Хронический вирусный гепатит В и С (диагностика и лечение) Подготовила: Главный инфекционист МЗ РК, профессор АЛШИНБАЕВА Г.У. - презентация

1 Хронический вирусный гепатит В и С (диагностика и лечение) Подготовила: Главный инфекционист МЗ РК, профессор АЛШИНБАЕВА Г.У.

2 Вирусные гепатиты – наиболее распространенные инфекционные заболевания в мире Каждый третий человек на Земле встречался с этой инфекцией 400 млн. человек – носители вируса гепатита В 500 млн. человек – носители вируса гепатита С [American Association for the Study of Liver Diseases, 2005]

3 Распространенность HBsAg 8% - Высокая 2-7% - Средняя <2% -Низкая Географическая распространенность вирусного гепатита В

4 Абсолютные показатели заболеваемости ВГВ в РК по годам

5 ОСНОВНЫЕ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ НВV вертикальный (80-90%) преимущественным является половой путь передачи (34%), употребление внутривенных наркотиков (9%), контактно-бытовой путь (9%), заражение при стоматологических процедурах (6,6%), инфицирование в результате оперативных вмешательств (6,3%).

6 WHO. Wkly Epidemiol Rec HCV инфекция: распространенность в мире

7 Заболеваемость ВГС в РК по годам (абсолютные показатели)

8 Пути передачи вируса гепатита С Трансфузия препаратов крови 13-19% Применение наркотиков 55-75% Диагностические манипуляции (колоноскопия, бронхоскопия) 10-20% Гемодиализ, пересадка органов 10-30% Татуировка, пирсинг, Использование общих средств гигиены 7-13% Половой (множественные половые партнеры, РКС) 1,5-15% Вертикальный (новорожденные от HCV- полож.матерей) 5-10% Стоматологическая помощь 28% Роды и аборты 8%

9 Клиническая картина при хроническом гепатите В и С Основные клинико-лабораторные синдромы

10 Клинико-лабораторные синдромы 1. Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности») 2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности 3. Иммуновоспалительный синдром 4. Холестатический синдром 5. Астеновегетативный синдром 6. Диспепсический синдром 7. Геморрагический синдром 8. Синдром гиперспленизма 9. Синдром портальной гипертензии

11 Диспепсический синдром Тошнота Плохой аппетит Тяжесть в эпигастрии, отрыжка Чувство горечи во рту Вздутие живота Запоры

12 Астеновегетативный синдром Быстрая утомляемость Слабость Снижение работоспособности Эмоциональная неустойчивость, нервозность Нарушения сна

13 Геморрагический синдром Кровоточивость десен Носовые кровотечения Геморрагии на коже

14 Иммуновоспалительный синдром Клинические признаки Лихорадка Артралгии Васкулиты (кожные, легочные) Спленомегалия Лимфаденопатия Лабораторные признаки Диспротеинемия ( -глобулины, гиперпротеинемия) LE-клетки, АТ к ДНК, гладкомышечным, митохондриальным антигенам

15 Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности») Клинические признаки Снижение массы тела Геморрагический диатез «Печеночный» запах, «печеночный» язык, «печеночные» ладони Сосудистые звездочки Изменение оволосения, гинекомастия Лабораторные признаки АсТ, АлТ альбумина, протромбина, факторов свертывания, холестерина, холинэстеразы прямого билирубина

16 Холестатический синдром Клинические признаки Кожный зуд Желтуха, пигментация кожи Ксантелазмы Потемнение мочи, посветление кала Лабораторные признаки прямого билирубина холестерина щелочной фосфатазы -ГГТП

17 Синдром гиперспленизма Анемия Тромбоцитопения Лейкопения

18 Хронический вирусный гепатит В

19 Естественное течение хронического гепатита В лет Хроническийгепатит Цирроз РакпечениСмерть 100% Хроническийгепатит 5-10% разрешение Цирроз 25-35% ремиссия Смерть 70-75%Компенсированныйцирроз HBV

