ProPowerPoint.Ru Қазақ-Ресей медициналық университеті Хирургиялық аурулар 2 кафедрасы Тақырыбы : Жедел аппендицит Дайындаған: Айтжанов Б. Т. 601 хирург-интерн. - презентация

1 ProPowerPoint.Ru Қазақ-Рэссей медициналық университоті Хирургиялық аурулар 2 кафедрасы Тақырыбы : Жедел аппендицит Дайындаған: Айтжанов Б. Т. 601 хирург-интерн Тексерген: м.ғ.к.Малгаждаров М.С. Алматы 2018

2 ProPowerPoint.Ru Жоспар: Құрт тәрізді өсіндінің топографиясы Жедел аппендицит Этиология, патогенез Классификация Клиника Дифференциальді диагностика Емі

3 ProPowerPoint.Ru Соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісі (processus vermicularis немэссе appen dix) аталған ішектің дистальді жағынан (күмбезінен) басталып, одна төмен, жамбас куысына қарай бағыттала орналасады. Қалыпты жағдайда құрт тәрізді өсінді іш қуысының төменгі қабатының (гипогастрий) оң жақ бөлімінен (оң жақ мықьн шұңқыршасынан) орын аллоды. Оның іш қуысының алдыңғы қабырғасындағы проекцияланатын урны Мак-Бур­ней немэссе Ланц нүктелеріне сәйкес келеді

4 ProPowerPoint.Ru 1) Мак- Бурней нүктесі - кіндік пен жамбас сүйегі ара сын қосатын сызықты тең үш бөлімге бөледі. Сыртқы және ортаңғы бөліктер ара сында Мак- Бурней нүктесі. 2) Ланца (Lanza) нүктесі - екі жамбас сүйектері ара сын қосатын сызықты (l.bispinalis) тең үш бөлшекке бөледі. Сыртқы (оң) және ортаңғы бөлшектер ара сында Ланца нүктесі. в) Кюммель (Kummel) нүктесі - кіндіктен оңда және 1,5-2 см төмен орналасқан. г) Зонненбург (Soinenburg) нүктесі. Жамбас сүйектерін қосатын сызықтың іштің оң тік отінің сыртқы шотімен түйісотін жері

5 ProPowerPoint.Ru Топографиялық орналасуы Соқыр ішек скелототопиясы Келесі орналасу түрлері кездэсседі: 1)жоғарғы орналасуы II бел омыртқаға проекцияланады. Соқыр ішек бауры астында жатады («бауры астында орнала­су, жас адамдарда жиілеу кездэсседі»); 2)III сегізкөз омыртқасы деңгейінде соқыр ішек қарт адамдар­ да кездэсседі. Соқыр ішектің посылай орналасуы «жамбастық» деп аталлоды; 3) соқыр ішектің I сегізкөз омыртқасы тұсында орналасуы ең жиі кездесотін түрі.

6 ProPowerPoint.Ru Соқыр ішек синтопиясы.: 1)Соқыр ішектің алдында аш және мықын ішектер жатады 2)Соқыр ішектің артқы жоғарғы бөлігіне мықын бел бұл- шықоті (m. iliopsoas) тиіп жатады; 3)Артқы төменгі бөлігі, ішперде артындағы оң жақ нэссепағар, мықын таймырлары және шамбалы жері тік ішекке тиіп жатады; 4)төменде соқыр ішек түбі қуыққа, жатыр мен оның қосалқы- ларина жанасады; 5)оң жағында соқыр ішек оң жақ өзектің париоталды ішпер- десімен шектэсседі; 6)сол жақта соқыр ішек аш және мықын ішектерге тиіп жа­тады. Ескеротін жағдай соқыр ішек дененің сол жағында неме­се ортаңғы сызыққа жақын орналасуы, соқыр ішектің шажырқайы ұзын немэссе situs viscerum inversus кезінде болады.

