Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Артериальная гипертензия во время беременности Модуль 3MO. - презентация

1 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Артериальная гипертензия во время беременности Модуль 3MO

2 3MO-2 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гипертензивные нарушения во время беременности Ранее существовавшая артериальная гипертензия Ранее существовавшая артериальная гипертензия Гестационная (вызванная беременностью) артериальная гипертензия Гестационная (вызванная беременностью) артериальная гипертензия Преэклампсия Преэклампсия Эклампсия Эклампсия

3 3MO-3 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Критерии артериальной гипертензии Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия –систолическое давление > 140 мм.рт.ст. И/ИЛИ –диастолическое давление (V тон Короткова) > 90 мм.рт.ст. Тяжёлая артериальная гипертензия Тяжёлая артериальная гипертензия –диастолическое давление 110 мм.рт.ст. при двукратном измерении ИЛИ –систолическое давление 160 мм.рт.ст. при двукратном измерении ASSHP Consensus Statement, 2000 RCOG, 2006

4 3MO-4 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ранее существовавшая артериальная гипертензия В случае неосложнённой артериальной гипертензии – риск для матери и плода невысокий В случае неосложнённой артериальной гипертензии – риск для матери и плода невысокий Лечение направлено на предотвращение развития тяжёлой гипертензии Лечение направлено на предотвращение развития тяжёлой гипертензии Антигипертензивная терапия должна быть назначена в соответствии с уровнем артериального давления Антигипертензивная терапия должна быть назначена в соответствии с уровнем артериального давления Предпочтительно амбулаторное лечение Предпочтительно амбулаторное лечение Murray W. Enkin et al, 2000

5 3MO-5 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гестационная гипертензия (1) Гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности без каких-либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 3-х месяцев после родов Гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности без каких-либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 3-х месяцев после родов ASSHP Consensus Statement, 2000

6 3MO-6 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гестационная гипертензия (2) Лёгкая или умеренная гипертензия, спровоцированная беременностью Лёгкая или умеренная гипертензия, спровоцированная беременностью –невысокий риск для матери и плода –госпитализация и постельный режим не рекомендуются –использование диуретиков не влияет на частоту случаев: протеинурии протеинурии задержки внутриутробного развития плода задержки внутриутробного развития плода преждевременных родов преждевременных родов кесарева сечения кесарева сечения Если к гестационной гипертензии присоединилась протеинурия, необходима госпитализация для проведения оценки и тщательного наблюдения Если к гестационной гипертензии присоединилась протеинурия, необходима госпитализация для проведения оценки и тщательного наблюдения –с целью своевременного выявления любых изменений в состоянии матери или плода Murray W. Enkin, 2000 RCOG, 2006

7 3MO-7 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Антигипертензивная терапия при гестационной гипертензии лёгкой и средней степени тяжести Предотвращает развитие тяжёлой гипертензии Предотвращает развитие тяжёлой гипертензииНО Не влияет на риск развития преэклампсии Не влияет на риск развития преэклампсии Не выяснено влияние на перинатальную заболеваемость и смертность, риск преждевременных родов или рождения малых для гестационного возраста детей Не выяснено влияние на перинатальную заболеваемость и смертность, риск преждевременных родов или рождения малых для гестационного возраста детей Murray W. Enkin et al, 2000 Abalos E et al, 2001

8 3MO-8 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преэклампсия: проблема Развивается у 3% всех беременных Развивается у 3% всех беременных Является причиной смерти женщин ежегодно во всём мире Является причиной смерти женщин ежегодно во всём мире Одна из трёх основных причин материнской смертности Одна из трёх основных причин материнской смертности В 25% случаев сопровождается рождением детей с низкой массой тела (<1500 г) и в 15% случаев - преждевременными родами В 25% случаев сопровождается рождением детей с низкой массой тела (<1500 г) и в 15% случаев - преждевременными родами Последствия для матери – эклампсия, почечная и печёночная недостаточность, отёк лёгких, внутричерепные кровоизлияния и др. Последствия для матери – эклампсия, почечная и печёночная недостаточность, отёк лёгких, внутричерепные кровоизлияния и др. Andrew H Shennan, 2003 RCOG, 2006