20 Частота формирования цирроза при хроническом гепатите В Хронический гепатит низкой или умеренной активности (АЛТ/АСТ – 2-5N) - в течении лет у 30% Хронический гепатит высокой активности (АЛТ/АСТ>5-10N, мостовидные некрозы) - в течение 5-10 лет у 50% Ohlen J. et al. // Leber Magen Darm Vol.25,N5.-p

21 100 Течение ВГС-инфекции Острый гепатит С 8515 Выздоровление Хронизация 15% 85% 80% 20% % 75% Хрон. гепатит Цирроз 134 Компенсир.Декомпенсир. 20 – 30 лет (H. Alter, 1998)

22 Клинические симптомы Астеновегетативный синдром 100 % Похудание 90 % Боль в правом подреберье 85 % Диспепсический синдром 80 % Гепатомегалия 80 % Кожный зуд 16 % Артралгии 14 % Желтуха 11 % Геморрагический синдром 56 % Сосудистые звездочки 84 % Печеночные ладони 59 % Лихорадка 14 % Миалгии 8 %

23 Значение внепеченочных поражений Могут приобретать ведущее значение в клинической картине болезни и быть причиной позднего распознавания хронического вирусного гепатита МАСКИ ХГ В и С ревматологические дерматологические гематологические эндокринологические офтальмологические нефрологические неврологические

24 Внепеченочные проявления хронической HBV-инфекции Сывороточная болезнь (лихорадка, артралгии, артриты, кожная сыпь) Нодозный периартериит (иммунокомплексное поражение артерий разного калибра с развитием АГ, перикардита, патологии почек, васкулита мезентериальных сосудов, артралгий, мононевритов и патологии ЦНС) Гломерулонефрит (чаще – у детей) Папулезный акродерматит (бань Джанотти) – макуло-папулезная эритематозная сыпь на ногах, ягодицах, предплечьях в течение дней в сочетании с лимфаденопатией Апластическая анемия

25 ПАТОГЕНЕЗ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПОРАЖЕНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ HBV ИНФЕКЦИЕЙ Внепеченочная репликация HBV и возможное прямое действие вируса на ткани Локальное образование иммунных комплексов под влиянием вирусных антигенов Формирование аутоантител, реагирующих с тканевыми антигенами Отложение циркулирующих иммунных комплексов в органах и тканях Мутации геномов и гетерогенность генотипов вирусов

26 Hadziyannis. J Eur Acad Dermatol Venereol НCV инфекция: внепеченочные проявления Гематологические Смешанная криоглобулинемия Смешанная криоглобулинемия Апластическая анемия Апластическая анемия тромбоцитопения не-ходжкинская –В-лимфомане-ходжкинская –В-лимфома Дерматологические Porphyria cutanea tardaPorphyria cutanea tarda Lichen planusLichen planus Cutaneous necrotising vasculitisCutaneous necrotising vasculitis Почечные Гломерулонефрит Гломерулонефрит нефротический синдром нефротический синдром Эндокринные Анти-тироидные антитела Анти-тироидные антитела Сахарный диабет Сахарный диабет Глазные Corneal ulcerCorneal ulcer Увеит Увеит Сосудистые васкулиты полиартериитыполиартерииты Нервно-мышечные Слабость/миалгии Слабость/миалгии Перифер.нейропатия Перифер.нейропатия Артриты/артралгии Артриты/артралгии Аутоиммунная пневмония

27 Несомненна роль HCV в развитии ряда внепеченочных заболеваний криоглобулинемии, поздней кожной порфирии, мембранопролиферативного гломерулонефрита, витилиго, красного плоского лишая. Криоглобулины – сывороточные белки, обладающие аномальной способностью к обратимой преципитации при низкой температуре.

28 Основное проявление смешанной криоглобулинемии триада Мельтцера: Немотивированная постоянная слабость; Очень высокая частота сосудистой пурпуры; Артралгия.

