Распределение времени - Введение и актуальность - 2 мин Этиология и факторы риска – 12 мин Диагностика -15 мин Лечение – 36 мин Рецидивы – 20 мин Эффективность. - презентация

1 Распределение времени - Введение и актуальность - 2 мин Этиология и факторы риска – 12 мин Диагностика -15 мин Лечение – 36 мин Рецидивы – 20 мин Эффективность терапии – 5 мин.

2 ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ У ДЕТЕЙ : ДИАГНОСТИКА Кафедра педиатрии и неонатологии НГМУ К. м. н., доцент Казначеев К. С.

3 Актуальность темы Лейкоз является наиболее частой формой гемобластозов в детском возрасте. Среди всех форм лейказов у детей наблюдается в подавляющем большинстве случаев острый лейказ. Развитие острого лейказа обусловлено моноклоновой пролиферацией бластных клеток костного мозга, тогда как хронический миелолейказ ( ХМЛ ) представляет собой поликлиновую опухоль с пролиферацией клеток гранулоцитарного ростка костного мозга на всех этапах дифференцировки. Клиническая картина острого лейказа характеризуется наличием анемического, геморрагического, гнойно - септического, пролиферативного и костно - суставного синдромов. Это обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с другими лимфопролиферативными заболеваниями ( лимфогранулематоз, лимфомы, ретикулогистиоцитоз ), неспецифическими лимфаденопатиями, инфекционным мононуклеозом. Дифференциальная диагностика острого лейказа основывается на характерных показателях гемограммы и миелограммы ( лейкемический провал, отсутствие промежуточных форм клеток ). Лечение острого лейказа зависит от его цитохимического варианта ( ОЛЛ или ОМЛ ), степени риска и периода заболевания.

4 Актуальность темы Частота на 1 млн в год ОЛЛ 35 ОМЛ 7 Лимфомы 7 ~ 2500 заболевших в год ~ детей под наблюдением 40%-45% всех опухолей у детей 2-я причина смерти детей > 2-х лет

5 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Острый лейказ заканчивается летально без лечения в 100% До эры химиопрепаратов все больные погибали в течение 3 месяцев от инфекций либо геморрагий За 50 лет достигнуты большие успехи в терапии лейказов – 5 выживаемость – 70%, а в ряде случаев выздоровление. Полихимиотерапия, пересадка костного мозга и таргетные препараты

6 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ Преимущественно в костном мозге ЛЕЙКОЗЫ Преимущественно вне костного мозга ЛИМФОМЫ ( ГЕМАТОСАРКОМЫ) ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА) ЛИМФОМЫ НЕХОДЖКИНСКИЕ (ЛИМФОЦИТАРЫЕ, ЛИФОБЛАСТНЫЕ) ГИСТИОЦИТАРНЫЕ

7 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Традиционно все лейказы делятся на острые ( ОЛ ) и хронические ( ХЛ ) Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к дифференцировке ( созреванию ). Хронический вариант лейкемии диагностируется в случае, когда опухолевая клетка на определенном этапе болезни способна к дифференцировке. Острый лейказ диагностируется в случае, когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, что приводит к накопление огромного количества незрелых бластных клеток и угнетение нормального кроветворения.

8 ИСТОРИЯ ВОПРОСА ( ОЛ ) Острый лейказ выделен в отдельную нозологию в середине 19 века Миелобласт описан в 1900 г. Нагели, он же разделил лейказы на миелоидные и лимфоидные Острый моноцитарный лейказ описан в 1913 году Решадом Острый промиелоцитарный лейказ в 1957 Хильштадом

9 Острые лимфобластные лейказы у детей, история первый случай ОЛ год описание и термин « лейкемия » г., Рудольф Вирхов первый случай излечения г., клиника Негели., Швейцария : облучение, мышьяк первые цитостатики :1948 г. метотрексат, 1960 г. 6- МП первая программа терапии : 1962 г. Д. Пинкель, St.Jude Children Hospital

10

11 ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ « В основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность – каждый лейказ или гематосаркома всей массой своих клеток обязаны мутации в их родоначальной клетке » ( Воробьев А. И.)

