ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК; ПРАКТИКА ВОП И ПЕДИТРОВ Сарсенбаева Сауле Сергазиевна, д.м.н., профессор кафедры КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова 2017 г. - презентация

1 ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК; ПРАКТИКА ВОП И ПЕДИТРОВ Сарсенбаева Сауле Сергазиевна, д.м.н., профессор кафедры КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова 2017 г.

2 Актуальность проблемы Ежегодный прирост больных с ХБП 10,5% Лечение 1 диализного больного = 1-1,5 млн/год В мире средний возраст таких больных = лет Обеспеченность населения стран СНГ адекватными видами лечения в 7 раз Евросоюза и 12 раз США. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений.

3

4

5 Распространенность ХБП (NeoERICA)

6

7 Иванов Д.Д., доктор медицинских наук, профессор, кафедра нефрологии КМАПО им. П.Л. Шупика

8 Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза. National Kidney Foundation, KDOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

9 Современные критерии ХБП 1. Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или 2. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м 2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек. Любой из этих двух критериев

10 Что дает концепция ХБП? 1. Позволяет выявить не только нуждающихся в диализе/трансплантации почти, но и входящих в группу риска 2. Способствует раннему выявлению заболеваний почек и раннему началу нефропротективной терапии 3. Помогает найти общий язык нефрологам, терапевтам, кардиологам, эндокринологам и др. специалистам, объединить их усилия в борьбе с болезнями почек 4. Обеспечивает преемственность ведения пациента на разных стадиях заболевания 5. Планирование развития службы заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация), исходя из реальных потребностей

11 Целесообразность объединения многих нозологических форм в группу ХБП обусловлено высокой вероятностью прогрессирования почечного процесса с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Иванов Д.Д., доктор медицинских наук, профессор, кафедра нефрологии КМАПО им. П.Л. Шупика

12 Механизмы прогрессирования ХБП: Изменение функциональных свойств почечных клеток Нарушение почечной гемодинамики (гиперперфузия, ишемия) Гибель почечных клеток Нефросклероз Пусковой фактор ХБП – олигонефрония Фактор прогрессирования – РАС.

13 Основные факторы прогрессирования нефросклероза - роль РАС

14

15 Нефрон в норме и при СД Слева – нормальный нефрон По середине – при СД – расширение приносящей артериолы и конструкция уносящей. Внизу – При СД «утечка» белка в проксимальный каналец и накопление его в цитоплазме клеток эпителия проксимального канальца с возникновением воспаления Справа – при лечении ингибиторами АПФ/БРА

16

17 Риск-факторы ХБП

18 В каких случаях следует заподозрить наличие у пациента ХБП отеки стоп, голеней, лица; боли и дискомфорт в поясничной области; изменение вида мочи (красная, бурая, мутная, пенистая, содержащая «хлопья» и осадок); учащенные позывы на мочеиспускание, императивные позывы (трудно терпеть позыв, надо сразу бежать в туалет), затрудненное мочеиспускание (вялая струя); уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл); полиурия, нарушение процесса концентрирования мочи почками ночью (регулярные позывы на мочеиспускание в ночные часы); постоянное чувство жажды; плохой аппетит, отвращение к мясной пище; общая слабость, недомогание; одышка, снижение переносимости нагрузок; повышение артериального давления, нередко сопровождающееся головными болями, головокружениями; боли за грудиной, сердцебиения или перебои сердца; кожный зуд. Если у пациента….

19

20 Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ. Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы. Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

21 Следует понимать…. Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, ). Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне мл/мин., то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе. Например: Артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2 ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин, ). Термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек. У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

22 Диагностика ХБП

23 Рекомендации международного консорциума KDIGO по лечению артериальной гипертензии при хронической болезни почек

24 Обязательные методы исследования Дополнительные методы исследования Микроальбуминурия (МАУ) - Предпочтительно в утренней порции мочи! Дуплексное УЗИ почек Протеинурия (В ОАМ, в суточной моче) Ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др. Осадок мочи (ОАМ) Креатинин, мочевина, калий сыворотки крови Расчет СКФ Диагностика ХБП

25 Альбуминурия Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин (в концепции ХБП-K/DOQI ), или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней порции мочи. Исследование экскреции альбумина с мочой проводят при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи). Исследование экскреции альбумина с мочой проводят при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии <0,5 г/сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи). Альбуминурию следует считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее «маркером» [Смирнов АВ и соавт., 2010].