29 Системный васкулит - поражаются мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы) с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Кожный васкулит- сосудистая пурпура, крапивница, папулезно –геморрагические высыпания. Синдром Рейно- дигитальная ишемия с гангреной пальцев.

30 ДИАГНОСТИКА и ТЕРАПИЯ ХВГ В

31 Диагностические маркеры хронической HBV-инфекции Маркеры ВГВИнтерпретация HBsAg + анти-HBc (IgM) + HBV DNA + HBeAg Острый гепатит В HBsAg + HBeAg + HBV DNA + анти-HBC Ig G Репликативная фаза хронического гепатита В (дикий штамм) HBsAg + анти-HBe (IgM/ Ig G) + анти-HBc Ig G + HBV DNA Репликативная фаза (мутантный штамм) Анти-HBcAg Реконвалесценция без формирования иммунитета анти-HBsAg Состояние после вакцинации

32 Диагностические критерии хронического гепатита В HBsAg выявляется > 6 месяцев ДНК HBV в сыворотке > 10 5 копий/мл Постоянно или периодически повышенный уровень АЛТ/АСТ Гистологические признаки выраженного гепатита (индекс активности >4) AASLD Practice Guidelines, 2001

33 IgM anti-HBc anti-HBc суммарные HBsAg Острый (6 месяцев) HBeAg Хронический (Годы) anti-HBe Недели после заражения Годы Титр ДНК HBV Динамика маркеров при ВГ В 50 дней 30 дней Серонегативный период ~ 20 дней

34 Диагностическая значимость количественной оценки уровня ДНК HBV в плазме крови Установление диагноза хронического гепатита В Мониторинг активности вирусной репликации у носителей HBsAg Мониторинг эффективности противовирусной терапии

35 КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ Классическая форма (wild – дикий тип) HBeAg-негативная форма (pre/core-мутант) Неактивное носительство HBsAg (inactive carrier), HBsAg-носительство Латентная форма (occult, silent) Вакцино- или диагностикум-ускользающая форма (escape-mutant)

36 КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ HBV-ИНФЕКЦИИ Вариант HBV- инфекции Сывороточные маркеры HBV Уровень виремии Клинико- морфологическая характеристика 1. Классическая форма ( wild – дикий тип) HBsAg+ HBeAg+/HBeAb- HBV DNA 1 х 10 5 копий/мл (2 х 10 4 МЕ/мл) Гепатит различной степени активности (от мягкой до высокой), требует проведения ПВТ 2. HBeAg- негативная форма (pre/core- мутант) HBsAg+ HBeAg-/HBeAb+ HBV DNA 1 х 10 4 копий/мл (2 х 10 3 МЕ/мл) 3. Неактивное носительство HBsAg ( inactive carrier ), HBsAg- носительство HBsAg+ HBeAg-/HBeAb+ HBV DNA < 10 4 копий/мл (2 х 10 3 МЕ/мл), у некоторых – отсутствует Резидуальный гепатит с отсутствием активности по клинико- морфологически м данным ПВТ не показана.

37 Хронический гепатит В Цели противовирусной терапии хронического гепатита В Предотвращение или снижение риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы Подавление репликации вируса Сероконверсия HBeAg анти-HВe Исчезновение ДНК-HBV из сыворотки Уменьшение воспалительных изменений в ткани печени Нормализация активности сывороточной АЛТ Уменьшение воспалительных изменений в ткани печени (по меньшей мере уменьшение ИГА на 2 балла по шкале Knodell) Уменьшение фиброза в печени Эрадикация вируса Сероконверсия HBsAg анти-HBs

38 Неактивное носительство HBsAg в лечении не нуждается АЛТ УЗИ печени -фетопротеин Спектр маркеров HBV и HDV (в т.ч. HBV ДНК и HDV RNA) 1-2 раза в год Хронический гепатит В

39 Показания к противовирусной терапии хронического гепатита В (HBeAg-позитивного и HBeAg-негативного) вирусная нагрузка повышение активности АЛТ > 2N умеренная или высокая активность печеночного процесса по данным биопсии перипортальный фиброз Хронический гепатит В Lok ASF, McMahon B. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004;39:857–867

