Семей қаласы Медицина университеті, Акушерия және гинекология кафедрасы. ИӨЖ Тақырыбы: Индуцирленген босану. Орындағын: Оңғар А.Б. 602-топ, АГ. Қабылдаған: - презентация

1 Семей қаласы Медицина университеті, Акушерия және гинекология кафедрасы. ИӨЖ Тақырыбы: Индуцирленген босану. Орындағын: Оңғар А.Б. 602-топ, АГ. Қабылдаған: Тулеуова Д.Е. Семей 2018 жил.

2 :00 мин Қабылдау бөлімі дәрігерінің қарауы. Құрмашова Ерке Қалыбекқызы, 36 жеста, қайта жүкті, қайта босанушы. Шағымы: Ішінің төмен тартып ауырсынуына. Ауру аннамнез: Ішінің төмен тартып ауырсынуы 1 тәулік бойы мазалайды, өзі келді. Жалпы сырқаттар:ЖРВИ. Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Tbs, Боткин ауруы, венерологиялық ауруларды терістейді. Ерінің денсаулығы 36 жеста, дені сау. Етеккірі басталуы (с) 16 жестан (лет), 7 күннен, летті, әр 28 күн сайын, мөлшерлі, ауырсынусыз. Жыныс қатынасының басталуы 18 жестан (лет), І неке, тіркелген. Гинекологиялық сырқаттары Жатыр мойны эрозиясы 2015 ж-ДЭК. Алдыңғы жүктіліктері (босану, аборттар күндері, асқынулары, оперативтік жәрдем, нәрестелерінің салмағы) I-2008 ж уақытында босану, қыз, 2600 г,тірі, ерекшеліксіз. ІІ-2011 ж индуцирленген босану,41 опта 4 күнінде, қыз, 3600 гр,тірі, ерекшеліксіз ІІІ-2012 ж уақытында босану, ұл,2600 гр, тірі, ерекшеліксіз. IV-2018 ж-осы жүктілік Тірі-3;өлі туған-0; қайтыс болған-0. Операция – терістейді. Гемотрансфузия – жоқ. Тұқым қуалайтын ауруларды : жоқ.

3 Осы жүктіліктің ағымы мен асқынулары «Д» есепке 18 опта тұрды. І триместр -УЗИ- 11 опта 6 күні сол жақ анналық безінің кистасы.Жедел фарингит, амбал.ем. ІІ триместр- УЗИ 19 опта 3 күні- төмен орналасқан плацентация.ТЖА орта дәреже(амбалаторлы ем), ферровит 1 т*2 лет, 30. ІІІ триместр – ТЖА орта дәреже(амбалаторлы ем), ферровит 1 т*2 лет, 30. Аллергия – терістейді. Түскен кездегі жағдайы, сыртқы қарау деректері: Бойы 173 см,салмағы 79,300 кг; Жалпы жағдайы қаннағаттаннарлық. Саннасы анық. Дене бітімі қалыпты. Тамақтануы орташа. Тері және көрінетін шырышты қабаттары таза, түсі қалыпты, Сүт бездері жұмсақ, ауырсынусыз, Лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынусыз, аяқтарындағы аздаған ісінулер. Жүрек: анық, летті, Тамыр соғуы (Пульс) 78 лет/мин. Оң қолда АҚҚ 110/60 мм.сын.бағ, Сол қолда (на левой) 110/60 мм.сын.бағ. Тыныс алу ағзалары Везикуляры тыныс, сырылдар жоқ. Ас қорыту ағзалары: тілі таза, ылғалды, Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыр, көкбауыр ұлғаймаған. Несеп- жыныстық жүйесі:Соққылау симптомы екі жақтан теріс. Зәр шығаруы еркін ауырсынусыз.

