Российский университет дружбы народов НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В УРОЛОГИИ. кафедра урологии и оперативной нефрологии зав. кафедрой проф. Авдошин В.П. - презентация

1 Российский университет дружбы народов НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В УРОЛОГИИ. кафедра урологии и оперативной нефрологии зав. кафедрой проф. Авдошин В.П.

2 Неотложные состояния в урологии Почечная колика Почечная колика Гематурия Гематурия Острая задержка мочеиспускания Острая задержка мочеиспускания Анурия Анурия Пиелонефрит Пиелонефрит Бактериемический шок Бактериемический шок Травма мочеполовых органов Травма мочеполовых органов Фимоз Фимоз Приапизм Приапизм

3 Почечная колика это Симптомо- комплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки.

4 Почечная колика В экстренной медицине (не считая травм) почечная колика по частоте занимает второе место после острого аппендицита. В экстренной медицине (не считая травм) почечная колика по частоте занимает второе место после острого аппендицита. Причинами почечной колики могут быть мочекаменная болезнь (57,5%), нефроптоз (10%), опухоли (1,5%), постлучевые стриктуры мочеточников (1%),заболевания предстательной железы (2%). иногда причину почечной колики установить не удается (до 38%) Причинами почечной колики могут быть мочекаменная болезнь (57,5%), нефроптоз (10%), опухоли (1,5%), постлучевые стриктуры мочеточников (1%),заболевания предстательной железы (2%). иногда причину почечной колики установить не удается (до 38%)

5 Почечная колика патофизиология В почке на стороне поражения развивается внутри лоханочная гипертензия до 150 мм вод.ст. при норме 15 мм вод.ст., повреждаются форниксы. Появляются форникальные рефлюксы, которые вызывают экстравазацию мочи за пределы чашечно-лоханочной системы в почечный синус, паранефральную клетчатку. В почке на стороне поражения развивается внутри лоханочная гипертензия до 150 мм вод.ст. при норме 15 мм вод.ст., повреждаются форниксы. Появляются форникальные рефлюксы, которые вызывают экстравазацию мочи за пределы чашечно-лоханочной системы в почечный синус, паранефральную клетчатку.

6 Почечная колика патофизиология Кроме того, возникают спазм сосудов почки и ее ишемия, венозный и лимфатический стаз в ней, снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток. В контралатеральной почке также снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток, угнетается диурез. Кроме того, возникают спазм сосудов почки и ее ишемия, венозный и лимфатический стаз в ней, снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток. В контралатеральной почке также снижаются клубочковая фильтрация и эффективный почечный плазмоток, угнетается диурез.

7 Патогенез почечной колики по Мазо Е.Б.

8 Почечная колика (симптомы) Боль при почечной колике присутствует у 100% пациентов (боль в поясничной области - 93 %; боль в абдоминальной области - 7 %) Боль при почечной колике присутствует у 100% пациентов (боль в поясничной области - 93 %; боль в абдоминальной области - 7 %) Положительный симптом поколачивания у 87,8 % Положительный симптом поколачивания у 87,8 % Дизурия у 45,3 % Дизурия у 45,3 % Тошнота у 56% Тошнота у 56% Повышение артериального давления у 93 % Повышение артериального давления у 93 % Гематурия у 23 % Гематурия у 23 %

9 Боль при почечной колике Приступ развивается неожиданно. Ему может предшествовать некоторый дискомфорт. Провоцируют приступ тряская езда, прием алкоголя, поднятие тяжестей. Приступ развивается неожиданно. Ему может предшествовать некоторый дискомфорт. Провоцируют приступ тряская езда, прием алкоголя, поднятие тяжестей. Боль локализуется в поясничной области, но может иррадиировать по ходу мочеточника, паховую область и половые органы. Боль локализуется в поясничной области, но может иррадиировать по ходу мочеточника, паховую область и половые органы.

10 Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и внутривенной урографии. При хромоцистоскопии во время приступа индигокармин с больной стороны не выделяется При хромоцистоскопии во время приступа индигокармин с больной стороны не выделяется

11 Хромоцистоскопия

12 Обзорная урография Обзорная рентгенография в прямой проекции позволяет выявить тени рентгенопозитивны х конкрементов. Конкремент нижней трети правого мочеточника, конкремент левой почки

13 Внутривенная урография. Внутривенная урография наиболее ценный метод диагностики почечной колики и ее дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Следует помнить что на высоте приступа почечной колики функция почки отсутствует

14 Ультразвуковое исследование Метод позволяет оценить расстояние до границы разделения плотностей двух тел, основываясь на времени прохождения волны, отраженной от границы раздела. При УЗИ отмечается расширение чашечно- лоханочной системы почек.