40 Аналоги нуклеоз(т)идов 1998 г. Ламивудин (Зеффикс 100 мг/сут) 2002 г. Адефовир (Гепсера 10 мг/сут) 2005 г. Энтекавир (Бараклуд 0,5 мг/сут) 2006 г. Телбивудин (Tyzeka, Себиво 600 мг/сут) Хронический гепатит В

41 Характеристика аналогов нуклеоз(т)идов высокая частота формирования резистентности к проводимой терапии из-за развития мутаций генома HBV (ламивудин) высокая эффективность современных аналогов нуклеозидов (адефовир, энтекавир, телбивудин) невысокая стоимость (ламивудин), умеренная стоимость (адефовир, энтекавир, телбивудин) Хронический гепатит В

42 Зарегистрированные противовирусные препараты для лечения хронического гепатита В Интерферон-α 2b (Интрон А 10 млн МЕ 3 раза в неделю или 5 млн МЕ ежедневно) Пегилированный интерферон-α 2 а (пегасис 180 мгк/нед) Пегилированный интерферон-α 2b (Пег Интрон 1,5 мкг/кг/нед) Хронический гепатит В

43 Критерии эффективности лечения хронического гепатита В 1. Клиренс HBeAg 2. Сероконверсия HBeAg HBeAb 3. Клиренс HBV DNA из крови 4. Нормализация АЛТ 5. Улучшение гистологической картины печени (уменьшение ИГА и степени фиброза печени) 6. Сероконверсия HBsAg HBsAb 1. Клиренс HBeAg 2. Сероконверсия HBeAg HBeAb 3. Клиренс HBV DNA из крови 4. Нормализация АЛТ 5. Улучшение гистологической картины печени (уменьшение ИГА и степени фиброза печени) 6. Сероконверсия HBsAg HBsAb

44 Влияние монотерапии Пег-ИФН-,β на гистологические признаки HBeAg-негативного хронического гепатита В Хронический гепатит В EASL 2006, J. Hepatol., 2006, 44 (suppl. 2) EASL 2006, J. Hepatol., 2006, 44 (suppl. 2), A. 491 Независимо от вирусологического ответа: стабилизация течения фиброза - 39% уменьшение выраженности фиброза - 37% суммарная частота улучшения или стабилизации фиброза среди больных с полным ответом (нормализация АЛТ, HBV DNA <20000 копий/мл) – 90%

45 ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ ХВГ С

46 Задачи диагностики ВГС Установить факт инфицированности Установить наличие показаний к противовирусному лечению Выбрать оптимальную схему лечения Своевременно оценить эффективность проводимого лечения Оценить устойчивый ответ на лечение

47 Диагностические маркеры ВГС Антитела к ВГС IgG IgM РНК ВГС Качественное обнаружение Определение вирусной нагрузки Определение генотипа вируса Core-антиген ВГС Качественное обнаружение Количественная оценка

48 Серологические маркеры при разных фазах HCV- инфекции Фаза инфекции Интеграция Репликация HCVАнти-HCV IgG Анти-НСV NS (3-4) Анти-HCV IgM Анти-НСV NS (1-5) Анти-НСV NS5- указывает на активность вирусного процесса

49 Методы специфической диагностики Методы специфической диагностики Серологические методы Иммуноферментный анализ (ИФА) Молекулярно- биологические методы Методы обнаружения ДНК или РНК Методы количественной оценки РНК или ДНК Методы генотипирования

50 ПЦР-диагностика Уровень вирусной нагрузки определяет тактику лечения НСV- инфекции Низкий < 2 млн копий/мл Высокий > 2 млн копий/мл

51 Алгоритм исследования пациента с anti- HCV anti- HCV+ АЛТНормальная Повышена ПЦР Группы риска Факторов риска нет -+ ПЦР через 6 мес определение вирусной нагрузки ПЦР + - Аутоиммунный процесс?