9 3MO-9 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преэклампсия: определение Преэклампсия Преэклампсия –гипертензия в сочетании с протеинурией (> 0.3 г/сут) ± отёки и возможные любые органные поражения Тяжёлая форма преэклампсии Тяжёлая форма преэклампсии –тяжёлая гипертензия + протеинурия ИЛИ –гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов: сильная головная боль сильная головная боль нарушение зрения нарушение зрения боль в эпигастральной области и/или тошнота боль в эпигастральной области и/или тошнота судорожная готовность судорожная готовность генерализованные отёки генерализованные отёки болезненность при пальпации печени болезненность при пальпации печени количество тромбоцитов ниже 100 x 10 6 /л количество тромбоцитов ниже 100 x 10 6 /л повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л) повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л) HELLP-синдром HELLP-синдром RCOG, 2006

10 3MO-10 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Преэклампсия: диагноз Следует использовать четкие диагностические критерии Следует использовать четкие диагностические критерии Для определения степени тяжести преэклампсии необходимо учитывать уровни артериального давления и протеинурии Для определения степени тяжести преэклампсии необходимо учитывать уровни артериального давления и протеинурии Гипердиагностика приводит к: Гипердиагностика приводит к: –неоправданной госпитализации –необоснованным и/или вредным вмешательствам с недоказанной эффективностью WHO EURO, 2002 RCOG, 2006

11 3MO-11 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Критерии протеинурии Протеинурия Протеинурия –0.3 г/сут ИЛИ – 0.3 г/л или 1+ в двух порциях, взятых с интервалом в 4 часа RCOG, 2006

12 3MO-12 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Отёки Отёки Отёки рук и голеней зачастую (в 50-80% случаев) являются нормальной физиологической реакцией на увеличение объема циркулирующей крови и массы тела за время беременности Отёки рук и голеней зачастую (в 50-80% случаев) являются нормальной физиологической реакцией на увеличение объема циркулирующей крови и массы тела за время беременности Использование наличия отеков как критерий диагностики преэклампсии часто приводит к гипердиагностике Использование наличия отеков как критерий диагностики преэклампсии часто приводит к гипердиагностике В диагностике преэклампсии имеют значение только внезапно появившиеся или/и генерализованные отёки В диагностике преэклампсии имеют значение только внезапно появившиеся или/и генерализованные отёки Murray W. Enkin et al, 2000

13 3MO-13 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика преэклампсии: эффективные методы Использование антиагрегантов (низкие дозы аспирина, 75 мг в сутки) Использование антиагрегантов (низкие дозы аспирина, 75 мг в сутки) –снижает риск развития преэклампсии на 19% в группах высокого риска –может быть рекомендован женщинам из группы высокого риска, например хроническая гипертония, анти-фосфолипидный синдром и т.д. Дополнительный приём кальция (1 г/сутки) Дополнительный приём кальция (1 г/сутки) –уменьшает риск развития преэклампсии на 50% в общей популяции на 50% в общей популяции на 78% в группе высокого риска на 78% в группе высокого риска Murray W. Enkin et al, 2000 Duley L et al, 2003 GJ Hofmeyr et al, 2006

14 3MO-14 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика преэклампсии: неэффективные методы Назначение диуретиков Назначение диуретиков Назначение антикоагулянтов (Гепарин, Варфарин) Назначение антикоагулянтов (Гепарин, Варфарин) Повышение потребления белков и калорийных продуктов в общей популяции Повышение потребления белков и калорийных продуктов в общей популяции Запрещение употребления белков и калорийных продуктов женщинам с ожирением Запрещение употребления белков и калорийных продуктов женщинам с ожирением Добавление в рацион железа, филатов, магния, цинка или рыбьего жира Добавление в рацион железа, филатов, магния, цинка или рыбьего жира Ограничение приёма соли и жидкости Ограничение приёма соли и жидкости Murray W. Enkin et al, 2000 Villar J et al, 2003

15 3MO-15 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Тяжёлая преэклампсия: мониторинг Измерение артериального давления Измерение артериального давления Общий анализ крови Общий анализ крови Печёночные тесты Печёночные тесты Почечные тесты Почечные тесты Строгий контроль Строгий контроль за диурезом –в острых случаях может понадобиться катетер с почасовым измерением диуреза RCOG, 2006

