Туберкулез – одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся M.Tuberculosis, а затем ВИЧ, риск. - презентация

1

2 Туберкулез – одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся M.Tuberculosis, а затем ВИЧ, риск развития туберкулеза составляет 5-10 %. Если эти инфекции развиваются в обратном порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50 % ВИЧ- инфицированных туберкулез возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием.

3 Поэтому в зависимости от очередности инфицирования туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в двух вариантах: 1) Первичное заражение туберкулезом ВИЧ- инфицированных больных. 2) развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при Вич-инфекции Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.

4 Патогенез и патоморфология Факторами, объясняющими закономерность преимущественного сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, являются особенности механизмов патогенеза обоих заболеваний. ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ- инфекции также обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+ клеток в крови. По мере падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные гранулемы, в них отсутствуют характерные клетки Пирогова-Лангханса. При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток; число макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в неспособности формировать гранулемы. Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим числом МБТ с очень слабо выраженными экссудативно- пролиферативными процессами. Это в значительной степени связано с увеличением экспрессии ФНО-а. При развитии туберкулеза у ВИЧ- инфицированного пациента в результате повышенного выброса этого лимфокина в легких развивается некротический процесс.

5 Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ- инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета.

6 Заболевание чаще протекает по типу инфильтративного или генерализованного процесса. Наиболее типичными жалобами являются слабость, кашель, высокая лихорадка и потливость. Характерно значительное похудание больного, потеря массы тела составлять 1020 кг и всегда больше 10% от исходной. Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.

7 Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов еще остается достаточно высоким, могут быть самыми типичными и ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у ВИЧ- отрицательных больных. На этом этапе у больных доминируют обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза. Развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом, поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается. По мере снижения количества CD4+ лимфоцитов в крови (до 200 в 1 мм 3 и менее) наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживают внелегочные локализации туберкулеза.

8 Особенностями клинической симптоматики туберкулеза в этих случаях является повышенная частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии, атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн.

9 Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (милиарный туберкулез).

10 Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов. При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше в 1 мм 3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и менингит.

11 Убольного туберкулезом следует подозревать ВИЧ- инфекцию в следующих случаях: Генерализованное увеличение лимфатических узлов. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции лимфатические узлы могут быть плотными и болезненными, как при острой инфекции. Кандидоз: наличие грибковых болезненных белых пятен во рту. Хроническая диарея в течение более 1 месяца. Опоясывающий лишай Саркома Капоши: наличие мелких красных сосудистых пятен на коже и особенно на небе. Генерализованный дерматит с зудом. Ощущения жжения в ступнях. Постоянные болезненные изъязвления в гениталиях.

12 При патологоанатомическом исследовании биоптатов нередко определяют признаки понижения реактивности организма, что проявляется в крайне слабом образовании гранулем с преобладанием некрозов, причем более чем в половине случаев характерные для туберкулеза гранулемы отсутствуют. Исследование туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных антител и антигенов МБТ имеют ограниченную диагностическую значимость ввиду иммуносупрессии и анергии к туберкулину больных туберкулезом и СПИДом.

13 Химиотерапии туберкулеза органов дыхания у ВИЧ- инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов (нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы вируса). В настоящее время назначение антиретровирусных препаратов становиться необходимым элементом лечения туберкулеза с далеко зашедшими формами инфекции.

14 При этом ВОЗ рекомендует выделять три варианта клинических ситуаций, где противотуберкулезная химиотерапия должна сочетаться с аниретровирусным лечением: больные туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов более 350 в мм 3 в антиретровирусной терапии обычно не нуждаются и им проводят только химиотерапию; больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов от 350 до 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают в конце интенсивной фазы химиотерапии через 2-3 мес от начала лечения; больным туберкулезом с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 в мм 3 антиретровирусную терапию назначают одновременно с химиотерапией.

15 Химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в принципе ничем не отличается от режимов лечения ВИЧ-отрицательных больных и проводится по общим правилам. ВИЧ-инфицированные больные с впервые выявленным туберкулезом легких в интенсивную фазу химиотерапии в течение 23 мес получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Следует отметить, что такие антиретровирусные препараты, как ингибиторы протеазы, инактивируются ферментом, активность которого повышается рифампицином. В связи с этим в режимах химиотерапии целесообразней использовать рифабутин синтетический аналог рифампицина.

16 Ряд антиретровирусных препаратов (зенит, видекс, хивид) в сочетании с изониазидом взаимно усиливают нейротоксичность, поэтому в режимах химиотерапии лучше использовать феназид препарат из группы пинк, не обладающий нейротоксичностью.

17 При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны быть резервными. Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клинико- рентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изониазидом и этамбутолом.

18 Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно-устойчивыми штаммами МБТ, химиотерапию проводят в течение не менее 1822 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

19 Иммунопрофилактика осуществляется введением вакцины БЦЖ. Целью химиопрофилактики является уничтожение латентной туберкулезной инфекции. Рекамендации по профилактическому применению ко-тримоксазола

20 Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у больных с туберкулезом АРТ следует начинать как можно раньше после начала Противотуберкулезной терапии либо одновременно с началом лечения туберкулеза, независимо от количества клеток CD 4+.

21 Профилактика Вич- инфекции у больных туберкулезом. Основными ее элементами являются: Проведение среди больных туберкулезом,как в стационарах, так и на амбулаторном этапе лечения, индивидуальных и групповых занятий, бесед о ВИЧ-инфекции, ее неблагоприятном влиянии на течение туберкулеза и мерах ее профилактики. Выпуск и распространение среди больных туберкулезом информационных материалов по профилактике ВИЧ-инфекции, в частности, обучение приемам безопасного секса. Активное сотрудничество противотуберкулезных программ с программами снижения вреда: организация в туберкулезных стационарах и по месту диспансерного наблюдения больных туберкулезом пунктов обмена шприцев, бесплатной выдачи презервативов.