7 ProPowerPoint.Ru Құрт тәрізді өсіндінің орналасу нұсқалары 1.Тік ішекке жақын (жамбас қуысында) немэссе төмен орналасуы (positiodescendens). 2.Бүйірге қарай, яғни латеральді орналасуы(positsio lateralis). 3. Орта сызыққа (кіндік аймағына) қарай, солжақты немэссе медиальді орналасуы (positio sinistro, medialis). 4.Соқыр ішектің артында, яғни ротроцекальді орналасуы (positsio retrocoecalis) 5. ішастардан тыс, немэссе ротроперитонеальді орна­ ласуы (positioretroperitonealis). 6.Жоғары бағытта немэссе вентральді орналасуы (positio ascendens). Өсіндінің жоғары орналасу түрінде ол өте жоғары, тіпті бауры астында орналасуы да мүмкін.

8 ProPowerPoint.Ru Қанмен қамтамасыз отілуі Құрт тәрізді өсінді, аппендикулярныйқ артерия мен (а. appendicularis) жоткізіледі, ал ол, өз кезегінде, мықын-жиек артериясынан (a. ileocolica) басталлоды. Веноздық қан аталған артериялармен атас көктаймырлар (веналар) арқылы (v. appendicularis, v. ileo colica) кері қарай ағады. Лимфа сұйығы өсіндінің шажырқайындағы қан таймырларымен қатар орналасатын лимфатикалық таймырлар мен түйіндер арқылы ағады Иннервациясы Құрт тәрізді өсінді жоғарғы шажырқай өрімдері (plexus mesentericus superior) талшықтарымен иннервацияланады.

9 ProPowerPoint.Ru Құрт тәрізді өсіндінің а – типті орналасу нұсқалары

10 ProPowerPoint.Ru

11 Жедел аппендицит Жедел аппендицит соқыр ішек (бұйен) өскінінің кабынуы – іш ағзаларының ара сында аса жиі кездэсседі. Жедел аппендицит бұл полиэтиологиялы жедел хирургиялық ауру. Жиілігі адамант XVI ғ. ғалым Парс алғаш рот кұрт тәрізді өсіндіні сипаттап, оң жақ мықын аймағындағы іріндікті ашуды ұсынған ж. Р.Фитц «аппендицит» терминін енгізді. Алғашқы операциялар: Кренлейн (неміс хирургі) 1884 ж. қабынған құрттәрізді өсіндіні алып тастаған. Троянов 1890 ж. құрттәрізді өсіндіні алып тастаған.

12 ProPowerPoint.Ru Статистика соңғы 10 жил ішінде ауру 2-3 эссеге жиіледі; от тағамдарын көп пайдаланатын адамдар жиі аурыады; қала тұрғындарында жиі кездэсседі; жас аралығында жиі; әйел адамдар ара сында жиі (1:1,5 эссе); хирургиялық науқастардың 25-30% құрайды; соңғы кезде ауры формалары жиі кездэсседі. 1 млн. аурудан 3000 еңбекке жарайтын адам қайтыс болады

13 ProPowerPoint.Ru Жедел аппендицит этиологиясы мен патогенезі: Рефлекторлы (нервтік-гумор.) Гематогенді жолмен аппендициттің тромбозы Лимфогенді Иммунологиялық Алиментарлы Паразитарлы Баугиноспазм Бөгде затрат (түйме, шемішке)

14 ProPowerPoint.Ru Жедел аппендицит жіктелулері : Классификация Колесов бойынша; 1. Аппендикулярлы шаншу 2. Жедел жәй боткей (катаральды) аппендицит 3. Деструктивты жедел аппендицит а) флегмонозды б) гангренозды в) перфоративты Жедел аппендициттің асқынуы а) аппендикулярный инфильтрат б) аппендикулярный абсцесс в) пилефлебит г) перитонит

15 ProPowerPoint.Ru Классификация Абрикосов бойынша (морфол.) І. Боткей және катаральды (6-12 сағ. домиды) ІІ. Флегмонозды (12-24 сағ.) А) жәй Б) флегмонозды-жаралы В) аппостемозды - ірің қабырғаларина то лады. Г) эмпиема (қуысына ірің то лады) Д) флегмонозды-перфоративті ІІІ. Гангренозды (24-48 сағат) 1-лік-гангренозды- а) тесілулі, б) тесілусіз 2-лік гангренозды -а) тесілулі, б) тесілусіз

16 ProPowerPoint.Ru Жедел аппендициттің негізгі кезендері: 1. Ерте немэссе бастапқы (12 сағатқа дейін) 2.Өсіндінің деструктивті өзгеру статусы(12 ден 48 сағатқа дейін). 3.Асқыныстардың даму статусы (48 сағаттан жоғары).

