50-летний опыт лечения больных раком пищевода Национальный институт рака МОЗ Украины Отделение опухолей пищевода и желудка. - презентация

1 50-летний опыт лечения больных раком пищевода Национальный институт рака МОЗ Украины Отделение опухолей пищевода и желудка

2 1652Х7.7/100=127 оперативных вмешательств 1652Х11.8/100=195 Пациентов получивших комбинированное лечение В лучшем случае в Украине в год выполняется 300 операций по поводу рака пищевода при 1600 заболевших

3 1652Х47.5%= 784 І-ІІ стадия ВЫЯВЛЯЕТСЯ

4 1967 год Хирургический корпус КНИИЭКО И.П.Дедков, В.Л.Ганул В.Л.Ганул в операционной 1971 год Клинико-хирургический корпус КНИРРОИ Истоки В.Л.Ганул в операционной Н.М.Амосов В.Л.Ганул в операционной

5 За 50 лет в отделении выполнены 1742 радикальные операции по поводу рака грудного отдела пищевода Как оценить эти результаты?

6 Esophageal cancer vs surgery alone Esophageal cancer Surgery

7 Доказательная медицина

8

9 Preoperative chemoradiation therapy in esophageal cancer preoperative chemoradiation

10 Chemotherapy before surgery in patients with adenocarcinoma of the esophagus, the gastroesophageal junction, and the stomach Chemotherapy before surgery for patients with surgically removable cancer of the esophagus Preoperative radiotherapy for esophageal carcinoma (cancer of the gullet) … показаны преимущества выживания по сравнению с только хирургическим лечением, но доказательства среднего качества. Предоперационная химиотерапия предлагает преимущество выживания, но доказательства среднего качества. На основе существующих исследований, не было никаких четких доказательств того, что предоперационная лучевая терапия улучшает выживаемость больных С 2013 г.:

11 Полная регрессия у 79.2% пациентов с раком верхней трети пищевода, которые получили СОД > 50 Гр; У пациентов, получивших СОД < 50 Гр полная регрессия – 27.3% случаев. *схема лучевой терапии (1.8 Гр ежедневно 5.5 недель; СОД Гр)

12 Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer (2015) 2122 пациента, срок наблюдения 6 лет; вывод: предоперационная химиотерапия позволяет повысить количество R0 резекций, улучшает 5-летнюю выживаемость на 6% (достоверно ли?). * Biniam Kidane, Shaun Coughlin,Kelly Vogt, Richard Malthaner

13 Non-surgical versus surgical treatment for oesophageal cancer (2016) 1114 пациентов 604 хирургическое лечение 510 нехирургическое лечение: окончательная химиолучевая терапия; окончательная лучевая терапия Выводы: 1) химиолучевая терапия как минимум эквивалентна хирургическому лечению у пациентов с плоскоклеточной карциномой и которые ответили на индукционную химиотерапию; 2) Только лучевая терапия не эффективна в качестве окончательного лечения; 3) Недостаточно данных для сравнения химиолучевой терапии и хирургии у пациентов с аденокарциномой. (все пациенты были потенциальными кандидатами для хир. лечения) * Lawrence MJ Best et all

14 NCCN - некоммерческих союз 27 ведущих мировых онкологических центров, созданный для улучшения качества и повышения эффективности лечения рака. Всемирно известные эксперты из NCCN определяют тактику лечения агрессивных или редких видов рака путем разработки методических руководств - guidelines.

15

16

17

18 Анатомия пищевода Шейный отдел распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (около 17 см от передних резцов, длина 6-7 см). Внутригрудной отдел состоит из трех частей: а) верхняя грудная часть - распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи (около 24 см от резцов); б) средняя грудная часть - проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно- желудочным соединением (около 32 см от резцов); в) нижняя грудная часть (включающая и абдоминальный отдел пищевода) - дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением (нижняя граница около 40 см от передних резцов). Анатомо-топографическое деление пищевода по Pesano

19

20

21 При раке с/3 - многоэтапные вмешательства (операция Торека, последующая пластика) При раке н/3 – операции по Льюису или Гарлоку Наша хирургическая тактика: гг.

