Л Е К Ц И Я на тему: "Острый аппендицит". II. ПЛАН ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ. ВВЕДЕНИЕ. Клиника и диагностика острого аппендицита. Клиника и диагностика острого. - презентация

1 Л Е К Ц И Я на тему: "Острый аппендицит"

2 II. ПЛАН ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ. ВВЕДЕНИЕ. Клиника и диагностика острого аппендицита. Клиника и диагностика острого аппендицита. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз и дифференциальный диагноз. Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита Обструктивный аппендицит. Обструктивный аппендицит. Ретроцекальный аппендицит. Ретроцекальный аппендицит. Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Острый аппендицит при беременности. Острый аппендицит при беременности. Варианты атипичных клинических проявлений острого аппендицита Варианты атипичных клинических проявлений острого аппендицита Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Острый аппендицит с диареей. Острый аппендицит с диареей. Острый аппендицит с гипертермией. Острый аппендицит с гипертермией. Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. Объем диагностических и лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации Объем диагностических и лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации Оперативное лечение Оперативное лечение Лечение в послеоперационном периоде Лечение в послеоперационном периоде Осложнения острого аппендицита Осложнения острого аппендицита Классификация осложнений острого аппендицита Классификация осложнений острого аппендицита Аппендикулярный инфильтрат Аппендикулярный инфильтрат Периаппендикулярный абсцесс Периаппендикулярный абсцесс Абсцесс дугласова пространства Абсцесс дугласова пространства Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Перитониты аппендикулярного происхождения Перитониты аппендикулярного происхождения Пилефлебит. Пилефлебит. Абсцессы печени. Абсцессы печени. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

3 ВВЕДЕНИЕ Острый аппендицит - самое частое заболевание из неотложной хирургической патологии органов брюшной полости. Острый аппендицит - самое частое заболевание из неотложной хирургической патологии органов брюшной полости. Ежегодно в странах СНГ производится около 1,5 млн. аппендэктомий. Летальность при этом заболевании составляет в среднем 0,2- 0,3%. Ежегодно в странах СНГ производится около 1,5 млн. аппендэктомий. Летальность при этом заболевании составляет в среднем 0,2- 0,3%. Важность знания диагностики острого аппендицита обусловливается ещё и тем, что клиническая картина его часто вариабельна, схожа с другими заболеваниями. Важность знания диагностики острого аппендицита обусловливается ещё и тем, что клиническая картина его часто вариабельна, схожа с другими заболеваниями.

4 Острый аппендицит - является неспецифическим острым воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка) Острый аппендицит - является неспецифическим острым воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка) Энтерогенная инфекция червеобразного отростка, возможна лишь при снижения барьерной функции его слизистой, которое может быть обусловлено: Энтерогенная инфекция червеобразного отростка, возможна лишь при снижения барьерной функции его слизистой, которое может быть обусловлено: -нарушениями регионарного кровообращения (спазм, парез, тромбоз сосудов брыжеечки червеобразного отростка), -нарушениями регионарного кровообращения (спазм, парез, тромбоз сосудов брыжеечки червеобразного отростка), -повышением давления в его просвете (аппендикулярная обструкция), -повышением давления в его просвете (аппендикулярная обструкция), -механической травмой слизистой оболочки (инородные тела, глистная инвазия) и, возможно, -механической травмой слизистой оболочки (инородные тела, глистная инвазия) и, возможно, -другими, еще не выясненными причинами. -другими, еще не выясненными причинами.

5 Схема илеоцекального отдела кишечника и его кровоснабжение. 1 – подвздошно – ободочнокишечная артерия 2 – подвздошная кишка 3 – артерия червеобразного отростка 4 – червеобразный отросток 5 – слепая кишка

6 Схема кровоснабжения илеоцекального отдела кишечника. 1 - верхняя брыжеечная артерия 2 - подвздошно-ободочная артерия /a. ileocolica/; 3 - артерия подвздошной кишки 4 - артерия ободочной кишки 5 - артерия червеобразного отростка /a. appendicularis/; 6 - брыжейка аппендикса 7 – аппендикс 8 - слепая кишка 9 – подвздошная кишка Схема кровоснабжения илеоцекального отдела кишечника. 1 - верхняя брыжеечная артерия 2 - подвздошно-ободочная артерия /a. ileocolica/; 3 - артерия подвздошной кишки 4 - артерия ободочной кишки 5 - артерия червеобразного отростка /a. appendicularis/; 6 - брыжейка аппендикса 7 – аппендикс 8 - слепая кишка 9 – подвздошная кишка

7 Анатомическое расположение червеобразного отростка. 1 - отросток, свисающий в малый таз; 2 - отросток в восходящем положении, расположенный за слепой кишкой; 3 - восходящий от­росток, расположенный вдоль слепой кишки; 4 - отросток, распо­ложенный на подвздошной кости; 5 - отросток, расположенный между кишечными петлями. (Я. Нелюбович,1961).

8 Различные положения червеобразного отростка и его топографические отношения к брюшным органам (по Келли). I - к желчному пузырю, 2 - к почке позади слепой кишки, 3- к корню брыжейки, 4 - к сигме, 5 - прямой кишке, 6 - к матке и ее придаткам, 7 - к мочевому пузырю, 8 - к паховой и бедренной грыже.

9 Схема поперечного разреза через слепую кишку, изображающая илеоцекальный клапан /баугиниеву заслонку, valvula coli Bauhini/.

10 1 - червеобразный отросток /appendices vermiformis/, 2 - подвздошная кишка /intestinum ileum/, 3 - слепая кишка /intestinum caecum/, 4 - илеоцекальный клапан /баугиниева заслонка /valva ileocaecalis/, 5 - восходящая ободочная кишка /colon ascendens/.

11 Схема проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. 1. Наиболее часто основание аппендикса проецируется на границе средней и правой трети линии биилиака - в точке Ланца. 2. Или на границе нижней и средней трети линии, соединя­ ющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости - в точке Мак-Бурнея.

12 При трудностях в нахож­ дении червеобразного отростка следует идти вдоль taenia Как найти червеобразный отросток? В области подвздошной ости необ­ходимо найти слепую кишку по нали­чию на ней продольных лент /taenia/ и гаустр. Если следовать по ходу тени в дистальном направлении, то червеобразный отросток будет как бы ее продолжением.

13 . При трудном подходе и глубоком положении отростка выгоднее всего постепенно пересе­кать брыжейку, зажимая ее зажимами Микулича. Ретроградный лигатурный способ аппендэктомии. Если отросток спаян или находится очень глубоко, а его основание доступно, то его лучше всего выделить ретроградным путем

14 Схема основных элементов аппендэктомии. 1 - лигирование сосудов брыжейки червеобразного отростка, выделение основания отростка; 2 - пережатие, перевязка и отсе­чение под верхним зажимом черве­образного отростка у его основания; 3 - погружение культи червеобраз­ного отростка кисетным швом.

15 Основные этапы удаления червеобразного отростка. 1 - пересечение, прошивание, лигирование брыжейки отростка у основания; 2 - наложение кисетного шва на слепую кишку у осно­ вания отростка; 3- пережатие основания отростка зажимом Кохера; 4 - лигатура отростка по бороздке сжатия и отсечение отростка; 5 – погружение культи отростка в кисетный шов; 6 - укрепление кисетного шва Z – образным швом

16 Аппендэктомия при забрюшинном расположении червеобразного отрост­ка. Рассечение брюшины.

17 Ретроградная аппендэктомия при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.

18 Основное положение! Своевременная диагностика и ранняя операция аппендэктомии являются самой надежной профилактикой осложнений, как самого заболевания, так и осложнений послеоперационного периода. Своевременная диагностика и ранняя операция аппендэктомии являются самой надежной профилактикой осложнений, как самого заболевания, так и осложнений послеоперационного периода.

