Триада Вирхова: 1. Гиперкоагуляция 2. Замедление кровотока 3. Повреждение сосудистой стенки. - презентация

1

2 Триада Вирхова: 1. Гиперкоагуляция 2. Замедление кровотока 3. Повреждение сосудистой стенки

3 70-95% из илиоковального или илиофеморального сегмента 5-20% из ПП или ПЖ % из системы верхней полой вены 7% 15% 20% 85%

4 Оба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10% Нижние доли в 4 раза чаще, чем верхние. Ствол и главные ветви ЛА 50%, долевые и сегментарные 22%, мелкие ветви 30% Шилов А.М. с соавт. 2003

5 Перегрузка давлением Дисфункция ПЖ/Острая дилатация ПЖ Смещение МЖП влево Уменьшение преднагрузки ЛЖ Рестриктивное действие перикарда Уменьшение УО ЛЖ Шок/гипотензия Ишемия ПЖ Повышенное напряжение миокарда ПЖ Снижение перфузионного давления миокарда Повышенное потребление кислорода Шунтирование крови в легких и предсердиях. «Мертвое пространство» Уменьшение отношения V\Q Гипоксия Размер эмбола Вазоконстрикция Фоновые заболевания кардио-респираторной системы Размер эмбола Вазоконстрикция Фоновые заболевания кардио-респираторной системы

6 По вариантам развития: Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца. 2. Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье. 3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого. По степени окклюзии легочной артерии: 1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха). 2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье). 3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен). 4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

7 Диспноэ (удушье) - 80% Тахипное (ЧДД более 20/мин) -70% Плевральная боль - 52% Тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин) -26% Загрудинная (ангинозная) боль - 12% Кашель - 20% Синкопе - 19% Признаки тромбоза глубоких вен - 15% Кровохарканье - 11% Цианоз – 11% Лихорадка (более 38ºС) – 11%

8 Классический синдром массивной ТЭЛА (коллапс, загрудинные боли, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ и набухание шейных вен) встречается только в 15% случаев. Цианоз и одышка могут отсутствовать вследствие возникновения при массивной ТЭЛА синдрома малого сердечного выброса ЛЖ (гипотензия, тахикардия, бледность кожных покровов с акроцианозом). Основной клинический признак массивной ТЭЛА: гипотензия и шок (5-10% всех случаев ТЭЛА).

9 Тромбофлебит подкожных вен с ТГВ ног ТГВ голени. ТГВ илиофеморального сегмента. Синдром нижней полой вены. Синдром верхней полой вены.

10 I. Тип: тромбоз дистальных отделов большой и малой подкожной вены. Риск ТЭЛА – отсутствует. II. Тип: тромбоз достигает сафено-феморального соустья (БПВ) или сафено-поплительного соустья (МПВ) не переходя на бедренную или подколенную вену. Риск ТЭЛА – отсутствует. III. Тип: тромб через соустье проникает в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – высокий IV. Тип: тромб не достигает устья но через коммуникантные вены переходит в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – зависит от характера тромба V. Тип: любой тип тромбоза подкожных вен в сочетании с симультанным тромбозом глубокую венозной системы той же или контралатеральной конечности. Риск ТЭЛА – высокий

11 С-м Хоманса - тыльное сгибание стопы С-м Бисхарда - при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление болей; С-м Мозеса - болезненность при сдавливании средней трети голени в переднезаднем направлении при отсутствии боли при сдавлении с боков С-м Ловенберга - появление боли при повышении давления в манжетке, наложенной на с/3 голени до мм рт. ст. (в норме - до 160). С-м Опитца-Раминетца- накладывают манжетку от аппарата для измерения давления выше коленного сустава. Нагнетают воздух грушей до 4550 мм рт. ст.

12

13

14 1. Кислородотерапия через назальные катетеры или искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) при отсутствии спонтанного дыхания. 2. Болевой синдром - наркотически анальгетики морфин 1%-1,0 мл в/в, или фентанил 0,005% 1-2 мл в/в возможно в сочетании с дроперидолом 0,25% 1-2 мл 3. Добутамин со скоростью мкг/кг/мин. Начало действия ч/з 1-2 минуты, длительность эффекта - 5 минут, или дофамин 2-10 мкг/кг/мин ( мкг/мин) 4. Шок/гипотензия - норадреналин 2-4 мг в 500 мл 5% декстрозы в/в капельно или адреналин 1 мг. в/в каждые 3-5 минут 5. Инфузионная терапия - ограниченно (не более 500 мл. жидкости)

15 Антикоагулянтная терапия: нефракционированный гепарин (НФГ) в/в болюсно 80 Ед/кг, далее поддерживающая инфузия с учётом удлинения АЧТВ/АПТВ. АЧТВ/АПТВ следует измерять через 4-6 часов после болюса и далее через 3 часа после каждого увеличения дозы НФГ; ежедневно после достижения терапевтической величины АЧТВ/АПТВ.

16 Тромболитическая терапия (оптимально до 72 часов после эмболизации, возможный эффект до 14 суток) показана, при отсутствии противопоказаний стрептокиназа МЕ в течении 30 минут в/в, далее МЕ/час в течении часов. урокиназа МЕ/кг в течении 10 минут, далее МЕ/кг/час в течении часов. рекомбинантный тканевой активатор плазминогена 100 мг в течении 2 часов или 0,6 мг/кг в течении 15 минут (максимальная доза 50 мг)

17 Антикоагулянтная терапия (минимально 5 дней). Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки, п/к Фондапаринукс 5 мг (масса тела 100 кг). п/к У пациентов с высоким риском кровотечения и нарушением функции почек рекомендовано использовать НФГ под контролем АЧТВ/АПТВ в раза выше нормы. После терапии НМГ/НФГ рекомендовано перевод больного на антагонисты витамина К (варфарин)

18 высокой лёгочной гипертензии >50 мм.рт.ст. признаках дисфункции ПЖ по данным ЭХОКГ или СКТ. признаках повреждения миокарда ПЖ (высокий уровень тропонина Т).

19 Показания: у больных с ТЭЛА с высоким риском летальности при наличии абсолютных противопоказаний или неэффективности системного тромболизиса., критических расстройствах гемодинамики, когда отсутствует время для проявления эффекта тромб политика. Эндоваскулярная эмболэктомия или фрагментация тромба в проксимальном отделе ЛА - является альтернативой хирургической эмболэктомии, показания те же.

20 Длительная терапия АВК с МНО 2,5 (2-3) показана всем больным перенёсшим ТЭЛА и ТГВ при отсутствии противопоказаний. Длительность: при устранимых ФР ТЭЛА - 3 мес.; при спонтанной ТЭЛА минимально 3 мес., при повторном эпизоде ТЭЛА - длительная (возможно пожизненная) терапия АВК. При ТЭЛА на фоне онкологической патологии препарат выбора – НМГв течении 3-6 мес., в дальнейшем выбор препарата (АВК или НМГ) будет зависеть от течения основного заболевания.

21 1. Невозможность или неэффективность проведения адекватной антикоагулянтной терапии. 2. Протяжённый (более 4 см.) флотирующий тромб с узким основанием (риск фатальной ТЭЛА). 3. Рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией У больных молодого возраста, при устранимых ФР, возможна установка временного кава- фильтра (до 30 сут).

22 Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен на работающем сердце Эмболэктомия в условиях ИК

23 Эмболэктомия из левой ветви ЛА Эмболэктомия из правой ветви ЛА