Hígado Dra. Nancy Contreras de la Torre R5CCT. LOCALIZACIÓN El hígado se localiza en el hipocondrio derecho Clasificación Francesa o en el cuadrante superior. - презентация

1 Hígado Dra. Nancy Contreras de la Torre R5CCT

2 LOCALIZACIÓN El hígado se localiza en el hipocondrio derecho Clasificación Francesa o en el cuadrante superior derecho Clasificación Americana.

3 Por debajo del diafragma. Por encima del estómago.

4 ANATOMÍA DEL HÍGADO. Anatómicamente el hígado, puede ser considerado desde el punto de vista Morfológico o Funcional. ANATOMIA MORFOLÓGICA DEL HÍGADO. La anatomía morfológica, considera la división clásica del hígado, en un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo, separados por él ligamento falciforme

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6 Presenta dos caras La cara anterosuperior. La cara posteroinferior. Un Borde anterior y un borde posterior. Con dos extremidades: una derecha. una izquierda. En su cara posteroinferior presenta: El Lóbulo Cuadrado por delante. El Lóbulo Caudado ( o lóbulo de Spiegel ), por detrás.

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10 El lóbulo cuadrado está separado del lóbulo caudado, por la Cisura Biliar, llamada también. Surco transverso, o Porta Hepatis. FORMA: Su forma es semiovoidea, con dos extremidades, la mas gruesa esta dirigida a la derecha COLOR: Rojo pardo PESO: El peso del hígado, es de 1.5 a dos kilos en el adulto. CAPSULA DE GLISSON: Es una capsula fibrosa, que rodea completamente al higado, es resistente y delgada, por su cara externa se adhiere al peritoneo y por su cara interna envia tabiques conjuntivos entre lobulillos y lóbulos.

11 MEDIOS DE FIJACIÓN: Es importante conocerlos, para la cirugía hepática y son: El ligamento falciforme. El ligamento coronario. El ligamento triangular derecho. El ligamento triangular izquierdo. La vena cava inferior. El epiplón menor o gastro hepático MEDIOS DE FIJACIÓN: Es importante conocerlos, para la cirugía hepática y son: El ligamento falciforme. El ligamento coronario. El ligamento triangular derecho. El ligamento triangular izquierdo. La vena cava inferior. El epiplón menor o gastro hepático

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14 HISTOLOGÍA El parénquima hepático, está compuesto por células (Hepatocitos), dispuestos en láminas que se interconectan formando una estructura tridimensional

15 ACINO o LOBULILLO: Es la unidad funcional más pequeña, es un conjunto de células que rodean un Dúctulo y pequeñas ramas terminales de la vena porta y de la arteria hepática, y es la base para diferenciar las distintas zonas dentro del hígado

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17 EL AREA PORTAL O ESPACIO PORTAL Contiene las pequeñas ramas de la arteria hepática y de la vena porta, un pequeño dúctulo biliar ínter lobular y delgados linfáticos. El parénquima hepático, que rodea al espacio portal, es llamado AREA PERIPORTAL. SINUSOIDE HEPÁTICO: la sangre de las ramas terminales de la vasculatura que sale del área portal a través de la placa limitante, irriga una red compleja de espacios vasculares, llamados los Sinusoides Hepáticos, que se encuentran como un Sándwich, entre las placas adyacentes de la célula hepática. EL AREA PORTAL O ESPACIO PORTAL Contiene las pequeñas ramas de la arteria hepática y de la vena porta, un pequeño dúctulo biliar ínter lobular y delgados linfáticos. El parénquima hepático, que rodea al espacio portal, es llamado AREA PERIPORTAL. SINUSOIDE HEPÁTICO: la sangre de las ramas terminales de la vasculatura que sale del área portal a través de la placa limitante, irriga una red compleja de espacios vasculares, llamados los Sinusoides Hepáticos, que se encuentran como un Sándwich, entre las placas adyacentes de la célula hepática.

18 VENA CENTRAL La sangre de los sinusoides fluye en la vena central, localizados en la periferia del acino hepático, estos pasos fueron originalmente llamados Vena Central, debido a que eran el centro del lóbulo hepático, que fue descrito por Malpighi.