26 Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на Лондонской конференции KDIGO 2009 г. Вместо традиционной терминологии «норма альбуминурия-микроальбуминурия- макро альбуминурия/протеинурия» для описания выраженности мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоко нормальный» (10–29 мг/г), «высокий» (30–299 мг/г), «очень высокий» (300–1999 мг/г), «нефротический» (>2000 мг/г). Использование терминов «норма альбуминурия», «микроальбуминурия», «макро альбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным [Levey AS и соавт., 2010].

27 УЗИ почек Существенное значение для диагностики ПН как причины ХПН имеет наличие симптома Ходсона (C.J. Hodson) - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах в сравнении с ее толщиной в средней части. Почти абсолютным признаком ХПН при проведении ультразвукового исследования считают вторично сморщенную почку: уменьшение размеров почки, ее деформацию, высокую эхо положительность почечных структур за счет развития склеротических процессов или уменьшение линейной скорости движения крови.

28 Определение СКФ Учитывая, что людям с большими размерами тела требуется более интенсивная работа почек, для более индивидуализированной оценки СКФ было предложено стандартизировать результат на поверхность тела пациента, которая может быть рассчитана по формулам Дюбуа или Хейкока.

29 4 формулы, рекомендованные к применению: Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), 1976 г Формула MDRD, 1999 г Формула CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г Формула Шварца (Schwartz), 1976 г

30 Метод расчёта Формула Cockroft-Gault 1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) MDRD * [креатинин плазмы (мкмоль/л)] –1,154 * возраст –0,203 * 0,742 (для женщин) Модификация формулы Кокрофта- Голта (Федеральная программа по сахарному диабету) [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 10,23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л) Приблизительный расчёт СКФ [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1,2 Формула Шварца (для расчёта СКФ у детей) 0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616.

31 Формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), 1976 г !! У пациентов со снижением СКФ менее 30 мл/мин данная формула может давать неточные результаты. где eC – оценка клиренса креатинина, мл/мин, Age – возраст пациента, лет, Weight – вес пациента, кг, Cr – концентрация креатинина в крови, мкмоль/л. Для мужчин результат надо умножить на 1,23. Если формула используется для определения стадии ХБП, то нужно результат умножить на 1,73 кв.м и разделить на площадь поверхности тела пациента SA, как это делалось в пробе Реберга. Тогда для женщин получится формула eC = 1,73 × (140 – Age) × Weight / Cr / SA (мл/мин/1,73 кв.м.), Для мужчин: eC = 1,23 × 1,73 × (140 – Age) × Weight / Cr / SA (мл/мин/1,73 кв.м.) *estimated - оценка *eC = (140 – возраст в годах) × масса тела в кг / Cr,

32 Формула MDRD (Modification Diet on Renal Desease Study), 1999 г Формула MDRD разрабатывалась для пациентов с выраженным снижением функции. При истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м 2 она дает неточные (заниженные) результаты. Формула создана в США, имеет две модификации для белого населения (приведена выше) и афроамериканцев. В настоящее время разработана еще одна формула, более точная, чем MDRD. где Cr – концентрация креатинина в крови, мкмоль/л, Age – возраст пациента, лет, то есть возраст пациента надо возвести в степень -0,203. эта формула оценивает СКФ в мл/мин/1,73 кв.м, делить уже ничего не нужно. Для женщин результат нужно умножить на 0,742 Эта формула дает оценку СКФ, нормированной на "стандартную" площадь поверхности тела человека, 1,73 кв.м. eСКФ = 186 × (Cr × 0,0113) -1,154 × Age -0,203 eСКФ = 0,742 × 186 × (Cr × 0,0113) -1,154 × Age -0,203

33 У мужчин !!! Стандартная фигура = без разницы какая формула применяется При нестандартной фигуре – формулы показывают разные результат

34 У женщин – зависимость результата расчета от роста

35 Формула Шварца (Schwartz), 1976 г. Пример: Ребенок 6 лет, масса тела 17 кг, рост 125 см, сыв. креатинин 0,088 ммоль/л Расчет: (0,0484 х 125) : 0,088 = 68,75 0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616.