12 ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ Ионизирующая радиация, лучевая терапия (20-40 рад ) Химические мутагены ( цитостатические препараты : мустарген, циклофосфан и др.); например, вторичные лейказы после лечения лимфогранулематоза комбинацией лучевой терапии и мустаргена Вирусы ( Эпштейн - Барр – лимфома Беркитта ). Вирус – стимулятор. Наследственность

13 Этиология и эпидемиология лейказов Группы риска Установленный риск Относительный риск по отношению к риску у здоровых детей Здоровые дети 1 : до 15-летнего возраста 1,0 1: до 10-летнего возраста 1,0 Братья, сестры ребенка, больного лейказом 1 : до 15-летнего возраста 1,1 Идентичные близнецы ребенка, больного лейказом 1:8 до 10-летнего возраста 350,0 Болезнь Дауна 1:74 до 10-летнего возраста 37,0 Анемия Фанкони 1:12 до возраста 21 год 1979,0 Синдром Блюма 1:8 до возраста 26 лет 2969,0 Синдром Луи-Бар 1 :8 до возраста 25 лет 2969,0 Лица, подвергшиеся облучению: Находившиеся в пределах 1 км от взрыва атомной бомбы 1:60 в течение 12 лет 47,0 После рентгенотерапии в связи с: анкилозирующим спондилезом 1:720 в течение 25 лет 33,0 полицитемией 1 :6 в течение 12 лет 457,0 Контакт с бензолом в течение 12 лет 2,9 Леченные алкилирующими лекарствами 1 : 500 в течение 20 лет 47,5 Риск лейказа в отдельных популяционных группах (Миллер Д.Р., 1990)

14

15 ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОБЛАСТОЗОВ Клональность – излечение Опухолевая прогрессия – Гемобластозы проходят 2 стадии Моноклоновую Поликлоновую Угнетение ростков кроветворения ( особенно гомолога ) Закономерно развитие бластного криза – смена зрелых клеток – бластными Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизироваться Метастазы лейказа ( нейролейкемия, гонады ) – это другой субклон Резистентность к терапии - это качественно новый этап развития опухоли Апоптоз ( р 53, bcl – 2)

16 Принципы классификации гемобластозов Три разновидности классификаций : нозологическая, по стадиям С определение группы риска неблагоприятного прогноза. Современная классификация онкогематологического заболевания должна ответить на 3 вопроса, определяющие прогноз заболевания : Какая линия ( ряд ) гемопоэза поражен ? Какого уровня вызревания достигают опухолевые клетки ? Какие изменения генотипа присутствуют в опухолевом клоне ?

17 По гисто- (цито-) генезу, характеру и направлению дифференцировки разрастающихся клеток: Среди острых лейказов выделяют: - недифференцированный; - миелобластный; - лимфобластный; - монобластный (миеломонобластный); - эритробластный; - мегакариобластный. Среди хронических лейказов Лейкозы миелоцитарного происхождения: - хронический миелоидный лейказ; - эритремия; - истинная полицитемия Вакеза-Ослера и др. Лейкозы лимфоцитарного происхождения: - хронический лимфоидный лейказ; - лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); - парапротеинемические лейказы (миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина). Лейкозы моноцитарного происхождения: - хронический моноцитарный лейказ; - гистиоцитозы. Классификация лейказов.

18 Периоды острого лейказа: I.Начальный II. Период разгара заболевания III. Период ремиссии IV. Период обострения (рецидив) V. Терминальный период

19 Начальный период мес. - характеризуется признаками неспецифической интоксикации, оссалгиями (патогномоничный синдром) Кровь: умеренная анемия, стойкая лейка-, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ. В норме бластных клеток в костном мозге - 0,5-1,5 %.

20 Принципы клинико - лабораторной диагностики лейказов 1. Особенности клиническое картины Интоксикационный синдром ( более выражен при острых лейказах ) Анемический ( циркуляторной - гипоксический синдром ) Лимфопролиферативный синдром ( лимфаденопатия и спленомегалия - более характерны для лимфоидных лейказов ) Геморрагический синдром Инфекционный синдром ( лихорадка, некротические ангины, септическое состояние ) Поражение кожи ( лейкемиды ) Нейролейкемия ( параличи, парезы, комы неясного генеза ) – чаще при лимфобластных лейказах Поражение гонад

21 Генерализованное увеличение лимфатических узлов :

22 Гепатоспленомегалия

23 Некротические изменения слизистой оболочки рта, языка :

24 Поражение длинных трубчатых костей при остром лимфобластном лейказе

25 Поражения трубчатых костей при ОЛЛ

26 Лейкемическая инфильтрация и изменения сосудов глазного дна при ОЛЛ

27 Лейкемическая инфильтрация роговицы

28 Поражение кожи при ОЛЛ

29 Клиника острых лейказов Геморрагический синдром

30 Острые эрозия и язвы желудка Субэпикардиальные кровоизлияния Клиника острых лейказов Геморрагический синдром

31 Поражение кожи волосистой части головы при ОЛЛ

32 Клинические маски острого лейказа лимфаденит, эпидемический паротит, туберкулез, лимфогранулематоз, ревматизм, ревматоидный артрит, гепатиты, инфекционный мононуклеоз, острый аппендицит, затяжные простудные заболевания, ангины, длительные язвенной - некротические стоматиты, сепсис, апластическая анемия, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, дизентерия, мелкоочаговая пневмония.