16 3MO-16 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Оценка состояния плода Первичная оценка состояния плода с помощью кардиотокографии Первичная оценка состояния плода с помощью кардиотокографии Постоянный электронный мониторинг состояния плода во время родов Постоянный электронный мониторинг состояния плода во время родов Если планируется консервативное ведение Если планируется консервативное ведение –ультразвуковая фетометрия –допплерометрия кровотока пуповинной артерии и определение количества околоплодных вод наблюдение в динамике позволит выбрать оптимальное время для родоразрешения наблюдение в динамике позволит выбрать оптимальное время для родоразрешения RCOG, 2006

17 3MO-17 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Принципы ведения преэклампсии тяжёлой степени Контроль артериального давления Контроль артериального давления Предотвращение судорог Предотвращение судорог Родоразрешение в наиболее благоприятный для матери и плода срок Родоразрешение в наиболее благоприятный для матери и плода срок RCOG, 2006

18 3MO-18 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Когда начинать антигипертензивную терапию? У женщин с: У женщин с: –систолическим артериальным давлением выше 160 мм.рт.ст. –диастолическим артериальным давлением выше 110 мм.рт.ст. –другими признаками тяжёлой преэклампсии при более низких показателях артериального давления массивная протеинурия массивная протеинурия нарушения функции печени нарушения функции печени неудовлетворительные результаты анализов крови неудовлетворительные результаты анализов крови Если артериальное давление ниже 160/100 мм.рт.ст. нет необходимости в немедленной антигипертензивной терапии RCOG, 2006

19 3MO-19 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Контроль артериального давления: препараты быстрого действия Гидралазин Гидралазин –вводится внутривенно, обычно капельно –побочные явления возникают приблизительно в 50% случаев - сильная головная боль, учащенное сердцебиение, усталость и беспокойство –может маскировать симптомы угрожающей эклампсии Нифедипин Нифедипин –может приниматься перорально –сильная головная боль возникает чаще, чем при применении гидралазина Лабетолол Лабетолол –вводится внутривенно, является альтернативой нифедипину –меньше побочных эффектов Нитропруссид натрия Нитропруссид натрия Изокет Изокет National High Blood Pressure Education Program, 2000 RCOG, 2006

20 3MO-20 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Контроль артериального давления: препараты длительного действия Метилдопа Метилдопа –вызывает сонливость в первые 48 часов приёма –единственный известный гипертензивный препарат, без существенного влияния на ребёнка Клонидин Клонидин –более быстрое начало действия, чем у метилдопа (около 30 мин) Бета-блокаторы (окспренолол, лабеталол) Бета-блокаторы (окспренолол, лабеталол) –вызывают меньше побочных эффектов, чем метилдопа National High Blood Pressure Education Program, 2000 RCOG, 2006

21 3MO-21 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Контроль артериального давления: нерекомендуемые препараты Следует избегать применения: Следует избегать применения: –атенолола –ингибиторов ангиотензин - превращающего фермента (АПФ) –блокаторов ангиотензиновых рецепторов –диуретиков развитие острой гиповолемии развитие острой гиповолемии могут возникнуть опасные побочные эффекты могут возникнуть опасные побочные эффекты RCOG, 2006

22 3MO-22 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика судорог (1) Магния сульфат Должен применятся рутинно у женщин с тяжёлой преэклампсией Должен применятся рутинно у женщин с тяжёлой преэклампсией Если назначен: Если назначен: –следует продолжать приём в течение последующих 24 часов после родов или 24 часов после последнего приступа судорог –должны регулярно оцениваться: диурез диурез коленные рефлексы коленные рефлексы частота дыхания частота дыхания сатурация кислорода сатурация кислорода Менее эффективен при нетяжёлой преэклампсии Менее эффективен при нетяжёлой преэклампсии –в каждом случае - индивидуальный подход RCOG, 2006

23 3MO-23 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика судорог (2) РКИ «MAGPI» У женщин, получавших магнезиальную терапию: У женщин, получавших магнезиальную терапию: –риск развития эклампсии был ниже на 58% –отмечалась тенденция к снижению материнской смертности –снижалась частота преждевременной отслойки плаценты Duley L, 2002

