және ядросы бүлінген мегакарио - циттер шеткері қанда көптеп пайда болады.

12 Ас қорыту жолдарының бұзылыстары. Кобаламинңің жеткіліксіздігінде, ДНҚ молекуласы түзілмеуінен, асқорыту жолдары эпителий жасушаларының өсіп - өнуі бұзылып, оның бөліктерінің кілегей қабықтарында атрофиялық қабыну ( глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит, энтерит ) дамиды. Атрофиялық глоссит дамуынан тілдің бүрлері жоғалып, жып - жылтыр болып, ол тегістеліп кетеді. Бұндай тілді « Гунтер тілі » дейді. Атрофиялық гастриттің нәтижесінде ішкі антианемиялық фактордың өндіріліп шығарылуы бұзылып, В 12 - витаминінің сіңірілуі болмайды. Осыдан, кері айналып соғу шеңбері бойынша, кобаламиннің тапшылығы одан сайын күшейеді.

13 Метилмалонил - коэнзим А - мутаза ферментінің белсенділігі төмендеуі. Кобаламин жетіспеуі кезінде осы ферменттің белсенділігі төмендеуінен, жүйке жасушаларына улы әсер ететін метилмалонил - коэнзим - А жиналып қалып, қанықпаған май қышқылдарының алмасуы бұзылады. Осыдан, жүйке талшықтарын қаптайтын миелиннің құрамына қалыптыдан ауытқыған май қышқылдары еніп кетеді немесе миелин қабықтары құрылмайды. Содан жүйке жүйесінің миелин қабықтары жоғалып, аксондардың қызметтері бұзылыстарына әкеледі. Бұл кезде жұлынның артқы және ірге мүйіздерінің бүліністері дамиды, мидағы және шеткері жүйкелер бүлінеді. Көптеген жүйке талшықтарының қабынулары, сезімталдықтың бұрмаланулары ( парестезиялар ) байқалады. Бұл бұзылыстардың дамуында, жоғарыда келтірілгендермен қатар, кобаламин тапшылығынан метионин түзілуінің азаюы да маңызды орын алады. Өйткені метиониннің аздығынан құрамына холин енетін, жасуша мембранасының құрамында болатын, фосфолипидтердің түзілуі тежеледі.

14 Қан көріністері. В 12 - витамин тапшылықты анемиялар : қан өндірілудің түрі бойынша - мегалобластық анемия ; түстік көрсеткіші бойынша – гиперхромдық анемия ; эритроциттердің көлемі бойынша – макроциттік немесе мегалоциттік анемия. Қанда эритроциттер мен гемоглобиннің жалпы деңгейі бұл анемияларда қатты төмендейді, бірақ гемоглобинмен толған мегалобластар мен мегалоциттердің қанда көп болуынан түстік көрсеткіш 1- ден жоғары (1,4-1,8) болады. Қан жағындысында сүйек кемігінің дерттік өзгерген жасушалары : мегалоциттер ( диаметрі мкм - ден үлкен, ортасында жарықтануы жоқ қарқынды боялған, бірқатар сопақша жасушалар ); мегалобластар ( диаметрі мкм цитоплазмасы көгілдір, қызғылтым немесе көп түске боялған, ядросы бар ірі жасушалар ) көрінеді. Бұларға ерте гемоглобиндену және нәзік торлы, әдетте шеткері орналасқан, ядросы болуы тән. Қан көріністері. В 12 - витамин тапшылықты анемиялар : қан өндірілудің түрі бойынша - мегалобластық анемия ; түстік көрсеткіші бойынша – гиперхромдық анемия ; эритроциттердің көлемі бойынша – макроциттік немесе мегалоциттік анемия. Қанда эритроциттер мен гемоглобиннің жалпы деңгейі бұл анемияларда қатты төмендейді, бірақ гемоглобинмен толған мегалобластар мен мегалоциттердің қанда көп болуынан түстік көрсеткіш 1- ден жоғары (1,4-1,8) болады. Қан жағындысында сүйек кемігінің дерттік өзгерген жасушалары : мегалоциттер ( диаметрі мкм - ден үлкен, ортасында жарықтануы жоқ қарқынды боялған, бірқатар сопақша жасушалар ); мегалобластар ( диаметрі мкм цитоплазмасы көгілдір, қызғылтым немесе көп түске боялған, ядросы бар ірі жасушалар ) көрінеді. Бұларға ерте гемоглобиндену және нәзік торлы, әдетте шеткері орналасқан, ядросы болуы тән.