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20 Irrigación del Hígado Irrigación Funcional: Vena Porta ( 70 a 80 % de aporte de oxigeno) Irrigación Nutricia: Arteria Hepática ( 20 a 30 % de aporte de oxigeno) Irrigación Funcional: Vena Porta ( 70 a 80 % de aporte de oxigeno) Irrigación Nutricia: Arteria Hepática ( 20 a 30 % de aporte de oxigeno)

21 Toda la sangre del hígado es drenada a la circulación general por medio de las venas Suprahepáticas o también llamadas Hepáticas que drenan a la vena cava inferior Toda la sangre del hígado es drenada a la circulación general por medio de las venas Suprahepáticas o también llamadas Hepáticas que drenan a la vena cava inferior Irrigación del Hígado

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24 VIA BILIAR ducto biliar ducto biliar (derecho e izquierdo);ducto hepático comúnducto cístico ducto colédoco La bilis que excreta el hígado es recolectada por finos canalículos bilíferos que van confluyendo en los canales bilíferos y otros de mayor calibre hasta que cada porción hepática forma su ducto biliar (derecho e izquierdo); ambos se funden en un ducto hepático común, que se une al ducto cístico – procedente de la vesícula biliar– para formar el ducto colédoco encargado de llevar la bilis hasta la segunda porción o descendente del duodeno en la carúncula mayor (ampolla de Watter).ducto biliar ducto biliar ducto biliar (derecho e izquierdo);ducto hepático comúnducto cístico ducto colédoco La bilis que excreta el hígado es recolectada por finos canalículos bilíferos que van confluyendo en los canales bilíferos y otros de mayor calibre hasta que cada porción hepática forma su ducto biliar (derecho e izquierdo); ambos se funden en un ducto hepático común, que se une al ducto cístico – procedente de la vesícula biliar– para formar el ducto colédoco encargado de llevar la bilis hasta la segunda porción o descendente del duodeno en la carúncula mayor (ampolla de Watter).ducto biliar

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27 Anatomía Hígado y sistema biliar Hepatocito canalículos biliares: formados por paredes de los hepatocitos Canalículos cordones hepáticos conductillos hepáticos cada vez mayores

28 Anatomía Lóbulos hepáticos derecho e izquierdo Línea de Cantlie: línea oblicua que pasa por la fosa cística y la fosa de la cava inferior. Colédoco, arteria hepática y ramas de la porta nunca cruzan la línea de Cantlie.

29 Anatomía

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31 Lóbulo derecho: Sección anterior: segmentos 5 y 8 Sección posterior: segmentos 6 y 7 Subdivisión: superiores 8 y 7, inferiores 5 y 6

32 Anatomía

33 Lóbulo izquierdo: Medial: segmento 4 Lateral: segmentos 2 y 3 Separados por fisura umbilical

34 Anatomía

35 Conductos biliares: Tercer orden: Drenaje de cada segmento Segundo orden: Drenaje sectorial Primero orden: Conductos principales derecho e izquierdo

36 Anatomía Conductos del lóbulo derecho Segmentos 5, 6, 7 y 8 Más habitual: unión sectores posterior (6 y 7) y anterior (5 y 8) Hepático derecho 20%, segmento 8 se une al sectorial posterior derecho

37 Anatomía A veces, algún conducto sectorial derecho drena al hepático izquierdo. Longitud del hepático derecho: 2 a 25mm, media 9mm.

38 Anatomía Conductos del lóbulo izquierdo Secciones: Lateral izquierda: superior (2) o inferior (3) Medial izquierda: superior (4a) o inferior (4b)

39 Anatomía 3. 10%. Conductos inferior y superior presentan diferentes sitios de drenaje 4. 6%. 2 conductos subsegmentarios presentan conducto común y otros 2 drenan independientes en el hepático izquierdo.

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41 Segmentación de Couinaud

42 Irrigación del Hígado Irrigación Funcional: Vena Porta ( 70 a 80 % de aporte de oxigeno) Irrigación Nutricia: Arteria Hepática ( 20 a 30 % de aporte de oxigeno) Irrigación Funcional: Vena Porta ( 70 a 80 % de aporte de oxigeno) Irrigación Nutricia: Arteria Hepática ( 20 a 30 % de aporte de oxigeno)

43 Porta hepatis o hilio hepático Vena Porta Conducto hepático común Arteria hepática

44 Clasificación Anatomica

45 Irrigación del Hígado Irrigación Funcional: Vena Porta ( 70 a 80 % de aporte de oxigeno)Irrigación Nutricia: Arteria Hepática ( 20 a 30 % de aporte de oxigeno Drenaje Venoso: Venas suprahepáticas Irrigación Funcional: Vena Porta ( 70 a 80 % de aporte de oxigeno)Irrigación Nutricia: Arteria Hepática ( 20 a 30 % de aporte de oxigeno Drenaje Venoso: Venas suprahepáticas

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47 Anatomía Lóbulo caudado. Lóbulo caudado (entre cava inferior y fisura umbilical) Proceso caudado: comunica lóbulo caudado con lóbulo hepático derecho

48 Anatomía Lóbulo caudado se puede dividir: Derecha, izquierda y caudada. 44%: 3 conductos drenan cada porción. 26%: conducto de proceso caudado y porción derecha del lóbulo caudado forman conducto común

49 Anatomía 85% el conducto de porción caudada drena en el hepático derecho 93% la parte izquierda del lóbulo caudado drena en el hepático izquierdo.