24 3MO-24 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика судорог (3) Внутривенное введение магния сульфата Начните с 4-5 г внутривенно, вводя дозу на протяжении 20 мин (16-20 мл 25% раствора) Начните с 4-5 г внутривенно, вводя дозу на протяжении 20 мин (16-20 мл 25% раствора) Далее продолжать инфузию со скоростью 1-2 г/час Далее продолжать инфузию со скоростью 1-2 г/час Обычно терапия продолжается 24 часа после родов или после последнего приступа судорог (в случае эклампсии) Обычно терапия продолжается 24 часа после родов или после последнего приступа судорог (в случае эклампсии) Контроль: наличие коленного рефлекса, частота дыхания не менее 16 в минуту, диурез за последние 4 часа не менее 100 мл Контроль: наличие коленного рефлекса, частота дыхания не менее 16 в минуту, диурез за последние 4 часа не менее 100 мл CREST, 2001

25 3MO-25 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика судорог (4) Внутримышечное введение магния сульфата Начните с 5 г 50% раствора сульфата магнезии внутримышечно в верхний наружный квадрант каждой ягодицы (всего 10 г) Начните с 5 г 50% раствора сульфата магнезии внутримышечно в верхний наружный квадрант каждой ягодицы (всего 10 г) После этого 5 г 50% раствора сульфата магнезии каждые 4 часа внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы поочерёдно После этого 5 г 50% раствора сульфата магнезии каждые 4 часа внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы поочерёдно Внутримышечные инъекции болезненны и осложняются образованием абсцессов в 0.5% случаев. Поэтому предпочтителен внутривенный путь введения Внутримышечные инъекции болезненны и осложняются образованием абсцессов в 0.5% случаев. Поэтому предпочтителен внутривенный путь введения CREST, 2001

26 3MO-26 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Эклампсия Однократный эпизод судорог или повторные судороги на фоне преэклампсии Однократный эпизод судорог или повторные судороги на фоне преэклампсии У 5 из рожениц развивается эклампсия У 5 из рожениц развивается эклампсия Уровень смертности - 1.8% Уровень смертности - 1.8% В дальнейшем у 35% женщин возможно развитие серьёзных осложнений В дальнейшем у 35% женщин возможно развитие серьёзных осложнений RCOG, 2006

27 3MO-27 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Профилактика судорог Для профилактики судорог следует отдавать предпочтение магния сульфату Для профилактики судорог следует отдавать предпочтение магния сульфату Внутривенный путь введения обеспечивает снижение частоты побочных эффектов Внутривенный путь введения обеспечивает снижение частоты побочных эффектов Магния сульфат значительно уменьшает Магния сульфат значительно уменьшает –количество детей с оценкой >7 баллов по шкале Апгар на 5-ой минуте –число детей с длительностью пребывания в отделении реанимации новорождённых более 7 дней Диазепам и фенитоин больше не должны быть использованы как препараты «первого ряда» Диазепам и фенитоин больше не должны быть использованы как препараты «первого ряда» RCOG, 2006

28 3MO-28 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Тактика лечения повторных судорог При повторных судорогах: При повторных судорогах: –дополнительно 2 гмагния сульфата в/в –дополнительно 2 г магния сульфата в/в ИЛИ –увеличить дозу вводимого магния сульфата до 1.5 г или 2.0 г/час В случае продолжения судорогкроме магния сульфата) В случае продолжения судорог (кроме магния сульфата) –диазепам (10 мг в/в) однократно –диазепам (10 мг в/в) однократно ИЛИ –тиопентал (50 мг в/в) однократно Если судороги продолжаются: Если судороги продолжаются: –с целью поддержания дыхания нтубации –с целью поддержания дыхания может понадобиться проведений интубации –транспортируйте в отделение интенсивной терапии на фоне вентиляции под положительным давлением RCOG, 2006

