Рентген-синдромы в фтизиатрии Выполнила: Пинаева А.О. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра фтизиатрии. - презентация

1 Рентген-синдромы в фтизиатрии Выполнила: Пинаева А.О. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра фтизиатрии

2 Схема описания рентгенологических изменений при БОД по-чи-фо-ра-ин-ри-ко-с ПОложение – локализация поражения: легкое, доля, сегмент по анатомическим группам при поражении лимфатических узлов поражения. ЧИсло – одиночные, множественные. ФОрма теней – круглая, овальная, треугольная, полициклическая, линейная. РАзмеры – очаговая тень ( 0,2-1 см), фокус затемнения (от 1 см до размера сегмента). ИНтенсивность – малая (тень продольной проекции сосуда), средняя (тень поперечной проекции сосуда), интенсивная (тень кортикального слоя ребра). РИсунок тени – гомогенное затемнение; негомогенное затемнение; затемнения с включением теней повышенной интенсивности. КОнтуры тени – размытые (постоянное ослабление интенсивности, края тени не определяются), четкие. Состояние окружающей легочной ткани – очаги, линейные и ячеистые тени, затемнение, просветление. Деформация и расширение корня легкого, дислокация, увеличение, обызвествление, ослабление, объединение легочного рисунка. Изменение формы и площади легочных полей: асимметрия (расширение, сужение), изменение верхушечных отделов (опущение, деформация), высота стояния куполов диафрагмы (опущение, поднятие).

3 ПРОТЯЖЕННОСТЬ ТЕНИ Тотальная - занимает все легочное поле Субтотальная - занимает большую часть легочного поля Ограниченное – не превышает зоны двух сегментов легкого

4 ЛОКАЛИЗАЦИЯ ТЕНИ Внутрилегочная, если при сравнении в двух проекциях локализация тени совпадает с топографией сегментов или долей легких. Внелегочная, если при изучении в двух и более проекциях локализация тени выходит за пределы легочного поля.

5 ИНТЕНСИВНОСТЬ ТЕНИ Малоинтенсивная тень - по плотности не превосходит тень сосуда в средней части легочного поля, лежащего в плоскости рентгенограммы. Тень средней интенсивности - по плотности превосходит тень сосуда в средней части легочного поля, лежащего в плоскости рентгенограммы. Тень высокой интенсивности - соответствует плотности кортикального слоя ребра.

6 СТРУКТУРА (ГОМОГЕННОСТЬ) ТЕНИ отражает степень однородности тенеобразования Однородная (гомогенная) – если в любой точке однородность тени одинаковая Неоднородная (негомогенная) – если в любой точке однородность тени различная

7 НАРУЖНЫЕ КОНТУРЫ ТЕНИ оценивают по их взаимоотношению с центром тени вогнутые выпуклые (полициклические) ровные неровные

8 ЧЕТКОСТЬ КОНТУРОВ ТЕНИ оценивают по постепенности перехода от светлого к темному на границе тени с неизмененным легочным полем Четкие (резкие), если переход совершается скачкообразно. Нечеткие (нерезкие), если переход от светлого к темному - постепенный.

9 В основе патологических процессов лежат 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение легочного рисунка, изменение корней легких.

10 Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости. Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициальным компонентом, либо с нарушением крови- и лимфотока в легких. Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

11 Выделяют 9 рентгенологических синдромов 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссеминация. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

12 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссеминация. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

13 ТОТАЛЬНОЕ (СУБТОТАЛЬНОЕ) ЗАТЕНЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ Безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения (ателектаз, воспалительная инфильтрация, цирроз). Уплотнение плевры, патологическое содержимое плевральной полости (жидкость, содержимое диафрагмальных грыж). Большие новообразования любой анатомической структуры груди. Отсутствие легкого (врожденное или как следствие оперативного вмешательства – пневмонэктомии). Дифференциальный диагноз: Положение средостения. Характер затенения. Уменьшение или увеличение размеров пораженной половины грудной клетки.

14 НОРМАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ У здорового человека в прямой проекции: правый контур сердца располагается на 1,5-2,0 см кнаружи от края позвоночника, правый контур сердца в верхней части срединной тени – по правому краю позвоночника; максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

15 Смещение средостения в сторону поражения происходит, если патологический процесс сопровождается уменьшением объема гемоторакса на стороне поражения. Причины: ателектаз; цирроз легкого; отсутствие легкого.

16 Смещение средостения в противоположную сторону обусловлено увеличением объема гемоторакса на стороне поражения. Причины: жидкость в плевральной полости; диафрагмальные грыжи; большие интраторакальные образования.

17 Средостение не смещается при воспалительных процессах.