4 АКУШЕРЛІК СТАТУС Іш айналымы: 107 см Жатыр түбінің биіктігі 39 см Ұрықтың орналасуы тігінен, Басымен келіп тұр. Басы кіші жамбас қуысының кіре берісіне тірелген. Ұрықтың жүрек соғысы анық, летті 140 лет/мин. Жатыр қозбайды, босаңсыйды. Жергілікті ауырсыну жоқ Айнамен қарағанда: қынаптың шырышты қабығының түсі әдеттегідей. Жатыр мойны таза. Бөліністері: шырышты. PV: 5 балл Факторы Оценка (балл) 0123 Раскрытие< >4 Длина шейки матки (см) >321<1 Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) выше на 3 см и более выше на 2 см Выше на 1 см или на уровне Ниже на 1 или 2 см Консистенция шейки матки плотная частично размягченамягкая Положение шейки относительно проводной оси таза кзадисрединнокпереди

5 Ұрықтың болжам салмағы: Жорданиа бойынша: 4200 Якубова бойынша: 3650 Жүктілік мерзімі: Іші УДЗ зерттеу бойынша 41 опта 3 күн. Диагноз: Жүктілік 41 опта 3 күн. Жалған толғақ. Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. Жүктілікті жүргізу жоспары: - Толық клинико-лабораторныйқ зерттеулер - Ана мен ұрық жағдайының мониторингі - УДЗ,УДЗГ, БФП, КТГ Қосымша: - Босануды табиғи жолдар арқылы жүргізу - Босанудың 3 кезеңін белсенді жүргізу - Жетілген жүктілікті искре отырып 41 опта 3 күнде толғақ қоздыру - Босанудан кейінгі қан кетудің қауіп факторы: орташа. Дәрігер: Оңғар А.Б.

6 ж 13:00 мин Клиникалық диагноз негіздеу Шағым: Ішінің төмен тартып ауырсынуына. Ауру аннамнез: Ішінің төмен тартып ауырсынуына.1 тәулік бойы, өзі келді. Жалпы сырқаттардан: 4 жүктілік \ 4 босану I-2008 ж уақытында босану, қыз,тірі, 2600 г, ерекшеліксіз. ІІ-2011 ж индуцирленген босану, 41 опта 4 күні,қыз, 3600 гр,тірі, ерекшеліксіз ІІІ-2012 ж уақытында, ұл,2600 гр, тірі ерекшеліксіз. IV-2018 ж-осы жүктілік Объективті: Жалпы жағдайы қаннағаттаннарлық. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Жатыр қалыпты тонуса. Ұрық тігінен орналасқан, басы мен кіші жамбас кіре беріс жазықтығынан жоғары тұр.Ұрықтын жүрек соғуы 146 лет 1 анық летті. Ұрық қозғалысы белсенді 2 сағат ішінде 8 артық Жыныс жолдарынан патологиялық бөліністер жоқ. PV: Бишоп 5 балл Клинико-лабораторный көрсеткіштері Қан ччтобы АВ(ІҮ) төртінші Rh (+) оң ж. ЖҚА: Hb- 85 г/л, эр- 3,1 х 10/12 л,.L-7,0 х 10 9 / л, трон х 10/9 л., СОЭ 30 мм/сағ, ж.ЖЗА: сал.тығ белок-0,033 г/л, жалпақ эпит 3-4 лейка 5-6 Коагулограмма ж. АЧТВ-31,0; ПВ-13,6; ПИ – 96,6; МНО-0,95; фибриноген – 3,98 Инструменталды тексерулер ж УДЗ ұрықтың: ұрық тігінен орналасқан, басы келіп тұр, ұрық жүрек соғысы летті 140 лет/мин. Бала жолдасы артқы қабырғада орналасқан. Жетілуі 3 дәреже. ВК 53.; Қорытынды: Жүктілік 40 опта УБС ж УЗДГ ұрықтың: қан айналым бұзылысы анықталған жоқ КТГ қаннағаттаннарлық БФП 10 балл Жүктілік мерзімі с/е бойынша – 41 опта. УДЗ 1 бойынша-41 опта 3 күн. УДЗ 2 бойынша 41 опта 3 күн Клиникалық диагноз: Жүктілік 41 опта 3 күн. Жалған толғақ. Анемия орта дәрежелі Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. - Ұрық және анна мониторингі - АҚҚ бақылау, тәуліктік протеинурия Жүктілік 41 опта 3 күнін искре отырып клиникалық талдауға ұсыну