36 Формула Шварца (Schwartz), 1976 г. Пример: Ребенок 6 лет, масса тела 17 кг, рост 125 см, сыв. креатинин 0,088 ммоль/л Расчет: (0,0484 х 125) : 0,088 = 68,75 0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616.

37 Формула CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г На сегодняшний день наиболее совершенной является формула CKD-EPI, в которой учитываются раса, пол, возраст, креатинин сыворотки. При использовании формул MDRD и CKD-EPI получается результат, уже стандартизированный на поверхность тела, дополнительной коррекции не требуется. Существуют номограммы, линейки-калькуляторы, компьютерные программы, которые значительно упрощают использование формул. Ставится задача возложить расчет СКФ на биохимические лаборатории, которые имеют для этого всю необходимую информацию (пол и возраст пациента) и могли бы выдавать два значения – уровень креатинина крови и соответствующее ему значение СКФ. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate в Ann Intern Med May 5; 150(9): 604–612

38 Формула CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г

39 Бывают ситуации, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не вполне некорректно: У лиц старше 80 лет При нестандартных размерах тела (пациенты с ампутированными конечностями, бодибилдеры и т.д.) При выраженном истощении и ожирении У беременных При заболеваниях скелетной мускулатуры Параплегиях и тетраплегиях При строгой вегетарианской диете При быстром снижении функции почек (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острая почечная недостаточность) У некоторых этнических групп В этом случае необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (пробой Реберга).

40 Уровень креатинина крови Уровень креатинина крови обратно пропорционален СКФ, поэтому с точки зрения удобства и снижения стоимости исследования СКФ в клинической практике стали оценивать непосредственно по уровню креатинина с возможным дальнейшим уточнением в пробе Реберга. Однако стало очевидно, что использование уровня креатинина крови в качестве основного показателя оценки функции почек некорректно, поскольку во многих случаях может давать о ней искаженное (завышенное) представление. Это связано с разной интенсивностью поступления в кровь креатинина у людей с разной мышечной массой, которая зависит от пола, возраста, конституции, которые определяют мышечную массу. Один и тот же уровенькреатинина у молодого мужчины с развитой мускулатурой будет соответствовать умеренному снижению СКФ, а у пожилой женщины – 4 стадии ХБП, требующей подготовки к заместительной терапии. Другой причиной искажений является канальцевая секреция креатинина, которая активизируентся по мере снижения фильтрационной функции и на 4-5 стадиях ХБП достигает 40-50% от общего количества креатинина, попадающего в мочу.

41 Следует обратить внимание, что в оценке ХБП использована скорость клубочковой фильтрации, а не уровень креатинина, традиционно применяемый у нас в стране. Эти показатели несопоставимы. Практически нормальный уровень креатинина (до 123 мкмоль/л) наблюдается при уровне клубочковой фильтрации мл/мин. Расчетная СКФ (рСКФ) зависит от возраста, пола, массы тела и мышечной массы, а также расы. Поэтому для расчета СКФ применяются специальные формулы. Наиболее известные из них MDRD и Cockroft-Gault. Формула Cockroft-Gault Иванов Д.Д., доктор медицинских наук, профессор, кафедра нефрологии КМАПО им. П.Л. Шупика