15 Допплерография сосудов почек. Метод исследования, основанный на эффекте Допплера. Позволяет определить скорость движения границы раздела плотностей, а также разницу в плотностях, образующих границу. При допплерографии сосудов почек повышение резистивного индекса выше 0,7 или разность индексов более 0,05 на стороне поражения и здоровой стороне

16 Глубинная РТМ. Метод радиотермометрии (РТМ) [2–8] основан на измерении интенсивности собственного электромагнитного излучения внутренних тканей пациента в диапазоне сверхвысоких частот, которое пропорционально температуре тканей. При глубинной радиотрермометрии отмечается снижение температуры пораженной почки.

17 Лечение. Тепло к поясничной области Тепло к поясничной области Спазмолитики: но-шпа 2,0 в/м, платифиллин 0,2% 1,0 в/м. Спазмолитики: но-шпа 2,0 в/м, платифиллин 0,2% 1,0 в/м. Ненаркотические анальгетики баралгин 5,0 в/в или в/м Ненаркотические анальгетики баралгин 5,0 в/в или в/м Нестероидные противовоспалительные препараты – Диклофенак, Вольтарен. Нестероидные противовоспалительные препараты – Диклофенак, Вольтарен. Препараты группы терпенов - Уролесан,Цистенал,Ависан Препараты группы терпенов - Уролесан,Цистенал,Ависан Магнитно-лазерное облучение проекции мочеточника и почки Магнитно-лазерное облучение проекции мочеточника и почки Катетеризация мочеточника и лоханки Катетеризация мочеточника и лоханки ЧПНС ЧПНС Экстренная уретеро-, пиелолитотомия Экстренная уретеро-, пиелолитотомия

18 Схема лечения почечной колики Почечная колика Ликвидация спазма и восстановление проходимости мочеточников Комбинированные ЛС, содержащие анальгетик, спазмолитик и ганглиоблокатор ( баралгин, максиган, спазган и т.д.) Купирование выраженного болевого синдрома Теплая ванна, НИЛИ на проекцию стояния конкремента, спазмолитики ( Папаверин, Но-шпа, Платифиллин) Теплая ванна, НПВС (Диклофенак натрия, Индометацин, Пироксикам, Кетаролак и др) НИЛИ на проекцию почки Антидиуретики (десмопрессин) Нет эффекта, развитие пиелонефрита, окклюзия мочеточника единственной почки Катетеризация мочеточника, нефростомия

19 Аденома предстательной железы. Острая задержка мочеиспускания.

20 Гориловский Л.М год У 40 % мужчин старше 60 лет имеются клинические проявления ДГПЖ. При гистологическом исследовании её обнаруживают более чем у 60 % мужчин в возрасте 60 лет и у 90% мужчин 80 лет Около 20% мужчин, достигших 60-летнего возраста, отмечают значительное ухудшение качества жизни, обусловленное расстройством мочеиспускания Оперативному лечению подвергаются только 30% мужчин с ДГПЖ, доживших до 80 лет В экономически развитых странах Европы смертность от ДГПЖ составляет 30 на 100 тыс. населения Клинические и гистологические признаки ДГПЖ в разных возрастных группах

21 Основные симптомы ДГПЖ Основные симптомы ДГПЖ Ирритативные симптомы (связанные с раздражением нервных рецепторов). 1. Императивные позывы 2. Прерывистое мочеиспускание 3. Частое ночное пробуждение для мочеиспускания 4. Невозможность удержать мочу при возникновении позыва Сдавливание простатического отдела мочеиспускательного канала препятствует нормальному оттоку мочи из мочевого пузыря. Появляются обструктивные и ирритативные симптомы ДГПЖ. Обструктивные симптомы (связанные со сдавлением мочевыводящих путей). 1. Ослабление струи мочи 2. Затрудненное мочеиспускание 3. Необходимость напрягать брюшную стенку 4. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря 5. Задержка мочи 6. Подтекание мочи по каплям

22 Диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы устанавливается железы устанавливается на основании: Жалоб Жалоб Пальцевого ректального Пальцевого ректального исследования исследования Оценки симптомов шкалы IPSS Оценки симптомов шкалы IPSS УЗИ мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, ТРУЗИ простаты, определение объема предстательной железы УЗИ мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, ТРУЗИ простаты, определение объема предстательной железы Скорости потока мочи по данным урофлоуметрии Скорости потока мочи по данным урофлоуметрии Определение уровня ПСА Определение уровня ПСА Данным цистографии Данным цистографии.