7 ж. 14:00 мин Клиникалық талдау Пат. бөлім менгерушісі Тулеуова Д.Е., дәр. Оңғар А.Б.,Егеубекова А.Ж. бірге қарау Жалпы жағдайы қаннағаттаннарлық Шағымы : жоқ АҚҚ 110/70 мм сб б ТС 78 лет/мин Т - 36,3 С Тері қабаттары қалыпты түсті, таза Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ Ісінулер жоқ. Жатыр қалыпты тонуса, жергілікті ауырсыну жоқ, Ұрық тігінен орналасқан, басы кіші бас кіре беріс жазықтығына тіреліп тур Ұрықтын жүрек соғуы 136 лет 1 анық летті Ұрықтың қозғалуы жақсы. Жыныс жолдарынан патологиялық бөліністер жоқ Физиологиялық атқарулар бұзылмаған. КТГ қаннағаттаннарлық.

8 Факторы Оценка (балл) 0123 Раскрытие< >4 Длина шейки матки (см) >321<1 Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) выше на 3 см и более выше на 2 см Выше на 1 см или на уровне Ниже на 1 или 2 см Консистенция шейки матки плотная частично размягченамягкая Положение шейки относительно проводной оси таза кзадисрединнокпереди Модифицирленген Бишоп шкаласында: РV: Жатыр мойыны жетілуі Бишоп шкаласы бойынша 5 балл.

9 Клинико-лабораторный көрсеткіштері Қан ччтобы АВ(ІҮ) төртінші Rh (+) оң ж. ЖҚА: Hb- 85 г/л, эр- 3,1 х 10/12 л,.L-7,0 х 10 9 / л, трон х 10/9 л., СОЭ 30 мм/сағ, ж.ЖЗА: сал.тығ белок-0,66 г/л, жалпақ эпит 3-4 лейка 5-6 Коагулограмма ж. АЧТВ-31,0; ПВ-13,6; ПИ – 96,6; МНО-0,95; фибриноген – 3,98 Инструменталды тексерулер ж УДЗ ұрықтың: ұрық тігінен орналасқан, басы келіп тұр, ұрық жүрек соғысы летті 140 лет/мин. Бала жолдасы артқы қабырғада орналасқан. Жетілуі 3 дәреже. ВК 53.; Қорытынды: Жүктілік 40 опта УБС ж УЗДГ ұрықтың: қан айналым бұзылысы анықталған жоқ КТГ қаннағаттаннарлық БФП 10 балл Клиникалық диагноз: Жүктілік 41 опта 3 күн. Жалған толғақ. Анемия орта дәрежелі Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. Клиникалық талдаудың шешімі: осы ДЗ, аса жетілген жүктілікті искре отырып, әйелдің қалауы бойынша, жатыр мойны жетілуі Бишоп бойынша 5 бал искре отырып, ж 6 сағ 00 мизопростолмен жатыр мойнын дайындау ұсынылды 06.00*08.00*10.00*12.00*14.00*16.00*18.00* мл*25 мл*25 мл*25 мл*25 мл*25 мл*25 мл*25 мл. - егерь асқыну панда бокса кесарь тілігі арқылы босандыру. - КТГ мониторинг, АҚҚ бақылау, тәуліктік протеинурия - Ұрық қозғалысын бақылау. Дәрігер: Оңғар А.Б.

