Дифференциальная диагностика артритов у детей Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом ПО д.м.н., профессор Н.С. Черкасов. - презентация

1 Дифференциальная диагностика артритов у детей Зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом ПО д.м.н., профессор Н.С. Черкасов

2 План лекции 1. реактивные артриты – причины, диагностика, лечение 2. ревматоидный артрит (ЮРА) – эпидемиология,клиника,осложнения современные методы терапии 3. Новое в лечении ЮРА

3 Рубрики по МКБ-10 М02 – реактивные артропатии М02.0 – Артропатия сопровождающая кишечный шунт М02.1 – постдизентерийная артропатия М02.2 – постиммунизационная артропатия М02.3 – болезнь Рейтера М02.8 – другие реактивные артропатии М02.9 – реактивная артропатия неуточненная

4 Реактивны й артрит (РеА) воспалительные заболевания суставов, развивающиеся вскоре (обычно не позже чем через 4-6 нед) после внесуставной инфекции ( острой кишечной или урогенитальной инфекции ).

5 Эпидемиология Эпидемиология Частота РеА, индуцируемых Chlamydia trachomatis, составляет 4.6, а индуцируемых энтеробактериями, на населения. Частота развития РеА после отдельных энтерогенных инфекций приблизительно одинакова и составляет от 0.2 до 12%. РеА могут развиваться в любом возрасте, чаще у молодых взрослых лиц, преимущественно мужчин. распространенность всех спондилоартропатий составляет - 1.9%, анкилозирующий спондилит – 0,9%, а недифференцированные спондилоартропатии – 0.7%, другие -0,2%

6 Этиология РеА Урогенитальная Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealiticum Постэнтероколитическая Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Salmonella enteritidis Campylobacter jejuni Schigella flexneri

7 Классификация РеА Классификация РеА 1. урогенный 2. энтерогенный а) острый (менее 6 мес) б) затяжной (от 6 до 12 мес)

8 Клиническая картина Артрит развивается чаще при нетяжелых формах кишечной инфекций, нередко наблюдают стертые и бессимптомные формы (особенно в случае урогенитального хламидиоза)

9 Конституциональные симптомы: часто отмечают субфебрильную температуру тела (в отдельных случаях- высокую лихорадку), общую слабость, снижение аппетита, похудание (10%)

10 Поражение суставов Несимметричный артрит с поражением небольшого количества суставов, преимущественно нижних конечностей, развивающийся обычно в течение 1 мес. перенесенной острой кишечной или урогенитальной инфекции. Возможно вовлечение и любых других суставов, но симметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует. Общее количество воспаленных суставов редко превышает шесть. Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также вышележащих отделов позвоночника (спондилит) - показание для пересмотра диагноза РеА в пользу недифференцированных спондилоартропатий.

11 Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта). При кольцевидном баланите показана консультация дерматолога для исключения локального псориаза.

12 Конъюктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним. Развитие острого одностороннего переднего увеита более характерна для носителей HLA-B27.

13 Энтезиты -места прикрепления сухожилий и связок костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок. Наиболее частая локализация энтеритов – область пяток Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово- синюшной окраске кожи (палец в виде сосиски, дактилит). При наличии дактилита необходимо проводить дифференциальную диагностику с ПсА по новым критериям ПсА (CASPAR).

14 Кератодермия безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локализацией которого бывают подошвенная часть стоп и ладони отдельные очаги могут возникать на любой части тела). Необходимо проводить дифференциальную диагностику кожных поражений с псориазом. Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии, которые трудно отличить от псориатической онихопатии. Показана консультация дерматолога.

15 Лабораторные исследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимическое исследование крови (показатели функций печени, почек; по показаниям – содержание мочевой кислоты, кальция и др.) Бактериологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы для идентификации «триггерных» микроорганизмов Исследование маркеров вирусов гепатита В и С, бледной трепонемы, ВИЧ Антигены системы HLA (HLA-B27) Исследование синовиальной жидкости

16 Лабораторные тесты Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют, возможно увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия. Общий анализ мочи: небольшая пиурия вследствие уретрита (при проведении трёхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи), микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите) Биохимия крови: СРБ, прокальцитонин, ревматоидный фактор, АСЛО. HLA-B27 обнаруживают приблизительно у 60-80% больных РеА. Маркеры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяжелое течение РеА. Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муси новый сгусток, небольшое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов);

17 Инструментальные методы Рентгенография сустава Узи Компьютерная томография суставов Узи и КТ внутренних органов

18 Диагностика Общепринятых критериев диагностики РеА нет. Разработан проект российских критериев: Для диагностики РеА решающее значение имеет временная связь с острой кишечной инфекцией, вызываемой определенными микроорганизмами. Диагноз РеА следует подтверждать лабораторными данными о перенесенной триггерной инфекции и инструментальными

19 Большие критерии Предшествующая клинически выраженная инфекция мочевой системы Энтерит, предшествующий артриту за 6 нед или менее. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик): Асимметричный поражение ограниченного количества суставов (не более шести); поражение суставов нижних конечностей. Уретрит/цервицит, предшествующий артриту на протяжении периода времени до 8 нед.

