ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ К.м.н. Абаева Н.Г.. - презентация

1 ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ К.м.н. Абаева Н.Г.

2 Ювенильный ревматоидный артрит - системное хроническое заболевание детей в возрасте до 16 лет, характеризующееся преимущественным деструктивным поражением суставов, а так же патологией других органов и тканей с формированием полиорганной недостаточности различной выраженности системное хроническое заболевание детей в возрасте до 16 лет, характеризующееся преимущественным деструктивным поражением суставов, а так же патологией других органов и тканей с формированием полиорганной недостаточности различной выраженности

3 Ювенильный ревматоидный артрит - аутоиммунное мультифакториальное полигенно наследуемое заболевание. аутоиммунное мультифакториальное полигенно наследуемое заболевание. Механизм развития болезни запускает множество факторов. Механизм развития болезни запускает множество факторов.

4 Факторы, запускающие механизм развития заболевания: Вирусная инфекция Вирусно-бактериальная инфекция Травмы суставов Инсоляция Переохлаждение Профилактические прививки особенно на фоне ОРВИ или сразу после неё

5 Роль наследственности в развитии ЮРА: Выявляются семейные случаи заболевания, хотя ЮРА редко развивается у родственников первой степени родства и у близнецов Ассоциация ЮРА с антигенами гистосовместимости 1 класса : А2, В27, В35

6 А2 – ассоциирован с ранним началом олигоартрита у девочек, часто сопровождается поражением глаз А2 – ассоциирован с ранним началом олигоартрита у девочек, часто сопровождается поражением глаз В27 является маркером риска по развитию ювенильного спондилоартрита у мальчиков школьного или подросткового возраста В27 является маркером риска по развитию ювенильного спондилоартрита у мальчиков школьного или подросткового возраста

7 Обязательные компоненты патогенеза: Воспаление Иммунопатологические процессы Лихорадка Изменения в системах крови и гомеостаза Поражение органов, тканей и систем вплоть до полиорганной недостаточности

8 Диагноз ЮРА устанавливается на основании критериев Американской коллегии ревматологов: Начало заболевания до 16-летнего возраста Поражение одного сустава или более с припухлостью/выпотом или два из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры

9 Продолжение Длительность суставных изменений от 6 недель до 3 месяцев Исключение всех других ревматических заболеваний

10 Классификация (Durban 1997 г.) 1. Системный артрит – артрит, сопровождающийся лихорадкой (или с предшествующей документированной лихорадкой в течение минимум 2 недели), в сочетании с двумя нижеперечисленными признаками или более: Перемежающаяся летучая эритематозная сыпь Серозит Генерализованная лимфаденопатия Гепетомегалия и/или спленомегалия

11 2. Олигоартрит - Артрит с поражением 1 – 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни Имеется два суп варианта: А) Персистирующий олигоартрит с поражением 1 – 4 суставов за весь период заболевания Б) Распространяющийся олигоартрит: поражение 5 суставов и более после 6 месяцев болезни

12 3. Полиартрит (негативный ревматоидный фактор)- Артрит с поражением 5 суставов или более в течение первых 6 месяцев болезни, отрицательный ревматоидный фактор Основные характеристики: А) средний возраст начала 3 года Б) чаще болеют девочки В) симметричность полиартрита Г) наличие антинуклеарного фактора Д) развитие увеита

13 4. Полиартрит (положительный ревматоидный фактор) Артрит с поражением 5 суставов или более в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным ревматоидным фактором в двух тестах в течение 3 месяцев Основные характеристики: А) возраст после 10 лет Б) чаще болеют девочки В) симметричный полиартрит Г) наличие антинуклеарного фактора Д) иммуногенетические признаки аналогичны ревматоидному артриту взрослых

14 5. Псориатический артрит - Поражение, проявляющееся артритом и псориазом или артритом и двумя из нижеперечисленных симптомов: Дактилитом Изменением ногтей Семейным псориазом, подтвержденным дерматологом у лиц первой степени родства