52 Методы диагностики фиброза печени у больных ХВГ относятся: эластометрия, фибро-и актитест. Максимальная диагностическая точность эластометрии отмечена у больных ХВГ со стадией фиброза F3 - 92,5% и F4 - 96%, что сопоставимо с результатами полуколичественной морфологической оценки по системе METAVIR. Методы высоко информативны на всех стадиях фиброза печени и могут быть использованы для неинвазивной диагностики у больных хроническими вирусными гепатитами.

53 План обследования До лечения Маркеры вирусных гепатитов (включая количественное определение ДНК и РНК, генотипа вируса) Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, общ. белок и фракции) Общий анализ крови УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы Функция щитовидной железы Аутоантитела (ANA, LKM-1, SMA) – по возможности

54 Цели противовирусной терапии: Предупреждение прогрессирования заболевания Эрадикация вируса Уменьшение фиброза Уменьшение активности цитолиза Снижение риска развития цирроза печени и ГЦК Улучшение качества жизни пациента

55 Хронический гепатит С Показания к лечению HCV-инфекции Острый гепатит С ХГС различной степени активности (в том числе с нормальным уровнем АЛТ) Компенсированный цирроз печени С Декомпенсированный цирроз печени С Strader D.B. et al. Hepatology, 2004, 39 (4), Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации, 2006

56 Механизм действия Интерферонов Подавляет репликацию вирусов гепатита В, С, D Повышает чувствительность клеток мишеней к собственному интерферону Стимулирует продукцию эндогенного интерферона Обладает иммуномодулирующим свойством

57 Рибавирин (ребетол): Механизм действия Ребетол включается во внутриклеточный процесс фосфорилирования нуклеотидов Снижение синтеза нуклеиновых кислот Блокирование внутриклеточного деления вируса

58 Хронический гепатит С Генотипирование HCV Генотипы 2, 3 Генотипы 1 (4, 5, 6) 24 недели 48 недель Длительность противовирусной терапии NIH Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis C. Hepatology 2002;36:S3-S20.

59 Комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия Комбинация пегилированного интерферона плюс рибавирин дает более высокую частоту устойчивого вирусологического ответа Устойчивый вирусологический ответ(SVR) сопровождается: Прекращением повреждения печени Уменьшением фиброза Снижением риска развития гепатомы Лечение может привести к улучшению гистологии, даже в случае отсутствия SVR

60 Интерфероны - стандартные (обычные) - пегилированные Самые первые применялись для лечения гепатита С ПЕГИНТРОН - ПЕГАСИС первый из ПЕГ – последний модифицированный

61 Интерферон-альфа (эффективность стойкого ответа на лечение – 8-30%). Интерферон-альфа + рибавирин (40- 60%) Пегилированный интерферон (Пегасис, Пегинтрон) Пегилированный интерферон + рибавирин (70-88%) Медикаментозное лечение HСV-инфекции

62 Показание: Хронический гепатит C Установленная доза Пег Интрон 1.5 мкг/kг один раз в неделю + ребетол > 10,6 мг/кг 48 недель

63 Индивидуализация лечения ХГС Генотип 2/3 Генотип 1 Пегасис 180 мкг 1 раз/нед + рибавирин 800 мг Пегасис 180 мкг 1 раз/нед + рибавирин мг 24 недели 48 недель Генотип HCVМасса тела Доза в сутки 2 и 3 независимо 800 мг 1< 40 кг 600 мг кг 800 мг кг 1000 мг 86 – 105 кг 1200 мг > 105 кг 1400 мг

64 Вирусологический ответ:определения Быстрый Вирусологический ответ (RVR- rapid virological response) Ранний вирусологический ответ (EVR – early virological response) Снижение вирусной нагрузки более, чем на 2log от исходной или неопределяемый уровень РНК HCV на 12 неделе лечения Ответ по окончании лечения (End-of-treatment response) Неопределяемый уровень РНК HCV после окончания лечения (24 недели для генотипа HCV 2/3, 48 недель для HCV генотип 1) Устойчивый вирусологический ответ (SVR- sustained virological response Неопределяемый уровень РНК HCV через 24 недели (6 месяцев) после окончания лечения Неответчики – Non-response Выявляемый уровень РНК HCV после окончания лечения Рецидив - Relapse Неопределяемый уровень РНК HCV после окончания лечения, но становится определяемым в течение 6 месяцев после окончания лечения Zeuzem et al. N Engl J Med