18 Уменьшаются – ателектаз, цирроз легкого, фиброторакс. Не меняются - массивное воспаление легочной ткани Увеличиваются - при наличии жидкости в полости плевры. РАЗМЕРЫ ПОРАЖЕННОЙ ПОЛОВИНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

19 плевральный выпот СТРУКТУРА ЗАТЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ: однородная

20 ателектаз легкого, вызванный обтурацией главного бронха СТРУКТУРА ЗАТЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ: однородная

21 СТРУКТУРА ЗАТЕНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ: неоднородная цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа

22 Положение средостения Характер затенения Однородный Неоднородный Нормальное-Воспалительная инфильтрация легких Отек легких Смещено в сторону затенения Ателектаз легкого Отсутствие легкого Плевральные шварты Цирроз легкого Смещено в противоположную сторону Жидкость в плевральной полости Диафрагмальная грыжа ТОТАЛЬНОЕ (СУБТОТАЛЬНОЕ) ЗАТЕНЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ: дифференциальный диагноз

23 ОГРАНИЧЕННОЕ ЗАТЕНЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ Патологические процессы: 1. Воспаление легкого. 2. Ограниченный ателектаз доли или сегмента. 3. Цирроз легкого. 4. Жидкость (умеренное количество) в плевральной полости, в том числе осумкованный плеврит. 5. Плевральные шварты, фиброторакс. 6. Опухоль легкого (без развития ателектаза). 7. Инфаркт легкого. Дифференциально- диагностические критерии: положение, форма,размеры,, интенсивность, структура, контуры, смещаемость тени и сочетание с другими симптомами.

24 Характерные признаки: неправильная форма, неровные и нечеткие контуры, за исключением отделов, прилежащих к плевре; воздушные просветы бронхов. Ограниченное затенение: воспалительный инфильтрат

25 Характерные признаки: интенсивная гомогенная тень, соответствующая проекции пораженной доли или сегмента; уменьшение объема пораженного сегмента или доли; смещение корня легкого к участку ограниченного затенения. Интенсивность и структура тени зависит от степени спадения части легкого !!! Ограниченное затенение: ателектаз

26 Характерные признаки: интенсивное гомогенное затенение, неровные нечеткие/четкие контуры, чаще расположена в прикорневой зоне. Может сочетаться с расширением тени корня легкого на стороне поражения за счет увеличения ВГЛУ. Ограниченное затенение: опухоль

27

28 Характерные признаки: однородное интенсивное затенение, прилежит к наружному краю грудной клетки и к диафрагме; верхняя граница затенения чаще располагается косо сверху вниз и снаружи кнутри; при перемене положения тела затенение и его верхняя граница меняют свою форму и расположение в связи с перемещением жидкости. Ограниченное затенение: плевральный выпот

29 Характерные признаки: граница тени жидкости становится более резкой и выпуклой кверху. Ограниченное затенение: осумкованные плевриты

30 Ограниченное затенение: междолевые плевриты Характерные признаки: однородное ограниченное затенение имеет удлиненную форму, четкие, ровные, выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели

31 увеличение размеров и интенсивности ограниченного затенения обусловлено накоплением жидкости в плевральной полости

32

33

34 Характерные признаки: вытянутая тень треугольной формы, вершина которого направлена к корню; средняя интенсивность тени; относительно четкие контуры; субплевральная локализация. Ограниченное затенение: инфаркт легкого

35 Острые бактериальные и вирусные пневмонии, заболевания, сопровождающихся накоплением жидкости в плевральной полости - быстрое, в течение нескольких дней, увеличение размеров и интенсивности ограниченного затенения. Инфильтративный рак легкого с перибронхиальным ростом, некоторые формы инфильтративного туберкулеза с продуктивным течением отличаются сравнительно медленной динамикой рентгенологической картины. Ограниченное затемнение, обусловленное наличием массивных плевральных шварт, фибротораксом, циррозом легкого в течение длительного времени (недели, месяцы) сохраняется стабильным. Ограниченное затенение: инфаркт легкого

36 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: ограниченное затенение размерами > 1,5 см, сохраняющее во всех проекциях форму круга, полукруга, овала.

37 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: внелегочная локализация Патологические процессы: кисты локализованная мезотелиома плевры; диафрагмальные грыжи; опухоли ребер Критерии внелегочной локализации круглой тени: полуовальная форма тени; максимальный диаметр тени выходит за пределы легочного поля; соприкосновение ее с грудной стенкой, средостением или диафрагмой на большом протяжении; тупые углы между тенью и данными анатомическими структурами; при дыхании смещение тени вместе с ребрами или полная неподвижность.

38 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: внелегочная локализация

39

40 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: внутрилегочная локализация При многопроекционном исследовании круглая тень всегда окружена легочной тканью. Патологические процессы: опухоли; кисты; туберкулез; аномалии; абсцесс легкого Дифференциально- диагностические критерии: число теней; контуры; структура; динамика Rg картины.

41 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: количество Одиночную тень могут давать любые заболевания. Наличие нескольких теней более свойственно кистам, туберкулезу, метастазам. Множественные круглые тени - метастазы.

42 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: контуры четкие и ровные кисты, доброкачественные опухоли, артерио-венозные аневризмы.

43 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: контуры неровные и нечеткие Периферический рак, инфильтративный туберкулез, абсцесс.

44 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: контуры неровные и четкие Туберкулема, секвестрация легкого.

45 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: наличие обызвествлений Т уберкулема – мелкие обызвествления в разных участках.

46 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: наличие обызвествлений Гамартома – центрально расположенные кальцинаты.