19 Схема распространения гнойной инфекции при деструктивном аппендиците /А/ и локализации гнойников в наиболее отлогих местах брюшной полости при перитоните /Б/.

20 Схема возможной локализации аппендикулярны х абсцессов.

21 Схема разрезов для вскры­тия и дренирования аппендикуляр­ных абсцессов. Путь доступа для вскрытия и дрени­рования аппендикулярных абсцессов должен быть наиболее прямым, соот­ветствующим месторасположению очага нагноения. Разрез производят по линии, проходящей над гребнем крыла подвздошной кости и закончи­ воющейся над лобком. I - разрез в верхней трети этой линии дает возможность внебрюшинного доступа к ретроцекальному абсцессу; 2 - разрез в средней трети, соответствующей подвздошной ости и пупартовой связки, пригоден для вскрытия подвздошного абсцесса; 3 - разрез над лобком обеспечивает доступ к среднечеревному абсцессу. Когда гнойник расположен на дне дугласова кармана, доступ к нему производится удобно при помощи кольпотомии или ректотомии.

22 . Ретроцекальная блокада по Ю.М. Лубенскому при аппендикуляр­ных инфильтратах: I - блокада по Школьникову; 2 - ретроцекальная блокада; + - расп­ространение новокаина.

23 Схема внебрюшинного /А/ и чрезбрюшинного пути вскрытия абсцедированного аппендикулярного инфильтрата /Б/: При чрезбрюшинном доступе свободная брюшная полость отграничива­ется со всех сторон для обнажения, опорожнения и дренирования абсцесса. 6 – «экстраперитонизация» гнойного очага.

24 Схема сагиттального разреза через правую половину мужского таза. Показано тазовое положение червеобраз­ ного отростка и его отношение к дугласову пространству. Последнее немного расширено и вдается в переднюю стен­ку прямой кишки. дугласово пространство excavatio rectouterin a мочевой пузырь vesica urinaria прямая кишка rectum

25 Схема дренирования абсцесса дугласова пространства у мужчин через стенку прямой кишки. 1 - диагностическая пункция дугласова пространства, 2 - установление двухпросветного дренажа в полость абсцесса дугласова пространства через просвет троакара.

26 Путь доступа через прямую кишку для вскрытия и дренирования абсцесса дугласова пространства. I – червеобразный отросток /appendix vermiformis/; 2 - абсцесс дугласова кармана; 3 - прямая кишка /rectum/; 4 - мочевой пузырь /vesica urinaria/

27 . Схема пункции абсцесса дугласова пространства у женщин.

28 . Путь доступа через влагалище для дренажа тазового абсцесса дугласова пространства. I - дугласово пространство /excavatio rectouterina/; 2 - абсцесс дугласова кармана; 3 - ампула прямой кишки /ampulla recti/; 4 – влагалище /vagina/; 5 - мочевой пузырь/vesica urinaria/; 6 – матка /uterus/; 7 – червеобразный отросток /appendix vermiformis/; 8 - пулевые щипцы на шейке матки.

29 Схема дренирования брюшной полости при остром гангренозном аппендиците, расположенном ретроцекально и ретроперитонеально, осложненном тифлитом и местным гнойным перитонитом. Ретроградная аппендэктомия.

30 Схема дренирования илеоцекального отдела брюшной полости при местном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения. 1 - микроирригатор для введения антибиотиков по наружному краю слепой и восходящей кишки; 2 - перчаточный, или марлево-перчаточный дренаж Пенроуза по направлению к малому тазу.

31 . Схема путей распростра­ нения инфекции по брюшной полости при деструктивном прободном остром аппендиците и образования гнойников в брюшной полости. 1 - правый поддиафрагмальный абсцесс; 2 - подпеченочный абсцесс; 3 - подвздошный абсцесс; 4 - левый поддиафрагмальный абсцесс; 5 - межкшпечные абсцессы; 6 - левый подвздошный абс­цесс; 7 - дуглас-абсцесс.

32 . Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните. Оперативное вмешательство включает аппендэктомию, интраоперационную санацию брюшной полости раствором антисептика с удалением рыхлых налетов фибрина на брюшине. Для дренирования брюшной полости дренажи вводят из четырех точек: в полость малого таза (справа и слева), под диафрагму (с обеих сторон) и под печень. Все дре­нажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки по передней аксилярной линии.

33 Ушивание передней брюшной стенки фиксирующи­ми противоэвентрационными швами при плановых этапных санациях брюшной полости: I - кожа и подкожная клет­чатка; 2- белая линия живо­та; 3 - прямые мышцы жи­вота; 4 - брюшина; 5 - швы через все слои передней брюшной стенки без брюшины. Швы завязы­ваются на бантики (провизорные швы).

34 Схема ушивания нижесрединной лапаротомной раны редкими противо- эвентрационными швами при аппен­дикулярных распространенных пери­ тонитах и программируемых релапа- ротомиях. Наружные дренажи для дренирования брюшной полости не используются.

35 Рентгеновская картина при непроходимост и кишечника. Видны множественные горизон­тальные уровни - Чаши Клойбера в тонких кишках.

36 Схема скоплений газа и горизонтальных уровней жидкости при непроходимости. Чаши могут наблюдаться как при динамической так и меха­ нической непроходимости и отличить эти два вида непроходи­мости возможно далеко не всегда. Для механической непроходимости более характерно расположение чашей в брюшной полости на одном уровне, в то время как при паралитической непроходимости уровни более разбросаны в средней и нижней областях.

37 Санация с помощью двухпросветной дренажной трубки по Кашину полости отграничен­ного несформированного калового свища слепой кишки после аппендэктомии. 1 - двухпросветная дренажная трубка, установленная в гнойнокаловую полость в зоне свища; 2 – капельно, в зону свища для санации полости, подается антисептический раствор; 3 - через 2-ой просвет дренажной трубки осуществляется активная вакуум-аспирация промывного раствора вместе с отделяемым цекального свища.

38 Схема чрескожного дренирования поддиафрагмального абсцесса двухпросветным дрена­ жем. 1 - прокол абсцесса троакаром после диагностической пункции; 2 - проведение в полость абсцесса через троакар двухпросветного дренажа.

39

40 Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита : I. По характеру морфологических изменений: I. По характеру морфологических изменений: 1. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит; 1. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит; 2. Флегмонозный аппендицит; 2. Флегмонозный аппендицит; З. Гангренозный аппендицит; З. Гангренозный аппендицит; 4. Перфоративный аппендицит. 4. Перфоративный аппендицит. II. По распространенности морфологических изменений: II. По распространенности морфологических изменений: 1. Неосложненный; 1. Неосложненный; 2. Осложненный: 2. Осложненный: а) аппендикулярным инфильтратом; а) аппендикулярным инфильтратом; б) аппендикулярным абсцессом; б) аппендикулярным абсцессом; в) местным перитонитом; в) местным перитонитом; г) разлитым перитонитом, захватывающим две и более анатомические области брюшной полости; г) разлитым перитонитом, захватывающим две и более анатомические области брюшной полости; д) другие осложнения (забрюшинная флегмона, пилефлебит, межкишечные абсцессы и т.д.). д) другие осложнения (забрюшинная флегмона, пилефлебит, межкишечные абсцессы и т.д.).

41 Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита : III. По клиническим проявлениям: III. По клиническим проявлениям: 1. С типичной клинической картиной; 1. С типичной клинической картиной; 2. С атипичной клинической картиной: 2. С атипичной клинической картиной: а) с дизурическими расстройствами; а) с дизурическими расстройствами; б) с симптомами заболеваний желчевыводящих путей; б) с симптомами заболеваний желчевыводящих путей; в) с диареей; в) с диареей; г) с гипертермией; г) с гипертермией; д) с признаками тяжелой гнойной интоксикации, д) с признаками тяжелой гнойной интоксикации, IV. По клиническому течению: IV. По клиническому течению: 1) быстро регрессирующий; 1) быстро регрессирующий; 2) непрогрессирующий; 2) непрогрессирующий; 3) медленно прогрессирующий; 3) медленно прогрессирующий; 4) бурно прогрессирующий. 4) бурно прогрессирующий.

