Лучевая диагностика заболеваний почек. Анатомия почек Почки парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Почки. - презентация

1 Лучевая диагностика заболеваний почек

2 Анатомия почек Почки парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, задняя выпрямленная, а внутренняя вогнутая. Почки имеют бобовидную форму. Наружная и передняя поверхность почки выпуклая, задняя выпрямленная, а внутренняя вогнутая. XII ребро пересекает правую почку на границе верхней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки на 50 мм. XII ребро пересекает правую почку на границе верхней и средней третей, левая почка делится XII ребром пополам. Нижний полюс правой почки располагается на 30 мм выше гребешка подвздошной кости, левой почки на 50 мм.

3 Анатомия почки В центральном отделе почки располагается почечный синус (почечная пазуха), в котором размещаются почечная лоханка, чашки, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, синусный жир. Вход в почечный синус, расположенный на медиальной поверхности почки, называется воротами почки. Спереди и сзади почечные ворота ограничены наплывами почечной паренхимы, называемыми почечными губами. Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек. Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного синуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и переходит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впадают сосочки пирамид. Полостная система почки состоит из лоханки, больших и малых чашек. Лоханка имеет треугольную форму, широким основанием направлена вглубь почечного синуса. Узкая часть лоханки выходит через ворота почки, изгибается медиально и вниз и переходит в мочеточник. Лоханка делится на две большие чашки, имеющие вид цилиндров. Большие чашки формируются из малых чашек первого и второго порядка. В своды малых чашек впадают сосочки пирамид. Строение почки. 1 лоханка; 2 большие чашки; 3 малые чашки; 4 шейка чашки; 5 свод чашки; 6 сосочки пирамид; 7 пирамида; 8 мочеточник; 9 корковое вещество; 10 синусный жир. 1 лоханка; 2 большие чашки; 3 малые чашки; 4 шейка чашки; 5 свод чашки; 6 сосочки пирамид; 7 пирамида; 8 мочеточник; 9 корковое вещество; 10 синусный жир.

4 Рентгеноанатомия почек Основное назначение обзорной рентгенографии выявление конкрементов, обызвествлений. Структура почек однородная, контуры достаточно четкие. Латеральная поверхность, верхний и нижний полюсы выпуклые, задний и медиальный контуры выпрямленные. Медиальная поверхность почки располагается параллельно контуру поясничных мышц. Размеры почек вариабельны. У взрослого человека продольный размер колеблется от 80 до 130 мм, в среднем составляет мм. Длина почки взрослого человека обычно равна высоте трех поясничных позвонков. Поперечный размер составляет от 45 мм до 70 мм, в среднем мм. Независимо от размеров почки, отношение длины к ширине составляет 2:1.

5 Обзорный снимок живота Продольные оси почек направлены косо, конвергируют под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продольной осью почек и средней линией, составляет 2024°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин. Почки обладают физиологической подвижностью. В норме смещаемость почек в зависимости от вдоха и выдоха или горизонтального и вертикального положения человека не превышает высоты тела одного поясничного позвонка.

6 Экскреторная урограмма С обеих сторон множество плотных камней в чашечках и лоханках.

7 Обзорная рентгенограмма брюшной полости ребенка Вся правая половина брюшной полости выполнена огромной опухолью. Петли кишечника смещены влево. Нефробластома правой почки (опухоль Вилмса)

8 Внутривенная урография Это одно из основных рентгенологических исследований, проводимых больным с поражениями мочевыделительной системы. Внутривенная урография основана на физиологической способности почек захватывать из крови йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой. При обычной урографии больному натощак после предварительного очищения кишечника и опорожнения мочевого пузыря внутривенно вводят 2060 мл одно из уротропных контрастных веществ ионных или, что более предпочтительно, неионных.

9 Типы почечных лоханок 1. внутрипочечный 2. внепочечный 3. смешанный тип

10 Соотношение паренхимы и чашечно лоханочной системы обычно оценивают следующим образом. - Признак Ходсона: если соединить своды малых чашек, образуется плавная линия, параллельная наружному контуру почки - Рено-кортикальный индекс (РКИ) представляет собой отношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. РКИ у детей до 10 лет составляет 0,5 0,55, у подростков 0,330,37. Этот метод ориентировочный, так как индекс в значительной степени зависит от варианта строения лоханки.