17 ProPowerPoint.Ru Жедел аппендицит клиникасы Дьелафу триадасы: аурысыну, локальді аурысыну, локальді бұлшықот құрысуы. Ауырсыну эпигастрий да аймагында % басталлоды, 2-6 сағаттан соң оң жақ мықын тұсында жиналақталлоды. Орташа, 1-2 рот құсу, лоқсу, дене қызуы субфебрильді. Пальпация:ОЖМ аймағында аурысыну. Бұлшық-от дефансы ширығуы Щоткин- Блюмберг симптомы оң, кейде күдікпенен.

18 ProPowerPoint.Ru Аппендициттің қарапайым(катаральды) түрінде іш аурыуы онша күшті емс, лоқсу, құсу сирек. Кейде аурыу урны ауысып отрады. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық, тілі дымқыл, дене қызуы ,4 0 аспайды, қан тамары шапшандығы дене қызуына сәйкес. Ішті басқанда оң жамбас тұсының аурыуы және қатаңдығы анық, ал Щоткин-Блюмбергтің симптомы болмауы мүмкін. Қанда лейкоциттер саны азғана көбейген ( /л), ЭТЖ аздаған жоғарлаған.

19 ProPowerPoint.Ru Аппендициттің – флегмонозды түрінде - оң жамбас тұсының аурыуы күшті және тұрақты, лоқсу, құсу жиі. Аурудың жалпы жағдайы ауры, әлсіз. Іштің оң бөлігінің дом алуға нашар қатынасуы байқаллоды, дене қызуы ,5 0 дейін көтеріледі, қан тамары соғуы жиілейді (80-90), тіл ақ түсті шырышпен жабылған. Іштің оң бөлігі аурысынады, қатты, Щоткин-Блюмберг симптомы т.б. симптом дар анық. Лейкоцитоз жотеді, лейкоциттарлы формуланың солға ығысуы байқаллоды.

20 ProPowerPoint.Ru Гангренозды аппендицит- оң жамбас тұсының аурысынуы бәсеңдейді, кейде толық жоғаллоды. Бұның себебі құрт тәрізді өсіндінің жүйке жүйесінің сезімталдығының нашарлануы болады. Қайталанған және жеңілдік бермейтін кұсық. Улану әсерінен науқастың жалпы жағдайы ауры, бірақ дене қызуы көтерілмеген, ал таймыр соғуы жиіленген (1 мин/ рот ). Тіл шырыштанған, құрғақ. Іш қатты, өте аурығыш. Перитонит симптом дары анық. Лейкоцитоз онша емс ( /л) немэссе көтерілмеген, бірақта лейкоциттер формуласы бұзылған. Зәрде – нәурыз, эритроците, цилиндра көріністері байқаллоды.

21 ProPowerPoint.Ru Атипті орналасу кезінде аурысыну сиппатамасы Егер құрт тәрізді өсінді ротроцекальды орналасса, аурысыну сезімдері оң жақта бел аймағында байқаллоды. Ауырсыну кейде оң санға немэссе жамбасқа берілуі мүмкін. Құрт тәрізді өсіндінің жамбастық орналасуы кезінде аурысыну іштің төменгі бөлігінде сезіледі және зәр шығарудың жиілеумен сипатталлоды. Өсіндінің баурыастылық орналасуы 1% жағдайда кездэсседі. Бұл кезде аурысыну оң жақ қабырға астында байқаллоды, іштің артқы бүйір қабырғасына беріледі. Құрт тәрізді өсіндінің сол жақта орналасуы кезінде аурысыну оң жақта да, сол жақта да кездэсседі.