42 Клиника и диагностика острого аппендицита Несмотря на то, что воспаление червеобразного отростка относится к группе острых хирургических заболеваний, острый аппендицит начинается не так "остро", как это предполагают многие врачи Несмотря на то, что воспаление червеобразного отростка относится к группе острых хирургических заболеваний, острый аппендицит начинается не так "остро", как это предполагают многие врачи Боли в животе - обязательный признак острого аппендицита. Боли в животе - обязательный признак острого аппендицита.

43 Клиника и диагностика острого аппендицита Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Иногда к этим симптомам присоединяются рвота, жалобы на головную боль, познабливание, задержку стула и газов. Иногда к этим симптомам присоединяются рвота, жалобы на головную боль, познабливание, задержку стула и газов. Вскоре после появления этих симптомов ведущими в клинической картине становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль уже более отчетливо смещается в область правого нижнего квадрата живота. Вскоре после появления этих симптомов ведущими в клинической картине становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль уже более отчетливо смещается в область правого нижнего квадрата живота.

44 Клиника и диагностика острого аппендицита Окончательная локализация болей в правой подвздошной области для типичного приступа острого аппендицита является наиболее частым и характерным симптомом. Окончательная локализация болей в правой подвздошной области для типичного приступа острого аппендицита является наиболее частым и характерным симптомом. И хотя известно, что болевые ощущения аналогичной локализации могут быть вызваны многими (до 30) другими причинами, следует помнить, что эти другие причины болей в правой подвздошной области встречаются в обычной врачебной практике значительно реже, чем острое воспаление червеобразного отростка. И хотя известно, что болевые ощущения аналогичной локализации могут быть вызваны многими (до 30) другими причинами, следует помнить, что эти другие причины болей в правой подвздошной области встречаются в обычной врачебной практике значительно реже, чем острое воспаление червеобразного отростка.

45 Клиника и диагностика острого аппендицита Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от расположения червеобразного отростка обычно (по данным клиники, в 80 %) свойственна его деструктивным формам. Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от расположения червеобразного отростка обычно (по данным клиники, в 80 %) свойственна его деструктивным формам. Боли обычно постоянного характера, различной локализации, усиливаются при движении больного, кашле и физическом напряжении. Боли обычно постоянного характера, различной локализации, усиливаются при движении больного, кашле и физическом напряжении. При "обструктивном" аппендиците они нередко схваткообразные, отличаются интенсивностью и внезапностью возникновения в виде острого болевого приступа. При "обструктивном" аппендиците они нередко схваткообразные, отличаются интенсивностью и внезапностью возникновения в виде острого болевого приступа.

46 Клиника и диагностика острого аппендицита наряду со спонтанными болями для острого аппендицита характерны и провоцированные боли, которые возникают: наряду со спонтанными болями для острого аппендицита характерны и провоцированные боли, которые возникают: в области расположения червеобразного отростка при кашле ("кашлевой симптом"), в области расположения червеобразного отростка при кашле ("кашлевой симптом"), пальпации этой области, перкуссии молоточком передней брюшной стенки (симптом Раздольского), пальпации этой области, перкуссии молоточком передней брюшной стенки (симптом Раздольского), при скольжении по передней брюшной стенке (симптом Воскресенского), при скольжении по передней брюшной стенке (симптом Воскресенского), сотрясении и перемещении слепой кишки и прилежащих кишечных петель (симптомы Ситковского, Ровзинга, Варламова). сотрясении и перемещении слепой кишки и прилежащих кишечных петель (симптомы Ситковского, Ровзинга, Варламова). Спонтанные и провоцированные боли в правой подвздошной области могут быть единственными клиническими признаками острого аппендицита. Спонтанные и провоцированные боли в правой подвздошной области могут быть единственными клиническими признаками острого аппендицита.

47 Клиника и диагностика острого аппендицита боли, обычно не иррадируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу. боли, обычно не иррадируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу. тошнота, рвота, задержка стула и газов - возникают довольно часто, но не являются постоянным для этого заболевания. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке. тошнота, рвота, задержка стула и газов - возникают довольно часто, но не являются постоянным для этого заболевания. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

48 Диагноз и дифференциальный диагноз Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда обнаруживает некоторое отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда обнаруживает некоторое отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. При осмотре живота необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии. При осмотре живота необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии.

49 Диагноз и дифференциальный диагноз Пальпация живота должна проводиться в определенной последовательности: Пальпация живота должна проводиться в определенной последовательности: -вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), -вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), -затем полученные ощущения сравниваются с данными пальпации в эпицентре болей (например, правая подвздошная область). -затем полученные ощущения сравниваются с данными пальпации в эпицентре болей (например, правая подвздошная область). Таким же образом производится исследование передней брюшной стенки в эпигастральной и подреберной областях. Таким же образом производится исследование передней брюшной стенки в эпигастральной и подреберной областях.

50 Диагноз и дифференциальный диагноз На наличие воспалительного процесса в брюшной полости указывает напряжение мышц передней брюшной стенки. На наличие воспалительного процесса в брюшной полости указывает напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать в следующих случаях: Однако необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать в следующих случаях: - если больной обследуется тотчас после начала заболевания, т.е. в самом раннем периоде развития острого аппендицита; - при тазовом расположении червеобразного отростка; - при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка; - у пожилых и истощенных больных; - вскоре после перфорации гангренозного обструктивного аппендицита,

51 Симптомы острого аппендицита. В настоящее время насчитывается свыше 100, однако наибольшее значение симптому Щеткина, Рсвзинга, Ситковского, Воскресенского. В настоящее время насчитывается свыше 100, однако наибольшее значение симптому Щеткина, Рсвзинга, Ситковского, Воскресенского. Симптом Щеткина. Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки

52 Симптомы острого аппендицита. Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность. Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность. Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области. Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

53 Диагноз и дифференциальный диагноз В зависимости от характера клинических проявлений воспаление червеообразного отростка необходимо дифференцировать: В зависимости от характера клинических проявлений воспаление червеообразного отростка необходимо дифференцировать: с заболеваниями желудка (острый гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевое отравление), с заболеваниями желудка (острый гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевое отравление), внепеченочных желчных путей (острый холецистит, желчнокаменная болезнь), внепеченочных желчных путей (острый холецистит, желчнокаменная болезнь), острым панкреатитом, острым панкреатитом, острым энтеритом, энтероколитом, острым энтеритом, энтероколитом, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, острой кишечной непроходимостью, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), заболеваниями женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), почечнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой и др. почечнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой и др.