15 Сол жақта эритробластар ( нормобластар ), оң жақта мегалобластар

16 Қанда көптеген бүліністік өзгерістерге ұшыраған эритроциттер : пойкилоцитоз, анизоцитоз ( макроцитоз ), гиперхромия, Жолли денешіктері, Кебот жүзіктері бар мегалоциттер, көгілдір нүктелері бар эритроциттер кездеседі (- сурет ). Физиологиялық регенерациялық жасушалар ( ретикулоциттер ) азаяды, өйткені сүйек кемігінде қан өндірілуінің эритробластық түрі бөгеліп, мегалобластық эритропоез басым болады. Миелоидтық және мегакариоциттік өскін тіндердің қалыптыдан ауытқыған жасушалары ( көп бөлшектелген алып нейтрофилдер ) болуымен қатар (- сурет ), лейкоциттер мен тромбоциттердің саны азаяды.

17 Қан жағындысында алып таяқша ядролы және көп бөлшектенген ядролы нейтрофилдер.

18 Емі : ** Цианокобаламин тапшылығы In vitro инъекциясы үшін В 12 витаминін анықтайды. B12- анемияның ( дегельминг, ферментті препараттар, хирургиялық ем ) және ақуызды қамтитын дұрыс диета. ** Глюкокортикоидтан туындады. Қан құю тек анестезиялық анемияның немесе анемиялық команың болған жағдайда ғана қолданылады. Емі : ** Цианокобаламин тапшылығы In vitro инъекциясы үшін В 12 витаминін анықтайды. B12- анемияның ( дегельминг, ферментті препараттар, хирургиялық ем ) және ақуызды қамтитын дұрыс диета. ** Глюкокортикоидтан туындады. Қан құю тек анестезиялық анемияның немесе анемиялық команың болған жағдайда ғана қолданылады.

19 Фолий - тапшылықты анемия Фолий қышқылы ( В с - витамині ( ағылш. chicken – балапан ) немесе В 9 - витамині ) үш бөлшектен : глутамин қышқылынан, параминобензой қышқылынан және птеридин сақинасынан тұрады. Фолий қышқылының қосындылары көкөністерде, жидектерде, етте, бауырда, ашытқыда т. б. тағамдарда көп болады. Бірақ тамақты пысыру кезінде олардың жартысынан көбі жоғалады. Фолий қышқылы негізінен ұлтабарда және ашішектің жоғарғы бөліктерінде сіңіріледі. Оның қандағы деңгейі тамақтану түрінен және ішектер мен бауыр арасындағы қарым - қатынастың дұрыстығынан байланысты болады. Тамақ қабылдауды күрт тоқтатқаннан кейін үш апта ішінде оның тапшылығы дамиды.

20

21

22 Патогенезі. Организмде фолий қышқылының алмасуы В 12 - витаминімен тығыз байланысты. Сондықтан кобаламин жеткілікті болғанына қарамай, тек фолий қышқылының ғана тапшылығынан оның белсенді коферменті тетрагидрофолий қышқылы түзілуі бұзылады. Осыдан ДНК молекуласының түзілуі бұзылады, жасушалардың бөлініп көбеюі азайып, сүйек кемігінде және басқа тіндерде алып жасушалар пайда болады. Сол себептен сүйек кемігінде қан өндірілу эритробластық түрден мегалобластық түрге айналады ( В 12 - витамин тапшылықты анемияның даму жолдарын қараңыз ), ас қорыту жолдарының кілегей қабықтарында эпителий жасушаларының өсіп - өнуі тежеледі, атрофиялық қабынулар дамиды. Бұл анемия кезінде кобаламин жеткілікті болуынан метил - малонил - коэнзим А - мутаза ферментінің белсенділігі қалыпты болады. Сондықтан фолий - тапшылықты анемия кезінде жүйке жүйесінің бұзылыстары байқалмайды.