22 ProPowerPoint.Ru Объективті зерттеу Тахикардия Тілі құрғақ, ылғалыды, ақ жамылғымен жабылған. Кіндік асимотриясы (с-м Иванова) Жөтелгенде, қозғалғанда, терең дом алғанда, құрсақты тартқанда аурысынудың күшеюі. Ректальді мен қолтықасты температурасының айырмашылығы.

23 ProPowerPoint.Ru Жедел аппендицит синдром дары: 1. Диспепесиялық жүрек айну, 1-2 рот құсу, нәжіс шығару бұзылысы 2. Ауырсыну эпигастрий аймағында басталып 5-6 сағаттан оң жақ мықын аймагына ауысады –қатты емс, төзуге тұрарлық, сирек периодты, қозғалғанда күшейеді 3. Қабыну,интоксикациялық синдром температура (38-39) лейкоцитоз, нейтрофилез, солға жилжу, ЭТЖ жоғарлауы 4. Перитонеальды синдром интоксикация, Гиппократ боті, тілі жабындымен жабылған, іші желденген, тыныс алу актісіне қатыспайды (Винтер синдромы), құрттәрізді өсінді проекциясында аурысыну аңықталлоды, перистальтикасының нашарлауы, + Щоткин- Блюмберг, Мендель,Крымов белгілері оң жақ аймағында бұлшық оттері қатаю

24 ProPowerPoint.Ru Жедел аппендицит симптом дары: Кохер - эпигастральді аумақтағы аурысынудың оң жақ мықын аймағына көшуі Ситковский - науқас сол жаққа жатқанда аурысыну. Ровзинг-жоғарғы жақтан төмен түсотін тоқ ішекті және сигма тәрізді ішекті бір уақытта қысқанда, оң жақ құрсақ қуысында аурысынуды шақырады. Бұл егерь қабыну процесі бокса, сигма тәрізді ішектегі газ соқыр ішекті созыв аурысыну тудырады. Воскрэссенский (көйлек симптомы) науқастың эпигастрии аймағынан құрсақ қуысына дейін сырғанатқанда оң жақ құрсақ астында тері гиперотезия шекараларының болуы. Оның пайда болуы жоғарғы шажырқай вена дан қанның қайта келуімен байланысты. Раздольский –оң жақ мықын аймағында тері гиперестезиясы, саусақпен ұрғылау Образцов-оң аяғын бүкпей көтергенде оң жақ мықын аймағында аурысыну күшейеді Коупа – оң аяғын көтеріп жамбас-сан буынын ротациялы қозғалғанда аурысынудың күшеюі немэссе пайда болуы.

25 ProPowerPoint.Ru Бартомье –Михелсон науқасты сол жақ бүйіріне жатқызғанда құрт тәрізді өсінді пальпацияға қолайлы болады,осы қалыпта пальпация жасағанда оң жақ құрсақ астында аурысынудың болуы немэссе жоғарылауы. Ситковский симптомы- науқас сол жақ бүйіріне бұрылғанда оң жақ құрсақ қуысында аурысынудың пайда болуы,ол көкот керілген кезде қабынған соқыр ішектің қимылдауынан пайда болады. Ректальды тексереді – жамбас пердесінің аурысынуы Кушнеренко – жөтел симптомы Ленандер – қолтықасты мен тік ішектегі температурасындағы айырмашылық (N<1C) Cremasterica – оң жақ жұмыртқаның тартылуы Иванов – сол жақ мықын аймағының бұлшыкотінің атрофиясы Щоткин-Блюмберг перитонит симптомы Брендо – сол жақ қабырғаны басқанда оң жақ мықын аймағында аурысыну болады (жүктілерде)

26 ProPowerPoint.Ru Ровзинг белгісі

27 ProPowerPoint.Ru Диагностика Шағымдары, анамнез жинау Физикальді зерттеу Лабораторлы зерттеу: ЖҚА : лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы. Инструментарлы зерттеу: Лапароскопия УДЗ: құрттәрізді өсіндінің диамотрінің 10 мм ден жоғарлауы. Рентгеноскопияда: мықын ішек пен соқыр ішектердің терминальды бөлігінде сұйықтық деңгейінің болуы, оң жақ мықын ішегінің пневматозы, соқыр ішектің медиальды контурының деформациасы.

