ИБС. Нестабильная стенокардия. Острый коронарный синдром. Внезапная смерть. Международный казахско–турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави ШЫМКЕНТСКИЙ. - презентация

1 ИБС. Нестабильная стенокардия. Острый коронарный синдром. Внезапная смерть. Международный казахско–турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави ШЫМКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Факультет последипломного обучения Кафедра терапии Подготовил: Саитов А.Т Приняла: Темиркулова Ш. А Группа: ТО-709 Шымкент 2016 г.

2 ИБС - это острое или хроническое заболевание, которое развивается вследствие нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с кровью.

3 Курение, злоупотребление алкоголем. Дислипидемия. Повышенное артериальное давление. Сахарный диабет. Ожирение. Избыточное употребление животных жиров. Тромбогенные факторы. Недостаточная физическая активность. Факторы риска ИБС

4 85% - стенозирующий атеросклероз венечных артерий. 10% спазм венечных артерий. 5% транзиторные тромбоцитарные агрегаты. 100% комбинация указанных факторов Мужчины болеют ИБС в 4 раза чаще, чем женщины. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИБС

5

6

7 СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ Диаграммы риска - позволяют на основании подсчёта суммы факторов рисков (пол, возраст, курение, уровень систолического АД, концентрация холестерина) выделить группу больных с высоким риском. Для оценки общего сердечно - сосудистого риска используют шкалу SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation системная оценка коронарного риска), в которой учтены все варианты фатальных сердечно - сосудистых событий, развитие которых возможно в течение предстоящих 10 лет жизни у лиц, не имеющих клинических проявлений ИБС.

8

9 Группы скрининга Необходимо оценивать факторы риска ИБС у всех взрослых пациентов, вновь обратившихся за медицинской помощью, не реже одного раза в 5 лет. У взрослых пациентов с факторами риска ИБС следует регулярно, не реже одного раза в год, определять общий риск сердечно-сосудистых событий, например с помощью расчётных диаграмм (например, шкалы SCORE). Оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента факторы риска. Даже если уровень каждого из них повышен умеренно, риск развития ССЗ может быть высоким из-за их суммирования. Скрининг с проведением нагрузочных проб рекомендован при высоком риске коронарного атеросклероза, а также при обследовании пациентов с СД без клинических симптомов ИБС. Следует информировать пациентов с высоким риском сердечно - сосудистых событий о возможных проявлениях ИБС и её последствиях, обсуждать целесообразность мероприятий по выявлению ишемии миокарда. У пациента с высоким риском сердечно - сосудистых событий целесообразно провести мероприятия по диагностике ишемии миокарда.

10 Группы скрининга Скрининг на ИБС в группах лиц, работа которых связана с возможной опасностью для жизни других людей (водители автомобильного и железнодорожного транспорта, пилоты, диспетчеры и другие профессии), определяется существующими приказами и инструкциями. Не рекомендовано проводить рутинный скрининг эпизодов ишемии миокарда (с помощью ЭКГ в покое, пробы с физической нагрузкой или КТ для выявления кальциноза венечных артерий) у взрослых с низким риском ИБС. Нет убедительных данных, доказывающих или опровергающих необходимость рутинного скрининга с помощью ЭКГ в покое, пробы с физической нагрузкой или КТ. Нет оснований требовать выполнения ЭКГ в покое при принятии на работу взрослых лиц, если нет клинических признаков заболеваний сердца (болей в грудной клетке).

11 Внезапная коронарная смерть. Стенокардия Стабильная стенокардия напряжения (с указание функционального класса). Коронарный синдром Х. Вазоспастическая стенокардия. Нестабильная стенокардия. Прогрессирующая стенокардия. Впервые возникшая стенокардия. Ранняя постинфарктная стенокардия. Инфаркт миокарда. Кардиосклероз. Безболевая форма ИБС. Нарушение сердечного ритма. Сердечная недостаточность. Классификация ишемической болезни сердца

12 Распространенное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением артерий мышечного и мышечно-эластического типа в виде разрастаний в их стенках соединительной ткани в с липидной инфильтрацией внутренней оболочки. Это ведет к органным и общим нарушениям кровообращения. Атеросклероз

13 1. Доклинический, скрытый период: нервные, вазомоторные и метаболические нарушения. 2. Период клинических проявлений. Первая стадия (ишемическая) - сужение сосудов, что ведет к нарушению трофики и дистрофических изменений в соответствующих органах. Вторая стадия (thrombotic necrotic) - некрозы мелкие-или крупные с тромбозом сосудов или без них. Третья стадия (склеротическая или фиброзная) - развитие фиброзных, рубцовых изменений в органах с атрофией их паренхимы. Классификация

14

15 Атеросклеротическое поражение сосудов

16 Жалобы и клинические проявления определяются локализацией атеросклеротических бляшек, их ранимостью и степенью окклюзии просвета сосудов. Примеры локализации патологического процесса: в коронарных артериях - ишемическая болезнь сердца; в сосудах нижних конечностей - облитерирующий атеросклероз; сосуды головного мозга - нарушение мозгового кровообращения. Жалобы