42 Уровень креатинина крови Уровень креатинина крови – «сырой» показатель, который дает неточное представление о фильтрационной функции и не подходит для определения стадии ХБП, выработки нефропротективной стратегии, оценки ее эффективности. Его референсные значения и «нормы», которые указывают в справочниках и на бланках лабораторий, плохо отражают антропометрические и возрастные особенности пациента. Он может использоваться лишь для грубой оценки работы почек (если уровень креатинина повышен, это явное нарушение, показание для расширенного обследования). Формулы расчета СКФ позволяют получить адекватное представление о состоянии фильтрационной функции и в то же время позволяют избежать трудностей, ошибок и затрат, связанных с необходимостью определения уровня креатинина в суточной моче. Они предпочтительны для широкой практики, скрининга, амбулаторных обследований. Формулы расчета СКФ позволяют получить адекватное представление о состоянии фильтрационной функции и в то же время позволяют избежать трудностей, ошибок и затрат, связанных с необходимостью определения уровня креатинина в суточной моче. Они предпочтительны для широкой практики, скрининга, амбулаторных обследований.

43 Алгоритм диагностики ХБП

44 Новые клинические рекомендации по диагностике, классификации и лечению хронической болезни почек KDIGO 2013 года Альбуминурия А1А2А3 <30mg/g <3 mg/mmol mg/g 3-30mg/mmol >300mg/g >30mg/mmol Скорость клуб.фильтрации, мл/мин 1,73 м 2 С1С190 С С3 а С3 б С С5<15

45 Градации степени снижения скорости клубочковой фильтрации по классификации KDIGO Скорость клуб.фильтрации, мл/мин 1,73 м 2 С1С190Нормальная или высокая С260-89Незначительно сниженная С3 а 45-59Умеренно сниженная С3 б 30-44Существенно сниженная С415-29Резко сниженная С5<15Терминальная почечная недостаточность

46 Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (с изменениями от октября 2007 г.) Кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney international, Suppl.2013; 3: 1–150.

47 Формулировка диагноза (KDIGO 2013) Указывается: Основное заболевание Градация СКФ Градация альбуминурии/протеинурии Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3 а А3 Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3 а А1 Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3 а А4 IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3 б А3. Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5 д (постоянный гемодиализ с ). IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный гемодиализ с по Аллотрансплантация почки от родственного донора от ХБП Примеры

48 Стратегия терапии ХБП

49 Основные направления лечения ХБП: Этиотропная и патогенетическая терапия Нефропротективная терапия (иАПФ, АРА) Дополнительная антигипертензивная терапия Коррекция нарушений липидного обмена Коррекция фосфорно-кальциевого обмена Лечение анемии Дополнительная кардиопротекция (аспирин) Лечение сопутствующих заболеваний

50 Нефропротективная стратегия Согласно данным исследования NHANES ( гг.) менее 5% участников исследования, имеющих 1-2 ст. ХБП знали о наличии у них заболевания почек. ЦЕЛЬ Замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек Замедление прогрессирования или обратное развитие снижения функции почек Замедление темпов падения СКФ Прогрессированием считают снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м 2 в год или более чем на 10 мл/мин/1,73 м 2 в 5 лет

51 уровень систолического АД менее 130, но не ниже 110 мм рт. ст., протеинурия менее 0,5 г в сутки, уровень общего холестерина менее 5,2 и холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л. С учетом принципов доказательной медицины на сегодняшний день следующие показатели рекомендованы в качестве целевых:

52 Нефропротекция это - Важность раннего начала лечения! Диета малобелковая и малосолевая Максимально раннее назначение иАПФ и/или АРАII Строгий контроль АД (< 130/80 мм рт. ст.) Назначение статинов при уровне холестерина(<5,2; ЛПНП <2,6) Коррекция анемии Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена Использование данных методов риск развития ТПН на 30-50%

53 Диета при ХБП на додиализной стадии ЗАЧЕМ? адекватная калорийность питания повышает чувствительность к антигипертензивной терапии, инсулину, ингибиторов АПФ увеличивает антипротеинуричекий эффект профилактика гиперкалиемии коррекция гиперлипидемии и гипергликемии; коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена; коррекция нарушений пуринового обмена. ЗАЧЕМ? адекватная калорийность питания повышает чувствительность к антигипертензивной терапии, инсулину, ингибиторов АПФ увеличивает антипротеинуричекий эффект профилактика гиперкалиемии коррекция гиперлипидемии и гипергликемии; коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена; коррекция нарушений пуринового обмена. при этом не менее 60% белка должно быть высокой биологической ценности, то есть содержать достаточное количество незаменимых аминокислот, и адекватная калорийность рациона – ккал/кг/сут. при малобелковой диете назначают готовый лекарственный препарат всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (Кетостерил), который обеспечивает надежную профилактику синдрома БЭН. Ограничение соли <5 г/сут, белка до 0,6-0,8 г/кг