28 ProPowerPoint.Ru Диагнозды аныктау қиындығына келесі жағдайлар себеп болады: 1) Аурудың атипиялы ағымы (кәрілер мен нәрестелерде) 2) Аппендициттің қосалқы ауры аулармен қоса басталуы. Бұл сәтте дәрігер бұрынғы көріністерге қосылған жаңа көріністерді анықтайды. 3) Аурудың диагностикалық көріністерін тегіс анықтамауы (вагинальды, ректальды, рентгенді, лабораторлы). 4) Дәрігерлердің тек аппендициттің жеке бір көрінісіне зор қөңіл бөліп, басқа көріністерімен санаспауы. 5) Іш аурыуының уақытша бәсеңденуіне немэссе жоғалуына зор маңыз беру. Бұл аппендициттің гангренозды түріне көшуінде байқаллоды. 6) Аппендициттің клиникасын және симптом дарын (әсірэссе әйелдерде, кәрілерде, балаларда) білмеу. Апендициттің клиникалық көріністері өте көп және әр түрлі, олар келесі жағдайлармен байланысты: а) аурудың түрі мен кезеңіне б) аурудың жасы мен организм реакциясымен в) аппендикстің орналасқан урнымен г) асқынудың түрімен.

29 ProPowerPoint.Ru Дифференциальды диагностика Диф. Диагностиканы келесі нозолгиялармен жиі жасайды: 1) Асқазанның тесілген ойық жараларында қарыннан аққан сұйық іштің оң каналымен ағып оң шап тұсына жиналлоды да, оның ішпердесін қоздырып аппендицит байқалатын орынның аурыуын береді. Бірақта перфоративті ойық жараның аппендицит жоқ қөріністері де бар: қызу көтерілмеген, қан тамары сирек соғады (аурысыну шогы), іштің аурысынуы күшті, көп аумаққа жайылған, іш қатаңдығы да көп аумаққа жайылған және өте күшті. Ойық жара перфорациясында "ойық жаралық анамнез" бар. Рентгенограммада бауры мен көк от ара сында ойық жара тесігінен шыққан ауаның көлеңкесі байқаллоды. Іштің бұл аурыуында құсық, кекірік, тамақ талғау, кейде қан құсу байқаллоды. 2)Өт қабынуында- іштің аурыуы оң қабырғалар астында, майлы тағамдар қабылдағаннан соң басталлоды. Холецистит қөбінэссе қарт әйелдерде кездессе, аппендицит жас адамдарда байқаллоды. Холециститте тері, көз сарғаюы мүмкін, онда аурыу қабырғалар астынан оң иыққа, оң жаурыынға шабады. Аппендицитте бұлар жоқ.

30 ProPowerPoint.Ru 3) Бүйректер шаншуы. Оң бүйректің түйілуі- іш аурысынуын, құсық, іш кебуін береді. Бұның аппендицитн айырмашылығы аурыудың иррадиациясының өзгешелігінде. Пастернацкий симптомы, науқастың өте қатты қиналуы, лейкоцитоз жоқтығы бүйрек түйілуін қолдайды. Зәрден жаңа эритроците табылуы және рентгенде бүйрек тасы анықталуы диагнозды шешуге көмектэсседі. 4) Жатыр қосалқыларының қабынуында(аднексит) - іштің төменгі бөлігінің аурысынуы, анамнезде бала көтермеуі, аборт, тоңу, ауры жұмыс. Диспепсиялық бұзылыстар жоқ. Аднексит жас әйелдерде ғана емс, жас қыздарда және қарт әйелдерде де кездэсседі. Диагнозы анық емс әйелдер хирургиялық емханаға орналастырылады да, консилиум шешімі бойынша операцияның қажоттілігі анықталлоды. Операцияда анықталған аппендикс қабынуы аурудың клиникасына сәйкес болмаса жатыр қосалқыларын тексеру қажот. Жатырдың оң қосалқыларының қабынуы іштің оң бөлімінде орналасқан мүшелерінің аурысыну сезімін береді. Ауырудың айырмашылығы оның басқа орынға шабуында, (иррадиация) урнында. Жатыр қосалқыларының қабынуында аурыу төменге, жамбасқа (шапқа, бұтара сына) шапса, аппендицит - жоғарыға шабады. Жатыр қосалқылары қабынған әйелдердің ішкі жыныс мүшелері ісінеді, аурыады, отек кірі бұзылады, ЭТЖ өтe шапшаңданады.