17 Атеросклероз сосудов головного мозга

18 1. Электрокардиография с применением фармакологических и нагрузочных проб для выявления ИБС. 2. Эхокардиография (гипертрофия левого желудочка). 3. Визуализация стенки артерий и дифференциация элементов атеросклеротической бляшки с помощью МРТ. 4. Определение коронарных кальцификатов с помощью компьютерной томографии. Функциональные методы исследования

19 Накопление холестерина в сосудистой стенке - атеросклеротическая бляшка Возраст человека

20 Общий холестерин менее 5 ммоль / л ХС ЛПНП менее 3 ммоль / л Холестерин ЛПВП выше 1 ммоль / л Триглицериды менее 2 ммоль / л Лабораторная диагностика

21 «Острый коронарный синдром (ОКС)» – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «ОКС» используют тогда, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде.

22 внутри коронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Патогенез острого коронарного синдром Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром) Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах

23 ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ПОДЪЕМ ST ИМ без подъема ST НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИМ без QQ ИМ Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)

24 Острый инфаркт миокарда может быть определен совокупностью признаков Клинических Электрокардиографических Эхокардиографических Биохимических

25 Клинические и электрокардиографические критерии вероятности ОКС Критерии Высокая (хотя бы один из признаков) Промежуточная (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой вероятности) Низкая (хотя бы один из признаков при отсутствии критериев высокой и промежуточной вероятности) Анамнез Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) у лиц с установленной ранее стенокардией. ИМ в анамнезе Боль (дискомфорт) в грудной клетке, в левой руке (как основной симптом) Боль возможного ишемического генеза при отсутствии критериев промежуточной вероятности Возраст > 70 лет. Мужской пол Употребление кокаина Сахарный диабет. Данные осмотра Шум митральной регургитации, гипотензия, перспирация, отек легких, хрипы в легких Атеросклеротические сосудистые заболевания Боль в грудной клетке при пальпации ЭКГНовые (предположительно новые) смещения от изолинии ST ( 0,05 mV), либо инверсия ( 0,2 mV) зубцов Т Патологические Q, изменения положения ST, Т при невозможности документации сроков их развития Инверсия, либо уплощение зубцов Т в отведениях с доминирующим зубцом R либо нормальная ЭКГ

26 Спектр ОКС ВЕДУЩИЙ СИМТОМ БОЛЬ РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ ЭКГ Б / АНАЛИЗЫ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ стойкий ПОДЪЕМ ST ИЗМЕНЕНИЯ ST / T ЭКГ без ИЗМЕНЕНИЙ ТРОПОНИН +ТРОПОНИН - ВЫСОКИЙ НИЗКИЙ РИСК РИСК ОИМ с э. STОИМ без э. ST НЕСТ. СТЕНОКАР. ИН/CТРАТЕГИЯГИЯ НЕИНВ/СТРАТЕГИЯГИЯ Реперфузия

27 В классическом описании (Геберденом, 1764)- стенокардия это приступообразные, давящие боли или дискомфорт за грудиной, возникающие при физическом или психическом напряжении и связанные с ишемией миокарда СТЕНОКАРДИЯ: определение

28 Классификация стенокардии Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функциональных классов). Стабильная стенокардия напряжения при ангиографический интактных сосудах (коронарный синдром Х) Вазоспастическая стенокардия (ангиоспатичная, спонтанная, вариантная, Принцметала) Нестабильная стенокардия Стенокардия, возникшая впервые. Прогрессирующая стенокардия. Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28 суток)

29 Способствует возникновению стенокардии: - физическая нагрузка - психоэмоциональные напряжения - действие холода - прием большого количества пищи - курение Облегчают боль: - прекращения нагрузки - прием нитроглицерина - приступ стенокардии скорее снимается, когда больной стоит или лежит.

30 Факторы риска стенокардии

31

32 Возникает при одних и тех же провоцирующих факторах, сопровождается всегда одними и теми же жалобами и изменениями на ЭКГ, которые исчезают после проведенного лечения. Стабильная стенокардия напряжения

33 І ФК - приступы стенокардии возникают при нагрузке очень высокой интенсивности раза в год. Коронарные артерии сужены не более чем на 50%. II ФК - приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности и на расстояние более 500 м, при подъеме выше 1 этажа раза в неделю. Коронарные артерии сужены до 75%. Функциональный класс стенокардии

34 ІІІ ФК - приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние м, при подъеме на 1 этаж. Постинфарктная стенокардия. Коронарные артерии сужены более 75%. ІV ФК - приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м, а также в покое. Сочетание коронарной и миокардиальной недостаточности. Коронарография указывает на полную или почти полную обтурацию коронарной артерии. Функциональный класс стенокардии