47 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: наличие обызвествлений Эхинококковая киста – кольцевидная интенсивная тень обызвествленной хитиновой оболочки.

48 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: наличие просветлений ХАРАКТЕРНО: периферический рак; абсцесс; туберкулема; инфильтративный туберкулез; секвестрация легких.

49 КРУГЛАЯ ТЕНЬ: динамика Стабильная теневая картина: доброкачественные образования (кисты, опухоли, аномалии). Изменчивость тени: воспалительные процессы (абсцесс, инфильтративный туберкулез). Быстрое увеличение размеров: злокачественные опухоли, метастазы.

50 ОЧАГИ и ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЧАГОВЫЕ ДИССЕМИНАЦИИ Одиночный (солитарный) очаг. Несколько очагов очага в каждом легком. Группа очагов – несколько очагов, расположенных рядом друг с другом. Рассеянные очаги – несколько очагов, расположенных в разных сегментах легких. Ограниченная диссеминация – множественные очаги, локализующиеся в пределах не более 2-х сегментов. ОЧАГ – округлая, полигональная или неправильной формы тень размером до 1,0-1,5 см, анатомической основой которой является долька легкого.

51 ОЧАГИ и ОГРАНИЧЕННЫЕ ОЧАГОВЫЕ ДИССЕМИНАЦИИ Легочные патологические процессы: очаговый туберкулез; периферический рак; метастазы; дольковые ателектазы; бронхопневмония. Внелегочные патологические процессы и нормальные анатомические структуры: обызвествления молочных желез; обызвествления мягких тканей; обызвествления реберных хрящей 4 папилломы кожи; поперечные сечения кровеносных сосудов.

52 Характеристика очагов: множественноственность, различная величина, малая интенсивность тени, нечеткие контуры. Как правило, очаги воспалительной инфильтрации при пневмонии сочетаются с усилением легочного рисунка. Под влиянием АБТ обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины. ОЧАГИ : брохопневмония

53 ОЧАГИ : туберкулез Особенности: локализация в верхушках легких; отсутствие динамики в течение длительного времени.

54 ОЧАГИ : периферический рак Одиночный очаг в любом отделе легких, особенно у курящих мужчин старше 50 лет, должен трактоваться как маленький периферический рак!!!

55 ОЧАГИ : периферический рак Одиночный очаг в любом отделе легких, особенно у курящих мужчин старше 50 лет, должен трактоваться как маленький периферический рак!!!

56 характеризуется появлением на рентгенограмме кольцевидной тени в легком признака полости распада..Кольцевидная тень бывает при воздушной кисте, абсцессе, туберкулезной каверне, при распадающейся опухоли. По генезу каверны бывают пульмоногенные, бронхогенные и лимфадогенные. Они могут развиваться при любой клинической форме первичного и вторичного туберкулеза легких. Дифференциальная диагностика кольцевидных теней на рентгенограммах органов грудной клетки предусматривает прежде всего установление взаимосвязи их с окружающими органами и тканями. Возможны два варианта взаимосвязи: тень со всех сторон окружена легочной тканью или одной стороной она прилежит к грудной стенке, к диафрагме. Расположение кольцевидной тени в легких требует уточнения толщины стенок полости. Толщина ее может быть незначительной, равномерно толстой и неравномерно толстой. Неравномерно толстые стенки у кольцевидной тени характерны для периферического рака легкого с распадом, равномерно толстые для кавернозного туберкулеза или абсцесса легкого. Тонкие стенки тени наблюдаются при бронхоэктазах, при воздушных кистах и при санированных туберкулезных кавернах. В их разграничении помогают оценка числа полостей, размеры их и наличие в них жидкости. Если в полости имеется жидкость, то это признак абсцесса, а если нет кавернозного туберкулеза легких. Одиночные кольцевидные тени в легких, если не проводилась химиотерапия противотуберкулезными препаратами, являются признаком воздушной кисты, а если проводилась санированной туберкулезной каверны. При множественных тонкостенных полостях в легких разного диаметра имеется больше данных за кавернозный туберкулез легких. Мономорфные тонкостенные полости с диаметром более 2 см характерны для поликистоза, а менее 2 см для мешотчатых бронхоэктазов. Синдром кольцевидной тени

57 Инфильтративный туберкулез легких

58 Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка с врожденной воздушной кистой правого легкого в прямой проекции: кольцевидная тень кисты указана стрелками.

59 ОБШИРНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ДИССЕМИНАЦИИ Распространенная диссеминация – множественные очаги, локализующиеся в пределах более 2-х сегментов. Диффузная диссеминация – поражение обоих легких как органа в целом. Наиболее частые патологические процессы: 1. диссеминированный туберкулез; 2. острые вирусные и бактериальные пневмонии; 3. метастазы; 4. отек легких; 5. пневмокониозы; 6. саркоидоз; 7. вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани.

60 ОБШИРНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ДИССЕМИНАЦИИ Наиболее частые патологические процессы: 1. диссеминированный туберкулез; 2. острые вирусные и бактериальные пневмонии; 3. метастазы; 4. отек легких; 5. пневмокониозы; 6. саркоидоз; 7. вторичные поражения легких при болезнях соединительной ткани. Дифференциально- диагностические критерии: локализация; размеры; динамика Rg картины; клинические симптомы; профессиональный анамнез.