11 Рентгеноанатомия мочеточников Нормальный мочеточник имеет длину мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лоханки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных позвонков. На уровне мыса таза делает изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, поворачивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В этом месте тазовая часть мочеточника переходит в пузырную, длиной около 10 мм. В области изгибов имеются три физиологических сужения мочеточника: 1) на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента; 2) на уровне мыса таза; 3) на уровне копчика. Из-за цистоидного строения и перистальтики мочеточника ширина его просвета на урограммах неравномерная от 1 до 58 мм.

12 ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Величина почек у детей по отношению к размерам и массе тела больше, чем у взрослых. У новорожденного почки занимают более низкое, чем у взрослых, положение. Правая и левая почка находятся на одном уровне, а их нижние полюсы располагаются ниже гребешка подвздошных костей. Вертикальный размер почки равен высоте 45 поясничных позвонков. Почка имеет относительно округлую форму вследствие увеличения поперечного размера. Длинные оси почек почти параллельны позвоночнику, а угол, образованный ими, составляет 915°. Из-за незавершенного за время внутриутробного развития поворота почки ротированы лоханкой кпереди. Поясничные мышцы неразвиты и не видны на обзорной рентгенограмме. Околопочечная клетчатка недостаточно развита, поэтому почки обладают повышенной под­вижностью К 57 годам почки занимают обычное для взрослых положение, заканчивается формирование структур почечной паренхимы.

13 Инфузионная урография При пониженной экскреторной функции почек, что наблюдается, например, у больных пиелонефритом или нефросклерозом, применяют инфузионную урографию. При этом больному медленно, посредством системы для капельного вливания жидкостей, внутривенно вводят большое количество контрастного вещества (до 100 мл) в 5 % растворе глюкозы. По ходу введения контраста делают снимки.

14 Однако у отдельных больных, особенно при слабом выведении контрастного вещества, если необходимо детально исследовать чашечки и лоханку, приходится производить прямое контрастирование верхних мочевых путей. Его осуществляют ретроградно, через установленный в мочеточнике катетер (ретроградная пиелография), или антеградное, через иглу или нефростомическую трубку (антеградная пиелография).

15 Рентгенологическое исследование мочевого пузыря Мочевой пузырь дает тень в форме поперечно расположенного овала, нижний контур которого лежит на уровне верхнего края лонных костей. При урографии тень пузыря достигает средней интенсивности, контуры ее ровные. Контрастное вещество можно ввести в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал (эту методику называют цистографией). Тогда тень пузыря становится очень интенсивной. В случае отсутствия в пузыре патологических образований (камни, опухоли) тень его совершенно однородна. Показаниями к цистографии является травматическое повреждение, подозрение на дивертикул пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В момент мочеиспускания контрастное вещество поступает из мочевого пузыря в уретру. Съемка в процессе мочеиспускания получила название микционная цистография.

16 Цистоуретрография Методика – катетер введен в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Рентгенограммы выполняются во время мочеиспускания.

17 Цистоуретрография Справа – мужчина, слева - женщина

18 КТ анатомия почек При КТ выделяют три уровня почек: уровень верхнего полюса, ворот почки и нижнего полюса.

19 Функция реформирования изображения При использовании стандартных программ компьютер реконструирует внутреннюю структуру объекта. В результате этого получается изображение тонкого слоя изучаемого органа, обычно порядка нескольких миллиметров, которое выводится на дисплей, и врач обрабатывает его применительно к поставленной перед ним задаче: может масштабировать изображение (увеличивать и уменьшать), выделять интересующие его области (зоны интереса), определять размеры органа, число или характер патологических образований

20 Клетчаточные пространства почек Почки расположены в центральной части забрюшинного пространства, между передней и задней почечными фасциями (фасция Героты):

21 МРТ почек Данный метод в отличие от КТ позволяет получать послойные изображения почек в различных проекциях: сагиттальной, фронтальной, аксиальной. Изображение почек Напоминает то, которое имеется на КТ, но лучше видна граница между корковым и мозговым слоями органа.

22 Рекомендуема тактика обследования почек Первичным методом исследования почек является УЗИ. При неясных данных УЗИ выполняют КТ исследование с внутривенным усилением. При противопоказаниях к внутривенному введению контраста проводят МРТ. В сомнительных случаях прибегают к биопсии и тактике тщательного динамического наблюдения.

