Переломы диафиза бедренной кости отмечаются примерно в 40% случаев среди всех переломов бедренной кости [1]. Большинство переломов данной локализации. - презентация

1

2 Переломы диафиза бедренной кости отмечаются примерно в 40% случаев среди всех переломов бедренной кости [1]. Большинство переломов данной локализации возникают при политравме, в результате высокоэнергетической травмы, связанной с ДТП или падением с высоты. При этом возможность несращения и формирования ложного сустава диафиза бедренной кости (ЛСДБК) значительно увеличивается и составляет до 71,1±7,4% случаев [2].

3 С начала 21-го века основными методами лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей являются: Накостный остеосинтез. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС).

4 По данным авторов [3] проанализировавших 1239 пострадавших с изолированными диафизарными переломами длинных костей конечностей, при накостном остеосинтезе бедренной кости из 96 пациентов: ложные суставы выявлены в 23%. замедленная консолидация в 48%. всего в 71% случаев. При использовании для остеосинтеза диафиза бедренной кости БИОС из 44 пациентов [4] : ложные суставы обнаружены в 20,5%. замедленная консолидация в 59%. всего в 79,5% случаев. неудовлетворительные результаты заключались в сращение перелома у 2 больных 3,5%.

5 При БИОС большое влияние на формирование несращения в зоне перелома оказывает методика обработки костномозгового канала: с рассверливанием или без него [5]. В группе с рассверливанием ложных суставов и замедленной консолидации не наблюдалось. В группе без рассверливания эти осложнения выявились в 3,6% и 9,1% случаях соответственно.

6 Основные факторы, негативно влияющие на репаративную регенерацию [3] : Степень разрушения ткани в области перелома (включая операционную травму). Возраст пациента. Коморбидность (влияющая на обмен веществ, в том числе за счет приема медикаментов, угнетающих формирование костного регенерата).

7 Классификация ложных суставов ( по Weber-Cech 1976) [6] гипертрофические - на концах сломанной кости появляются разрастания костной ткани (рис. а:1, 2); гипертрофические (или олиго трофические) - на отломках нет костных разрастаний (рис. а: 3); атрофические (или васкулярные) - в таких суставах нарушено кровообращение, костеобразование плохое или нередко сопровождается остеопорозом сломанной кости (рис. б:1, 2, 3, 4).

8 Целью исследования являлось проанализировать по рентгенограммам вид ложного сустава, сформировавшегося при применении БИОС диафиза бедренной кости, и изучить способы лечения данных пациентов в нашей клинике за 9 лет.

9 В отделении было выполнено 584 операции 532 травмированным. Рис. 1. Локализация оперативных вмешательств на бедренной кости и соотношение больных мужского и женского пола.

10 Рис. 2. Причины переломов диафиза бедренной кости. Рис. 3. Причины переломов вертельной области бедренной кости.

11

12 Открытые переломы имелись у 27 пациентов (5.1%). Многосегментарные переломы у 26 пациентов (4.9%). Патологические переломы (доброкачественные и злокачественные опухоли) у 9 больных (1.7%).

13 Операции выполнялись по окончании острого периода на 5-12 день. С момента госпитализации до операции больные находились либо на скелетном вытяжении, либо по экстренным показаниям им был проведен первичный остеосинтез аппаратом наружной фиксации. В послеоперационном периоде применялся функциональный метод лечения. Движения в смежных к перелому суставах разрешали на 2-3 день. Ходьбу (осевую нагрузку) разрешали по спадении отека с использованием средств разгрузки на 3-10-й день. При выписке всем больным рекомендовали дозированную нагрузку. Первый рентгенологический контроль через 2 месяца.

14 Ближайшие результаты отслежены у 310 пациентов (100%) Несращение перелома и формирование ложного сустава выявлено в 22 случаях (7.1%). В травматологическом отделении применялись следующие виды блокируемых стержней:

15 Антеградно-ретроградный блокируемый стержень ChM (нержавеющая сталь). Применялся в 183 случаях(59%) Ложные суставы при применении данного вида стержня были выявлены в 8 случаях (4.4%).

16 Блокируемый стержень DC (титановый сплав) Применялся в 105 случаях (33,9%) Ложные суставы при применении данного вида стержня были выявлены в 12 случаях (11,4%). (Стоит отметить, что в первых партиях данные стержни были неканюлированные и в них отсутствовало дистальное овальное отверстие для динамизации перелома, и именно среди этих стержней отмечались большинство случаев образования ЛС.