61 ОЧАГИ: размеры Милиарные очаги – до 2 мм Мелкие очаги – 3-4 мм Средние очаги – 5-8 мм Крупные очаги – 9-15 мм

62 ОБШИРНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ДИССЕМИНАЦИИ: туберкулез Гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется диффузно-равномерной симметричной мономорфной милиарной или мелкоочаговой диссеминацией при выраженных клинических проявлениях воспалительного процесса. Эта типичная рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких выявляется на рентгенограммах не ранее, чем через 8-20 дней от острого начала болезни. В острейшей стадии заболевания можно наблюдать лишь равномерное слабое понижение прозрачности легочных полей и незначительное усиление легочного рисунка.

63 ОБШИРНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ДИССЕМИНАЦИИ: саркоидоз Саркоидоз характеризуется симметричной диссеминацией, преимущественной локализацией в периферических отделах, наличием интерстициальных изменений, увеличением ВГЛУ.

64 ОБШИРНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ДИССЕМИНАЦИИ: пневмокониоз Профессиональная вредность!!! Силикоз характеризуется очагами средней величины, правильно округлой формы, с ровными четкими контурами, наличием интерстициальных изменений и обызвествлениями ВГЛУ.

65 ОБШИРНЫЕ ОЧАГОВЫЕ ДИССЕМИНАЦИИ: метастазы Метастазы (гематогенный карциноматоз) характеризуется множественными очагами, средних и крупных размеров, правильной округлой формы, с четкими ровными контурами. Интерстициальные изменения и увеличение ВГЛУ отсутствуют. Типично быстрое увеличение размеров очагов.

66 ОСОБЕННОСТИ НОРМАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЫ У ДЕТЕЙ

67 Нормальная лучевая анатомия грудной клетки и легких у детей У новорожденного грудная клетка относительно короткая и широкая. Конфигурация грудной клетки определяется отношением ее ширины к высоте при анализе рентгеновского снимка. У взрослого и подростка это соотношение составляет 1,02, а у новорожденного - 1,5-1,8. Диафрагма у новорожденного располагается примерно на одно ребро выше, чем у подростка: на уровне примерно VIII грудного позвонка справа и IX - слева. Расположение ребер у новорожденных более горизонтальное, чем в старшем возрасте, а невидимая рентгенологически хрящевая часть ребер относительно шире, чем у взрослых

68 Нормальная рентгенанатомия грудной клетки и легких у новорожденного (а) и ребенка 3 лет

69 Форма грудной клетки ребенка коническая с широким основанием и соответствует форме грудной клетки взрослого человека с лет Ребра до 6 месячного возраста расположены практически горизонтально, затем, с возрастом, они принимают косое направление У детей и подростков на рентгенограмме хорошо видны только задние отрезки реберных дуг Граница между костной и хрящевой частями ребер у детей раннего возраста определяется на уровне передней подмышечной линии, а у подростков прослеживается до середины легочных полей Полная визуализация передних отделов ребер возможна только с лет

70 Лопатки располагаются вдоль боковой поверхности грудной клетки несколько кзади от ее середины. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они не наслаиваются на легкие, а видны в виде узких полосок вдоль боковой поверхности грудной клетки, а при исследовании в боковой проекции проецируются на позвоночник Ключицы у детей приблизительно до 1 года располагаются высоко над верхушками легких и на рентгенограмме в прямой проекции не наслаиваются на верхушки легких. При переходе ребенка в вертикальное положение ключицы постепенно опускаются и в своем изображении, накладываясь на легочные поля, отделяют верхушки легких. Анатомически грудная клетка с лет практически полностью соответствует таковой у взрослых

71 Грудина видна только на рентгенограмме в боковой проекции и представлена несколькими очагами окостенения: 1 в рукоятке грудины, 46 в теле. В мечевидном отростке очаг окостенения появляется лишь в 78 лет. На рентгенограмме в атипичной (косой) проекции ядра окостенения грудины проецируются на легочную ткань в виде очагов и могут быть причиной ошибочных заключений. Мягкие ткани грудной клетки до 7 лет на снимке не дифференцируются, в связи с этим патология подкожно-жировой клетчатки и мышц на рентгенограмме не визуализируется.

72 Диафрагма находится на уровне 9-10 грудного позвонка, и правая ее половина практически всегда расположена выше левой. У недоношенных и грудных детей выпуклость диафрагмы небольшая. При спокойном дыхании дыхательная подвижность диафрагмы не превышает высоты одного ребра. Правая и левая половины диафрагмы располагаются на одном уровне, соответствующем заднему отрезку VIII ребра. При форсированном дыхании во время крика подвижность диафрагмы значительно увеличивается и составляет 23 межреберья. Так как у детей грудного возраста в структуре диафрагмы мышечные элементы превалируют над сухожильными, контуры правого купола диафрагмы могут иметь 2-3 полусферы, связанные с неодинаковым сокращением мышечных пучков.