54 Особенности клинического течения некоторых форм Обструктивный аппендицит. Обструктивный аппендицит. Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка отмечается преимущественно в молодом возрасте. Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка отмечается преимущественно в молодом возрасте. По данным клиники 59,7% больных этой формой аппендицита были моложе 29 лет и только 3,7% - старше 60 лет По данным клиники 59,7% больных этой формой аппендицита были моложе 29 лет и только 3,7% - старше 60 лет

55 Особенности клинического течения некоторых форм Заболевание начинается внезапно, резкими коликообразными болями в животе, часто в области пупка, обычно сопровождающимися рвотой, нередко повторной. Боли настолько интенсивны, что вызывают выраженное двигательное беспокойство. Заболевание начинается внезапно, резкими коликообразными болями в животе, часто в области пупка, обычно сопровождающимися рвотой, нередко повторной. Боли настолько интенсивны, что вызывают выраженное двигательное беспокойство. В период между схватками в правой подвздошной области или в области пупка сохраняется тупая боль. В первые часы заболевания объективные признаки (напряжение брюшной стенки, лейкоцитоз, повышение температуры тела) выражены нечетко и лишь болезненность при глубокой пальпации в области червеобразного отростка (обычно правая подвздошная область) указывают на возможность патологического процесса в этом органе, В период между схватками в правой подвздошной области или в области пупка сохраняется тупая боль. В первые часы заболевания объективные признаки (напряжение брюшной стенки, лейкоцитоз, повышение температуры тела) выражены нечетко и лишь болезненность при глубокой пальпации в области червеобразного отростка (обычно правая подвздошная область) указывают на возможность патологического процесса в этом органе,

56 Особенности клинического течения некоторых форм Однако с каждым часом клиническая картина заболевания становится все более тревожной вследствие развития инфекции в растянутом и напряженном червеобразном отростке. Однако с каждым часом клиническая картина заболевания становится все более тревожной вследствие развития инфекции в растянутом и напряженном червеобразном отростке. Рентгеновский снимок правой подвздошной области, на котором может быть обнаружен раздутый газом червеобразный отросток, весьма полезен для диагностики этой формы аппендицита. Рентгеновский снимок правой подвздошной области, на котором может быть обнаружен раздутый газом червеобразный отросток, весьма полезен для диагностики этой формы аппендицита. При гангрене отростка боли уменьшаются, но общее состояние больного (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия) не улучшается. Этот обманчивый период "мнимого благополучия" может продолжаться несколько часов, пока не возникает перфорация отростка. При гангрене отростка боли уменьшаются, но общее состояние больного (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия) не улучшается. Этот обманчивый период "мнимого благополучия" может продолжаться несколько часов, пока не возникает перфорация отростка. Поэтому, если аппендикулярная колика продолжается более 3-4 часов следует считать показанным оперативное вмешательство. Поэтому, если аппендикулярная колика продолжается более 3-4 часов следует считать показанным оперативное вмешательство.

57 Особенности клинического течения некоторых форм Ретроцекальный аппендицит - это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если червеобразный отросток не ограничен спайками и сращениями, а лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины, то клинические проявления обычно не отличаются от типичного течения заболевания. В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребешком подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза. В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребешком подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза.

58 Особенности клинического течения некоторых форм При прогрессировании процесса общее состояние ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры. При прогрессировании процесса общее состояние ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры. В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы свойственные ретроцекальному аппендициту: В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы свойственные ретроцекальному аппендициту: - болезненность при давлении пальцем в области петитова треугольника справа (симптом Розанова); - болезненность при давлении пальцем в области петитова треугольника справа (симптом Розанова); - болезненность при давлении пальцем на область правого поперечного отростка П-Ш поясничного позвонка (симптом Пунина); - болезненность при давлении пальцем на область правого поперечного отростка П-Ш поясничного позвонка (симптом Пунина); - болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова). - болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова). При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях возникает "псоас- симптом" - болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности. При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях возникает "псоас- симптом" - болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.

59 Особенности клинического течения некоторых форм Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. заболевание характеризуется бурным развитием клинических проявлений. Боли в области живота при носят более разлитой характер, но эпицентр их все же локализуется в области пупка и правой подвздошной области. заболевание характеризуется бурным развитием клинических проявлений. Боли в области живота при носят более разлитой характер, но эпицентр их все же локализуется в области пупка и правой подвздошной области. Напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина обычно отчетливо выражены и определяются почти на всей правой половине ее. Как правило, вследствие часто возникающего пареза кишечника выражено вздутие живота. Напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина обычно отчетливо выражены и определяются почти на всей правой половине ее. Как правило, вследствие часто возникающего пареза кишечника выражено вздутие живота. могут быть положительными симптомы Горна (боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении семенного канатика), Гуревича (болезненность при кашле после введения указательного пальца в отверстие правого пахового канала). могут быть положительными симптомы Горна (боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении семенного канатика), Гуревича (болезненность при кашле после введения указательного пальца в отверстие правого пахового канала).

60 Особенности клинического течения некоторых форм Острый аппендицит при беременности. Острый аппендицит при беременности. Около 80% всех случаев острого аппендицита у беременных приходится на последние 6 мес. Клиническое течение - полиморфно, и его необходимо дифференцировать с другими состояниями, имеющими аналогичные проявления. Около 80% всех случаев острого аппендицита у беременных приходится на последние 6 мес. Клиническое течение - полиморфно, и его необходимо дифференцировать с другими состояниями, имеющими аналогичные проявления. Эпицентр абдоминальных болей у беременных расположен несколько выше и латерально вследствие смещения червеобразного отростка. Эпицентр абдоминальных болей у беременных расположен несколько выше и латерально вследствие смещения червеобразного отростка. Весьма важным имеет указание на наличие подобных болевых приступов в прошлом. Весьма важным имеет указание на наличие подобных болевых приступов в прошлом. Исследования крови мало помогают в диагностике, т.к. повышение количества лейкоцитов может быть и следствием беременности. Исследования крови мало помогают в диагностике, т.к. повышение количества лейкоцитов может быть и следствием беременности. На фоне беременности осложненные формы аппендицита протекают особенно тяжело. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от начала заболевания. На фоне беременности осложненные формы аппендицита протекают особенно тяжело. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от начала заболевания. По современным взглядам, аппендэктомия по поводу острого аппендицита показана независимо от сроков беременности. По современным взглядам, аппендэктомия по поводу острого аппендицита показана независимо от сроков беременности.

61 Особенности клинического течения некоторых форм Варианты атипичных клинических проявлений острого аппендицита Варианты атипичных клинических проявлений острого аппендицита Во всех случаях, когда обследуется больной с жалобами на боли в животе неопределенного характера и локализации, необходимо прежде всего исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением. Во всех случаях, когда обследуется больной с жалобами на боли в животе неопределенного характера и локализации, необходимо прежде всего исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением. Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов. Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов.

62 Особенности клинического течения некоторых форм Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. В этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. В этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры.

63 Особенности клинического течения некоторых форм Напряжение передней брюшной стенки как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Напряжение передней брюшной стенки как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен "кашлевой симптом'. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях - и инфильтрат в области ее передней стенки. Положителен "кашлевой симптом'. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях - и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышение ректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С - признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/, При сомнениях в диагнозе обязательным является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышение ректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С - признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/,

64 Особенности клинического течения некоторых форм Острый аппендицит с диареей. Острый аппендицит с диареей. Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле.

65 Особенности клинического течения некоторых форм Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но "кашлевой симптом" обычно выражен достаточно отчетливо. Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но "кашлевой симптом" обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания - инфильтрацию или нависание передней стенки. Очень важное значение в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания - инфильтрацию или нависание передней стенки.

66 Особенности клинического течения некоторых форм Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации - тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации - тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз

67 Особенности клинического течения некоторых форм Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство.

68 Особенности клинического течения некоторых форм Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства и клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже - печеночную колику/. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства и клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже - печеночную колику/.

69 Особенности клинического течения некоторых форм При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит нередко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, симптомы острого аппендицита отсутствуют. При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит нередко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максимальной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максимальной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря.

70 Особенности клинического течения некоторых форм Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием. Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием. При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна закончиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области. При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна закончиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области.

71 Оперативное лечение Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия.

72 Оперативное лечение Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.

73 Оперативное лечение Оперативные доступ через разрез Волковича-Мак-Бурнея в большинстве случаев достаточен для выполнения аппендэктомии, обследования органов малого таза и правого бокового канала полости брюшины. Оперативные доступ через разрез Волковича-Мак-Бурнея в большинстве случаев достаточен для выполнения аппендэктомии, обследования органов малого таза и правого бокового канала полости брюшины. Разрезы Ленандера и поперечный применяются значительно реже. Разрезы Ленандера и поперечный применяются значительно реже. При остром аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, наиболее рациональной является срединная лапаротомия. При остром аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, наиболее рациональной является срединная лапаротомия.