33 Принципы клинико - лабораторной диагностики лейказов 2. Изменения в периферической крови подозрительные на лейказ : Гипоплазия 2- х ростков кроветворения ( анемия и тромбоцитопения, лейкапения и тромбоцитопения, лейкапения и анемия ) Лейкоцитоз свыше 20 х 10 9 при отсутствии признаков явного инфекционного процесса Лимфоцитоз, моноцитоз > 48 % Одновременно эритроцитоз, гемоглобинемия, лейкацитоз, тромбоцитоз

34 Лабораторная диагностика ОЛЛ ( КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ) 1. Анемия как правило нормохромная ( снижение гемоглобина ниже 100 г / л ) выявляется у 85% пациентов 2. Лейкопения менее 4 х 10 9 / л - у 20%, а лейкацитоз более 10 х 10 9 / л - у 50% пациентов 3. Тромбоцитопения менее 100 Х 10 9 / л - у 80% пациентов. 4. Практически у всех больных (98%) в периферической крови выявляются бластные клетки. 5. Характерно, так называемое, " лейкемическое зияние ": в лейкацитарной формуле больного ОЛЛ регистрируются бластные формы и далее без наличия переходных форм ( промиелоцитов и миелоцитов ) имеются зрелые гранулоциты, число которых может быть значительно снижено за счет увеличения содержания лимфоцитов или бластных клеток.

35 Острые лейказы у детей Острые лейказы у детей обследование Анализ крови клинический - лейкацитоз / лейкапения – более 50 тыс /? - анемия, тромбоцитопения - относительный лимфоцитоз, моноцитоз - бластоз – любое число клеток Биохимический анализ крови - ЛДГ, другие показатели, определение « иммунного статуса » - неинформативны !

36 ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЗОВ Клинический анализ крови + морфология Морфология клеток костного мозга ( пунктат костного мозга ) Цитохимические исследования клеток костного мозга Цитогенетические исследования клеток крови и костного мозга Иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга Гистологические исследования костного мозга ( трепанобиопсия ) Иммуногистохимические исследования Диагноз острого лейказа можно установить только морфологически –по обнаружению несомненно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге – 20% бластов

37 Острые лейказы у детей Острые лейказы у детей обследование Рентгенография грудной клетки исследование костно - мозгового субстрата - передне / заднеподвздошная пункция – доля бластов более 20 (25)% исследование ликвора - люмбальная пункция – любое число бластов НИИ детской гематологии

38 Нейролейказ : Метастазирование бластных клеток в ЦНС. 1) контактный путь – из костей черепа и позвоночника на твердую мозговую оболочку, черепные и спинно - мозговые нервы, 2) диапедезный – из переполненных сосудов мягкой оболочки в ликвор и в вещество мозга по околососудистым пространствам.

39 Формы нейролейказа : менингиальная ( мозговые оболочки ) энцефалитическая ( вещество мозга ) менингоэнцефалическая поражение периферических стволов

40 Диагноз нейролейказа ставится на основании обнаружения бластных клеток в ликворе. 1. В ликворе - вариабельный цитоз до нескольких тысяч клеток в 1 мкл., повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы, цвет жидкости, как правило, сероватый, с положительной реакцией Панди. 2. Клинические проявления - могут не наблюдаться ; - могут быть самыми разнообразными : изменение поведения : раздражительность, вялость, необщительность. появляется головная боль, тошнота, рвота ( при менингиальной форме ), очаговая симптоматика в виде поражения черепных нервов, пирамидной недостаточности, мозжечковых симптомов, судорог, нарушения речи и сознания ( при менингоэнцефалической и энцефалической форме ), нижних парапарезов, нарушение походки и функции тазовых органов, корешковых симптомов ( при менингомиелитической форме ).