23 Осложнения ДГПЖ Острая задержка мочеиспускания Острая задержка мочеиспускания Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Камни мочевого пузыря Камни мочевого пузыря Хронический цистит, осложняющийся атакой острого восходящего пиелонефрита. Хронический цистит, осложняющийся атакой острого восходящего пиелонефрита. Дивертикулы мочевого пузыря Дивертикулы мочевого пузыря Билатеральный хронический пиелонефрит Билатеральный хронический пиелонефрит

24 Патогенез развития острой задержки мочеиспускания. ИШЕМИЯ ДЕТРУЗОРА, ДЕГЕНЕРАЦИЯ АКСОНОВ МЕДИКАМЕНТЫ: диуретики, наркотические анальгетики, и др. ПАРАСИМПА ТИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ БОЛЬ ά-АДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ИММОБИЛИЗАЦИЯ АНТИХОЛИ НЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПРАРАТЫ ОПИОИДЫ АНОВЕЗИКАЛЫНЫ Й СПИНАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС АНАЛЬНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ЧЕРЕЗ ПУДЕНДАЛЬНЫЙ НЕРВ НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ДЕТРУЗОРА МЕХАНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ПОСЛЕОПЕРА ЦИОННЫЙ ПЕРИОД ДОБРОКАЧЕСТВЕ ННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРОСТАТЫ ТРАВМА ИНФЕКЦИЯ ТРОМБОЗ ОЗМ НЕЙРОМОДУЛЯЦИЯ Пушкарь Д.Ю., 2006

25 Операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией, после таких операций чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникающую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 610 ч после операции Операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией, после таких операций чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникающую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 610 ч после операции

26 Основные методы лечения ДГПЖ Консервативный Консервативный 1. Альфа-адреноблокаторы 2. Ингибиторы 5-оксиредуктазы 3. Растительные препараты. Оперативный Оперативный 1. Троакарная цистостомия. 2. ТУР предстательной железы 3. Открытая операция – аденомэктомия.

27 О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер 2000 год Показания для медикаментозной терапии ДГПЖ: Балл IPSS больше 8 и меньше 19 Балл IPSS больше 8 и меньше 19 QOL не менее 3 баллов QOL не менее 3 баллов Максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 и не менее 5 мл/с Максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 и не менее 5 мл/с Объем мочеиспускания не менее 100 мл Объем мочеиспускания не менее 100 мл Объем остаточной мочи не более 150 мл Объем остаточной мочи не более 150 мл Наличие противопоказаний к оперативному лечению Наличие противопоказаний к оперативному лечению Социальные причины Социальные причины

28 О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, 2000 год Противопоказания для медикаментозной терапии ДГПЖ: Подозрение на рак простаты Подозрение на рак простаты Воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения Воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения Нейрогенные нарушения мочеиспускания Нейрогенные нарушения мочеиспускания Операции на органах малого таза в анамнезе Операции на органах малого таза в анамнезе Камни мочевого пузыря Камни мочевого пузыря Форма роста ДГПЖ, именуемая "средняя доля" Форма роста ДГПЖ, именуемая "средняя доля" Персистирующая макрогематурия Персистирующая макрогематурия Почечная и печеночная недостаточность Почечная и печеночная недостаточность Индивидуальная непереносимость препаратов Индивидуальная непереносимость препаратов

29 Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является использование альфаадреноблокаторов 1. блокируют действие катехоламинов на а 1- адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, 2. приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи 3. воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии. Механизм действия:

30 Таким образом, профилактический прием альфа - адреноблокаторов в пред- и послеперационном периоде больными, с сопутствующей ДГПЖ, предотвращает развитие нарушений мочеиспускания, том числе острой задержки мочеиспуспускания, что не требует катетеризации мочевого пузыря и, как следствие, предотвращает инфицирование мочевых путей, с последующим развитием инфекционно- воспалительных осложнений ( цистит, пиелонефрит, сепсис) Таким образом, профилактический прием альфа - адреноблокаторов в пред- и послеперационном периоде больными, с сопутствующей ДГПЖ, предотвращает развитие нарушений мочеиспускания, том числе острой задержки мочеиспуспускания, что не требует катетеризации мочевого пузыря и, как следствие, предотвращает инфицирование мочевых путей, с последующим развитием инфекционно- воспалительных осложнений ( цистит, пиелонефрит, сепсис)

31 Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ является катетеризация мочевого пузыря - быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ является катетеризация мочевого пузыря - быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевых путей. Даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевых путей. Профилактический прием альфа - адреноблокаторов в сочетании с антибактериальными препаратами приводит к снижению частоты экстренных оперативных вмешательств, с целью дренирования мочевого пузыря, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно – воспалительных осложнений со стороны мочеполовых органов. Профилактический прием альфа - адреноблокаторов в сочетании с антибактериальными препаратами приводит к снижению частоты экстренных оперативных вмешательств, с целью дренирования мочевого пузыря, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно – воспалительных осложнений со стороны мочеполовых органов.

32 Методы отведения мочи Методы отведения мочи 1. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течение 3- х суток на фоне приема альфа- адреноблокаторов и антибактериальной терапии. 2. Троакарная цистостомия, в связи с не восстановившимся самостоятельным мочеиспусканием.