50 Anatomía Confluencia de hepáticos y hepático común. Confluencia localizada en placa hiliar Anterior a la porta Patrón habitual (57 a 72%): unión del HD con HI hepático común

51 Anatomía Unión de colédoco y pancreático principal ampolla de Vater Ampolla fibras musculares lisas Porción intraduodenal de colédoco + pancreático principal Esfínter de Oddi

52 Anatomía 80% el colédoco penetra en porción descendente del duodeno. Otros lugares de entrada: porción transversal o el ángulo formado por la unión de porción descendente y transversa del duodeno.

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54 ANATOMÍA Situado en el cuadrante superior derecho Fijado al diafragma. Víscera más grande del organismo Un peso de 1,5-2 Kg ( ) Mide en su diametro transfero o mayor cm Dividido morfológicamente en dos lóbulos (lóbulo derecho y lóbulo izquierdo) por el ligamento falciforme.

55 ANATOMÍA En anatomía quirúrgica la división del hígado se basa en su lecho vascular; así los lóbulos derecho e izquierdo están limitados por la bifurcación de la arteria hepática y la vena porta. Por tanto el ligamento falciforme divide el lóbulo Qx izdo. en segmentos medial lateral La anatomía quirúrgica define un total de ocho segmentos.

56 5 Ligamentos Falciforme Coronario Triangular derecho Triangular izquierdo Son pliegues peritoneales Ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) No es realmente un ligamento sino un cordón fibroso resultante de la obliteración de la vena umbilical.

57 Porta hepatis o hilio hepático Vena Porta Conducto hepático común Arteria hepática

58 Tronco celiaco Ateria gastroduodenal Arteria supradudenal Arteria gastrica derecha Luego se llama Arteria hepática Arteria Hepática Derecha Arteria Cistica Arteria Hepática Izquierda Arteria Hepatica Media

59 El hígado puede almacenar un 10% del volumen sanguíneo

60 ANATOMÍA FUNCIONAL Histológicamente, el hígado está constituido por dos unidades celulares como: El hepatocito Células de Kupffer "acino hepático" Las cuales se disponen de una forma particular junto con el sistema arterial y venoso constituyendo el "acino hepático", que representa la unidad estructural y funcional de la fisiología hepática. Los hepatocitos realizan todas las funciones clásicas del hígado (síntesis, metabolización, etc.) mientras que las células de Kupffer tienen una función inmunológica. ANATOMÍA FUNCIONAL

61 Via Biliar

62 Anatomía Diámetro del colédoco suprapancreático: 5 a 8mm, media 7mm. Diámetro interno de 4 a 8mm,media de 7mm Diámetro interno cercano a papila duodenal de 1.5 a 7.5mm, media de 4mm.

63 Anatomía Vesícula biliar. Piriforme, situado en fosa cística (cara posteroinferior del lóbulo derecho) Separada del hígado por lámina cística placa hiliar. Ancho de 4cm, longitud de 7 a 10cm

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65 Anatomía Fondo: saco ciego debajo del borde inferior del hígado, en contacto con pared abdominal a nivel del 9º cartílago costal (50%) Cuerpo: apunta hacia arriba y a la izquierda, cerca del lado derecho del hilio. Forma infundíbulo que se transforma en cuello

66 Anatomía Cuello con longitud de 5 a 7mm Lado derecho del cuello dilatación (bolsa de Hartmann) Cuello cístico (3-4cm) abajo e izquierda para unirse al hepático común.

67 Anatomía Cístico: 5 a 12 pliegues oblicuos válvula espiral (Heister) 70% se une el cístico con borde lateral derecho del hepático común, por encima del páncreas y a 2cm de la confluencia de los hepáticos

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69 Anatomía Diámetro medio del cístico 4mm Longitud de 4 a 65mm, media 30mm Cístico corto y paralelo al hepático común en 15% Cístico largo en 4%

70 Anatomía Unión del cístico con el hepático común Angular 75% Paralela 20% Espiral 5%

71 Irrigación: arteria cística hepática derecha

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74 Localización del Páncreas