65 Вирусологический контроль Начало лечения Конец лечения До лечения ИФА (+) ПЦР (HCV) качественный ПЦР - генотипирование ПЦР количественный – исходная вирусная нагрузка 12 неделя ПЦР количественный – вирусная нагрузка Результат: вирус не определяется или снижение вирусной нагрузки более, чем на 2log от исходного ПЦР (HCV) качественный 6 мес после лечения ПЦР (HCV) качественный Результат: снижение вирусной нагрузки менее, чем на 2log от исходного Завершается полный курс лечения Есть РВО Нет РВО Прекращение лечения УВО наблюдение л е ч е н и е диагноз

66 Факторы, влияющие на успех противовирусной терапии исходно Пациент Возраст АЛТ Наличие цирроза Раса Вес тела Пол Вирус Генотип Вирусная нагрузка

67 Кофакторы Алкоголь Убедительно доказано Коинфекция HBVВлияние доказано Коинфекция ВИЧВлияние доказано Коинфекция другими гепато- и лимфотропными вирусами Влияние HGV, TTV не доказано, других вирусов - нуждается в изучении Гемосидероз Влияние вероятно Ожирение, стеатоз печени Влияние вероятно Курение Влияние не исключено (недостаточно изучено) Внешняя среда и характер питания Влияние не исключено (недостаточно изучено) Академическая группа Серова В.В., Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2002 Факторы, влияющие на течение и прогноз ХГС

68 SVR ПЕГ+ РБВ по генотипу и вирусной нагрузке % 56% 43% 56% 33% 41% 61% 76% Всего Генотип 1 НВН Генотип 1 ВВН Генотип 2/3 SVR (%) ПЕГАСИС ® + РБВ ИФН+РБВ 15% 8% 13% n=444n=453 Fried et al., NEJM 2002, acc. publ. ВВН (высокая вирусная нагрузка >2 млн копий/мл; НВН (низкая вирусная нагрузка) <2 млн копий/мл

69 Лечение гепатита С: достижения Устойчивый вирусологический ответ ИФН -2b 3 млн.МЕ 6 мес. ИФН - 2b 3 млн.МЕ 12 мес Интрон А + Ребетол Пег Интрон + Ребетол (800 мг/сут) Пег Интрон + Ребетол ( мг/кг/сут) Пег Интрон + Ребетол (80/80/80)

70 Наблюдение за больными во время лечения Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов 1 раз в неделю АЛТ1 раз в месяц Билирубин Тимоловая проба Коагулограмма Щелочная фосфатаза ГГТП(при наличии холестаза) Протеинограмма 1 раз в 2 месяца Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТТГ1 раз в 3 месяца

71 Противопоказания к противовирусному лечению ИНТЕРФЕРОН Абсолютные Депрессия с суицидальными попытками в анамнезе Неконтролируемая эпилепсия Нейтропения и тромбоцитопения Трансплантация органов (за исключением печени) Декомпенсированный цирроз печени Заболевания сердца Относительные Неконтролируемый диабет Аутоиммунные заболевания РИБАВИРИН Абсолютные Терминальная почечная недостаточность Анемия и гемоглобинопатии Беременность Несоблюдение контрацепции во время лечения Тяжелые заболевания печени Относительные Неконтролируемая артериальная гипертензия Пожилой возраст

