С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) запущен общенациональный проект по созданию института страховых представителей. - презентация

1

2 С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) запущен общенациональный проект по созданию института страховых представителей в сфере ОМС для консультаций и сопровождения застрахованных лиц. Введение института страховых представителей необходимо для перспективного развития федеральной системы ОМС. Проект реализуется во всех регионах Российской Федерации, он инициирован Минздравом РФ и создавался при поддержке Федерального фонда ОМС. Трехуровневая система страховых представителей в РФ создается согласно поручениям Президента РФ для развития механизмов защиты прав застрахованных по ОМС. Проект рассчитан на три этапа и полностью должен реализоваться в 2018 году.

3 Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи закреплено в нормативных документах, в том числе:

4

5 Страховые представители 1 уровня – сотрудники СМО, непосредственно осуществляющие работу с устными обращениями граждан, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по вопросам ОМС. Страховые представители 2-го уровня – сотрудники той же компании, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц. В их обязанности, помимо консультаций через контакт-центр с разъяснением прав и законных интересов в сфере ОМС, входит индивидуальное сопровождение при проведении профилактических мероприятий (при диспансеризации), предоставление разъяснений по вопросам защиты прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС лиц. Страховые представители 3-го уровня –специалисты СМО или эксперты качества медицинской помощи, деятельность которых направлена на работу с обращениями граждан, включая проведение экспертизы качества оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, а также индивидуальное сопровождение застрахованных лиц при организации им медицинской помощи.

6 Приказом уточняется порядок осуществления информационного сопровождения застрахованных по ОМС лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц СМО (далее – страховые представители). Страховые представители предоставляют информацию о: -медицинских организациях (МО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, режиме их работы; -праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; -порядке получения полиса ОМС;

7 -видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; - прохождении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с Порядком проведения диспансеризации (Приказ МЗРФ от ан); -прохождении профилактического медицинского осмотра в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра взрослого населения (Приказ МЗРФ от н); -перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных МО в СМО реестров счетов за оказанную медицинскую помощь); - выявленных нарушений по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

8 Взаимодействие участников системы ОМС при организации прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий Под профилактическими мероприятиями понимается диспансеризация и профилактические и иные осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств ОМС. Медицинские организации (МО) средствами информационного ресурса предоставляют в ТФОМС сведения о лицах, выбравших МО для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения I этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий на текущий год. ТФОМС проводит автоматическую обработку полученных сведений в целях идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц и подтверждения прикрепления указанных лиц к данной МО. Протоколы обработки сведений направляются обратно в МО. МО вносит корректировки в сведения и направляет в СМО списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на текущий календарный год, распределенные поквартально с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг) или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных МО на основании заключенного договора.

9 МО средствами информационного ресурса ежеквартально осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, и предоставляет данные в СМО. Страховой представитель 2-го уровня : -содействует привлечению застрахованных лиц, включенных в списки к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование в письменной или иных формах о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в МО, к которой они прикреплены; - ежеквартально организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки, но не обратившихся в МО для их прохождения, а также для проведения телефонных опросов застрахованных лиц для выяснения причин отказов от прохождения профилактических мероприятий.

10 СМО анализируются данные опросов, результаты опросов доводятся до сведения руководителей МО, ТФОМС, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения– департамента здравоохранения. ТФОМС обрабатывает информацию, полученную от СМО и направляет ее в департамент здравоохранения для принятия необходимых решений: изменения графика работы МО, формирования мобильных медицинских бригад, проведения разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др. МО по результатам проведения I этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для СМО информацию о результатах проведенных профилактических мероприятий. Страховой представитель 2-го уровня ежемесячно на основании отраженных в реестрах счетов сведений ведет учет застрахованных лиц, подлежащих прохождению 2-го этапа профилактических мероприятий и отказавшихся от него, а также осуществляет контроль полноты охвата 2-го этапа профилактических мероприятий.

11 Страховой представитель 2-го уровня ежеквартально ведет аналитический учет застрахованных лиц не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок, а также и прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению. Страховой представитель 3-го уровня контролирует фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи, анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляет их индивидуальное информирование о необходимости своевременного обращения в МО.

12 П Страховая медицинская организация проводит опросы застрахованных лиц и их законных представителей о доступности медицинской помощи в медицинских организациях. П Страховой представитель не позднее 1 февраля текущего года осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру в текущем году, или их законных представителей о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра. Последующее информирование о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра осуществляется в отношении застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру в текущем году и не прошедших их, не реже одного раза в квартал.

13 Определен порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке. п Приказа 423 н:…при выдаче направления на госпитализацию в плановом порядке лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи. На основе указанной информации застрахованное лицо или его представитель осуществляет выбор медицинской организации. п Приказа 423 н: Информационное сопровождение застрахованных лиц страховыми представителями осуществляется на основе программного комплекса, т.е. информационного ресурса, организованного ТФОМС. Сведения из информационного ресурса предоставляются представителям СМО и МО. Обновление МО данных в информационном ресурсе должно осуществляться ежедневно, в том числе о количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке на текущий день и ближайшие 10 дней с указанием планируемой даты освобождения места..

14 СМО по каждой МО, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинских услуг по ОМС: - ежедневно ведет учет информации за истекшие сутки, в том числе о количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи; количестве застрахованных лиц, получивших направление в выбранную МО; количестве застрахованных лиц, госпитализированных в данную МО. -ежедневно должно информировать каждую МО, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях об объемах медицинской помощи, о количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи по каждой МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, и о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация. СМО предоставляет в ТФОМС отчетность об информационном сопровождении застрахованных лиц по установленным ФОМС формам.

15

16