35 Важнейшим признаком стенокардии является приступообразная боль в области сердца давящего, режущего и / или жгучего характера с локализацией за грудиной, иррадирующая в левую руку (левую лопатку, левую половину шеи, нижнюю челюсть, иногда - в правое плечо или лопатку). Продолжительность боли 5-10 мин. (чаще мин). Клиника

36 Приступ стенокардии

37

38

39 Это стабильная стенокардия напряжения. Поражаются мелкие коронарные артерии. Клиника соответствует стабильной стенокардии напряжения, но при коронарографии не находят сужение магистральных коронарных артерий. Коронарный синдром Х

40 Обусловлена спазмом коронарных артерий, возникает у молодых лиц, преимущественно ночью, в покое, когда преобладает тонус блуждающего нерва. Продлится до 30 мин, в течение этого времени на ЭКГ регистрируются инфарктоподибниые изменения (депрессия сегмента ST), которые исчезают после прекращения приступа или применения спазмолитиков. Нитраты неэффективны для снятия приступов. Ангиоспастическая (вазоспастическая) стенокардия

41 Стенокардия, которая возникла впервые, приступы боли наблюдаются в течение 28 суток у лиц, у которых ранее не было клинических признаков стенокардии. Обычно это стенокардия напряжения. Прогрессирующая стенокардия - это состояние, при котором продолжительность, интенсивность и частота ангинозных приступов нарастают в динамике, а привычная доза лекарств, снимающая приступ, становится недостаточной, что требует постоянного ее увеличения. Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28 суток). Нестабильная стенокардия

42 Характерным для прогрессирующей стенокардии является давящая боль за грудиной, которая то утихает, то нарастает, не устраняется применением нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинозной боли учащаются, а межприступный период укорачивается. Каждый следующий приступ более тяжелый, чем предыдущий. Нитраты (нитроглицерин, нитросорбит) неэффективны, хотя больной принимает значительно большее их количество, чем обычно.

43 Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональным и физическим нагрузкам, но и в состоянии покоя. Иногда только наркотические средства устраняют ее. На фоне стенокардии может возникать приступ острой левожелудочковой недостаточности с одышкой, сухим кашлем. Сопутствующие проявления

44

45 Функциональные пробы: - холодовая проба - гипервентиляционная проба - пробы с динамической нагрузкой - велоэргометрия - тредмил-тест Фармакологические пробы: а) с дипиридамолаом б) с изадрином в) с эргометрином чреспищеводная предсердная электростимуляция; круглосуточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование). Коронарная ангиография. Диагностика стенокардии

46 Тесты с физической нагрузкой применяют для верификации диагноза стенокардии

47 Общий анализ крови - 1 раз в год. Биохимический анализ крови (спектр липидов, холестерин - 1 раз в год. ЭКГ и функциональные пробы раза в год в зависимости от функционального класса. Перечень и частота лабораторных исследований

48 ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ Под внезапной смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть, наступившая в течении нескольких минут, 1 часа или 6 часов и даже 24 часа с момента постоянных симптомов заболевания, закончившегося летально. Возможной причиной является острая ишемия миокарда, которая возникает в связи с повышением потребности миокарда в кислороде при физической, психоэмоциональной или другого характера (прием алкоголя) нагрузке, сопровождающейся резким выбросом катехоламинов, и которая не может быть купирована адекватным увеличением коронарного кровотока из-за значительного сужения просвета артерии.

49 СТАТИСТИКА в 75 процентах внезапной смерти предшествовал болевой синдром различной продолжительности. в 11,7 процентах случаев до момента потери сознания больные не высказывали окружающим их лицам никаких жалоб. Трудно дифференцированные жалобы (резкое ухудшение самочувствия, сердцебиение) незадолго до смерти были отмечены у 5,8 процентов). Алкоголь в крови был обнаружен в 6 процентах случаев. Показатели смерти от сердечно-сосудистых заболеваений (ССЗ) в различных странах мира за последние лет имеют разнонаправленные тенденции как в сторону очевидного снижения или стабилизации, так и дальнейшего роста.

50 КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА основные критерии: Потеря сознания Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях Отсутствие тонов сердца Остановка дыхания или появление дыхания агонального типа Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет (если не принимались наркотики, не проводилась нейролептаналгезия, не давался наркоз) Бледно-серый цвет лица при первичной остановке сердца Цианоз при первичной остановке дыхания

51

52 ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА Andreas Roland Gruentzig ( ) Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig ( ). Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой.

53 Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием А Б Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

54 Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

55 Реанимационные мероприятия

56

57

58 Рекомендации по навыков здорового образа жизни. Коррекция факторов риска, ограничение углеводов и насыщенных жиров. Психопрофилактика. Медикаментозная профилактика и терапия (нитраты, другие антиангинальные препараты по ступенчатой схеме) по показаниям в зависимости от функционального класса и сопутствующих нарушений. ЛФК, санаторно-курортное лечение. Оздоровление в санатории-профилактории. Лечебно - оздоровительные мероприятия

59 Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!