73 С ростом ребенка выпуклость диафрагмы несколько уменьшается и у подростков и взрослых становится относительно плоской Одна из важнейших особенностей диафрагмы у грудных детей – это ее значительная подвижность и смещаемость Боковой и передний отделы реберно- диафрагмального синуса мелкие, задний более глубокий

74 Трахея у детей грудного возраста начинается на уровне 4-5 шейных позвонков. У новорожденных она имеет вид воронки, более широкая в области гортани и суживается возле бифуркации трахеи У детей до 4-5 летнего возраста, в отличие от старших пациентов, трахея в норме отклонена вправо от средней линии, и это не должно приниматься за патологическое смещение Длина трахеи у новорожденных составляет 4 см, в 2 года она достигает 6-7 см, в 6 лет – 10 см, а в 14 лет ее длина равняется см, как у взрослых Ширина трахеи у новорожденных составляет 5 мм, в 2 года – 7 мм. У подростков и взрослых она составляет мм

75 Минимальный размер трахеи обычно соответствует фазе выдоха, максимальный – фазе вдоха. Интересно, что на высоте кашлевого толчка просвет трахеи у ребенка может уменьшаться в 10 раз, а у взрослого в 3-4 раза Бифуркация трахеи на первом году жизни расположена на уровне верхней замыкательной пластинки 4 грудного позвонка, в 2 года – на уровне тела 4-го, в 6 лет – 5-го, а в 12 лет – на уровне тела 6-го грудного позвонка, как и у взрослых В фазе вдоха у детей возможно смещение бифуркации трахеи на 1 см, а у взрослых на 2-3 см (на вдохе вниз, на выдохе – вверх), что важно учитывать при анализе рентгенограммы

76 Бронхи. На рентгеновском изображении бронхов у детей первых месяцев жизни правый главный бронх, промежуточный и начальный отдел нижнедолевого бронха полностью перекрываются тенью сердца; на втором месяце жизни внешние стенки этих бронхов уже определяются на уровне правого контура сердца Левый главный и нижнедолевой бронхи в первые 2 года жизни ребенка полностью накладываются на тень сердца Таким образом, в рентгенограмме у детей до 2 лет на фоне срединной тени более выразительно, чем у взрослых, определяют трахею и главные бронхи в виде линейных просветлений («воздушная бронхограмма»)

77 Долевое и сегментарное строение легких практически не отличаются от таковых у взрослых Слева в большинстве случаев отсутствует нижне- внутренний сегмент (7), а остальные 7 сегментов имеют такие же названия и номера, как справа, за исключением 4 и 5 сегментов, которые называются верхний язычковый (4) и нижний язычковый (5), соответственно Кроме того, в 80% верхушечный (1) и задний (2) сегменты левого легкого не разделены и вентилируются общим бронхом Справа наблюдаются дополнительные сегменты: добавочная доля vena azygos (расположена паратрахеально), подверхушечный сегмент (11) – располагаются между 6 и 10

78 Корень легкого является одним из важнейших элементов нормальной рентгенанатомии грудной клетки Рентгенологически корень легкого представляет собой совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных в воротах легких, но большей частью прилегающих к ним отделов легких В понятие «рентгенологический корень легкого» не входят лимфатические, нервные и соединительнотканные элементы У новорожденных средостение перекрывает корни легких с обеих сторон. У детей первого года жизни левый корень расположен несколько ниже правого. У детей дошкольного возраста корни легких расположены на одном уровне, у школьников, подростков и взрослых левый корень расположен выше правого на высоту тела одного позвонка

79 Легочный рисунок. В связи с недоразвитием хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов и сосудов, а также эластических элементов межуточной ткани легкого, единственным видимым на рентгенограмме элементом легочного рисунка новорожденного являются артерии. Это послужило основанием расценивать нормальный легочный рисунок у детей как сосудистый рисунок. Легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года представлен сегментарными артериями и их вторичными разветвлениями Известно, что количество альвеол у новорожденных в 56 раз меньше, чем у взрослых, а количество мелких сосудов (артерий, капилляров) соответственно в 56 раз больше. Сосуды короткие, широкие. Это предопределяет особенности сосудистого рисунка на рентгенограммах детей раннего возраста

80 Артерии расходятся от корня к периферии радиально и, начиная от сегментарных, дихотомически делятся Сосуды относительно широкие, вблизи корня имеют диаметр около 2,5 мм В процессе деления сосуды равномерно суживаются к периферии, но, в отличие от детей старшего возраста, сужение к периферии выражено незначительно Особенностью сосудистого рисунка у новорожденных и детей в возрасте до 1 года является отсутствие бессосудистой плащевой зоны Сосуды прослеживаются практически до периферии, где они имеют диаметр около 1 мм. Это не истинный диаметр периферических сосудов На периферии сегмента значительно развита межуточная периваскулярная ткань, которая на рентгенограмме суммируется с сосудом. Стенки сосудов тонкие, легко пропускают жидкую часть крови, которая пропитывает периваскулярную межуточную ткань. С этим связана некоторая нечеткость контуров сосудов

81 Большое количество артерий, их значительная ширина и извитой ход приводят к появлению на рентгенофаммах очаговоподобных теней, обусловленных изображением сосудов в ортоградной проекции Они имеют вид округлых или овальных образований, диаметром около 2 мм вблизи корня и 1 мм на периферии Диаметр ортоградных проекций сосудов соответствует поперечнику рядом расположенных сосудов, изображенных в прямой проекции (в виде линейных структур) Ортоградные проекции сосудов имеют четкие контуры, иногда можно видеть продолжение их в линейную тень сосуда Диаметр и количество ортоградных проекций сосудов увеличиваются по направлению к корню легкого Они никогда не сливаются в конгломераты.