75 Páncreas

76 Cabeza: Dentro de la curvatura duodenal. Proceso unciforme: Posterior a los vasos mesentéricos superiores, mediales e inferior. Cuello: Anterior a los vasos mesentéricos superiores. Posterior a él se crea la vena porta. A la derecha de la cabeza.vasos mesentéricosvena porta Cuerpo: Continúa posterior al estómago hacia la derecha y ascendiendo ligeramente. Cola: Termina tras pasar entre las capas del ligamento esplenorenal. La única parte del páncreas intraperitoneal. EL PÁNCREAS SE DIVIDE EN VARIAS PARTES:

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78 Páncreas Conducto pancreático: Llamado también Conducto de Wirsung. Empieza en la cola dirigiéndose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza cambia de dirección a inferior. En la porción inferior de la cabeza se une al conducto colédoco acabando en la ampolla hepatopancreática o de Vater que se introduce en el duodeno descendente (2da Duodeno). ampolla hepatopancreática duodenoDuodeno El conducto pancreático accesorio (llamado también Conducto de Santorini) desemboca por encima del ámpula de Vater. el esfínter de Oddi El canal común que lleva la bilis y las secreciones pancreáticas al duodeno está revestido por un complejo circular de fibras de músculo liso que se condensan en el esfínter de Oddi a medida que atraviesan la pared del duodeno. Conducto pancreático: Llamado también Conducto de Wirsung. Empieza en la cola dirigiéndose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza cambia de dirección a inferior. En la porción inferior de la cabeza se une al conducto colédoco acabando en la ampolla hepatopancreática o de Vater que se introduce en el duodeno descendente (2da Duodeno). ampolla hepatopancreática duodenoDuodeno El conducto pancreático accesorio (llamado también Conducto de Santorini) desemboca por encima del ámpula de Vater. el esfínter de Oddi El canal común que lleva la bilis y las secreciones pancreáticas al duodeno está revestido por un complejo circular de fibras de músculo liso que se condensan en el esfínter de Oddi a medida que atraviesan la pared del duodeno.

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80 El páncreas está formado por dos tipos de tejidos: El tejido exocrino. El tejido exocrino secreta enzimas digestivas. Estas enzimas son secretadas en una red de conductos que se unen al conducto pancreático principal, que atraviesa el páncreas en toda su longitud. El tejido endocrino. El tejido endocrino, que está formado por los islotes de Langerhans, secreta hormonas en el torrente sanguíneo El páncreas está formado por dos tipos de tejidos: El tejido exocrino. El tejido exocrino secreta enzimas digestivas. Estas enzimas son secretadas en una red de conductos que se unen al conducto pancreático principal, que atraviesa el páncreas en toda su longitud. El tejido endocrino. El tejido endocrino, que está formado por los islotes de Langerhans, secreta hormonas en el torrente sanguíneo

81 El Jugo Pancreático está formado por agua, bicarbonato, y numerosas enzimas digestivas, como la Tripsina y Quimotripsina (digieren proteínas), Amilasa (digiere polisacáridos), Lipasa (digiere triglicéridos o lípidos), Ribonucleasa (digiere ARN) y Desoxirribonucleasa (digiere ADN).TripsinaQuimotripsinaAmilasa Lipasa Ribonucleasa Desoxirribonucleasa El Jugo Pancreático está formado por agua, bicarbonato, y numerosas enzimas digestivas, como la Tripsina y Quimotripsina (digieren proteínas), Amilasa (digiere polisacáridos), Lipasa (digiere triglicéridos o lípidos), Ribonucleasa (digiere ARN) y Desoxirribonucleasa (digiere ADN).TripsinaQuimotripsinaAmilasa Lipasa Ribonucleasa Desoxirribonucleasa Páncreas

82 Las hormonas que produce el páncreas son la insulina, y el glucagón a partir de unas estructuras llamadas islotes de Langerhans: las células alfa producen glucagón, que eleva el nivel de glucosa en la sangre; las células beta producen insulina, que disminuye los niveles de glucosa sanguínea; las células delta producen somatostatina. insulinaglucagónislotes de Langerhansglucagóninsulinasomatostatina Las hormonas que produce el páncreas son la insulina, y el glucagón a partir de unas estructuras llamadas islotes de Langerhans: las células alfa producen glucagón, que eleva el nivel de glucosa en la sangre; las células beta producen insulina, que disminuye los niveles de glucosa sanguínea; las células delta producen somatostatina. insulinaglucagónislotes de Langerhansglucagóninsulinasomatostatina Páncreas

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85 Fisiología

86 ANATOMÍA FUNCIONAL Histológicamente, el hígado está constituido por dos unidades celulares como: El hepatocito Células de Kupffer "acino hepático" Las cuales se disponen de una forma particular junto con el sistema arterial y venoso constituyendo el "acino hepático", que representa la unidad estructural y funcional de la fisiología hepática. Los hepatocitos realizan todas las funciones clásicas del hígado (síntesis, metabolización, etc.) mientras que las células de Kupffer tienen una función inmunológica. ANATOMÍA FUNCIONAL