41 Острый миелоидный лейказ Костный мозг

42 Острый лимфобластный лейказ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ

43 РУТИННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Морфологическая оценка аспирата костного мозга ( миелограмма )

44

45

46 Цитохимия острых лейказов 1. При острых лимфобластных лейказах определяется отрицательная реакция на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. 2. При острых миелобластных лейказах - положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. ШИК - реакция зависит от формы острого миелоидного лейказа. 3. Маркер моноцитарного ряда выраженная активность неспецифической эстеразы, ингибирумая NaF

47 Положительная реакция на миелопероксидазу при ОМЛ

48 Цитогенетические исследования G- бенд FISH – метод ПЦР Транслокации Делеции Инверсии

49 Диагностические и прогностические мутации Миелоидные лейказы t (8;21) – А ML-ETO – M2 t (15;17) – PML-RARa – M3 Inv (16) – M4 t (1;22) – М 7 Лимфобластные лейказы t (9;22) – р 190 t (4;11) t (1;19)

50 Филадельфийская хромосома

51 FISH- МЕТОД ( ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ГИБРИДИЗАЦИЯ IN SITU)

52 Иммунофенотипирование Клетки крови обрабатываются моноклональными антителами с флюоресцирующей меткой и направляют с потоком жидкости в капилляр освещенный лазером. Методика чрезвычайно эффективна в диагностике лейказов. Характеристика лейкемий с помощью иммунофенотипирования особенно полезна, когда морфологию лейказных клеток трудной интерпретировать.

53 Иммунофенотипирование Для подтверждения миелоидной природы лейказа применяют мАТ к антигенам CD11, CD13, CD15, CD33,CDw65 и MPO Коэкспрессия С D14 и С D64 характерна для меломоно - и монобластных лейказов М 7- С D41, CD42, CD61 М 6- гликофорин А Лимфобластные – С D22, CD19

54 TGCTGACCAACTCGTGTGTGAAACAAGCAGAGTTCAA-aagcccttcagc СТРУКТУРА ТРЕХМЕРНОГО ГЕЛЕВОГО БИОЧИПА

55 ALL/CML- BIOCHIP

56 Дифференцированная терапия ОЛЛ в зависимости от результов молекулярной диагностики

57 Диагностика лейказа : 1. Общий анализ крови + тромбоциты + СОЭ 2. R о - графия ОГК, костей 3. УЗИ органов брюшной полости 4. Биохимический анализ крови ( глюкоза, белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, К, Na) 5. Вирусологическое исследование ( НВ s А g, ВПГ, ЦМВ ) 6. Люмбальная пункция - цитоз + белок, цитология, посев на стерильность, сахар 7. Стернальная пункция - иммунофенотипическое, цитохимическое, миелограмма, цитогенетическое исследование.

58 СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ Полихимиотерапия Сопроводительная терапия Аллогенная трансплантация костного мозга Аутологичная трансплантация костного мозга

59 Лечение лейказа : Интенсивная полихимиотерапия в течение 6 месяцев и поддерживающая - сроком до 2 лет. І. Индукция ремиссии ( добиваются уменьшения числа бластных клеток до единичных в препарате костного мозга ). ІІ. Консолидация ремиссии ( продление ремисии, реиндукция – противорецидивное лечение ). ІІІ. Поддерживающия терапия ( в интервалах между редукциями и консолидацией ).

60 Принципы химиотерапии Учет конкретной формы лейказы Комбинация химиопрепаратов Расчет дозы химиопрепаратов на м 2 Четкое соблюдение интервалов между курсами Т. Е. полное и четкое выполнение протокола лечения. Адекватная сопроводительная терапия

61 ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ Индукция ремиссии Консолидация ремиссии Поддерживающая терапия Профилактика нейролейкемии

62 ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ Индукция ремиссии Консолидация ремиссии Поддерживающая терапия Профилактика нейролейкемии

63 Динамика опухолевой массы в процессе лечения острого лейказа. Возможность излечения.