82 Таким образом, легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года производит впечатление усиленного из-за богатой васкуляризации, незначительного сужения сосудов к периферии, некоторой нечеткости контуров сосудов и малой воздушности легочной ткани Критерием нормального сосудистого рисунка является его дифференцированность каждый сосуд как в линейной, так и в ортоградной проекции, должен прослеживаться изолированно

83 Обзорная рентгенограмма (а)и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев 1.ключица; 2.лопатка; 3. задние отрезки ребер; 4. передние отрезки ребер; 5. контур сердца; 6. контур вилочковой железы; 7.диафрагма; 8. боковые отделы реберно- диафрагмального синуса; 9. правый корень; 10. верхний отдел левого корня; 11. артерии в прямой проекции; 12. артерии в ортоградной проекции.

84 Рентгенограмма (а) и схема (б) органов грудной клетки ребенка 6 месяцев в боковой проекции 7. передний отдел реберно- диафрагмального синуса; 8. задний отдел реберно- диафрагмального синуса; 9. лопатка; 10. трахея; 11. ветви артерий. 1.ключица; 2. ядра окостенения грудины; 3. грудные позвонки; 4.сердце; 5. вилочковая железа; 6.диафрагма;

85 Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев. 1 ключица; 2 лопатка; 3 задние отрезки ребер; 4 передние отрезки ребер; 5 контур сердца; 6 верхняя дуга средостения; 7 диафрагма; 8 боковые отделы реберно- диафрагмального синуса; 9 правый корень; 10 верхний отдел левого корня; 11 артерии в прямой проекции; 12 артерии в ортоградной проекции; 13 бессосудистая плащевая зона.

86 Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 1 года 3 месяцев в боковой проекции. 1 ключица; 2 ядра окостенения грудины; 3 грудные позвонки; 4 сердце; 5 загрудинное пространство; 6 диафрагма; 7 передний отдел реберно- диафрагмального синуса; 8 задний отдел реберно- диафрагмального синуса; 9 лопатка; 10 трахея; 11 ветви артерий.

87 Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 2 лет в боковой проекции. 1 ключица; 2 рукоятка грудины; 3 тело грудины; 4 грудные позвонки; 5 сердце; 6 загрудинное пространство; 7 диафрагма; 8 передний отдел реберно-диафраг- мального синуса; 9 задний отдел реберно- диафрагмального синуса; 10 лопатка; 11 трахея; 12 ветви артерий.

88 Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 4 лет. 1 ключица; 2 лопатка; 3 задние отрезки ребер; 4 передние отрезки ребер; 5 контур сердца; 6 контур средостения в верхнем отделе; 7 диафрагма; 8 боковые отделы реберно- диафрагмального синуса; 9 правый корень; 10 левый корень; 11 артерии в прямой проекции; 12 ветви легочной вены; 13 артерии в ортоградной проекции; 14 бессосудистая плащевая зона.

89 Рентгенограмма в правой боковой проекции ребенка 4 лет 1 ключица; 2 рукоятка грудины; 3 тело грудины; 4 грудные позвонки; 5 сердце; 6 загрудинное пространство; 7 диафрагма; 8 передний отдел реберно- диафрагмального синуса; 9 задний отдел реберно- диафрагмального синуса; 10 лопатка; 11 трахея; 12 ветви артерий.

90 Обзорная рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 лет 1 ключица; 2 лопатка; 3 задние отрезки ребер; 4 передние отрезки ребер; 5 контур сердца; 6 контур средостения в верхнем отделе; 7 диафрагма; 8 боковые отделы реберно- диафрагмального синуса; 9 правый корень; 10 левый корень; 11 ор- тоградная проекция бронха; 12 артерии в прямой проекции; 13 артерии в ортоград-ной проекции; 14 ветви легочной вены; 15 бессосудистая плащевая зона

91 Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции ребенка 7 лет 1 ключица; 2 рукоятка грудины; 3 тело грудины; 4 грудные позвонки; 5 сердце; 6 загрудинное пространство; 7 диафрагма; 8 передний отдел реберно- диафрагмального синуса; 9 задний отдел реберно- диафрагмального синуса; 10 лопатка; 11 трахея; 12 ветви артерий.