72 Побочные эффекты терапии Побочные эффектычастота Гриппоподобный синдром: повышение температуры, головные боли, боли в суставах, миалгия, слабость 60-80% Тошнота, анорексия, диаррея 15-25% Депрессия, раздражительность 10-30% Алопеция, сыпь на коже, сухость кожи 5-15% Анемия, нейтропения, тромбоцитопения 10-20% Аритмия, кардиомиопатия, стенокардия<5 Проявления сахарного диабета, гипотиреодизм, гипертиреодизм, гинекомастия <5 Печеночная недостаточность/энцефалопатия, рвота<5 Артриты, мышечная слабость<5 Аменоррея, импотенция<5 Нарушения зрения<5

73 Врачебная тактика при развитии побочных эффектов Гриппоподобный симптом При t>38º -аспирин при отсутствии аллергии, отвлекающие средства, обильное питье Бессонница Прием рибавирина вечером, не позднее,чем за 3 ч до сна Кожный зуд и сыпь Местно использование мазей на основе кортикостероидов при ем антигистаминных препаратов Астенический синдром Изменение стиля жизни, физическая активность Алопеция Беседы с больным об обратимости этого состояния, психологическая поддержка Анорексия Обогащенные питательные смеси, возможен прием домпередона миалгии Прием нестероидных противовоспалительных препаратов Головная боль Увеличение приема жидкости, лечение анемии Депрессия Эмоциональная поддержка, назначение антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, адеметионин (Гептрал) возможно

74 Коррекция доз Пег/интерферонов и рибавирина при лечении ХГС Гематологические показатели Уменьшение дозы на 50% Прекращение лечения Уровень гемоглобина < 100 г/л (только рибавирин) < 85 г/л Лейкоциты < 1500 /мкл (Пег/интерферон) < 1000 /мкл Нейтрофилы < 750 /мкл (Пег/интерферон) < 500 /мкл Тромбоциты < /мкл (Пег/интерферон) < /мкл

75 Рекомендации по изменению дозы рибавирина в случае развития анемии При снижении уровня гемоглобина 85 г/л Доза рибавирина снижается до мг в сутки У больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями при снижении уровня гемоглобина на > 20 г/л от исходного или при уровне < 120 г/л

76 Лечение рибавирин- индуцированной анемии: 1. снижение дозы или временная отмена рибавирина 2. применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (Эпоген, Рекормон)

77 Побочные эффекты противовирусной терапии – нейтропения Коррекция нейтропении Снижение дозы на 50% ПЭГ-ИФН-а 2b с 1.5 до 1.0 мкг/кг/нед ПЭГ-ИФН-а 2a с 180 до 135 мкг/нед Применение гранулоцитарного колониестимулирущего фактора (Нейпоген,

78 Лечение тромбоцитопении пероральный фактор роста тромбоцитов, стимулирующий пролиферацию и дифференцировку мегакариоцитов Eltrombopak GlaxoSmithKline, Великобритания дозы-30, 50,75 мг/сут нежелательные явления- тошнота, головная боль, диарея

79 Патогенетическая терапия Необходимым условием успешной терапии является нормализация функции желудочно-кишечного тракта, поэтому при запорах показаны слабительные препараты (дюфалак). Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации назначают плохо всасывающиеся антибиотики (рифаксимин (альфа-нормикс) канамицина моносульфат).

80 Применение гормонотерапии при лечении больных вирусными гепатитами противопоказано, ввиду усиления репликации вируса. Гепатопротекторы (урсосан (урсофальк), гептрал, годекс и др. Пробиотики (бифиформ, бион-3, линекс) L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) – Усиление обезвреживания аммиака в печени Схема назначения: в/в или перорально по 1 пакетику гранулята 3 раза в день до полной регрессии симптомов ПЭ

81 Тактика ведения, диспансеризация Проводится инфекционистом /гастроэнтерологом Осмотры с определением биохимических показателей, маркеров вирусной репликации - 1 раз в 6 мес, при проведении ПВТ – 1 раз в 1 мес.

82 Через 6 мес после окончания курса лечения –АЛТ, ПЦР (HCV,HBV); Если АЛТ в норме и HCV,HBV при ПЦР диагностике отрицателен - эффект расценивают как стойкий положительный.

83 Благодарю за внимание!