17 Блокируемый стержень производства КНР (титановый сплав) с блокирующими винтами-шпильками Применялся в 22 случаях (7,1%) Ложные суставы в этой подгруппе выявлены в 2 случаях (9,1%). (В данных стержнях отсутствует дистальное овальное отверстие и проксимальные отверстия имеют угол введения 130 о,что не позволяет проводить динамизацию и компрессию в месте перелома).

18

19 Изучив рентгенограммы пациентов с замедленной консолидацией и ложными суставами, мы пришли к выводу, что в 75% (12 чел.) случаев формируются гипертрофические (олиго трофические) ложные суставы гипертрофический ЛС (больная 26 лет, через 9 мес. после БИОС). гипертрофический ЛС (больная 40 лет, через 26 мес. после БИОС)

20 По нашим наблюдениям причинами образования ложных суставов являлись: Диастаз между отломками. Интерпозиция мягких тканей (мышц, сухожильных волокон) между отломками. Сочетание перелома бедра с переломами других сегментов конечностей. При открытой репозиции перелома и установке вакуумного дренажа на длительный срок ухудшаются условия формирования гиперостальной костной мозоли, сращение перелома происходит по эндостальной мозоли, что приводит к замедленной консолидации и формированию ложного сустава. Полное отсутствие нагрузки на прооперированную конечность в послеоперационном периоде при сочетанных травмах не позволяющих больному давать нагрузку на прооперированную конечность.

21 Тонкий стержень: когда в канал диаметром мм вводится стержень диаметром на 9 мм. Разница в использовании блокируемого стержня с дистальным овальным отверстием и без него: овальное отверстие в процессе лечения позволяет проводить динамизацию, а круглое нет. Неправильное введение винта в овальное отверстие. При попытке динамизации винт или сгибается или ломается из-за чего динамизации не происходит. Не вовремя выполненная динамизации переломов или ее не выполнение в связи с нарушением больным рекомендаций. Непопадание винтов в дистальное отверстие. Перелом блокируемого стержня.

22 Пациентам, имеющим признаки формирования ложных суставов диафиза бедренной кости, были выполнены следующие операции: Замена стержня на больший диаметр с рассверливанием костномозгового канала -3 случая. Открытая репозиция с устранением смещения и устранением интерпозиции мягких тканей – 5 случаев. Костная пластика по Хахутову без удаления блокируемого стержня - 7 случаев; Костная пластика материалами "хронас" без удаления блокируемого стержня - 2 случая; Костная пластика трансплантатом из крыла подвздошной кости без удаления блокируемого стержня - 2 случая.

23 Результаты лечения ложных суставов бедренной кости после БИОС прослежены у 16 пациентов Сращение отмечено у всех пациентов – сроки сращения от 4 до 10 месяцев в зависимости от способа операции.

24 Примеры пациентов с ложными суставами.

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42 66

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53 Выводы: Исходя из полученных данных, можно сказать, что при замедленной консолидации «сращение- формирование» ложного сустава первично происходит по ГИПОТРОФИЧЕСКОМУ типу 12 человек (75%) при продолжении нагрузки на конечность и при отсутствии активной, т.е. выжидательной хирургической тактики происходит поломка металлических конструкций (стержня, винтов) приводящая к подвижности ложного сустава и формированию«ТУГОГО/ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО» ложного сустава.

54 Для профилактики несращения необходимы: Строгое соблюдение показаний к лечению методом БИОС. Строгое выполнение техники и методики оперативного лечения. Своевременная динамизация. Динамическое наблюдение больного в амбулаторных условия до полного сращения перелома. При замедленной консолидации и признаках формирования ложного сустава следует прибегать к активной хирургической тактике, в частности, путем применения костной пластики.

55 Список литературы: 1. Котельников Г.П., Миронов С.П., ред. Травматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; С Гайко Г.В., Козак Р.А. Факторы риска развития ложных суставов бедренной кости // Политравма, 2012 г. 4.С Попсуйшапка А. К., Ужигова О. Е., Литвишко В. А. Частота несращения и замедленного сращения отломков при изолированных диафизарных переломах длинных костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование С. 39– Барабаш А.П., Шпиняк С.П., Барабаш Ю.А. Сравнительная характеристика методов остеосинтеза у пациентов с оскольчатыми переломами диафиза бедренной кости // Травматология и ортопедия России С.116 – Марченко А.С., Фомин Н.Ф., Москалев В.П. Травматичность блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в свете топографо-анатомического и клинического исследования // Вестник Российской военно-медицинской академии (33). С Weber B. G. Pseudarthrosen. Pathophysiol- ogie, biomechanik, therapie, ergebnisse / B. G. Weber, O. Cech. BernStuttgart- Wien, Hans Huber, p.

56 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!