23 Мочекаменная болезнь

24 Величина мочевых камней может быть разной. Крупный камень иногда повторяет форму чашечек и лоханки и напоминает коралл. Мелкие камни имеют округлую, полигональную, овоидную или неправильную форму. В мочевом пузыре камень постепенно принимает шаровидную форму. Важно не спутать мочевые конкременты с камнями и петрификатами иной природы с желчными камнями, обызвествленными мелкими кистами, лимфатическими узлами в брюшной полости и т.д. Нередко возникают сомнения при обнаружении венных камней (флеболиты) в тазе. Нужно учитывать, что они имеют правильную шаровидную форму, небольшие размеры, прозрачный центр и четкое концентрическое строение, располагаются в основном в нижнебоковых отделах таза.

25 Закупорка или сдавление верхних мочевых путей ведет к расширению чашечно-лоханочной системы. Первоначально происходит увеличение лоханки п и е л э к т а з и я, затем к ней присоединяется расширение чашечек г и д р о- к а л и к о з, но возможно также изолированное расширение одной или нескольких чашечек. Если причина нарушения оттока мочи не устранена, то отмечается стойкое и увеличивающееся расширение всей чашечно-лоханочной системы, приводящее в Итоге к атрофии паренхимы почки. Такое состояние называют г ид р он е ф р о з о м.

26 Экскреторная урограмма На экскреторной урограмме хорошо определяется небольшой камень в проекции мочеточниково-пузырного сегмента. Камень блокирует отток мочи. Выше камня мочеточник расширен. Выявляется умеренное расширение лоханки, больших и малых чашечек почки.

27 Экскреторная урограмма Справа – очень большой камень в правом мочеточнике Слева – коралловидный камень в лоханке левой почки

28 Гидронефроз левой почки Гидронефротическую трансформацию почки определяют с помощью лучевых методов сонографии, урографии, сцинтиграфии. Признаками гидронефроза являются увеличение почки, расширение чашечно-лоханочного комплекса вплоть до превращения его в большую полость с ровной или волнистой внутренней поверхностью, атрофия почечной паренхимы, резкое снижение или утрата функции почки

29 Гидронефроз при УЗИ Вверху – начальная стадия Внизу – гидронефротическая трансформация почек

30 Кисты почек Распространенность простых кист увеличивается с возрастом, достигает у пожилых пациентом %. Диагностика простых неосложненных кист легко проводится при УЗИ, КТ, МРТ. По локализации выделяют кисты паренхимы почки, парапельвикальные кисты (кисты исходящие из паренхимы, но распространяющиеся в область ворот и вызывающие сдавлениме ЧЛК), перипельвикальные (кисты почечных синусов), перинефральные (подкапсульные)

31 Простая киста левой почки При КТ удается зафиксировать кисты 0,30,4 см в поперечнике. Киста выделяется как однородное и сравнительно невысокой плотности округлое образование с ровными резкими контурами. Можно установить локализацию кисты в паренхиме, под капсулой, около лоханки. У паразитарных кист видна капсула. При внутривенном усилении кисты не накапливают контрастное вещество, имеют жидкостную плотность. КТ, как и ультразвуковое исследование, используют для пункции кист и опухолей почек.

32 Многокамерные кисты Мультикистозная почка – аномалия развития, при которой вся паренхима почки замещена кистами. На эхограмме (вверху) видна увеличенная почка со множеством кист разной величины, разделенных стенками. Мультилокулярная киста – порок развития на ограниченном участке почки. На эхограмме (внизу) – в нижнем полюсе почки многокамерная полость, хорошо отграниченная от нормальной почечной ткани (режим ЦДК).

33 Поликистоз почек Яркая картина наблюдается при сонографии и КТ. При анализе сонограмм и томограмм можно не только обнаружить увеличение почек, но и получить полное представление о числе, размерах и местоположении кист. При сонографии они выделяются как округлые эхонегативные образования, лежащие в паренхи- ме и оттесняющие чашечки и лоханку. На томограммах кисты видны не менее ясно как четко отграниченные образования низкой плотности, иногда с перегородками и отложениями извести.

34 Травмы почки Повреждения почки нередко сочетаются с травмой соседних органов и костей, поэтому обследование пострадавшего целесообразно начинать с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых выясняют состояние легких, диафрагмы, по- звоночника, ребер, органов брюшной полости. К изолированным повреждениям почки относят ее ушиб с образованием субкапсулярной гематомы, нарушение целости чашечно-лоханочной системы, разрыв почечной капсулы с образованием забрюшинной гематомы, размозжение или отрыв почки.На обзорной рентгенограмме субкапсулярная гематома почки проявляется увеличением тени органа.

35 Подкапсульная гематома правой почки Наиболее информативным методом обследования больных с травмами почки является компьютерная томография. Она дает воз- можность оценить состояние всех органов брюшной полости и выявить околопочечную гематому, разрыв капсулы почки, нарушение целости фас- ций, скопление крови в брюшной полости.