10 :00 Жауапты кезекші дәрігер Тулеуова Д.Е. бірге қарау. Жалпы жағдайы қаннағаттаннарлық Шағымы : жоқ АҚҚ 110/70 мм сб б ТС 70 лет/мин Т - 36,3 С Жатыр қалыпты тонуса, жергілікті ауырсыну жоқ, Ұрық тігінен орналасқан, басы кіші бас кіре беріс жазықтығына тіреліп тур Ұрықтын жүрек соғуы 140 лет 1 анық летті Ұрықтың қозғалуы жақсы. Жыныс жолдарынан патологиялық бөліністер жоқ Физиологиялық атқарулар бұзылмаған. КТГ қаннағаттаннарлық. Модифицирленген Бишоп шкаласы: Факторы Оценка (балл) 0123 Раскрытие< >4 Длина шейки матки (см)>321<1 Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) выше на 3 см и более выше на 2 см Выше на 1 см или на уровне Ниже на 1 или 2 см Консистенция шейки матки плотная частично размягченамягкая Положение шейки относительно проводной оси таза кзадисрединнокпереди

11 РV: Жатыр мойын Бишоп боиынша 5 балл. КТГ қаннағаттаннарлық Д/з: Жүктілік 41 опта 4 күн. Жалған толғақ. Анемия орта дәрежелі Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. Шешімі: клин талдау шешімі ж, Бишоп бойынша -5 балды ескеріп жатыр мойнын дайындау мизопростолмен 0,25 мкг жүргізу шешілді. - КТГ бақылау. - Ұрық қозғалысын бақылау. - анна мен ұрық жағдайының мониторингі. Дәрігер: Оңғар А.Б.

12 ж 09 сағ 30 мин Жалпы жағдайы қаннағаттаннарлық Шағымы : ішінің төмен тартып ауырсынуы. АҚҚ 110/70 мм сб б ТС 78 лет/мин Т - 36,3 С Тері қабаттары қалыпты түсті, таза Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ Ісінулер жоқ. Жатыр қалыпты тонуса. Ұрық тігінен орналасқан, басы кіші бас кіре беріс жазықтығына тіреліп тур Ұрықтын жүрек соғуы 140 лет 1 анық летті Ұрықтың қозғалуы жақсы. Жыныс жолдарынан патологиялық бөліністер жоқ Қағаннақ қабы бүтін. Физиологиялық атқарулар бұзылмаған. КТГ қаннағаттаннарлық. Модифицирленген Бишоп шкаласы. Факторы Оценка (балл) 0123 Раскрытие< >4 Длина шейки матки (см)>321<1 Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) выше на 3 см и более выше на 2 см Выше на 1 см или на уровне Ниже на 1 или 2 см Консистенция шейки маткиплотная частично размягченамягкая Положение шейки относительно проводной оси таза кзадисрединнокпереди РV: Жатыр мойыны жетілуі Бишоп бойынша 9 балл.

13 мизопростолдын ақырғы дозасы 08:00 де берілді. Д/з: Жүктілік 41 опта 4 күн. Жалған толғақ. Анемия орта дәрежелі Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. Жатыр мойнын дайындау мизопростолмен. Жоспарға қосымша - Босануды консервативті жүргізу - портаграмма бақылау -АҚҚ бақылау - Үнемі КТГ Жоспар бойынша Бишоп бойынша 9 балл искре отырып, ж 10 сағ 00 босану алды амниотомия жүргізу. - толғақ қоздыру физиологиялық ерітінді 0,9% 500,0+ окситоцин 5 БР (төмен дозасы) бастау :00 бастау - сусыз уақыт 18 сағатта толғақ басталса іріңді септикалық асқынулардың алдын алу үшін ампициллин 2,0 к/т - Босанудан кейін қан кету қауіпі - орта. - Босануды жамбастын функциональды бағалауымен жүргізу- ірі ұрықты искре отырып. Дәрігер: Оңғар А.Б.

14 ж 10 сағат 00 мин Операция Босану алды амниотомия Көрсеткіш: Жүктілік 41 опта 4 күн. Жалған толғақ. Анемия орта дәрежелі Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. Жатыр мойнын дайындау мизопростолмен.Бишоп 9 балл. Барысы: асептикалық жағдайы амнитомия жасалынды- суы мөлдір түсті, мөлшерлі. -КТГ бақылау. Дәрігер: Оңғар А.Б :00 Толғақ қоздыру окситоцинмен басталды: окситоцин 5Ед+ физ р-р 0,9% там/мин төмен дозасы басталды Дәрігер: Оңғар А.Б.