33 Демонстрация консервативной терапии

34 Демонстрация катетеризации мочевого пузыря.

35 Демонстрация операции троакарная цистостомия.

36 Анурия

37 Острая почечная недостаточность (ОПН) это прекращение вы¬делительной функции почек, приводящее к быстро нарастающей азотемии и тяжелым водно- электролитным нарушениям. Более чем в половине случаев причинами ОПН служат множественная травма и операции на сердце и крупных сосудах. Госпитальная ОПН составляет 3040%, еще 15-20% приходится на акушерско-гинекологичес-кую ОПН. Выделяется ОПН: при множественной травме, послеоперационная (50%); акушерско-гинекологическая (20%); госпитальная (30%): - лекарственная; - от водно-электролитных и гемодинамических нарушений, - от нетравматического рабдомиолиза. За последние 10 лет существенно возрос (в 68 раз) удельный вес лекарственной ОПН. В связи с увеличением объема и усложнением оперативных вмешательств участились случаи хирургической ОПН: трансплантация сердца (50%); протезирование сердечных клапанов (7%); аорто-коронарное шунтирование (0,4%).

38 Классификация Преренальная Преренальная Ренальная секреторная Ренальная секреторная Постренальная экскреторная Постренальная экскреторная Аренальная (ренопривная) Аренальная (ренопривная)

39 Преренальная Самая частая и прогностически наиболее благоприятная форма, причинами которой являются: снижение сердечного выброса: снижение сердечного выброса: кардиогенный шок; тампонада перикарда; тяжелые аритмии, эмболия легочной артерии; застойная сердечная недостаточность. патологическое снижение сосудистого тонуса. патологическое снижение сосудистого тонуса.анафилаксия; бактериемический шок; передозировка гипотензивных препаратов; падение эффективного внеклеточного объема: падение эффективного внеклеточного объема: крово(плазмо)потеря. дегидратация; профузная диарея, рвота, полиурия; перераспределение внеклеточных объемов с развитием гиповолемии; нарушения внутрипочечной гемодинамики. нарушения внутрипочечной гемодинамики.

40 Ренальная Причинами ренальной ОПН являются: острый канальцевый некроз: острый канальцевый некроз:ишемический;нефротоксический;лекарственный; внутриканальцевая обструкция: внутриканальцевая обструкция: патологическими цилиндрами, пигментами; кристаллами; острый тубулоинтерстициальный нефрит: острый тубулоинтерстициальный нефрит:лекарственный;инфекционный; острый пиелонефрит; острый пиелонефрит; некротический папиллит; некротический папиллит; кортикальный некроз: кортикальный некроз:акушерский; при анафилактическом шоке; при остром сепсисе; гломерулонефриты: гломерулонефриты:острый;быстропрогрессирующий; поражение почечных сосудов: поражение почечных сосудов:травматическое, иммуновоспалительное.

41 Внутриканальцевая обструкция Внутриканальцевая обструкция возникает при травматическом (краш-синдром) и нетравматическом рабдомиолизе Причины нетравматического рабдомиолиза: Внутриканальцевая обструкция возникает при травматическом (краш-синдром) и нетравматическом рабдомиолизе Причины нетравматического рабдомиолиза: вирусные миозиты;вирусные миозиты; тяжелые электролитные нарушения: гипокалиемия, гипофосфатсмия;тяжелые электролитные нарушения: гипокалиемия, гипофосфатсмия; длительное коматозное состояние,длительное коматозное состояние, алкогольная миопатия;алкогольная миопатия; героиновая миопатия,героиновая миопатия, длительная лихорадка;длительная лихорадка; астматический статус;астматический статус; эклампсия;эклампсия; элсктротравма;элсктротравма; отморожение;отморожение; отравление окисью углерода;отравление окисью углерода; отравление солями ртути, цинка, меди;отравление солями ртути, цинка, меди; лекарства (азидотимидин, статины, фибраты).лекарства (азидотимидин, статины, фибраты).

42 Постренальная Чаще всего обусловлена острой обструкцией мочевых путей: поражение мочеточников: поражение мочеточников: обструкция (камень, сгустки крови, некротический папиллит); сдавление (опухоль, забрюшинный фиброз); поражение мочевого пузыря: поражение мочевого пузыря: камни, опухоль, шистосомоз, воспалительная обструкция шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы; нарушения иннервации мочевого пузыря: поражения спинного мозга, диабетическая нейропатия; стриктура уретры. стриктура уретры.

43 Гемосорбция - метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на сорбировании токсических веществ крови активированным углем.

44 Плазмаферез

45 Гемодиализ

46

47

48 Постоянный артериовенозный гемодиализ

49 Постоянный веновенозный гемодиализ

50 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!