64 Классификация химиопрепаратов Алкилирующие агенты ( лейкеран, мелфолан, циклофосфан ) Антиметаболиты ( метотрексат, цитарабин, меркаптопурин ) Противоопухолевые антибиотики ( доксорубицин, даунорубицин, митоксантрол ) Препараты растительного происхождения ( винкристин, винбластин ) Другие ( ферменты, гормоны )

65 ОЛЛ. Принципы терапии 1 Непрерывная терапия 2-3 года Индукция винкристин + глюкокортикоиды +l-asp+ антрациклины Консолидация / интенсификация Циклофосфамид,Ara-C, Н D Mtx Индукция 2 винкристин + глюкокортикоиды +l-asp +/- антрациклины Поддерживающая терапия М tx+6- МП +/- Vc+ глюкокортикоиды

66 Терапия оккультной нейролейкемии Множественные э/л введения Mtx+/-AraC+/-ГКС НD Mtx (> мг/м 2 ) продленная терапия L-аспарагиназой -облучение Гй Площадь поверхности тела Объем ЦНС Возраст % от значения у взрослых ОЛЛ. Принципы терапии 2

67 Induction DNR 45mg/mІ VCR1,5mg/mІ DEXA6mg/mІ ASP10KU/mІ TIT BMP if more than 10% blasts in BM day 43 Protocol MB 2008 Standard Risk

68 week MTX30mg/mІ VCR1,5mg/mІ DEXA6mg/mІ 6-MP50mg/mІ ASP10KU/mІ TIT Protocol MB 2008 Standard Risk Consolidation

69 Protocol MB 2008 high risk Consolidation week MTX 30 mg/mІ VCR 1,5 mg/mІ DEXA 6 mg/mІ 6-MP 50 mg/mІ L-ASP 10 KU/mІ i.th. DNR 30 mg/mІ cran.irrad.

70 Осложнения химиотерапии ( ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ) Миелотоксический агранулоцитоз ( всегда )- через неделю после курса Инфекции Сепсис Пневмония Стоматит Проктит Некротическая энтеропатия

71 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕЙКОЗОВ Стерильный блок !! Современные антибиотики и противогрибковые препараты Тромбоцитарная масса Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол Профилактика тошноты и рвоты

72 СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕЙКОЗОВ Стерильный блок !! Современные антибиотики и противогрибковые препараты Тромбоцитарная масса Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол Профилактика тошноты и рвоты Адекватный сосудистый доступ – препараты только в/в (центральный катетер) В/М !!

73 Ремиссия лейказа : 1) отсутствие клинических признаков - 1 мес.; 2) миелограмма : не более 5% бластных клеток, не более 30% лимфоцитов ; 3) восстановление соотношения эритроцитарного и гранулоцитарного ростков (1:3); 4) нормализация периферической крови : - Нв не 100 тыс., - отсутствие бластов.

74 КРИТЕРИИ РЕМИССИИ Клинико - лабораторная ремиссии – менее 5% бластов в костном мозге Цитогенетическая ремиссия – исчезновение патологического клона Молекулярная ремиссия – отсутствие химерного белка Минимальная остаточная болезнь – остаточная популяция лейкемических клеток выявляемая только высокочувствительными методами

75 Рецидив лейказа : Рецидив - восстановление клинических, гематологических признаков лейказа. Виды : - ранний - до 6 мес. после поддерживающей терапии * очень ранний - до 18 мес. от начала заболевания * поздний - после 6 мес. после поддерживающей терапии Проявляется : - медуллярными ( костно - мозговые нарушения ); - экстрамедуллярными очагами ( в почках, миокарде, печени, селезенке, нейролейказ ). У мальчиков - орхиты, эпидидимиты. У девочек - поражение яичников.

76 Рецидивы ОЛЛ у детей, лечение. ALL-REZ BFM летняя выживаемость в зависимости от сроков возникновения очень ранние 0.14 ранние 0.20 поздние 0.45 в зависимости от локализации: экстрамедуллярные 0.50 комбинированные 0.39 изолированные КМ 0.21 в зависимости от иммунофенотипа Т-ОЛЛ 0.16 другие 0.33

77 Рецидивы ОЛЛ у детей результаты ALL REZ BFM90 в НИИ ДГ в зависимости от инициальной терапии Непрограммная, EFS 0,63 Программная, EFS 0,28

78 Методы лечения острого лейказа : - трансплантация костного мозга : аллогенным костным мозгом ( с удалением Т - лимфоцитами ), трансплантируют сразу после достижения ремиссии ; аутогенным костным мозгом - забирают после достижения ремиссии + обрабатывают моноклональными антителами, фармакологическими препаратами, и вводят больному ;

79 АЛЛОГЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СК ( селекция – возраст, сомат. статус и др.) Н LA – идентичный сиблинг ( типирование родственников ) Проводится в ремиссию ( т. е. после курса химиотерапии ), у больных с неблаг. прогнозом В / в капельное введение CD34+ - клеток донора Результаты существенно лучше в 1 ремиссию Болезнь « транплантат против хозяина » Позитивный эффект « трансплантат против лейказа » - переливание лимфоцитов донора 70-80% - 5 летняя выживаемость ( реальный шанс на выздоровление )