15 Окситоцинмен индукция фонында әйел шағымдары: 1 сағат бойында летті толғаққа 3 мин сайын, секундттан, жақсы күшпен. Жалпы жағдайы қаннағаттаннарлық АҚҚ-110/70 мм сб (2) ТС- 80 лет 1 летті Ұрық тігінен орналасқан, басы кіші жамбасқа тіреліп тұр, Ұрықтың жүрек соғуы 144 лет, ырғақты. Жыныс жолдарынан мөлдір қағаннақ суы кетіп жатыр Физиологиялық атқарулар бұзылмаған. P.V.:қынап босанған әйелдікіндей. Жатыр мойыны ашылуы 6,0 см, орташа қалыңдықта. Қағаннақ қабы жоқ. Ұрықтың басы кіші жамбасқа тірелген. Жамбас сүйектері деформациясыз. Мүйіске саусақ жетпейді. Диагноз: Жүктілік 41 опта 4 күн. Жалған толғақ. Анемия орта дәрежелі. Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. Босану алды амниотомиясы (с.у 4 сағат 45 минут). Жатыр мойнын дайындау мизопростолмен. Окситоцинмен толғақ қоздыру. - Партограмма - КТГ бақылау толғақ қоздыру окситотцинмен 16 там/мин тоқтатылды. Дәрігер: Оңғар А.Б ж. 14 сағ 45 мин

16 ж 17:50 мин Босану болды: Жүктіліктің 41 опта 4 күнінде шүйдемен келген индуцирленген босану. Анемия орта дәрежелі. Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. Босану алды амниотомиясы (с.у 7 сағат 50 минут). Жатыр мойнын дайындау мизопростолмен. Окситоцинмен толғақ қоздыру. Ұл жынысты, салмағы 4050 гр, бойы 55 см, Апгар межесі бойынша 8-9 балл ж 17:55 мин Босанудың 3 кезеңі активті түрде жүргізілді,бала жолдасы ажырап шықты өлшемдегі 18*16*2,0. Жыныс жолдарынан қан кету 200 мл. Жатыр жиырылды, тығыз. Дәрігер: Оңғар А.Б.

17 ж 18:10 Кезекші акушерка палатаға шақырды. Жатырды бақылау қарау кезіңде 400 мл ұйыған қан бөлінді,жалғасуда, жатыр тонусы төмендеген, сыртқы массаж жасалынды. Жатыр жиырылмайды. Осы кезде диагноз қойылды: Ерте босанғаннан кейінгі қан кету. Жатыр атониясы. Сіто: - барлық бос персонал, анестезиолог, лаборант шақырылды -І-ші 10 бірлік окситоцин к/т болюсно, к/т система 0,9%NaCl 400,0 мл+10 бірлік окситоцин сорғалатып енгізілуде 15 минут ішінде, содан соң ауысытырылды к/т система 0,9%NaCl 400,0 мл+10 бірлік окситоцин 60 тамшыдан минутына қойылды. -ІІ-ші к/т физ.еріт.500,0 мл қойылды сорғалатып. -ылғалды О2, әйелді жилыту. -қуық катетеризациясы. - мизопростол 1000 мг per rectum қойылды. - Тугина 200 мг к/т енгізіліді. -қан аннализі, коагулограмма алынды Осы кезеңде диагнозды искре отырып жатырдың бимануальды компрессиясы операциясын жасау шешілді. Дәрігер: Оңғар А.Б.