20 Малые критерии Подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами: хламидиоз – прямая иммунофлуоресценция, ПЦР, определение антител в сыворотке крови; энтеробактерий – определение антител в сыворотке крови.

21 Диагноз Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии 2-х больших критериев или одного большого критерия и малого критерия. Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии 2-х больших критериев и одного малого критерия.

22 Алгоритм прогнозирования характера течения РеА (А.А. Антонова, 2007) I этап –оценка анамнестических данных. Выявление предшествующих инфекций: урогенной, кишечной, респираторной; микротравмы за 2-4 недели до развития артрита. II этап – клинико-лабораторная оценка. Выявление и оценка клинических признаков РеА в первые 2-3 недели и лабораторных (СОЭ, Le, СРБ)

23 III этап – прогнозирование характера течения РеА. Определение цитокинов: ФНО- ɑ, ИЛ-6, ИЛ-4 в сыворотке крови (соответственно ПК 2,1- 6,1 пг/мл; 32,3-38,3 пг/мл;0,29-0,41 пг/мл)

24 Лечение Цели лечения: устранение триггерной инфекции, излечение или достижение стойкой ремиссии РеА. Общие рекомендации: Обучение пациентов. Информирование больного о причинах РеА, прогнозе и эффективности лечения повышает приверженность к лечению. Показания к госпитализации в ревматологическое отделение: уточнение диагноза. Подбор терапии на всём протяжении болезни.

25 Медикаментозное лечение Общие рекомендации: Лечение должно быть индивидуальным, так как развитие РеА может быть связано с различными инфекциями, характер течения и тяжесть непредсказуемы. Антимикробная терапия. В случае выявления очага триггерной инфекции проводят лечение антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (необходим микробиологический контроль). При хламидийной инфекции необходимо обследование и (при необходимости) лечение полового партнера больного. Антимикробная терапия неэффективна в отношении РеА, связанного с острой кишечной инфекцией. Эффективность длительного применения антибиотиков в отношении проявлений РеА не доказана.

26 НПВП назначают в полных суточных дозах Выбор отдельных лекарственных средств осуществляют в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости

27 Глюкокортикоиды Локальная глюкокортикоидная терапия – внутрисуставное введение, введение в область воспаленных энтезисов. В случаях ярких, прогностический неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия глюкокортикоидами для приема внутрь в средних дозах. Контролируемых исследований эффективности локальной и системной глюкокортикоидной терапии при РеА не проводили.

28 Показания к местному применению глюкокортикоидов При конъюнктивите применяют глазные капли, содержащие глюкокортикоиды. В большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии глюкокортикоидами (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средствами, расширяющими зрачок. При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

29 Сульфасалазин Применяют в дозе 2-3 г/сут при затяжном или хроническом течении (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес и более) Снижает признаки воспаления периферических сосудов Не влияет на прогрессирование артрита Результаты плацебо- контролируемых исследований противоречивы

30 Прогноз Прогноз В преобладающем большинстве случаев прогноз РеА благоприятен Полное выздоровление 6-12 мес. происходит у 80-90% больных Возможны, однако, рецидивы заболевания, а также хроническое течение РеА

31 Ревмато идный артрит

32 Динамика структуры ревматологических заболеваний у детей по данным ОДКБ 2008 г. Всего – 72 чел. Из них впервые выявленных - 51 чел. (реактивный артрит- 31, ЮРА – 12, СКВ – 2, дерматомиозит - 2, острая ревматическая лихорадка – 4) 2009 г. Всего – 86 чел. Впервые выявленных - 42 (реактивный артрит – 27, ЮРА -11, СКВ -1, склеродермия -1, острая ревматическая лихорадка -2) 2010 г. Всего - 91 чел. Из них впервые выявленных 36 чел. (реактивный артрит - 25, ЮРА – 5,дерматоми о зит -1, острая ревматическая лихорадка – 5) 2011 г. Всего – 123 чел. Из них впервые выявленных 64 чел. (реактивный артрит – 48, ЮРА – 4, дерматомиозит – 5, СКВ – 4, ОРЛ – 3)

33 Рубрики по МКБ-10 М08.0 – Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит (РФ+ или РФ-); М08.2 – Юношеский (ювенильный) артрит с системны началом; М08.3 Юношеский (ювенильный) полиартрит (серонегативный); М08.4 Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит; М08.8 – Другие ювенильные артриты; М08.9 – Юношеский артрит неустановленный.