92 Знание критериев нормального легочного рисунка имеет определяющее значение в рентгенодиагностике заболеваний ОГК. Рентгенологическими критериями нормального легочного рисунка является радиальность и прямолинейность хода веерообразно расходящихся от корней до периферии легких веточек с постепенным их истончением Легочной рисунок в норме не доходит до периферических отделов легких у детей на 0,5-0,7 см. Наиболее частыми вариантами изменений легочного рисунка являются обогащение, обеднение и деформация Обогащение легочного рисунка характеризуется увеличением структурных элементов легкого в единице площади и может быть обусловлено измененными сосудистыми элементами, лимфатическими сосудами, уплотненными бронхиальными стенками и соединительной тканью

93 Напротив, обеднение легочного рисунка рентгенологически характеризуется уменьшением количества сосудов на единицу площади Деформация легочного рисунка – это появление перекрещивающихся под разными углами элементов сетчатых, петлистых и тяжистых структур. При анализе легочного рисунка необходимо дифференцировать его составные части: легочную артерию и ее разветвления, крупные легочные вены и просвет промежуточного бронха, именуемый в литературе «дорожкой Прозорова»

94 Корни легких, хорошо видимые на рентгенограммах, называют структурными При патологических процессах изображение корня становится однородным – малоструктурным или неструктурным Интенсивность изображения корня в норме приравнивается к интенсивности крупных продольно расположенных сосудов Приравнивание интенсивности корня к интенсивности сердца или купола диафрагмы свидетельствует о его уплотнении или инфильтрации Оценка четкости изображения контуров корня в сочетании с изменением компонентов (сосудистого, интерстициального) легочного рисунка позволяют определить характер патологического процесса

95 С практической точки зрения важно оценить ширину корня легкого. Существует несколько методик измерения ширины корня легкого: 1. Измерение корня правого легкого (нисходящего ствола правой легочной артерии) проводится на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции, в его средней части, от внешнего края легочной артерии до внешнего края промежуточного бронха – показатель Шведеля. В норме он колеблется от 0,6 см у детей первых лет жизни до 1,3 см у детей старшего возраста 2. Измерение ширины легочной артерии и промежуточного бронха, т. е. всего корня. У детей она равна мм, у взрослых – мм.

96 Примером расхождения рентгенологических и клинических данных является наличие так называемого «кричащего легкого» у детей – состояния, к сожалению, не описанного в отечественной литературе «Кричащее легкое» встречается у детей раннего возраста, когда при проведении рентгенографии ребенок кричит или делает резкий выдох, что приводит к максимальному поднятию диафрагмы и «функциональному коллабированию» отдельных участков легких

97 Подобная картина на рентгенограмме проявляется при наличии инфильтрации в нижних отделах легких, поэтому в таких случаях ошибочно выставляется диагноз пневмония Высокое стояние диафрагмы при выдохе также приводит к расширению тени сердца, что имитирует картину венозного полнокровия В связи с этим при несоответствии клинических признаков и рентгенологической картины (наличие инфильтрации) следует определить, в какую фазу дыхания проведено исследование Четко видимый задней сегмент девятого ребра без наложения на него тени диафрагмы указывает на фазу вдоха

98 На снимке при правильном положении больного концы ключиц удалены на равном расстоянии от срединной линии. Часто у детей младшего возраста это увидеть трудно. Эффективным методом является сравнение расстояний с обеих сторон от передних концов ребер, проецируемых на легочное поле, до средней линии, оно должно быть одинаковым. Контрастность снимка адекватна, когда видны задние отрезки 8-го, 9-го ребер или передний отрезок 6-го ребра. У детей младшего возраста подсчет задних отрезков ребер требует большего внимания, так как у них ребра расположены почти горизонтально, что ведет к неправильному подсчету передних отрезков ребер. При правильном вдохе, видны межпозвонковые промежутки через тень сердца. Одна из нормальных структур, которая часто вызывает трудности в принятии решения, это когда средостение шире, чем обычного и тень вилочковой железы у детей может приниматься за увеличенные лимфатические узлы. Обычно у детей в возрасте старше 4 лет вилочковая железа не видна. Классическим признаком силуэта вилочковой железы является симптом паруса

99 . Распространенной причиной расширения средостения у детей младшего возраста является увеличение вилочковой железы, что на рентгеновском снимке проявляется в виде «паруса»

100 Дренированный абсцесс легкого у детей (пунктир) выглядит как отграниченная полость с уровнем жидкости

101 Сегментарная пневмония рентгенологически имеет вид затемнения неправильно-треугольной формы соответственно пораженному сегменту легкого, при этом основание треугольника обращено к наружной поверхности легкого, а верхушка - к корню. При выраженной воспалительной инфильтрации сосудистый рисунок в зоне поражения не прослеживается и структура корня легкого в месте пораженного участка не дифференцируется. Пневмония у ребенка 10 лет, пораженный участок легочной ткани (X сегмент) указан пунктиром: а - прямая рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма

102 Пневмонии у детей часто сопровождаются плевральными осложнениями. В начале заболевания выпот в плевральную полость бывает серозным, затем возможен его гнойный характер, и тогда можно говорить о пиотораксе. По мере течения заболевания возможно формирование фибриноторакса с выпадением значительного количества фибрина и организацией плеврального выпота. Массивный фибриноторакс может рассасываться в течение длительного времени, приводя даже к сколиозу, особенно у детей дошкольного возраста. Жидкостной выпот (как серозный, так и гнойный) в плевральной полости рентгенологически определяется в виде однородного затемнения нижнего отдела легочного поля с направленной косо вверх верхней границей (линия Домуазо). Организованный выпот чаще фиксирован по латеральной поверхности легкого, но достоверно судить о характере плеврального содержимого рентгенологически невозможно. Невозможно также достоверно судить о наличии и характере плеврального выпота при массивном или тотальном затемнении легочного поля Одновременно возникает проблема в оценке состояния легочной ткани на стороне массивного плеврального выпота.