87 FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO (FSH) El Flujo sanguíneo hepático es aprox. de ml/min. == 25-30% GC. La Vena Porta aporta el 75% del flujo con un contenido en O 2 del 50-55% ya que es sangre venosa desaturada en oxígeno. La Arteria Hepática contribuye en un 25-30%, pero al ser sangre arterial, tiene un contenido en oxígeno elevado aportando el 50% del oxígeno del Flujo sanguíneo hepático. nervios intrínseca: independiente de Regulación FSH hormonas extrínseca.

88 FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO REGULACIÓN INTRÍNSECA Autorregulación: flujo sang. persiste constante a pesar de la deferencia de la Pr. arterial. Ésta ocurre en período postpandrial y no en ayuno; así en Qx (en ayuno), no existe autorregulación Pr-flujo. Control metabólico: hipoxemia art FSH se modifica hipercapnia alcalosis Tamponamiento arterial hepático: adenosina la reducción del aporte de la Vena Porta se compensa con un incremento del de la Arteria Hepática. Este sistema parece mediado por la presencia de adenosina. REGULACIÓN EXTRÍNSECA Control neural (mediado por SNA): Ante un estímulo simpático se produce Vc hepática ( FSH ) lo que desvía sangre hacia el resto del organismo. Así actúa el hígado como importante reservorio de sangre durante situaciones de shock ( hasta 500 ml). Factores hormonales: los Receptoress adrenérgicos ά y β se encuentran en el lecho arterial, mientras a nivel portal solo existen Rs ά. Adr Así la Adr induce una inicial Vc y posterior Vd en la arteria hepática mientras que en la vena porta sólo induce Vc.

89 FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO Durante la Qx abdominal superior el FSH puede hasta un 60% lo que es bastante más que cualquier alteración producida por un anestésico. La PEEP FSH presión venosa hepática. Todos los anestésicos que reducen el GC producirán disminuciones proporcionales del FSH total. La anestesia con halotano disminuye de forma habitual el FSH en mayor medida que otros anestésicos volátiles. La anestesia regional reduce el FSH dependiendo del nivel del bloqueo. AUNQUE TODAS LAS FORMAS DE ANESTESIA REDUCEN EL FSH, LAS NECESIDADES DE O 2 POR PARTE DEL HÍGADO TAMBIÉN DISMINUYEN, DE MANERA QUE NO SE PRODUCE UN METABOLISMO ANÓXICO.

90 Hígado Dra. Nancy Contreras de la Torre R5CCT

91 ANATOMÍA Víscera más grande del organismo Un peso de 1,5-2 Kg ( ) Mide en su diametro transfero o mayor cm Dividido morfológicamente en dos lóbulos (lóbulo derecho y lóbulo izquierdo) por el ligamento falciforme.

92 ANATOMÍA En anatomía quirúrgica la división del hígado se basa en su lecho vascular; así los lóbulos derecho e izquierdo están limitados por la bifurcación de la arteria hepática y la vena porta. Por tanto el ligamento falciforme divide el lóbulo Qx izdo. en segmentos medial lateral La anatomía quirúrgica define un total de ocho segmentos.

93 5 Ligamentos Falciforme Coronario Triangular derecho Triangular izquierdo Son pliegues peritoneales Ligamento redondo (ligamentum teres hepatis) No es realmente un ligamento sino un cordón fibroso resultante de la obliteración de la vena umbilical.

94 Porta hepatis o hilio hepático Vena Porta Conducto hepático común Arteria hepática

95 El hígado puede almacenar un 10% del volumen sanguíneo Vena Porta : Vena sin Válvulas Extensión cm Vena Porta Formada por confluencia: Vena Mesenteria Superior V. Esplenica V. Mesenterica Inferior

96 ANATOMÍA FUNCIONAL Histológicamente, el hígado está constituido por dos unidades celulares como: El hepatocito Células de Kupffer "acino hepático" Las cuales se disponen de una forma particular junto con el sistema arterial y venoso constituyendo el "acino hepático", que representa la unidad estructural y funcional de la fisiología hepática. Los hepatocitos realizan todas las funciones clásicas del hígado (síntesis, metabolización, etc.) mientras que las células de Kupffer tienen una función inmunológica. ANATOMÍA FUNCIONAL

97 FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO (FSH) El Flujo sanguíneo hepático es aprox. de ml/min. == 25-30% GC. La Vena Porta aporta el 75% del flujo con un contenido en O 2 del 50-55% ya que es sangre venosa desaturada en oxígeno. La Arteria Hepática contribuye en un 25-30%, pero al ser sangre arterial, tiene un contenido en oxígeno elevado aportando el 50% del oxígeno del Flujo sanguíneo hepático. nervios intrínseca: independiente de Regulación FSH hormonas extrínseca.