34 Регистр детей с ювенильным артритом в Астраханской области (на бумажных носителях)

35 Юношеский артрит(ЮА) с системным началом Начало – острое или подстрое Температура – фебрильная, гектическия; подъемы температуры – преимущественно в утренние часы, часто сопровождаются озноом, падение температуры – проливным потом Сыпь-пятнистая и (или) пятнисто- папулезная, линейная, не сопровождается зудом, нестойкая, появлятеся и и счезает в теение короткого времени

36 Дебют ЮРА по возрасту

37 По формам ЮРА

38 Поражение внутренних органов Поражение сердца -Миокардит -Перикардит -Эндокардит (редко) -Поражение коронарных артерий(редко). Поражение легких Пневмонит Плевропневмонит Фиброзирующий альвеолит

39 Поражение внутренних органов Полисерозит перикардит Плеврит Перигепатит Периспленит Серозный перитонит Гепатоспленомегалия Васкулит Ладонный капиллярит Подошвенный капиллярит Ангионевротические отеки Цианотичная окраска верхних и нижних конечностей Мраморность кожи Лимфоаденопатия

40 Суставной синдром Артралгии, миалгии Олигоартрит Полиартрит Коксит, асептический некроз тазобедренных суставов. Амиотрофия Стойкие деформации и контрактуры

41 Осложнения РА

42 Осложнения ЮА Сердечно-легочная недостаточность Гемофагоцитарный синдром Гектическая лихорадка Полиорганная недостаточность Геморрагическая сыпь Нарушение сознания :кома Амилоидоз Задержка роста Инфекционные осложнения

43 Лечение ЮРА НПВС; Метилпреднизолон до 1 мг/кг Метотрексат (Методжект) – антиметаболит фолиевой кислоты. доза 7,5, 10, 12,5, 25 мг/м 2 (1 раз в нед.) в зависимости от возраста. Сочетается с биологическим агентами Сульфасалазин – уменьшает активность киллеров и индуцирует апоптоз. С 5 лет, мг/кг в два приема Лефлуномид – тормозит пролиферацию Т-лимфоцитов. (по схеме) поддер. доза 0.6 мг/кг

44 Биологические агенты (БА) БА - моноклональные антитела (МАТ) 1. Ингибиторы ФНОα (цитокины): инфликсимаб, этанерцент, адалимумаб. Они связывают и нейтрализуют ФНОα и его биологические эффекты 2. Абатацепт – ко-стимулирующий сигнал, способствующий связыванию СД 80 и 86 на поверхности Т-лимфоцитов

45 Таргетная терапия 1. Ретуксимаб – МАТ, который связывает трансмембраннй АГ СД 20 на В- лимфоцитах 2. Тоцилизумаб - МАТ к рецептору ИЛ-6 и подклассу IgG-1 Иммунная система воспринимает МАТ как АГ и отвечает на это образованием собственных АТ к препарату, в следствии чего возникает снижение эффективности БА

46 Биологические агенты Инфликсимаб (ремикейд) – (с 16 лет) используется в дозе 5 мг/кг по стандартной схеме нед, далее – каждые 8 нед. Препарат высокоэффективен в отношении кожного синдрома, периферического артрита, проявлений спондилоартрита. Лечение инфликсимабом проводится в сочетании с метотрексатом в дозей мг/м 2 поверхности тела в неделю Адалимумаб (Хумира) – ( с 13 лет)назначается в дозе 40 мг на введение в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 нед. препарат назначается в сочетании с метотрексатом в дозе мг/м 2 поверхности тела в неделю или без него.

47 Тоцилизумаб (Актемра) – 8 мг/кг (по схеме). Применятется при ревматоидном артрите со средней или высокой степенью активностью Этанерцепт (Эмбрел) – ( с 4 лет)0,4 мг/кг на введение подкожно 2 раза в неделю. Назначается в сочетании с метотрексатом в дозе мг/м 2 поверхности тела в неделю. Ретуксимаб (Мабтера) – раз в неделю в течение 4 последовательных недель в дозе 375 мг/м 2 (в/в) Абатоцепт – антигент 4 цитотоксических Т- лимфотцитов. Детям с 6 до 18 лет. Схема – 0-2-4, далее каждая 4 неделя

48 Побочные действия БА 1. Инфекции и инвазии 2. Доброкачественные и злокачественные опухоли: лимфома, рак кожи и/или легкого. 3. Система кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения. 4. ЦНС и периферическая нервная система: депрессия, тревога, головная боль, парестезии 5. Органы зрения: коньюктивит, сухость глаза, снижение остроты зрения 6.ССС: приливы крови, тахи-брадиаритмия, АГ, снижение АД 7. Дыхательная система: обструкция ХОБЛ, кашель, одышка, бронхоспазм 8.ЖКТ: диарея, диспепсия, гастрит, афтозный стоматит

49 Благодарю за внимание