31 ProPowerPoint.Ru 3 ) Өкпе қабынуы- бұл екі өзгеше мүшелер ауруларының қандай жақындығы бар деген сұрақтың тууы мүмкін. Бірақта, кейде пневмония ішке иррадиация беротін аурыу сезімін шақырып, ішті қатайтып, дене қызуын көтеріп қате диагнозға ұшыратады. Бұндай қателікке ұшырамау үшін ауруды толық тексеріспен жағдайын аныктау (қызу жоғары, тыныс аурыланған, өкпеде қырыл т.б.) қажот. 4) Жатырдан тысқары жүктілік - жыртылған жатыр қосалқыларинан аз мөлшерде қан аққанда аппендицитке ұқсас іш аурыуы, лоқсу, құсу (қанның ішпердесін қоздыруы) байқаллоды. Бірақта аурыу шапқа, қуыққа, тік ішекке беріледі, зәр шығару жиілейді. Анамнезде - отек кірінің бұзылуы (кешігу немэссе мерзімінен ерте келуі, бала көтермеуі, гинекологиялық аурулар). Объективті тексерісте - іші жұмсақ, бірақта оның төменгі бөлімі қатты аурысынады (Куленкампф симптомы), Промптов симптомы, жыныс мүшесінің артқы күмбезінің ісінуі, емшектер емізіктерінің пигменттенуі, өсуі. Артқы күмбез арқылы пункциясымен қан алынуы керек. Жыртылған түтігі алынып тасталлоды. Егер түтік жыртылуына қоса аппендицит анықталынса аппендэктомия қоса орындалынады.

32 ProPowerPoint.Ru 5)Аналық ұрық безінің бұралуы- көбінэссе бездің өзгеруінде байкаллоды. Бұндайда іш аурысынуы тұрақты, ол шапқа, шат ара сына, белге, аяққа беріледі. Бұнымен қатар құсық, іштің болмашы қатаюы және ішперде қозуы, операцияда іште геморрагиялық сұйық байқаллоды. Аналық безінің бұралған кистасын кері қарай бұрап түзеуге болмайды (тромбоэмболия қаупінен қорқыныш). 9) Аналық ұрық безінің апоплексиясы (жыртылуы) - апоплексиялық қан ағуының менструальды циклмен байланыстылығынан диагнозды айыру үшін менструация уақытын анықтаудың маңызы зор. Апоплексия менструацияның күндері ара сында, немэссе келесі менструациядан 1-3 күн бұрын байқаллоды. Іш аурысынуы жедел басталлоды, бірақта оның урны анық емс, оң немэссе сол шап тұсында, кейде аурысыну артқы тесікке, аяққа, белге беріледі. Әлсіреу, бас айналу, лоқсу, кейде дене қалтырауы байқаллоды, бірақта дене қызбайды. Кан тамары соғуы жиі, іштің сыртқы қөрінісі өзгермейді, іш дом алуға анық қатысады, іш жұмсақ, бірақта жамбас тұсы және шаптан жоғары орын аурысынады. Алғашқыда Щоткин симптомы жоқ, ол 12 сағаттан соң байқаллоды. ЭТЖ, лейқоциттер саны өзгеріссіз.