98 Las mitocondrias participan en la fosforilación oxidativa y la oxidación de ácidos grasos El retículo endoplasmático rugoso se encarga de la síntesis de albúmina, fibrinógeno y di- versas proteínas mediadoras de reacciones inflamatorias y de la coagulación sanguínea. Retículo endoplasmático liso: depósito de glicógeno, conjugación de bilirrubina, esterificación de ácidos grasos, glicogenolisis, desiodación de tiroxina, síntesis de colesterol y de ácidos biliares, metabolismo de lipídos y de sustancias liposolubles, de esteroides y de fármacos como fenobarbitúricos, alcohol y tabaco. El aparato de Golgi realiza el transporte de li- pídos hacia el plasma, tiene actividad fosfatásica ácida catabólica, produce glicoproteína y promue- ve la adición de carbohidrato a las lipoproteín as. Lisosomas presentan actividad fosfatásica ácida además de poseer 30 enzimas hidrolíticas responsables del catabolismo de cuerpos extraños, elementos sanguíneos envejecidos y depositar hi- erro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, los lipidos, el alcohol y el peróxido de hidrogeno, participan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidación de los ácidos grasos de cadena larga

99 El hígado del adulto está perfundido por 120 mL por minuto para cada 100 gramos de tejido hepático. Equivale a un cuarto del gasto cardíaco, 25% el por la arteria hepática 75% por la vena porta La presión portal varía de 5 a 8 mmHg Las venas hepáticas drenan la totali- dad del flujo hepático Manteniendo un flujo1,2 a 1,8 L/min Presión libre es de 1a2mmHg.

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101 La Bilis Principal vía de eliminación del colesterol Osmolaridad similar al plasma (300 mOsm/mL) pH entre 6 y 8,8. Producción diaria de 0,15 a 0,16 mL/min

102 FUNCIÓN METABÓLICA FUNCIÓN METABÓLICA DEL HÍGADO I. PROTEÍNAS El hígado es el principal lugar del metabolismo de los aminoácidos. Albúmina (15% de la síntesis proteica total): vida media 20 días: f(x) - mantenimiento Pr oncótica total no en lesión - vehículo de transporte hepática aguda. Factores de coagulación: todos, excepto el factor VIII y el de von Willebrand, se producen en el hígado. Tienen una corta vida media por lo que en lesiones hepáticas agudas. El hígado también produce: - Colinesterasa plasmática: hidroliza succinilcolina, ésteres... - Inhibidores de proteasas (antitrombina III,...), proteínas de transporte (transferrina, haptoglobina y ceruloplasmina), complemento, proteína C-reactiva y amiloide A sérico.

103 FUNCIÓN METABÓLICA II. CARBOHIDRATOS La concentración de glucosa (Glc) en la sangre determinará si el hígado es productor o utilizador de la misma siendo el responsable de la formación, almacenamiento (glucógeno) y liberación de la Glucosa Si los carbohidratos PRODUCCIÓN DE GLC: glucógeno hepático GLUCOSA - + Glg sintetasa Glg fosforilasa ayuno 24 h lactato Agotamiento de Glg por gluconeogénesis glicerol ejercicio alanina, glutamina Glc Glc Glc

104 Glucogénesis Principal forma de almacenaminto de carbohidratos del organismo humano. Glucosa Glucosa-6-fosfato Glucosa-1-fosfato Glucógeno sintetasa Glucógeno sintetasa Se une al Glucógeno por:

105 La hipoglucemia se acompaña de elevación de Glucagón, con disminución de la relación insulina/glucagón, lo que activa la glucogenólisis y la neoglucogénesis, transformando el hígado en gran productor de glucosa GLUCONEOGENESIS La hiperglucemia estimula la insulina favoreciendo la formación de glucógeno y bloqueando la producción de glucosa. GLUCOGENESIS

106 FUNCIÓN METABÓLICA III. LÍPIDOS Los lípidos llegan al hígado a través de la linfa y sangre como Qm. conducto linfático Qm Acetil Qm Co-A vaso sanguíneo ATP Para oxidar los ácidos grasos, éstos se convierten en Acetil Co-A, que luego se oxida a través del ciclo del ácido cítrico para producir ATP. Los ácidos grasos se esterifican con glicerol en el hígado para formar triglicéridos, que se incorporan a las lipoproteínas, sobre todo a las de muy baja densidad (VLDL). El factor principal que afecta a la producción de VLDL es la cantidad de ácidos grasos libres que llegan al hígado. Qm