74 Оперативное лечение При трудности выведения купола слепой кишки иногда полезно рассечь париетальную брюшину по наружной границе кишки. При трудности выведения купола слепой кишки иногда полезно рассечь париетальную брюшину по наружной границе кишки. Если червеобразный отросток без патологических изменений, то необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении не менее 50 см. область желчных путей, двенадцатиперстной кишки, полость малого таза и при отсутствии воспалительных изменений, объясняющих клинические проявления заболевания, произвести аппендэктомию. Если червеобразный отросток без патологических изменений, то необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении не менее 50 см. область желчных путей, двенадцатиперстной кишки, полость малого таза и при отсутствии воспалительных изменений, объясняющих клинические проявления заболевания, произвести аппендэктомию. При наличии экссудата в брюшной полости он должен быть тщательно удален, взят для бактериологического исследования и определения чувствительности.микрофлоры к антибиотикам, а при флегмонозном и гангренозном аппендиците в брюшную полость вводится капиллярный ирригатор для последующего внутрибрюшного введения антибиотиков. При наличии экссудата в брюшной полости он должен быть тщательно удален, взят для бактериологического исследования и определения чувствительности.микрофлоры к антибиотикам, а при флегмонозном и гангренозном аппендиците в брюшную полость вводится капиллярный ирригатор для последующего внутрибрюшного введения антибиотиков.

75 Оперативное лечение При наличии перитонита парентериальное введение антибиотиков широкого спектра целесообразно начать до операции. Обработка брюшной полости и удаление экссудата производится в соответствии с современными принципами лечения острого перитонита. При наличии перитонита парентериальное введение антибиотиков широкого спектра целесообразно начать до операции. Обработка брюшной полости и удаление экссудата производится в соответствии с современными принципами лечения острого перитонита. Брюшная полость зашивается наглухо за исключением следующих случаев: Брюшная полость зашивается наглухо за исключением следующих случаев: - если нельзя остановить кровотечение обычными способами; - если нельзя остановить кровотечение обычными способами; - если невозможно полное удаление патологически измененного червеобразного отростка или другого очага инфекции в этой области; - если невозможно полное удаление патологически измененного червеобразного отростка или другого очага инфекции в этой области; - при отсутствии уверенности в надежности перитонизации культи - при отсутствии уверенности в надежности перитонизации культи - при наличии обильного ихорозного экссудата и резко воспаленной брюшины. - при наличии обильного ихорозного экссудата и резко воспаленной брюшины.

76 Оперативное лечение При гангрене и гнойном воспалении отростка, расположенного ретроцекально или в подпеченочном пространстве, для дренирования инфицированного ложа отростка /полости абсцесса/ делается контрапертура в поясничной области, через которую осуществляется активное /вакуумное/ дренирование этого очага инфекции. При гангрене и гнойном воспалении отростка, расположенного ретроцекально или в подпеченочном пространстве, для дренирования инфицированного ложа отростка /полости абсцесса/ делается контрапертура в поясничной области, через которую осуществляется активное /вакуумное/ дренирование этого очага инфекции. Для профилактики инфекционных осложнений в ране решающее значение имеют педантичное соблюдение принципов асептики и антисептики во время операции /смена инструментов, обработка рук перед закрытием брюшной полости/, бережное обращение с тканями, надежный и тщательный гемостаз в процессе операции, применение первичноотстроченных швов на кожу в случае неуверенности в асептичности операционной раны. Для профилактики инфекционных осложнений в ране решающее значение имеют педантичное соблюдение принципов асептики и антисептики во время операции /смена инструментов, обработка рук перед закрытием брюшной полости/, бережное обращение с тканями, надежный и тщательный гемостаз в процессе операции, применение первичноотстроченных швов на кожу в случае неуверенности в асептичности операционной раны.

77 Лечение в послеоперационном периоде Первые сутки после операции больные находятся в кровати в обычном положении на спине. Первые сутки после операции больные находятся в кровати в обычном положении на спине. Внутрибрюшное введение антибиотиков проводится не реже 2 раз в сутки, если операция закончена введением капиллярного дренажа в брюшную полость. Внутрибрюшное введение антибиотиков проводится не реже 2 раз в сутки, если операция закончена введением капиллярного дренажа в брюшную полость. Надобность во введении антибиотиков после аппендэктомии по поводу простого аппендицита обычно не возникает. Надобность во введении антибиотиков после аппендэктомии по поводу простого аппендицита обычно не возникает. Больным, оперированным по поводу деструктивных форм и осложненного аппендицита, антибиотики вводятся по общим правилам применения этих препаратов. Больным, оперированным по поводу деструктивных форм и осложненного аппендицита, антибиотики вводятся по общим правилам применения этих препаратов.

78 Лечение в послеоперационном периоде В первые сутки после операции если нет тошноты, рвоты, можно разрешить сладкий чай, фруктовые соки в количестве, необходимом для утоления жажды. В первые сутки после операции если нет тошноты, рвоты, можно разрешить сладкий чай, фруктовые соки в количестве, необходимом для утоления жажды. При тошноте, рвоте, коликообразных болях в животе, метеоризме от приема жидкостей через рот лучше воздержаться и осуществить парентеральное введение 0,9%-ного раствора хлористого натрия и 5%-ного раствора глюкозы. При тошноте, рвоте, коликообразных болях в животе, метеоризме от приема жидкостей через рот лучше воздержаться и осуществить парентеральное введение 0,9%-ного раствора хлористого натрия и 5%-ного раствора глюкозы. Если рвота повторяется, то необходимо опорожнить и промыть желудок через желудочный зонд, оставив его на некоторое время с тем, чтобы оценить степень сохранения или восстановления эвакуаторной функции желудка. Если рвота повторяется, то необходимо опорожнить и промыть желудок через желудочный зонд, оставив его на некоторое время с тем, чтобы оценить степень сохранения или восстановления эвакуаторной функции желудка.

79 Лечение в послеоперационном периоде Начиная со второго дня, больному разрешаются протертые супы. каши. кефир, бульон, а после восстановления перистальтики кишечника в рацион могут быть включены паровые котлеты, печенье, сухари. Начиная со второго дня, больному разрешаются протертые супы. каши. кефир, бульон, а после восстановления перистальтики кишечника в рацион могут быть включены паровые котлеты, печенье, сухари. При задержке стула более 3 сут рекомендуется микроклизма. Сифонные клизмы не должны применяться из-за опасности возникновения несостоятельности швов слепой кишки. После восстановления функции кишечника больные переводятся на общий стол. При задержке стула более 3 сут рекомендуется микроклизма. Сифонные клизмы не должны применяться из-за опасности возникновения несостоятельности швов слепой кишки. После восстановления функции кишечника больные переводятся на общий стол. Кожные швы удаляется на 6-7-й день после операции. Кожные швы удаляется на 6-7-й день после операции.

80 Осложнения острого аппендицита Описано около 60 возможных осложнений острого аппендицита, а летальность при осложнённых формах в шестьдесят раз выше чем при неосложнённых формах аппендицита (И.3. Козлов). Описано около 60 возможных осложнений острого аппендицита, а летальность при осложнённых формах в шестьдесят раз выше чем при неосложнённых формах аппендицита (И.3. Козлов). Общая их частота по данным разных авторов составляет около 12%. Общая их частота по данным разных авторов составляет около 12%. Все осложнения могут быть классифицированы на осложнения до операции, во время аппендэктомии и в послеоперационном периоде. Все осложнения могут быть классифицированы на осложнения до операции, во время аппендэктомии и в послеоперационном периоде. Хотя процент осложнений при остром аппендиците уменьшается, профилактика и борьба с такими осложнениями является актуальной задачей современной хирургии. Хотя процент осложнений при остром аппендиците уменьшается, профилактика и борьба с такими осложнениями является актуальной задачей современной хирургии. Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика, ранняя операция. Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика, ранняя операция.