29 3MO-29 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Коррекция водного баланса Нет данных, подтверждающих преимущество введения больших объёмов жидкости Нет данных, подтверждающих преимущество введения больших объёмов жидкости Нет рекомендаций относительно показателей диуреза, которые необходимо поддерживать для предотвращения почечной недостаточности Нет рекомендаций относительно показателей диуреза, которые необходимо поддерживать для предотвращения почечной недостаточности Введение жидкости должно быть ограничено до 80 мл/час или 1 мл/кг/час Введение жидкости должно быть ограничено до 80 мл/час или 1 мл/кг/час –риск развития отёка лёгких или мозга RCOG, 2006

30 3MO-30 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Родоразрешение в наиболее оптимальный для матери и плода срок Решение о родоразрешении должно быть принято специалистом высокой квалификации, как только состояние женщины стабилизировалось Решение о родоразрешении должно быть принято специалистом высокой квалификации, как только состояние женщины стабилизировалось Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание RCOG, 2006

31 3MO-31 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Когда беременность следует пролонгировать? При сроке беременности менее 34 недель При сроке беременности менее 34 недель –кортикостероиды помогают снизить уровень неонатальной смертности от дыхательной недостаточности На ранних сроках беременности На ранних сроках беременности –возможность улучшить перинатальных исход –необходимо принимать во внимание состояние матери Обязательно тщательное наблюдение за состоянием женщины и плода RCOG, 2006

32 3MO-32 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Показания к родоразрешению при преэклампсии Доношенная/почти доношенная беременность Доношенная/почти доношенная беременность Срок гестации более 34 недель Срок гестации более 34 недель Ухудшение состояния плода Ухудшение состояния плода Осложнения преэклампсии угрожающие жизни матери Осложнения преэклампсии угрожающие жизни матери RCOG, 2006

33 3MO-33 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ведение женщины в послеродовом периоде Тщательное наблюдение Тщательное наблюдение Антигипертензивную терапию следует продолжать Антигипертензивную терапию следует продолжать –артериальное давление не должно превышать 160/110 мм.рт.ст. Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам RCOG, 2006

34 3MO-34 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (1) Женщины с гестационной гипертензией лёгкой или средней тяжести не нуждаются в госпитализации Женщины с гестационной гипертензией лёгкой или средней тяжести не нуждаются в госпитализации Развитие преэклампсии нельзя предотвратить в общей популяции Развитие преэклампсии нельзя предотвратить в общей популяции Для диагностики следует придерживаться строгих диагностических критериев преэклампсии Для диагностики следует придерживаться строгих диагностических критериев преэклампсии Антигипертензивную терапию следует начинать, если систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. Антигипертензивную терапию следует начинать, если систолическое артериальное давление 160 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление 110 мм.рт.ст. Общее правило: использовать препараты с доказанной эффективностью, избегать комбинации препаратов, которые могут нанести вред Общее правило: использовать препараты с доказанной эффективностью, избегать комбинации препаратов, которые могут нанести вред

35 3MO-35 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Выводы (2) Магния сульфат должен быть назначен женщинам с высоким риском развития эклампсии Магния сульфат должен быть назначен женщинам с высоким риском развития эклампсии Магния сульфат является препаратом выбора для профилактики судорог Магния сульфат является препаратом выбора для профилактики судорог Родоразрешение – единственный эффективный метод лечения преэклампсии/эклампсии Родоразрешение – единственный эффективный метод лечения преэклампсии/эклампсии Решение о родах должно быть принято, как только состояние женщины стабилизировалось Решение о родах должно быть принято, как только состояние женщины стабилизировалось Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание (с учётом состояния матери) Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание (с учётом состояния матери) Антигипертензивная терапия должна продолжаться и в послеродовом периоде Антигипертензивная терапия должна продолжаться и в послеродовом периоде

36 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Гипертензивные нарушения Тактика ведения женщин с тяжёлой преэклампсией, а также женщин в послеоперационном периоде с тяжёлой преэклампсией/эклампсией

37 3MO-37 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Основные причины материнской смертности вследствие преэклампсии в Великобритании ( г.г.) Церебральные осложнения 14 Церебральные осложнения 14 –внутримозговые кровоизлияния 10 –субарахноидальные кровоизлияния 2 –инфаркт 1 –отёк 1 Легочные осложнения 10 Легочные осложнения 10 –респираторный дистресс-синдром 9 –отёк 1 Другие 3 Другие 3 UK Department of Health, 1994