107 FUNCIÓN METABÓLICA IV. BILIRRUBINA Con la degradación de la unidad Hem de los hematíes se generan 300 mg diarios de bilirrubina, que unida a la albúmina llega al hepatocito donde se conjuga con el ácido glucorónico (glucoronoconjugación) y se elimina por la bilis al tracto digestivo. Una pequeña parte de Br regresa al plasma por reabsorción de la bilis (circulación enterohepática), aunque ante necrosis hepática esta bilirrubina conjugada puede elevarse considerablemente. 300 mg/d

108 FUNCIÓN METABÓLICA V. BIOTRANSFORMACIÓN DE FÁRMACOS El hígado es el lugar donde tienen lugar la mayor parte de los procesos de biotransformación que afectan a fármacos, hormonas, toxinas y también a los productos endógenos. El proceso fundamental de biotransformación consiste en la inactivación mediante la conversión de productos liposolubles en hidrosolubles y también en favorecer su eliminación en un medio líquido (orina, bilis). Dos reacciones son las encargadas de esta transformación: fase I : con reacciones de oxidación/reducción y catalización por el sistema del citocromo- P450. Los barbitúricos y las benzodiacepinas se inactivan por esta vía. fase I : con reacciones de oxidación/reducción y catalización por el sistema del citocromo- P450. Los barbitúricos y las benzodiacepinas se inactivan por esta vía. fase II: con reacciones de conjugación que dan productos más hidrosolubles e inactivos. El conjugado más frecuente es el ácido glucurónico catalizado por la UDP- glucoronil transferasa. fase II: con reacciones de conjugación que dan productos más hidrosolubles e inactivos. El conjugado más frecuente es el ácido glucurónico catalizado por la UDP- glucoronil transferasa. Br

109 FUNCIÓN METABÓLICA EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL METABOLISMO HEPÁTICO El ayuno y la Qx las hormonas catabólicas (catecolaminas, glucagón y cortisol). La movilización de reservas de CH y proteínas producen respectivamente hiperglucemia y un equilibrio negativo de nitrógeno. En la medida que un anestésico pueda influir en la liberación de hormonas de estrés afectará o no al metabolismo hepático. El halotano inhibe ciertos fármacos: fenitoína, warfarina y ketamina. Pero lo que causa la alteración en la fármacocinética de otros (fentanilo, verapamilo y propanolol) parece ser la del flujo sanguíneo hepático secundario al uso de halotano y otros anestésicos. Además la ketamina es capaz de inducir su propio metabolismo generando rápidamente su tolerancia.

110 OTRAS FUNCIONES FORMACIÓN DE BILIS La bilis elimina muchas sustancias endógenas y exógenas del hígado, a la vez que cumple una importante función como líquido digestivo. La bilis se forma en el hepatocito y después se modifica en su trayectoria por la vesícula biliar mediante reabsorción y secreción de electrolitos y agua. Por ello, las sales biliares, colesterol y fosfolípidos se concentran bastante en la vesícula biliar. Los narcóticos producen espasmo del esfínter de Oddi (orificio de salida de la bilis del colédoco al duodeno) y la Pr en el conducto biliar común.

111 OTRAS FUNCIONES FUNCIÓN HEMATOLÓGICA eritropoyética El hígado tiene actividad eritropoyética entre la 9ª-24ª semana de gestación hasta dos meses después del nacimiento. Los pacientes con porfirias hepáticas agudas tienen un defecto de la síntesis del hemo hepático y se puede exacerbar su enfermedad por barbitúricos, benzodiacepinas, ketamina, halotano, etc. FUNCIÓN HUMORAL biotransformaciónhormonas El hígado participa en la biotransformación de muchas hormonas: - degrada el 50% de la insulina segregada por el páncreas. - la tiroxina (T 4 ) se convierte en triyodotironina (T 3 ) en el hígado. - inactiva la aldosterona, los estrógenos, los andrógenos y la ADH. POR TANTO LAS HEPATOPATÍAS PRODUCEN IMPORTANTES ANOMALÍAS ENDOCRINAS Cirrosis Hepática

112 EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA A. EVALUACIÓN CLÍNICA - Debe incluir una historia y exploración física completa. Atención a la ingestión de fármacos y alcohol, exposición a agentes químicos y/o tóxicos, antecedentes familiares de hepatopatías, ictericia, prurito, dolor abdominal y alteración en el color de heces u orina. B. PRUEBAS DE LABORATORIO I. Transaminasas II. Fosfatasa alcalina III. Albúmina sérica y factores de la coagulación IV. Bilirrubina sérica V. Función de transporte VI. Técnicas Rx VII. Anticuerpos