103 Рентгенологические варианты плевропневмоний у детей: а - полисегментарная пневмония справа (пунктир), плевральный выпот справа (пунктир). Пневмонический очаг и плевральный выпот в нижнем отделе (в синусе) не дифференцируются друг от друга; правый контур средостения в нижних отделах не прослеживается; б - тотальное затемнение легочного поля справа. Достоверно судить о наличии плеврального выпота и о состоянии легочной ткани не представляется возможным

104 Рентгенологическое исследование ребенка 11 лет с эхинококковой кистой левого легкого. Прямая и боковая рентгенограммы

105 Эмфизематозное вздутие легочной ткани у детей наблюдается нередко. Мелкие эмфизематозные очаги характерны при бронхитах и бронхиолитах, особенно в раннем возрасте. Обычно заболевание диагностируется уже в раннем возрасте, рентгенологически определяется синдром внутригрудного напряжения со смещением средостения в здоровую сторону. Двустороннее эмфизематозное вздутие легочной ткани часто наблюдается у детей, страдающих бронхиальной астмой. При этом определяются повышение прозрачности легочных полей, обеднение легочного рисунка на периферии вплоть до его полного исчезновения и изменение формы грудной клетки: она становится «бочкообразной

106 Заражение туберкулезом происходит при вдыхании частиц размером 3-5 µ, содержащих Mycobacterium tuberculosis. Частицы оседают в альвеолах, где образуют единичные или множественные очаги размножения (первичный очаг) и затем распространяются по лимфатической системе к прикорневым лимфатическим узлам (первичный комплекс) (очаг Гона. В большинстве случаев, инфекция на этой стадии отграничивается от здоровых тканей и заболевание не развивается. У детей, у которых 7 заболевание не развилось, появляется гиперчувствительность к туберкулиновому белку. Это проявляется положительным результатом внутрикожной туберкулиновой пробы (Манту). У других детей инфекция продолжает развиваться. Прикорневые лимфатические узлы увеличиваются и видны на рентгеновском снимке органов грудной клетки. Дальнейшее прогрессирование приводит к поражению прилегающих бронхов. Рентгеновский снимок ребенка с заболеванием туберкулеза выявляет первичный очаг и осложнения, вызванные увеличением медиастинальных лимфатических узлов. Степень вовлечения бронхов в процесс в лимфатических узлах проявляется различными изменениям на рентгеновском снимке. Сдавление лимфатическими узлами может частично затруднять проходимость бронхов, создавая «клапанный механизм», что приводит к повышенной гипервентиляции доли или всего легкого; или полностью заблокировать бронхи, что приводит к ателектазу сегмента или доли легкого. Эти формы классифицируются как лимфобронхиальный туберкулез. Примерно в 10% случаев, в процесс в первичном очаге вовлекается плевра, что сопровождается большим плевральным выпотом, в котором среди клеток преобладают лимфоциты. Это используют при диагностике этиологии плеврита, при туберкулезе характерно высокое содержание лимфоцитов в плевральном выпоте.

107 Поражение альвеол (первичный очаг) может продолжать увеличиваться. Если объем поражения значительно увеличился, то происходит некроз, который приводит к образованию полости. У детей также могут образовываться полости в легочной ткани, но это встречается нечасто. У некоторых детей, особенно младшего возраста, инфекция не локализуется. Происходит гематогенная диссеминация инфекции в органы и ткани, что приводит к острому диссеминированному туберкулезу (милиарный туберкулез). Возраст и иммунный статус играют важную роль в клиническом и рентгенологическом проявлениях туберкулеза у детей. Организм младенцев не препятствуют распространению инфекции, поэтому возможность развития милиарного туберкулеза высока. Дети младшего возраста имеют также неразвитые дыхательные пути, которые легко сдавливаются медиастинальными лимфатическими узлами. У детей младшего возраста и детей с ослабленной иммунной системой развиваются осложненные и редкие формы внутригрудного туберкулеза, что вызвано иммунной реакцией на Mycobacterium tuberculosis. У подростков наиболее часто развиваются экссудативный плеврит или легочный туберкулез (вторичный туберкулез), который характеризуется альвеолярной инфильтрацией и образованием полостей распада в верхних долях. Для диагностики туберкулеза у таких детей используются те же методы, что и у взрослых, так как проявления туберкулеза у них похожи.

108 Среди всего многообразия клинических форм легочного туберкулеза наиболее специфическую рентгенологическую картину имеет острый диссеминированный туберкулез легких (так называемый милиарный туберкулез), который характерен для раннего детского возраста. Рентгенологически выявляется двустороннее симметричное поражение легочной ткани в виде множественных (без счета), мелких, по 2-3 мм в диаметре, однотипных очагов. Структурность легочного поля и четкость корня легкого снижается