81 Осложнения острого аппендицита частота осложнений соответствует глубине деструктивных изменений в отростке, а 40% с осложнёнными формами острого аппендицита составляют лица пожилого и старческого возраста. частота осложнений соответствует глубине деструктивных изменений в отростке, а 40% с осложнёнными формами острого аппендицита составляют лица пожилого и старческого возраста. Среди причин поздней диагностики, госпитализации и операции на первом месте стоит: Среди причин поздней диагностики, госпитализации и операции на первом месте стоит: -позднее обращение за медицинской помощью, -позднее обращение за медицинской помощью, - отказ от госпитализации, - отказ от госпитализации, -трудность диагностики и -трудность диагностики и -сопутствующие заболевания, требовавшие времени для подготовки к операции. -сопутствующие заболевания, требовавшие времени для подготовки к операции.

82 Осложнения острого аппендицита Классификация осложнений острого аппендицита Классификация осложнений острого аппендицита I. Аппендикулярный инфильтрат. I. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны. 8. Нагноение операционной раны.

83 Осложнения острого аппендицита Профилактика большинства осложнений заключается: Профилактика большинства осложнений заключается: 1) в своевременном и правильном распознавании острого 1) в своевременном и правильном распознавании острого аппендицита; аппендицита; 2) раннем оперативном вмешательстве с достаточным анестезиологическим пособием; 2) раннем оперативном вмешательстве с достаточным анестезиологическим пособием; 3) рациональном послеоперационном ведении больных. 3) рациональном послеоперационном ведении больных.

84 Осложнения острого аппендицита Детали оперативного вмешательства: Детали оперативного вмешательства: а) тщательное выполнение анестезиологического пособия, обеспечивающего достаточное обезболивание. При наличии деструктивных форм лучше пользоваться одним из видов общего обезболивания, что позволит лучше осушить брюшную полость. а) тщательное выполнение анестезиологического пособия, обеспечивающего достаточное обезболивание. При наличии деструктивных форм лучше пользоваться одним из видов общего обезболивания, что позволит лучше осушить брюшную полость. б/ широкий доступ. б/ широкий доступ. в/ тщательное выполнение таких деталей, как перевязка сосудов брыжеечки отростка шелком /лучше прошивание/, особенно при переходе воспалительного процесса на нее; перевязка культи червеобразного отростка, наложение кисетного и Z-образного швов. в/ тщательное выполнение таких деталей, как перевязка сосудов брыжеечки отростка шелком /лучше прошивание/, особенно при переходе воспалительного процесса на нее; перевязка культи червеобразного отростка, наложение кисетного и Z-образного швов. г/тщательное осушивание брюшной полости при наличии выпота в ней, серозного или гнойного перитонита, развившегося еще до операции; г/тщательное осушивание брюшной полости при наличии выпота в ней, серозного или гнойного перитонита, развившегося еще до операции; д/дренирование брюшной полости по показаниям; определение свертывающей системы крови у лиц пожилого и старческого возраста. д/дренирование брюшной полости по показаниям; определение свертывающей системы крови у лиц пожилого и старческого возраста.

85 Аппендикулярный инфильтрат Инфильтраты при остром аппендиците втречаются в разные периоды болезни, они распознается в первые дни после приступа, т. е. при поступлении больного в стационар /чаще всего/, или неожиданно обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец возникают в послеоперационном периоде. Инфильтраты при остром аппендиците втречаются в разные периоды болезни, они распознается в первые дни после приступа, т. е. при поступлении больного в стационар /чаще всего/, или неожиданно обнаруживаются во время операции по вскрытии брюшной полости, наконец возникают в послеоперационном периоде. У женщин аппендикулярные инфильтраты встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, а у больных старше 60 лет инфильтраты бывают в шесть раз чаще, чем у более молодых. В большинстве случаев они возникают при первом приступе острого аппендицита. При неудаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен рецидив последнего. У женщин аппендикулярные инфильтраты встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, а у больных старше 60 лет инфильтраты бывают в шесть раз чаще, чем у более молодых. В большинстве случаев они возникают при первом приступе острого аппендицита. При неудаленном отростке после рассасывания инфильтрата возможен рецидив последнего.

86 Аппендикулярный инфильтрат Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выявляется на 3-4 день после начала приступа. Клиническое распознавание аппендикулярного инфильтрата в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в стационар больной перенес приступ острого аппендицита. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена, частота пульса соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо вовсе отсутствуют. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции /плотный инфильтрат/, если же мягкой консистенции, то рыхлый инфильтрат. Размеры этого образования колеблются от 3-4 до см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящей толстой кишки. Клинически аппендикулярный инфильтрат чаще всего выявляется на 3-4 день после начала приступа. Клиническое распознавание аппендикулярного инфильтрата в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Из анамнеза выясняется, что за несколько дней до поступления в стационар больной перенес приступ острого аппендицита. Общее состояние таких больных обычно остается удовлетворительным. Температура тела повышена, частота пульса соответствует температуре. Самостоятельные боли в животе либо незначительны, либо вовсе отсутствуют. При ощупывании живот остается мягким и безболезненным, кроме правой подвздошной области, где определяется образование с более или менее четкими контурами, с гладкой поверхностью, плотной консистенции /плотный инфильтрат/, если же мягкой консистенции, то рыхлый инфильтрат. Размеры этого образования колеблются от 3-4 до см и более в диаметре. Как правило, инфильтрат не смещается и только в начальной стадии иногда бывает подвижен. Местоположение его обычно соответствует области слепой и отчасти восходящей толстой кишки.

87 Аппендикулярный инфильтрат Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. В сравнительно редких случаях он прошупывается, то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположения червеобразного отростка. При спаянии инфильтрата с париетальным листком брюшины он хорошо определяется. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки. Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат органов /воспалительная опухоль/, куда входят слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, сальник. В сравнительно редких случаях он прошупывается, то ближе к средней линии, то ближе к малому тазу, то вдоль гребня подвздошной кости, в зависимости от расположения червеобразного отростка. При спаянии инфильтрата с париетальным листком брюшины он хорошо определяется. При глубоком расположении и небольших размерах инфильтрата он едва пальпируется в глубине подвздошной ямки.

88 Аппендикулярный инфильтрат В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание большем частью нормальны. Состав крови при наличии инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкопитарной формулы влево и ускоренная СОЭ. В начальном периоде образования инфильтрата может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга. Стул и мочеиспускание большем частью нормальны. Состав крови при наличии инфильтрата меняется не резко. Имеется невысокий лейкоцитоз, небольшой сдвиг лейкопитарной формулы влево и ускоренная СОЭ. Из-за напряжения брюшной стенки определить рыхлый инфильтрат бывает трудно. Опасности аппендэктомии в рыхлом инфильтрате преувеличены, поэтому, если диагноз поставлен, показана операция. Рыхлый инфильтрат недостаточно отгораживает деструктивно измененный червеобразный отросток, и в брюшной полости нередко обнаруживается выпот независимо от расположения, числа и характера органов, вовлеченных в процесс; такой инфильтрат представляет собой рыхлое соединение отечных, гиперемированных тканей, местами покрытых фибрином, но легко разделяющихся пальцем или тупфером. Из-за напряжения брюшной стенки определить рыхлый инфильтрат бывает трудно. Опасности аппендэктомии в рыхлом инфильтрате преувеличены, поэтому, если диагноз поставлен, показана операция. Рыхлый инфильтрат недостаточно отгораживает деструктивно измененный червеобразный отросток, и в брюшной полости нередко обнаруживается выпот независимо от расположения, числа и характера органов, вовлеченных в процесс; такой инфильтрат представляет собой рыхлое соединение отечных, гиперемированных тканей, местами покрытых фибрином, но легко разделяющихся пальцем или тупфером.