113 EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA I. TRANSAMINASAS La elevación de aspartato aminotranferasa (AST o GOT) y la alanín aminotranferasa (ALT o GPT), sugiere lesión hepatocelular. Las concentraciones normales de AST y ALT son < de unidades/L El grado de elevación : - orienta sobre la agudeza y gravedad de la lesión - no tipifica la función hepática ni su pronóstico - elevaciones marcadas son mejor indicador de lesión aguda que de procesos crónicos. La actividad normal de la FA sérica es de UI/L. Las concentraciones más elevadas indican colestasis intrahepática u obstrucción biliar. El de gamma GT + marcado de FA enf. Hepatobiliar. La FA también aumenta en suero embarazo enf. Óseas (Paget, Mx…). II. FOSFATASA ALCALINA

114 EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA III. ALBÚMINA SÉRICA Y FACTORES DE COAGULACIÓN La concentración normal de la albúmina en el suero es de 3.5 a 5.5 g/dL. Su vida 1 / 2 es de 20 días con lo que resulta ser útil como indicador de enf. hepática crónica pudiendo ser normal en la enfermedad aguda. Las vidas 1 / 2 de los factores de la coagulación son más cortas (4-6h el factor VII) por lo resultan muy útiles en la valoración de la enf. aguda. La mejor estimación de la f(x) hepática: TIEMPO DE PROTROMBINA Las prolongaciones del TP > de 3-4 seg (± INR>1.5) son significativas. Sólo se precisa un 20-30% de actividad del factor normal para la coagulación adecuada; así prolongaciones TP == enf. hepática grave. vit K parenteral Si no se corrigen con vit K parenteral indican enf. hepática muy intensa. Fibrinógeno, protrombina y fact. V, VII y X

115 EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA IV. BILIRRUBINA SÉRICA (Br) La concentración normal de Br total es inferior a 1.5 mg/dL y constituye la mejor valoración del sistema excretor del hígado. Si la Br es > 4mg/dL ICTERICIA : - hiperBr conjugada (+ urobilinógeno urinario) disfunción del parénquima hepático o de los conductos biliares no tóxica - hiperBr no conjugada ( no tóxica) hemólisis. V. FUNCIÓN DE TRANSPORTE Las alteraciones en la función de transporte del hepatocito producen de FA plasmática. Como la placenta, el hueso y el intestino también contribuyen a la actividad de la FA, para discriminar la procedencia del aumento de la enzima se determina simultáneamente la 5´- nucleotidasa y/o de la gamma-GT.

116 EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA VI. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS Colangiografía: percutánea: útil con conductos biliares dilatados. endoscópica localiza alteración tracto biliar previo a la cirugía. además la papilotomía endoscópica puede evitar la Qx en los cálculos del conducto biliar común. Los radionucleidos y las ecografías pueden detectar lesiones ocupantes de espacio del sistema hepatobiliar. VII. ANTICUERPOS Anticuerpos antinucleares en 75% de hepatitis crónica activa. Acs antimitocondriales casi en 100% de cirrosis biliar primaria. alfa - fetoproteína marcador de cáncer 1 io de células hepáticas.

117 FUNCIÓN HEPÁTICA La disfunción hepática postoperatoria leve en individuos sanos es frecuente debido a la propia Qx, a la del FSH, etc. Cuando en el postoperatorio se elevan las pruebas de función hepática las causas más comunes son hepatopatía de fondo la propia Qx. Las anormalidades persistentes indican hepatitis viral, sepsis, reacciones a fármacos o complicaciones quirúrgicas. Las causas + frecuente de ictericia postoperatoria son: excesiva producción de Br por la resorción de un hematoma desintegración de eritrocitos posterior a transfusión. EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

118 HALOGENADOS E HÍGADO DISFUNCIÓN HEPÁTICA POR HALOGENADOS A partir de la introducción del halotano(1956) comenzaron a aparecer casos de hepatitis por halotano, con múltiples mecanismos de producción sugeridos desde entonces. La hepatitis por halotano es un Dx por exclusión. Su intensidad varía: elevación asintomática de transaminasas necrosis hepática fulminante. Factores de riesgo para desarrollarla son: edad avanzada, obesidad, sexo femenino y exposición repetida al halotano. no desflurano ni con sevoflurano. La hepatitis por enflurano e isoflurano es rara, y no se ha descrito esta afectación con el uso de desflurano ni con sevoflurano.