15 6. Энтезитный артрит - Основные клинические проявления – артрит и энтезит или артрит либо энтезит с двумя из следующих признаков: А) чувствительность сакроилеальных сочленений и/или воспалительная боль в спине Б) HLA-В27 В) семейный анамнез с подтвержденными врачами HLA-В27-ассоциированными болезнями у лиц 1 или 2 степени родства Г) передний увеит (боль, покраснение, светобоязнь) Д) начало артрита у мальчика после 8 лет

16 7. Другие артриты - Артриты неизвестной причины у детей, персистирующие в течение 6 недель, не отвечающие полным критериям какой-либо категории или отвечающие критериям более чем одной из представленных категорий

17 Стадии анатомических изменений и функциональный класс у детей определяется так же, как у взрослых больных ревматоидным артритом, в соответствии с критериями Штейнброккера (Steinbrocker O/ et al., 1988)

18 Выделяют 4 анатомических стадии: 1 стадия – эпифизарный остеопороз 2 стадия - эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии 3 стадия – деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах 4 стадия – критерии 3 стадии с фиброзным или костным анкилозом

19 Выделяют 4 функциональных класса 1 класс – функциональная способность суставов сохранена 2 класс – ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию 2 класс – ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию 3 класс - ограничение функциональной способности суставов с ограничением способности к самообслуживанию 3 класс - ограничение функциональной способности суставов с ограничением способности к самообслуживанию 4 класс – ребёнок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях

20 Клиника Артрит – основное клиническое проявление заболевания. Патологические изменения в суставе вызывают боль, припухлость, деформации и ограничение движений, повышение местной температуры. Наиболее часто поражаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные), реже мелкие суставы кистей

21 Для ювенильного ревматоидного артрита типично: Поражение шейного отдела позвоночника Поражение челюстно-височных суставов, что приводит к недоразвитию нижней, а в ряде случаев и верхней челюсти и формированию так называемой птичьей челюсти

22 По числу пораженных суставов выделяют следующие варианты суставного синдрома: Олигоартрит (1 – 4 сустава) Полиартрит (более 4 суставов) Генерализованный (поражение всех суставов)

23 Ревматоидное поражение суставов Имеет неуклонно прогрессирующее течение Сопровождается развитием стойких деформаций и контрактур Характеризуется выраженной атрофией мышц, расположенных проксимальное пораженного сустава Сопровождается ускоренным ростом эпифизов костей пораженных суставов

24 Ревматоидное поражение суставов

25 Экстраартикулярные проявления Лихорадка – при полиартикулярном суставном варианте ЮРА чаще субфебрильная, при системном варианте с полиартритом – субфебрильная и фебрильная, при системном варианте с олигоартритом – фебрильная, гектическая. Развивается чаще в утренние часы. При системном варианте с олигоартритом может быть и в дневные и вечерние часы.

26 Лихорадка Может сопровождаться ознобом, усилением артралгий, появлением сыпи, нарастанием интоксикации Падение температуры нередко сопровождается проливным потом. Лихорадочный период при системном варианте с олигоартритом может продолжаться недели и месяцы, а иногда годы. Нередко предшествует развитию суставного синдрома

27 Сыпь Отмечается при системных вариантах ЮРА Пятнистая, пятнисто-папулезная, линейная, в ряде случаев – петехиальная Не сопровождается зудом Локализуется в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах, конечностях Усиливается на высоте лихорадки

28 Сыпь

29 Поражение сердца Наблюдается при системных вариантах ЮРА по типу мио перикардита и/или перикардита Имеет тенденцию к рецидивированною При выраженном экссудативном перикардите имеется угроза тампонады сердца Может сопровождаться легочно- сердечной недостаточностью

30 Клинические проявления поражения сердца Боли за грудиной Боли в области сердца Иногда изолированный болевой синдром в эпигастральной области Одышка смешанного типа Вынужденное положение в постели (легче – сидя) Жалобы на нехватку воздуха