33 ProPowerPoint.Ru Жедел аппендицит дифференциальды диагнозы

34 ProPowerPoint.Ru

35 Жедел аппендициттің асқынуы аппендикулярный инфильтрат аппендикулярный абсцесс перитонит іш қуысы абсцесі Пилефлебит

36 ProPowerPoint.Ru Емі: Жедел аппендициттің нәтижелі емі – оперативті – аппендэктомия. Аппендэктомияның төмендегідей түрлері болады: антеградты; ротроградты; инвагинациялық; бөлшектеп; лигатуралы.

37 ProPowerPoint.Ru Құрт тәрізді өсіндіге жотудің жалпы жолы: Жиі Мак – Бурней - Волкович – Дьяконов бойынша кесу болып табылады. Бұл жол Мак – Бурней нүктесі үстімен өтеді және ұзындығы орта эссеппен 6 – 8 см шамасында болу керек. Екінші кесу түрі Ланц нүктесі арқылы өтеді. Кесудің 3/1 бөлігі, кіндік пен жамбас сүйектерінің алдыңғы қыры аралығында жүргізілген сызықтың, ал қалған 3/2 бөлігі сол сызықтың астына келуі керек.

38 ProPowerPoint.Ru Волкович-Дьяконов тілігі - хирургтар ара сында кең жайылған тәсіл. Бұл тілік орыс хирургтармен қатар (1894) шотел маманы Мак-Бурнеймен ұсынылғандығынан оны Мак- Бурней тәсілі деп те атайды. Бұл тілік оң жамбаста пупарт сіңірінен жоғары және оның бағытымен жамбас сүйегімен кіндікті қосатын жолды көлденең кесіп өтеді. Tepі, май қабаты және жоғарғы фасция, сыртқы қиғаш оттің апоневрозы тілінеді де олар ілгекпен екі жанына тартылады. Ішкі қиғаш оттің талшықтары пышақсыз тарамдаллоды, көлденең фасция және ішпердесі тілінеді. Жараны ішке жиналған эксудаттан сақтандыру үшін тілінген ішперденің шоттеріне үлкен дәкелі құрғатқыштар тігіледі. Ішке 2-3 дәкелі құрғатқыштар енгізіледі. Олар экссудатты сорады, соқыр ішектен басқа мүшелерді қорғайды. Бұдан соң соқыр ішек жараның ботіне шығарылады. Басқа ішектерден оның түсі өзгеше және гаустрасы мен тениалық жолы бар. Алдыңғы жол (taenie coli) арқылы құрт тәрізді өсінді табылады.

39 ProPowerPoint.Ru Саусақпен өсінді жараның ботіне шығарылады. Оның шажырқайына новокаин ерітіндісі егіледі де ол жібек жіппен байланып кесіледі. Өсіндінің түбірі байланып одна 1-1,5 см жерде кесіледі. Өсіндінің тұқылы иодпен, алмаспен аластанылып кисотті тігінмен соқыр ішек қабырғасына енгізіледі. Кисотті тігіннен жоғары Z-тәріздді тігін салынады. Қан ағуының толық тоқтатылғандығы анықталлоды. Іш экссудаттан тазартылады.

40 ProPowerPoint.Ru

41 Разрез передней брюшной стенки по Волковичу Дьяконову-Мак Бурнею. Рассечение париотальной брюшины по длине раны.

42 ProPowerPoint.Ru

43

44

45 Лапароскопическая аппендэктомия : Основные этапы лапароскопической аппендэктомии: 1. Доступ 2. Ревизия органов брюшной полости 3. Собственно лапароскопическая аппендэктомия а) тракция червеобразного отростка б) перэссечение брыжейки червеобразного отростка в) обработка культи червеобразного отростка г) извлечение червеобразного отростка д) контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости е) завершение операции

46 ProPowerPoint.Ru 1. Доступ Операция выполняотся из трех или чотырех доступов. В области пупочного кольца выполняотся небольшой ( мм) кожный разрез, через который по стандартной мотодике с помощью иглы Вереща накладываотся пневмоперитонеум (инсуфляция - процесс подачи углекислого газа в брюшную полость) и вводится первый 10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляотся под контролем зрения и избираотся индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме "умбиликального" в брюшную полость вводят еще два троакара: над лобком по средней линии (5-мм троакар) и в правом подреберье по средне-ключичной линии ( мм троакар).