23 Фолий қышқылының жетіспеушілік анемиясының белгілері : Тері жамылғысы нәзіктік, әлсіздік, тахикардия, гипотензия, айналуы. Неврологиялық бұзылыстар ( фуникулярлы миелоз ) фолий қышқылының жетіспеушілігімен дамымайды және асқазан - ішек жолдарының бұзылыстары аз ғана көрсетіледі. Дене салмағының төмендеуі, тұрақсыздық, атрофиялық гастрит, глоссит, жеңіл спленомегалия байқалады. Терең зерттеу арқылы миокардиодистрофия анықталуы мүмкін. Эпилепсия, шизофрения және психикалық ауытқулары бар науқастарда фолий тапшылығы анемиясы негізгі ауруға шалдығуды күшейтеді. Фолий қышқылының жетіспеушілік анемиясының белгілері : Тері жамылғысы нәзіктік, әлсіздік, тахикардия, гипотензия, айналуы. Неврологиялық бұзылыстар ( фуникулярлы миелоз ) фолий қышқылының жетіспеушілігімен дамымайды және асқазан - ішек жолдарының бұзылыстары аз ғана көрсетіледі. Дене салмағының төмендеуі, тұрақсыздық, атрофиялық гастрит, глоссит, жеңіл спленомегалия байқалады. Терең зерттеу арқылы миокардиодистрофия анықталуы мүмкін. Эпилепсия, шизофрения және психикалық ауытқулары бар науқастарда фолий тапшылығы анемиясы негізгі ауруға шалдығуды күшейтеді.

24 Фолий қышқылының жетіспеушілік анемиясының диагностикасы : Жалпы, фолий қышқылының жетіспеушілік анемиясына қан анализі гиперхромия, макроцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоциттер санының төмендеуімен белгіленеді. Диагнозды растау сарысудағы фолий қышқылының азаюын ( норма 6-20 нг / мл ) және эритроциттердің ( норма нг / л ) төмендеуін анықтайды. Миелограмманы зерттеу барысында сүйек қызыл кемігінің гиперплазиясын, қанның мегалобластикалық түрін анықтады. ЭКГ деректері бойынша миокард дистрофиясы кезінде сол жақ қарыншаның миокард реполяризациясы бұзылады. Фолий қышқылының жетіспеушілік анемиясының диагностикасы : Жалпы, фолий қышқылының жетіспеушілік анемиясына қан анализі гиперхромия, макроцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоциттер санының төмендеуімен белгіленеді. Диагнозды растау сарысудағы фолий қышқылының азаюын ( норма 6-20 нг / мл ) және эритроциттердің ( норма нг / л ) төмендеуін анықтайды. Миелограмманы зерттеу барысында сүйек қызыл кемігінің гиперплазиясын, қанның мегалобластикалық түрін анықтады. ЭКГ деректері бойынша миокард дистрофиясы кезінде сол жақ қарыншаның миокард реполяризациясы бұзылады.

25 Фолий қышқылының жетіспеушілік анемиясын емдеу және алдын алу : Науқастар 4-6 апта бойы күніне 1-5 мг дозада зертханалық қан параметрлері бойынша ішке фолий қышқылын тағайындайды. В 9 витаминінің антагонисттерін емдеу кезінде оның парентеральді тағайындалады. Фолий қышқылының жетіспеушілік анемиясын емдеу және алдын алу : Науқастар 4-6 апта бойы күніне 1-5 мг дозада зертханалық қан параметрлері бойынша ішке фолий қышқылын тағайындайды. В 9 витаминінің антагонисттерін емдеу кезінде оның парентеральді тағайындалады.

26 Пайдаланылған әдебиеттер : 1. Год выпуска : 1998 Автор : Под ред. Н. А. Алексеева ; 2. Год выпуска : 2013 Автор : Волкова С. А Год выпуска : 1998 Автор : Под ред. Н. А. Алексеева ; 2. Год выпуска : 2013 Автор : Волкова С. А 3.

27