22 Наша хирургическая тактика: с 1985 г. – только одномоментные операции Всего 1303 операции, в т.ч.: по Льюису – 1020 по Гарлоку субтотальная эзофагэктомия (рак в/3 пищевода) – 15 Осложнения – 10,2 % Летальность - 1,1 % Несостоятельность анастомозов - 1,2 %

23 Хирургические подходы к лечению верхних отделов пищевода Операция Добромыслова- Торека Проводят в несколько этапов. 1. Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. 2. Производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. 3. Из левостороннего шейного доступа, оральную культю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. 4. Искусственный пищевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок

24 Хирургическое лечение опухолей пищевода. Операция Льюиса Резекция пищевода по Ивору-Льюису (лапаротомия + правосторонняя торакотомия) – наиболее универсальное и популярное оперативное вмешательство при поражении практически всех частей грудного пищевода. Его основные положения– правосторонняя торакотомия по 5-му (4-му) межреберью с одномоментной лапаротомией (обычно верхнесрединной) для мобилизации желудка в качестве трансплантата. Пищеводный анастомоз накладывается внутриплеврально.

25 Хирургическое лечение опухолей пищевода. Операция Гарлока При раке н/3 пищевода возможно выполнять резекцию пищевода по Гарлоку

26 Хирургическое лечение опухолей пищевода Резекция пищевода по МсKeown (правосторонняя торакотомия + лапаротомия + цервикальный анастомоз) отличается от операции Льюиса наложением пищеводного анастомоза на шее. При выделении желудка в качестве трансплантата часто используют прием выделения двенадцатиперстной кишки по Кохеру, а из самого желудочного трансплантата часто выкраивают изоперистальтическую трубку. Многие авторы прибегают к одномоментной энтеростомией. Нередко пищеводный анастомоз накладывают отсрочено.

27 Наложение пищеводного цервикального анастомоза 1. Мобилизация и отсечение пищевода из левосторонней цервикотомии

28 Наложение пищеводного цервикального анастомоза

29 Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 1. Подготовка и мобилизация желудка с эпигастральной лимфаденэктомией 2. Мобилизация пищевода через диафрагмальное окно и из цервикального доступа

30 Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 3. Формирование желудочного трансплантата Варианты реконструкции желудком

31 Субтотальная эзофагопластика тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомозом на шее. (Черноусов А.Ф. и соавт.); конец-в-конец бок-в-конец

32 Пластика пищевода толстой кишкой

33 Операция Гаврилйу 1. Доступ 2. Поперечное пересечение трахеи 3. Мобилизация пищевода с опухолью, аборальный конец пищевода ушит

34 Операция Гаврилйу 4. Отсечение препарата от задней стенки глотки. Передняя и задняя стенки глотки зашиваются наглухо 5. Окончательный вид операции. Справа удаленный препарат.

35 Методики формирования пищеводных анастомозов Анастомоз по В.Л.Ганулу Анастомоз по Льюису Современный механический шов

36 Минимально инвазивные операции Минимально инвазивная эзофагэктомия (МИЭ) может быть полной и гибридной Гибридная МИЭ подразумевает только торакоскопию или лапароскопию в сочетании с открытыми методиками Полная МИЭ: По Мак-Кеону (лапароскопия, торакоскопия и цервикотомия) и по Льюису (лапароскопия и торакоскопия). Трансхиатальная : лапароскопия и цервикотомия Видеоассистированная медиастиноскопическая эзофагэктомия Робот-ассистирования

37 Минимально инвазивные операции Рандомизированное исследование, начатое в Китае в 2015 г.

38 Минимально инвазивные операции

39 ПУТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

40 СТАНДАРТНЫЕ ОБЪЕМЫ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

41 Лимфодиссекция 2F+D2

42

43 Субтотальная эзофагэктомия при раке верхней трети грудного отдела пищевода ЛТ СОД 60 гр сплит-курсом + внутриартериальная ПХТ

44 Схема комбинированного лечения больных раком пищевода, применяемая в НИР Курс дистанционной лучевой терапии РОД 2 Гр, СОД 50Гр Перерыв 2 недели Оперативное вмешательство системная ПХТ или в/арт ПХТ +

45 Скажи «нет» хирургическому лечению рака пищевода без химиолучевой терапии

46 Общая выживаемость больных после радикального лечения (все стадии)

47 3159 наблюдений 35%

48 4727 наблюдений 35% probabilities. 35%

49

50

51

52 Стентирование пищевода (370 пациентов) Показания: дисфагия; пищеводный свищ; экстра пищеводная опухоль, вызывающая дисфагию или осложненная свищем.

53 (7,7+11,8) % = 306 пациентов

54 109 больных = 32,8 %

55 За 50 лет в отделении выполнены 1742 радикальные операции по поводу рака грудного отдела пищевода Как оценить эти результаты?

56 Общая выживаемость больных после радикального лечения (все стадии) Осложнения – 10,2% Летальность – 1,1 % Несостоятельность анастомоза – 1,2 %

57 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Отделение опухолей грудной полости Национальный институт рака +38 (067) Кондрацкий Юрий Николаевич +38 (067)