18 ж 18:15-18:45 Операция: Жатырдың бимануальді компрессиясы. Көрсеткіш: жатыр атониясы Жағдайы: ҚҚ 110/60 мм с.б., Рс-92 лет, ырғақты, қан кету 700 мл және жалғасуда Жансыздандыру: калипсол 1,5 Димедрол 1,0 –к/т Дәрігер: Ерланов Е.Е. Барысы: Асептикалық жағдайда хирургтің оң қолы конус тәрізді летінде қынапқа енгізілді, жұдырыққа жұмылып жатырдың алдыңғы қабырғасы басылды, сол қол іштің алдыңғы бетіне қойылып, жатыр артқы қабырғасы арқылы екі жұдырық арасында жатыр 15 минут бойы қысылды. Жатыр жиырылды, тығыз. Инфузия жалғасып жатыр. Қан кету операция кезінде 150 мл. РАК Нв-95 г/л Нт- 27 % вр сверт 3 мин 20 сек- 3 мин 50 сек Жалпы қан кету көлемі 850,0 мл. Зәрі мөлдір-100 Босану жолдары қаралды –бүтіндігі бұзылмаған. Дәрігер: Оңғар А.Б.

19 ж 19 сағ. 00 мин Жалпы жағдайы тұрақты Шағымы жоқ АҚ- 110/80 мм с б ТС-88 лет 1 минутына Жатыр тығыз, қасағадан 12 см жоғары. Лохия қанды, мөлшерлі Зәрі катетермен мөлдір, Бақылау Дәрігер: Оңғар А.Б ж 19 сағ.15 мин Жалпы жағдайы тұрақты Шағымы жоқ АҚ- 110/75 мм с б ТС-86 лет 1 минутына Жатыр тығыз, қасағадан 12 см жоғары. Лохия қанды, мөлшерлі Зәрі катетермен мөлдір. Бақылау. Дәрігер: Оңғар А.Б.

20 ж 19 сағ.20 мин Жалпы жағдайы тұрақты Шағымы жоқ АҚ- 110/70 мм с б ТС-87 лет 1 минутына Жатыр тығыз, қасағадан 12 см жоғары. Лохия қанды, мөлшерлі Зәрі катетермен мөлдір, Бақылау Дәрігер: Оңғар А.Б ж 19 сағ.35 мин Жалпы жағдайы тұрақты Шағымы жоқ АҚ- 110/80 мм с б ТС-88 лет 1 минутына Жатыр тығыз Бөліністер қанды, мөлшерлі Зәрі катетермен мөлдір, Дәрігер: Оңғар А.Б ж 19 сағ.35 мин. Жалпы жағдайы тұрақты. Шағымы жоқ. АҚ- 120/80 мм с б ТС-80 лет 1 минутына. Жатыр тығыз, қасағадан 12 см жоғары. Лохия қанды, мөлшерлі. Зәрі катетермен мөлдір. Жалпы қан кету: 950 мл -ФЛГ ж -Антианемиялық теропия. Әйел босанғаннан кейінгі бөлімге баласымен ауыстырылды Қорытынды диагноз:Жүктіліктің 41 опта 4 күнінде шүйдемен келген индуцирленген босану. Анемия орта дәрежелі. Созылмалы пиелонефрит, ремиссия. Созылмалы гастрит, ремиссия. Ірі ұрық. Босану алды амниотомиясы (с.у 7 сағат 50 минут).Жатыр атониясы. Қан кету. Жатыр мойнын дайындау мизопростолмен. Окситоцинмен толғақ қоздыру. Жатырдың бимануальды компрессиясы. Дәрігер: Оңғар А.Б.

21 Қолданылған әдебиеттер тізімі: 1)Физиологиялық босану. ҚР ДСМ Клиникалық протоколы жил %81%D1%82%D0%B2%D0%BE- %D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%92%D0%B5%D0%B 4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2%20. pdf 2)Индукциялық босану. ҚР ДСМ Клиникалық протоколы-2017 ж. D0%B4%D0%BE%D0%B2. pdf D0%B4%D0%BE%D0%B2. pdf 3) Босанғаннан кейінгі қан кету. ҚР ДСМ Клиникалық протокалы ж 1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE- %D0%B3%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/1%20%D0%9F%D0%BE% D1%81%D0%BB%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B5%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0% B2%D0%BE%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5.pdf