80 АУТОЛОГИЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СК Собственные С D 34+ клетки, забранные в ремиссию Большие дозы химиопрепаратов ( Несмотря на уменьшение частоты рецидивов, смертность от процедуры 13%,) Показания не однозначные

81 ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Target – мишень Развитие молекулярной биологии Направлено на основной молекулярный дефект ведущий к болезни

82 ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Острый промиелоцитарный лейказ Полностью транс- ретиноевая кислота (АTRA) Острый лимфобластный лейказ (Ph+) Ингибиторы тирозинкиназы – Гливек ХМЛИнгибиторы тирозинкиназы – Гливек ХЛЛ и лимфомы Моноклональные антитела к CD20 (Мабтера) и СD 52 (Кемпас)

83 ОМЛ принципы современной терапии Интенсивная индукция AraC+ антрациклины Интенсивный тайминг 3-4 цикла постремиссионной терапии с HD AraC Химиопрофилактика ЦНС Алло ТКМ для всех кроме низкого риска Отсутствие поддерживающего лечения

84 ОМЛ Факторы риска при современной терапии Риск ранней смерти гиперлейкацитоз, коагулопатия Риск невыхода в ремиссию и рецидива Высокий 60-90% t(3;3) -7,-5,del5q, вторичные ОМЛ, аномалии 11q23, Промежуточный 40-50% N кариотип,+8,+21, del7, t(9;11) Низкий 20-30% t(8;21),t(15;17) inv16

85 Протокол LAME 89/91(Франция) AraC+Nov 60 ADE4 Алло-ТКМ Сapizzi+M-AMSA 6МП+AraC Stop Sсhaison G et al.Вone Marrow Transplant 1996(17): Алло ТКМ vs интенсивная ХТ Смертность от осложнений: ТКМ -3,3% ХТ - 7,7%

86 Вероятность рецидива Алло ТКМ Ауто ТКМ ХТ W. G. Woods Blood, 2001, 97: Протокол CCG ОМЛ у детей Безрецидивная выживаемость Алло ТКМ vs интенсивная ХТ

87 ОМЛ у детей АутоТКМ vs интенсивная ХТ Протокол MRC 10 Безрецидивная выживаемость Burnett A, Lancet 2000

88 Дифференциальный диагноз ОЛ Не вызывает затруднений, если морфологически подтвержден бластоз в пунктате или в периферической крови. Трудности возникают на первых этапах – при анализе мазков периферической крови, когда нет бластов. Увеличение числа лейкацитов со сдвигом формулы влево при различных инфекционных процессах может вызывать сомнения в диагнозе острого лейказа, но никогда в таких случаях не обнаруживаются бластные клетки. Увеличение числа лейкацитов при тяжелых инфекциях ( например, менингококкемии ) может сопровождаться снижением числа тромбоцитов, анемией, геморрагическим синдромом. В данной ситуации, когда диагноз неясен, необходима стерильная пункция. И только обнаружение бластоза в пунктате становится основанием для диагноза острого лейказа.

89 Сомневаешься – пунктируй ! Острый лейказ следует отличать от апластической анемии, аплазий кроветворения после приема лекарственных препаратов, иммунных цитопений, метастазов рака в костный мозг, от опухолей, которые могут инфильтрировать костный мозг ( нейробластома, саркома Юинга, мелкоклеточный рак легких, лимфосаркома ). Единственным критерием диагноза острого лейказа является обнаружение бластных клеток в пунктате.

90 Литература Копнин Б. П. Основные свойства неопластической клетки и механизмы ее возникновения / Б. П. Копнин // Канцерогенез / под ред. Д. Г. Заридзе. М.: Медицина, 2004 В. С. Турусов, Г. А. Белицкий, Л. Н. Пылев, В. А. Кобляков. Химический канцерогенез // //. М.: Медицина, Френкель М. А. Костномозговое кроветворение. // М. А. Френкель // Клиническая онкогематология : руководство для врачей / под ред. М. А. Волковой. М.: Медицина, С. 9–22. Клиническая онкогематология. Под ред. М. А. Волковой. М. Медицина, 2001, 572 стр. Практическое руководство по детским болезням. Гематология и онкология детского возраста. Под редакцией А. Г. Румянцева, Е. В Самочатовой Том 4- ый. Медпрактика. М Румянцев А. Г., Масчан А. А., Самочатова Е. В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. Медпрактика. М