89 Аппендикулярный инфильтрат Если определяется плотный аппендикулярный инфильтрат, показана консервативная терапия: антибиотики, местно - УВЧ-терапия, щадящая диета, постельный режим. Если определяется плотный аппендикулярный инфильтрат, показана консервативная терапия: антибиотики, местно - УВЧ-терапия, щадящая диета, постельный режим. Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалительный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и, наконец, совершенно перестает прощупываться. Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалительный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и, наконец, совершенно перестает прощупываться.

90 Аппендикулярный инфильтрат Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, иногда температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкотоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях о появлении гноя /периаппендикулярный абсцесс, абсцесс Дугласова пространства и др./ приходится судить по клинико- лабораторным признакам, о чем будет идти речь дальше. Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, иногда температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкотоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях о появлении гноя /периаппендикулярный абсцесс, абсцесс Дугласова пространства и др./ приходится судить по клинико- лабораторным признакам, о чем будет идти речь дальше.

91 Аппендикулярный инфильтрат Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев - давности заболевания и характере инфильтрата. Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев - давности заболевания и характере инфильтрата. Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка, так как больной не застрахован от повторных приступов острого аппендицита и его осложнений. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате - введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотеченим, даже в руках опытного хирурга. Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка, так как больной не застрахован от повторных приступов острого аппендицита и его осложнений. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате - введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. В этом последнем случае поиски червеобразного отростка могут оказаться тщетными и сопряжены с опасностью разрыва стенки кишки, кровотеченим, даже в руках опытного хирурга.

92 Периаппендикулярный абсцесс Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу. Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана срочная операция. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита или прорывом в соседние органы (кишку, мочевой пузырь), в забрюшинное пространство, либо через брюшную стенку наружу. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будут: размягчение уплотнения, гектическря температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ, в некоторых случаях выявляются рентгенологические данные об образовании гнойника в бюшной полости. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будут: размягчение уплотнения, гектическря температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ, в некоторых случаях выявляются рентгенологические данные об образовании гнойника в бюшной полости.

93 Периаппендикулярный абсцесс Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшнойой полости, наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой /в боковом канале брюшной полости/, внутрибрюшной /межкишечный/, тазовый или абспесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, множественные. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшнойой полости, наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой /в боковом канале брюшной полости/, внутрибрюшной /межкишечный/, тазовый или абспесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, множественные. Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под местной анестезией или наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Воляовичу-Мак-Бурнею. Обычно внутренняя косая и поперечная мышцы живота уже инфильтрированы. Их разъединяют тупым путем по ходу волокон. В том же направлении разъединяется и поперечная фасция. Далее следует осторожно раздвинуть брюшину, и тогда вслед за этим начинает вытекать гной. Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под местной анестезией или наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Воляовичу-Мак-Бурнею. Обычно внутренняя косая и поперечная мышцы живота уже инфильтрированы. Их разъединяют тупым путем по ходу волокон. В том же направлении разъединяется и поперечная фасция. Далее следует осторожно раздвинуть брюшину, и тогда вслед за этим начинает вытекать гной.

94 Периаппендикулярный абсцесс После удаления гнойного эксудата и ориентировки с помощью пальца в размерах и форме полости необходимо решить, как поступить с отростком. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. После удаления гнойного эксудата и ориентировки с помощью пальца в размерах и форме полости необходимо решить, как поступить с отростком. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне-верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткали, отслаивал их с брюшиной кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и отсюда вскрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне-верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткали, отслаивал их с брюшиной кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и отсюда вскрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию.

95 Абсцесс дугласова пространства Гнойники дугласова пространства чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного алпендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно- пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишоцк и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование кишки. Гнойники дугласова пространства чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного алпендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно- пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишоцк и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование кишки.

96 Абсцесс дугласова пространства Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника на дне малого таза. Частые и болезненные мочеиспускания это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, болезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, иногда тенезмы являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника на дне малого таза. Частые и болезненные мочеиспускания это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, болезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

97 Абсцесс дугласова пространства Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании - болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; проходит еще время и в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание её; при влагалищном исследовании - болезненность заднего свода. Еще через 2-3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; проходит еще время и в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только /во избежание прокола петли кишки/ при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только /во избежание прокола петли кишки/ при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника.

98 Абсцесс дугласова пространства Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин. Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима, антибиотиков. Но как только распознано скопление жидкого гноя в дугласовой ямке, нельзя медлить с операцией. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. У мужчин и детей принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку, и через задний свод влагалища у женщин. После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Абсцессы дугласова пространства, оставленные без операции, могут привести к тяжелым осложнениям, при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается перитонит, при прорыве гноя в полый орган образуются внутренние свищи с развитием воспаления этого органа. После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Абсцессы дугласова пространства, оставленные без операции, могут привести к тяжелым осложнениям, при прорыве гноя в свободную брюшную полость развивается перитонит, при прорыве гноя в полый орган образуются внутренние свищи с развитием воспаления этого органа. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при гангренозных и прободных аппендицитах ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя - осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки раствором фурацилина. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при гангренозных и прободных аппендицитах ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя - осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки раствором фурацилина.

99 Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет решиться на операцию. Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет решиться на операцию. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико- инструментальных, УЗИ- и.компъютерных, рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клинико- инструментальных, УЗИ- и.компъютерных, рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение.

100 Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости. Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон.

101 Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить расппространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить расппространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам.

102 Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрьтию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом. Характерные признаки забрюшинного гнойника: лихорадка, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрьтию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым поясничным разрезом. При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой. При ретроцекальном расположении отростка также могут наблюдаться псоас-абсцессы, паранефриты и забрюшинные флегмоны. При возникновении псоас-абсцессов обычно на фоне высокой лихорадки имеет место общее тяжелое состояние больного, высокий лейкоцитоз; в поздних стадиях характерно положение больного с подтянутой к животу и согнутой в коленном суставе ногой. Более трудным для: распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Обычно они располагаются интраперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненннй сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва. Более трудным для: распознования и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Обычно они располагаются интраперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно. Диагностика поддиафагмальных гнойников затруднительна, особенно в начальных его формах и при малых размерах. Обычно после некоторого светлого промежутка после аппендэктомии вновь возникают симптомы гнойного очага. Боли ощущаются то в нижних отделах грудной клетки, то в верхнем квадранте живота. Иногда присоединяется болезненннй сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмального нерва.

103 Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сгла женность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу. Затем боли сосредотачиваются в правом подреберье, особенно при глубоком вдохе, нередко отдают в правую лопатку и плечо. Иногда больная сторона грудной клетки отстает в дыхательных движениях. В более выраженных случаях имеется выпячивание подложечной области, сгла женность межреберий. В некоторых случаях возникает отек нижнего отдела грудной клетки. Живот остается мягким, редко определяется легкое напряжение в области правого подреберья. Печень, если и выступает из-под реберной дуги, неболезненна. Имеются высокая температура, ознобы, изменения крови, соответствующие острому гнойному процессу. При рентгеновском просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой - почти патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса. При рентгеновском просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её движения. Наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под диафрагмой - почти патогномоничный признак поддиафрагмального абсцесса.