36 Разрыв почечной капсулы с образованием забрюшинной гематомы

37 Опухоли почек. Наиболее частыми видами опухолей почек являются аденокарцинома, опухоль Вильмса у детей, нефробластома, ангиолипосаркома. Встречаются вторичные метастические поражения почек. Доброкачественные опухоли представлены папилломами, фибромами, ангиомами и рядом других опухолей. Основными методами диагностики является сонография и КТ.

38 Опухоль правой почки На компьютерной томограмме небольшая опухоль видна как узел при ее размере 1,5 см и более. По плотности такой узел близок к почечной паренхиме, поэтому необходимо тщательно анализировать изображение почки на ряде срезов, выявляя неоднородность ее тени на каком-либо участке. Такая неоднородность обусловлена наличием в опухоли более плотных участков, очагов некроза, иногда отложений извести. О наличии опухоли свидетельствуют и такие признаки, как деформация контура почки, вдавление на чашечке или лоханке.

39 Рак левой почки светлоклеточный вариант и киста левой почки

40 Аномалии развития почек Среди пороков развития человеческого организма наибольшее число аномалий приходится на органы мочевой системы, при этом чаще всего они наблюдаются в почках и верхних мочевых путях.

41 Классификация аномалий развития почек Аномалии количества почек: аплазия почки, гипоплазия почки, третья добавочная почка, удвоенная почка Аномалия положения почек: гомолатеральные и гетеролатеральные дистопии почек. Гомолатеральные дистопии делятся на тазовую, подвздошную и поясничную дистопии. К гетеролатеральной дистопии относят перекрестную дистопии почки. Такая почка не только дистопирована и расположена на противоположной стороне. Оба мочеточника открываются в мочевой пузырь на обычном месте

42 Аномалии взаимоотношения двух почек. Сращение почек может быть симметричным и ассиметричным. Примерами симметричного сращения являются подковообразная (сращение нижних полюсов почек) или галетообразная почка (сращение медиальных краев), ассиметричного-S- образная и L-образная почка.

43 Аплазия правой почки Встречается очень редко, но ответственность врача за ее выявление исключительно высока. При всех лучевых исследованиях изображение почки в этом случае отсутствует, но прямым доказательством врожденного отсутствия почки является только полное отсутствие почечной артерии на стороне аномалии (а не ее ампутация на том или ином уровне).

44 Удвоение почек Удвоенная почка имеет размеры несколько больше обычных, две отдельные не сообщающиеся с собой лоханки и два мочеточника. Может быть полное удвоение мочеточников, когда они открываются в мочевом пузыре различными устьями и неполное удвоение, когда мочеточники соединяются на каком-либо уровне и открываются в мочевой пузырь одним устьем.

45 Гипоплазия почки Гипоплазия почки есть ничто иное, как нормальный орган, только меньших размеров. Чашечно- лоханочная система может быть менее развита, иметь меньше чашечек.

46 Дистопии почек

47 Подковообразная почка

48 Ретрокавальный мочеточник Мочеточник располагается своей средней частью позади нижней полой вены, огибая ее. Нарушен пассаж мочи, гидронефротическаятрансформация. Мочеточник на уровне третьего поясничного позвонка изгибается в сторону позвоночника, ложась под нижнюю полую вену.

49 Аномалии мочеточников Эктопия устьев (в уретре, во влагалище, по нижнему контуру мочевого пузыря и т.д.) Врожденные дивертикулы мочеточника Уретероцеле- кистозное расширение нижней трети мочеточника, обусловленное врожденным сужением мочеточникового устья, выбухающего в просвет мочевого пузыря. Сопровождается гидронефрозом.

50 Дивертикул мочевого пузыря Дивертикул обычно расположен на периферии мочевого пузыря, и после введения KB его легко отличить от кисты яичника

51 Опухоли мочевого пузыря Опухоли стенки мочевого пузыря становятся хорошо видимыми после в/в или интравезикального введения КВ. Они имеют характерный неровный контур без накопления контрастного препарата. Важно определить точные размеры опухоли и ее инфильтрацию в соседние органы

52 Нефроптоз. Ведущим методом при нефроптозе является экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении больного с соблюдением одинаковой дыхательной паузы. Нормальная подвижность почки не должна превышать высоту одного позвонка. Может быть небольшая ротация почки, лоханочно-мочеточниковый угол становится острым.