38 3MO-38 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Опасности и сложности кесарева сечения под общей анестезией Затруднения при интубации (отёк гортани) Затруднения при интубации (отёк гортани) Внутримозговые кровоизлияния Внутримозговые кровоизлияния –резкое повышение среднего артериального давления (САД) во время интубации и экстубации/ аспирации –если САД >140 мм.рт.ст. – внутричерепные сосуды теряют способность поддерживать тонус и могут разорваться Отёк лёгких Отёк лёгких –очень высокое давление в легочных сосудах Hood D, 1997

39 3MO-39 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Среднее артериальное давление (САД) и давление в легочной артерии (ДЛА) во время интубации/экстубации ДЛА – давление в легочной артерии ДЗЛ – давление заклинивания в легочных сосудах САД – среднее артериальное давление САД мм. рт. ст. Аспирация и экстубация Время (минуты) ДЛА ДЗЛ Hood D, 1997

40 3MO-40 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Среднее артериальное давление (САД) и давление в легочной артерии (ДЛА) во время эпидуральной анестезии САД мм рт. ст. ДЛА ДЗЛ Время (минуты) перерыв ДЛА – давление в легочной артерии ДЗЛ – давление заклинивания в легочных сосудах САД – среднее артериальное давление Hood D, 1997

41 3MO-41 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Предпочтительно ли немедленное кесарево сечение? Экстренное кесарево сечение не имеет преимуществ у женщин с тяжёлой преэклампсией Экстренное кесарево сечение не имеет преимуществ у женщин с тяжёлой преэклампсией –при кесаревом сечении чаще встречаются легочные осложнения у матери и новорожденного –кесарево сечение не снижает уровень каких-либо осложнений Coppage KH, Polzin WJ, 2002

42 3MO-42 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Кесарево сечение при эклампсии Единственным методом лечения эклампсии являются родоразрешение. Тем не менее, недопустимо начинать операцию при нестабильном состоянии женщины, даже если регистрируются нарушения в состоянии плода Единственным методом лечения эклампсии являются родоразрешение. Тем не менее, недопустимо начинать операцию при нестабильном состоянии женщины, даже если регистрируются нарушения в состоянии плода Когда проведена профилактика судорог, нормализовалось артериальное давление и нет гипоксии, можно начинать роды Когда проведена профилактика судорог, нормализовалось артериальное давление и нет гипоксии, можно начинать роды Следует рассмотреть возможность родов через естественные родовые пути, однако кесарево сечение может быть предпочтительнее при отсутствии готовности шейки матки Следует рассмотреть возможность родов через естественные родовые пути, однако кесарево сечение может быть предпочтительнее при отсутствии готовности шейки матки Hood D, 1997 RCOG, 2006

43 3MO-43 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Послеоперационные осложнения Эклампсия (44% всех случаев) Эклампсия (44% всех случаев) Коагуляционные нарушения, кровотечения Коагуляционные нарушения, кровотечения Отёк лёгких (70-80% - после родов) вследствие Отёк лёгких (70-80% - после родов) вследствие –мобилизации интерстициальной жидкости –увеличения пред- и пост-нагрузки на миокард –повышения проницаемости легочных капилляров –снижения коллоидного осмотического давления Douglas K A, Redman C W G, 1994

44 3MO-44 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Баланс жидкости в послеродовом периоде (кесарево сечение) у женщин с тяжелой преэклампсией Ятрогенная перегрузка жидкостью является одной из главных причин материнской смертности при преэклампсии/эклампсии Ятрогенная перегрузка жидкостью является одной из главных причин материнской смертности при преэклампсии/эклампсии Баланс жидкости следует строго контролировать: Баланс жидкости следует строго контролировать: –стандартный режим в/в инфузии - 80 мл/час RCOG, 1999 RCOG, 2006

45 3MO-45 Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ) Ведение послеоперационного периода у женщин с тяжёлой преэклампсией Продолжать введение магния сульфата (с целью снижения риска развития эклампсии) Продолжать введение магния сульфата (с целью снижения риска развития эклампсии) Строгий контроль за введением/приёмом жидкости (очень ограниченно) Строгий контроль за введением/приёмом жидкости (очень ограниченно) Строгий контроль за артериальным давлением Строгий контроль за артериальным давлением