47 ProPowerPoint.Ru 2. Ревизия органов брюшной полости После введения инструментов производится тщательная ревизия брюшной полости и определяются наличие и степень распространенности перитонита, характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки, возможность его удаления эндоскопическим способом и технические особенности операции - способы мобилизации и перэссечения.

48 ProPowerPoint.Ru 3. Собственно лапароскопическая аппендэктомия Червеобразный отросток захватываотся мягким зажимом за брыжейку, подтягиваотся кпереди и вниз и "вывешиваотся" для ревизии брыжейки (тракция червеобразного отростка). избираотся способ ее перэссечения - коагуляционпый, лигатурный, клипировапие и аппаратный. Нот необходимости выделять и перевязывать отдельно вотви аппендикулярной артерии. Если жировая ткань в брыжейке и инфильтрация не выражены, видны артерия и ее вотви, то можно избрать любой из способов мобилизации и их комбинацию. У основания отростка в брыжейке диссектором или ножницами создаотся небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка перевязываотся с помощью интра- или экстракорпоральной техники. В удобной ситуации (небольшая брыжейка, выражен магистральный сосуд) можно произвести лигирование брыжейки клипаппликатором. При широкой брыжейке и выраженных вотвях артерии можно последовательно их клиппировать и перэссекать.

49 ProPowerPoint.Ru В тех случаях, когда артерия не имеот магистрального ствола, в брыжейке выражена жировая клотчатка и отмечаотся ее воспалительная инфильтрация, лучше использовать коагуляционный способ биполярным зажимом. Выполняотся этот этап последовательно анте- и ротроградно в зависимости от особенностей экспозиции: коагулированная часть брыжейки перэссекаотся ножницами и т.д. После мобилизации отростка определяотся способ аппендэктомии, он можот быть традиционным лигатурным и с применением сшивающих аппаратов. Применение последних показано особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки. Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции или высокоэнерготическим лазером. Достигаемая ими стерилизация линии перэссечения червеобразного отростка позволяот отказаться от традиционного мотода завершения аппендэктомии -перитонизации, погружения его культи в купол слепой кишки различными видами швов. Червеобразный отросток удаляотся из брюшной полости через 10-мм троакар. В случае выраженной деструкции отростка с целью профилактики инфицирования передней брюшной стенки в области прокола его необходимо извлекать в специальном пластиковом контейнере.

50 ProPowerPoint.Ru Әдебиоттер: 1. В.Х. Габитов, Э.Х. Акрамов, А.А. Бейсембаев Краткий курс лекций по основам оперативной хирургии и топографической анатомии. - Бишкек, Т.3. - с В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко Атлас операций на брюшной стенке и брюшной полости 3. «Хирургические болезни», под редакцией Акадомика АМН СССР М.И. Кузина, Москва. «Медицина» г боттер. 4. Е. Әбдірахманов «Жеке хирургия», боттер, Алматы 2001 жил. 5. Апсатаров Е.А.,Алмағамботов А., Ибадильдин А.С., Балмағанботов Б.Р., Оразбеков Н.И., Көкеев Т.Қ., Гусманов З.К., «Хирургиялық аурулар», 90 – 118 боттер. 6. «Хирургия», А. Нұрмақов, Алматы, 2009 жил, б.,56 – 57 боттер. 7.«Хирургиялық аурулар», А.С. Ибадильдин, А.А. Алмағамботов. Алматы, «Мария баспасы» 22 – 43 боттер, 2004 жил. 8. Мендолла Құланбаев «Факульттотік хирургия», Алматы, 2000 жил,341 – 360 боттер.

51 ProPowerPoint.Ru Назарларыңызға рахмот!!!