54 Медикаментозное нефропротективное лечение Назначение препаратов, блокирующих РАС, снижает исходный уровень протеинурии в среднем в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спустя 3-6 месяцев от начала терапии. При диабетической нефропатии данные препараты эффективны на стадии микроальбуминурии Комбинирование применение ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов с теоретической точки зрения оправдано, поскольку они блокируют РАС на разном уровне. Контроль за уровнем калия и креатинина – непосредственно перед назначением препаратов, блокирующих РАС, или увеличением дозы, через 7-10 дней лечения и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц – является непременным условием, обеспечивающим безопасность терапии. Гиперкалиемия связана со снижением секреции калия в дистальных канальцах в ответ на подавление продукции альдостерона При неэффективности может быть предпринята попытка замены ингибитора АПФ на блокатор ангиотензиновых рецепторов. Основу медикаментозной нефропротективной терапии составляют препараты, блокирующие РАС – ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, что связано с ее ключевой ролью в прогрессировании нефросклероза. Основу нефропротективной терапии составляют ингибиторы 3-гидрокси-3- метилглютарил КоА редуктазы - статины

55 Следует помнить, что… Антигипертензивный эффект терапии может быть оценен через 1 месяц от начала лечения, Антигиперлипидемический – через 1-2 месяца, Антипротеинурический – не ранее 3-6 месяцев; Антигипертензивный эффект терапии может быть оценен через 1 месяц от начала лечения, Антигиперлипидемический – через 1-2 месяца, Антипротеинурический – не ранее 3-6 месяцев; эти показатели, как правило, находятся под влиянием целого комплекса факторов, некоторые из которых могут совсем не иметь непосредственного отношения к заболеванию почек.

56 Тактика ведения пациентов с ХБП на разных стадиях Каждая стадия ХБП характеризуется разной степенью риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений и требует различной врачебной тактики. Больные с впервые выявленной ХБП должны быть направлены на обследование с целью постановки нозологического диагноза, подбора этиотропной и патогенетической терапии. Начиная с 3 стадии, больные нуждаются в обязательном регулярном наблюдении нефрологом не реже 1 раза в 6-12 месяцев с целью оценки темпов прогрессирования нарушения функции почек и коррекции нефропротективной терапии. Больные с 4 стадией ХБП ставятся на учет в диализном центре, где проводится подготовка к заместительной почечной терапии. Больным с 5 стадией ХБП показано плановое начало заместительной почечной терапии.

57 Метод диализа состоит в удалении токсических веществ через полупроницаемую мембрану диализатора за счет разницы концентраций этих веществ в крови и диализном растворе. Перитонеальный диализ Гемодиализ

58 Трансплантация почки Показание -терминальная ХПН. В мире выполнено свыше операций. Максимальный период приживания трансплантата составляет лет. Трансплантированная почка размещается в подвздошной области.

59

60 Трансплантация почки Ожидание почки может продлиться до двух лет, так как это связано с острейшим дефицитом донорских органов. В течение этого времени будет продолжена терапия гемодиализом или перитонеальным диализом. Абсолютные противопоказания: злокачественные новообразования нарушения обмена веществ (оксалоз) активный СПИД или гепатит активный туберкулез терминальная стадия другого заболевания тяжелая сосудистая патология наркотическая зависимость прогнозируемая продолжительность жизни больного менее 5 лет. Относительные противопоказания: первичное заболевание почек с высокой вероятностью рецидива в трансплантате хроническая инфекция мочевыводящих путей, тяжело поддающаяся лечению декомпенсированный сахарный диабет эмоциональная неустойчивость больного

61 Роль первичного врачебного звена в лечении ХПН

62 Благодарю за внимание