31 При пневмоните или застойных явлениях в малом круге кровообращения: Влажный, непродуктивный кашель Цианоз носогубного треугольника, губ, концевых фаланг пальцев рук Пастозность голеней и стоп Раздувание крыльев носа и участие вспомогательной мускулатуры Расширение границ относительной тупости влево

32 Продолжение Глухость сердечных тонов Систолический шум практически над всеми клапанами Шум трения перикарда Тахикардия (до 200 в минуту) Тахипноэ (40 – 50 в минуту) Множество мелкопузырчатых влажных хрипов в базальных отделах легких При недостаточности по большому кругу кровообращения гепатомегалия

33 Лимфоаденопатия Увеличение лимфоузлов всех групп Наиболее выражена при системных формах заболеваний (увеличение до 4 – 6 см в диаметре) и при полиартикулярном варианте Лимфоузлы подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и подлежащими конями, мягко- или плотноэластической консистенции

34 Гепатоспленомегалия Развивается преимущественно при системных вариантах ЮРА Часто сочетается с лимфаденопатией Может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза

35 Поражение глаз Типично для девочек младшего возраста с моно- или олигоартритом При остром увеите: инъекции склер и конъюнктив, светобоязнь, слезотечение, боли в глазном яблоке Поражаются радужная оболочка и ресничное тело, формируется иридоциклит: выпадение белка в передней камере глаза, помутнение роговицы с отложением преципитатов

36 При хроническом течении Развивается дистрофия роговицы Ангиогенез радужки, формирование спаек, что приводит к деформации зрачка и уменьшению его реакции на свет Развивается помутнение хрусталика – катаракта В конечном итоге снижение остроты зрения вплоть до слепоты, возможна глаукома

37 Факторы риска задержки роста Начало заболевания в раннем возрасте Системные варианты ЮРА Полиартикулярный суставной синдром Высокая активность заболевания Лечение глюкокортикостероидами Развитие остеопороза

38 Нанизм

39 Лабораторные и инструментальные методы обследования Общий анализ крови Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, калий, натрий, ионизированный кальций, щелочная фосфотаза СРБ) Иммунограмма ИФА на ревматоидный и антинуклеарный факторы, антитела к ДНК, комплименту

40 Продолжение ЭКГ УЗИ брюшной полости, сердца, почек Рентген органов грудной клетки, пораженных суставов, при необходимости позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений Исследование на антитела к стрептококкам, бактериям кишечной группы, хламидиям, вирусам ФГДС Реакция Манту

41 Лечение Основные цели лечения: Подавление воспалительной и иммунопатологической активности процесса Купирование системных проявлений и суставного синдрома Сохранение функциональной способности суставов Предотвращение или замедление деструкции суставов

42 Продолжение Достижение ремиссии Повышение качества жизни больного Минимизация побочных эффектов терапии

43 Немедикаментозное лечение Режим В период обострения – ограничить двигательный режим. Полная иммобилизация противопоказана, т.к. способствует развитию контрактур и анкилозов, атрофии мышц. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Исключают психоэмоциональные перегрузки, пребывание на солнце В период обострения – ограничить двигательный режим. Полная иммобилизация противопоказана, т.к. способствует развитию контрактур и анкилозов, атрофии мышц. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Исключают психоэмоциональные перегрузки, пребывание на солнце

44 Диета Ограничение углеводов и жиров. Белковая диета. Повышенное содержание кальция и витамина D

45 Лечебная физкультура Ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановление мышечной массы Ортопедическая коррекция

46 Классификация антиревматических препаратов 1. Модифицирующие симптомы 1. Модифицирующие симптомы антиревматические препараты антиревматические препараты 2. Модифицирующие болезнь 2. Модифицирующие болезнь антиревматические препараты: антиревматические препараты: А) Нецитотоксические А) Нецитотоксические Б) Цитотоксические Б) Цитотоксические В) Биологические агенты В) Биологические агенты 3. Болезнь контролирующие 3. Болезнь контролирующие антиревматические препараты антиревматические препараты

47 Болезнь-контролирующий препарат должен: Снижать активность воспалительного синовита Предотвращать развитие костно- хрящевой деструкции Ни один из современных препаратов не отвечает этим требованиям.