104 Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы. Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует проводить под обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического исследования. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого или десятого межреберий. Решающее значение имеет пробный прокол. Его следует проводить под обезболиванием в сидячем положении больного с отведенной и высоко поднятой правой рукой. При выборе места для пункции надо руководствоваться данными рентгенологического исследования. Большей частью это место расположено по передней или средней подмышечной линии, на уровне девятого или десятого межреберий. Для опорожнения поддиафрагмального пространства существуют чрез- и внеплевральный подходы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без Для опорожнения поддиафрагмального пространства существуют чрез- и внеплевральный подходы. Опорожнение поддиафрагмальных абсцессов без вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет плевральных тяжелых сращений. Поэтому при возможности следет пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства. вскрытия полости плевры лучше переносится больными, устраняет опасность гнойного плеврита и не оставляет плевральных тяжелых сращений. Поэтому при возможности следет пользоваться внеплевральными способами оперативного лечения гнойников поддиафрагмального пространства.

105 Перитониты аппендикулярного происхождения Яркая клиническая картина острого аппендицита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различном этиологии. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза. Яркая клиническая картина острого аппендицита, вызванного перфорацией отростка, хорошо известна. Перитониты аппендикулярного происхождения занимают первое место среди перитонитов различном этиологии. Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

106 Перитониты аппендикулярного происхождения При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от имунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще пгогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других техннических дефектах. Иногда воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается с образованием гнойников разной локализации, топическая диагностика которых трудна, а вскрытие требует определенных навыков. после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от имунной реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной степени тяжести клиническая картина перитонита. Все же перитонит чаще пгогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других техннических дефектах. Иногда воспалительный процесс в брюшной полости отграничивается с образованием гнойников разной локализации, топическая диагностика которых трудна, а вскрытие требует определенных навыков.

107 Перитониты аппендикулярного происхождения При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают антисептическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по методике И.И.Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный промежуток времени. При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают антисептическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по методике И.И.Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный промежуток времени.

108 Перитониты аппендикулярного происхождения Катетер для перитонеального диализа вводят в малый таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение минут. Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1,5 часа диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком. Катетер для перитонеального диализа вводят в малый таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение минут. Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1,5 часа диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком.

109 Перитониты аппендикулярного происхождения Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина. Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-4, а сеансов - от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения.брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости. Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина. Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-4, а сеансов - от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения.брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости.

110 Пилефлебит. Абсцессы печени. Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита, дающее высокий процент летальности. Одной из форм гнойного тромбофлебита является пилефлебит, источник которого- вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита, дающее высокий процент летальности. Тромбофлебит, начавшись в венах отростка, переходит на подвздошно-толстокишечную вену и дальше по верхней брыжеечной вене на воротную вену и её разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов. Тромбофлебит, начавшись в венах отростка, переходит на подвздошно-толстокишечную вену и дальше по верхней брыжеечной вене на воротную вену и её разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов.

111 Пилефлебит. Абсцессы печени. В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппендэктомии. Пилефлебит возникает то бурно, через 2-3 дня после аппендэктомии, и развязка наступает на 2-3-й неделе, то обнаруживается через 1-2 месяца от начала заболевания. В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппендэктомии. Пилефлебит возникает то бурно, через 2-3 дня после аппендэктомии, и развязка наступает на 2-3-й неделе, то обнаруживается через 1-2 месяца от начала заболевания. Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли. в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами. Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли. в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами.

112 Пилефлебит. Абсцессы печени. Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40 о Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий. Самым постоянным симптомом пилефлебита являются потрясающие ознобы, с повышением температуры тела до 40 о Пульс частый, слабый. Дыхание затруднено. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий. В связи с образованием абсцессов в печени с.успехом используется рентгенологический метод. При просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности, увеличение тени печени, сгущение её тени на месте абсцессов, закрытие реберно- диафрагмального синуса. В связи с образованием абсцессов в печени с.успехом используется рентгенологический метод. При просвечивании выявляется высокое стояние диафрагмы, ограничение её подвижности, увеличение тени печени, сгущение её тени на месте абсцессов, закрытие реберно- диафрагмального синуса. Лечение больных с пилефлебитом представляет очень трудную задачу. Энергичное комбинированное лечение - операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов. Лечение больных с пилефлебитом представляет очень трудную задачу. Энергичное комбинированное лечение - операция (вскрытие гнойников в сочетании с применением антибиотиков; по показаниям применение антикоагулянтов) может привести к улучшению исходов пилефлебитов.

113 Пилефлебит. Абсцессы печени. При лечении абсцессов печени в последние годы с успехом применяются внутриартериальное введение антибиотиков через общую печеночную артерию или введение антибиотиков через пупочную вену. При лечении абсцессов печени в последние годы с успехом применяются внутриартериальное введение антибиотиков через общую печеночную артерию или введение антибиотиков через пупочную вену. На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит. На втором месте среди непосредственных причин смерти при остром аппендиците, по данным многих авторов, стоит сепсис. Источником его служат гнойники и флегмоны, а также септические тромбозы крупных сосудистых стволов, осложнявшие деструктивный аппендицит. Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Чем тяжелее изменения в отростке, тем меньше встречается первичных заживлений ран. Осложнения со стороны операционной раны являются наиболее частыми, но сравнительно безопасными. Чем тяжелее изменения в отростке, тем меньше встречается первичных заживлений ран.

114 Пилефлебит. Абсцессы печени. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо острого соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Решающее значение в возникновении нагноения ран имеет занос патогенных микробов в рану во время операции. Помимо острого соблюдения асептики, имеют значение техника операции, щажение тканей во время её выполнения и общее состояние больного. В случаях, когда можно ожидать нагноения раны следует накладывать редкие швы на кожу, не зашивать кожу и подкожную клетчатку, применяя при хорошем состоянии раны наложение в ближайшие дни первично отсроченных швов. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение. Лигатурные свищи нередко встречаются после удаления червеобразного отростка. Показано. рассечение свищевого хода под местной анестезией и удаление лигатур, поддерживающих нагноение.

115 Пилефлебит. Абсцессы печени. При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ по ст. 34 приказа г. МО, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа. При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ по ст. 34 приказа г. МО, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа. Итак, осложнений острого аппендицита немало, они грозные и нередко ведут к летальному исходу. Для успешного лечения и профилактики этих осложнений острого аппендицита надо помнить положение: ранняя диагностика, ранняя госпитализация, ранняя операция. Итак, осложнений острого аппендицита немало, они грозные и нередко ведут к летальному исходу. Для успешного лечения и профилактики этих осложнений острого аппендицита надо помнить положение: ранняя диагностика, ранняя госпитализация, ранняя операция.

116 V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В заключении указывается, что летальность при остром аппендиците составляет 0,02- 0,03%, что отражает уровень организации медицинской помощи при данной патологии. В заключении указывается, что летальность при остром аппендиците составляет 0,02- 0,03%, что отражает уровень организации медицинской помощи при данной патологии.

117 VI. Учебно-материальное обеспечение 1. Анатомо-топографические таблицы и слайды брюшной полости. 1. Анатомо-топографические таблицы и слайды брюшной полости. 2. Слайды из набора по теме "Острый аппендицит". 2. Слайды из набора по теме "Острый аппендицит". 3. Анатомические препараты. 3. Анатомические препараты. 4. Фрагменты из видеофильма "Острый аппендицит". 4. Фрагменты из видеофильма "Острый аппендицит".

118 VП. Литература 1. Колесов В.И, Клиника и лечение острого аппендицита.- Л., Колесов В.И, Клиника и лечение острого аппендицита.- Л., Лыткин М.И., Ерюхин И.А. Неотложная хирургия органов живота. Л., Лыткин М.И., Ерюхин И.А. Неотложная хирургия органов живота. Л., Утешев Н.О. Острый аппендицит. М., Утешев Н.О. Острый аппендицит. М., Ратков И.А. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. Л., Ратков И.А. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. Л., Хирургические болезни: Под ред. Кузина М.И.- М., Хирургические болезни: Под ред. Кузина М.И.- М., 1984.