48 В современных условиях не применяются Соли золота Д-пеницилламин ЦиклофосфамидХлорбуцил Мало эффективны, вызывают выраженные побочные эффекты

49 Нестероидные противовоспалительные препараты Противоспалительное действие Аналгезирующее действие Жаропонижающее действие

50 Наиболее широко в детской практике используются: Диклофенак натрия (2 – 4 мг/кг в 2, 3 приема) Напроксен (10 – 20 мг/кг в 1, 2 приема) Ибупрофен ( 20 – 40 мг/кг в 2, 3 приема) Нимесулид (3 – 5 мг/кг в 3 приема)

51 Глюкокортикоиды Мощный противовоспалительный эффект Иммуноподавляющий эффект

52 Отрицательные моменты: Глюкокортикоиды не предотвращают прогрессирование костно- хрящевой деструкции и инвалидизации Побочные эффекты

53 Правила применения У детей лучше не применять Суточная доза по возможности до 15 мг 15 мг Прием преднизолона в 6 часов – половина суточной дозы, в 10 и 12 часов по четверти суточной дозы Срок применения максимальной дозы не более 1 месяца, затем снижение до поддерживающей дозы с последующей отменой препарата

54 Локальная терапия глюкокортикоидами (ДИПРОСПАН) Внутрисуставное введение глюкокортикоидов показано при признаках активного воспаления и экссудации Применять не чаще 1 раза в месяц

55 Иммуносупрессивная терапия Метотрексат 1 раз в неделю внутрь или парентерально. Начальная доза 10 – 12 мг(м 2 в нед.). Эффект оценивают через 4 – 8 недель. Вводят с фолиевой кислотой (в промежутках между введениями метотрексата) Сульфасалазин 30 – 40 мг/кг в два приема. Клинический эффект через 4 – 8 недель

56 Биологическая терапия Инфликсимаб (ремикейд) – химерное соединение на основе гибридных мышинных и человеческих Ig G 1 моноклональных антител. Быстро связывает и образует устойчивое соединение с фактором некроза опухоли.

57 Ремикейд - Подавляет функциональную активность и патогенные эффекты фактора некроза опухоли. Стандартный режим введения: нулевая, вторая, четвертая неделя и далее каждые 8 недель. На введение от 3 до 10 мг/кг.

58 Этанерцепт (энбрел) Протеин TNF – 75P конъюгированный Fc фрагментом человеческого IgG; Является конкурентным ингибитором связывания фактора некроза опухоли. Подавляет биологическую активность фактора некроза опухоли. Является конкурентным ингибитором связывания фактора некроза опухоли. Подавляет биологическую активность фактора некроза опухоли.

59 Энбрел Доза 0,4 мг/кг (максимальная 25 мг); Вводится 2 раза в неделю с интервалом 3 – 4 дня подкожно

60 Тоцилизумаб (актемра) Рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела к человеческому рецептору интерлейкина 6; Стандартное дозирование – 8 мг/кг один раз в 4 недели, внутривенно капельно;

61 Абатацепт (оренсия)- рекомбинантный белок, который производится методом генной инженерии на системе клеток млекопитающих; Специфически связывается с CD80 и CD 86; Подавляет стимуляцию Т- лимфоцитов;

62 Оренсия Способ применения: через 2, 4 недели после первого введения, а затем каждые 4 недели; Внутривенно капельно в течение 30 минут; Внутривенно капельно в течение 30 минут; Доза 10 мг/кг, но не более 1000 мг

63 Адалимумаб (хумира) Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела Введение подкожное 1 раз в неделю

64 Прогноз Смертность не высока и связана с развитием амилоидоза или инфекционными осложнениями При системных вариантах у 50% - стойкая ремиссия. У 30% заболевание непрерывно рецидивирует. У 20% во взрослом состоянии развивается амилоидоз

65 Благодарю за внимание!