Выполнил: клинический ординатор 1 года обучения кафедры ортопедической стоматологии Шемонаев А. В. Проверил: Доц., к.м.н. Шемонаев В. И. Волгоград 2013. - презентация

1 Выполнил: клинический ординатор 1 года обучения кафедры ортопедической стоматологии Шемонаев А. В. Проверил: Доц., к.м.н. Шемонаев В. И. Волгоград 2013

2 В настоящее время протезирование с учетом индивидуальных особенностей пациента является определяющим моментом в успешном ортопедическом лечении. Это становится возможным при использовании артикуляторов и лицевых дуг, что позволяет функционально-грамотно смоделировать зубные протезы. Эти вопросы являются частью науки гнатологии.

3 Гнатология. Гнатология – наука о взаимодействии всех органов зубочелюстно-лицевой системы, включающая анатомию, физиологию, патофизиологию этой системы, предполагающая комплексное исследование, диагностику и планирование лечебных мероприятий. Клиническая гнатология фокусируется на практическом использовании этой науки.

4 Основные задачи современной гнатологии: нахождение шарнирной оси суставных головок; определение суставных и резцовых углов и перенос их в индивидуальный артикулятор; установка нижней челюсти в центральное соотношение; моделирование окклюзионной поверхности; создание «резцового и клыкового ведения» при одновременной дизокклюзии боковых зубов; функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы.

5 Артикуляторы. Современную антологию невозможно представить без применения артикуляторов. Артикуляторы (лат.) – приборы, имитирующие, в определенной степени, движения нижней челюсти. Артикуляторы применяются для: современной и всесторонней диагностики окклюзии; планирования всех видов стоматологического лечения; выбора метода окклюзионной коррекции; определения наличия супраконтактов на зубах; диагностического сошлифовывания зубов; лабораторных технических этапов изготовления съемных и несъемных конструкций протезов; определения стабильности центральной окклюзии, деформации окклюзионной поверхности и методов ее устранения. использования методов set-up и wax-up

6 Set up метод, при котором гипсовые модели челюстей распиливают горизонтально по альвеолярному отростку и вертикально между зубами, чтобы можно было переместить зубы в соответствии с нормой, закрепить их воском в новом положении и изучать функциональную окклюзию в артикуляторе, а затем составить план ортодонтического лечения. Wax up пробное восковое моделирование зубов в артикуляторе, применяемое для диагностики и составления плана ведения пациента.

7 Типы артикуляторов: - простые шарнирные артикуляторы; - средне анатомические или линейно- плоскостные; - полу регулируемые; - полностью регулируемые или универсальные.

8 Простой шарнирный артикулятор: В простом шарнирном артикуляторе можно выполнить только шарнирное движения, а любые боковые движения исключены. Такие приборы еще называют окклюдаторами.

9 Среднеанатомические артикуляторы. В таком артикуляторе значение суставного и резцового угла зафиксировано. Можно изменять взаимоотношения резцов, но нет возможности регулировать боковые смещения. В основу конструкции анатомических артикуляторов со средней установкой наклона суставных путей положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути этот угол равен 33°, для бокового - 17°, для сагиттального резцового - 40°, для бокового резцового - 120°.

10 Среднеанатомические артикуляторы. Среднеанатомические артикуляторы можно использовать для изготовления одиночных коронок и при необходимости для изготовления полного съемного протеза при беззубых челюстях. К таким артикуляторам относятся: артикулятор Сорокина, Бонвиля, а также артикулятор Гизи «Симплекс Н» и другие.

11 Полурегулируемые артикуляторы. Полурегулируемые артикуляторы. Они позволяют регулировать угол Беннетта и угол сагиттального суставного пути. Межмыщелковое расстояние обычно составляет 110 мм. Полурегулируемые артикуляторы содержат механизмы воспроизводящие суставные и резцовые пути, которые можно настроить по усредненным данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученных у пациентов. Эти артикуляторы бывают двух основных типов: ARCON и NON-ARCON. Основным отличием этих типов артикуляторов - является различные формы кондилярных частей и собственно место расположение кондилярной части относительно рамы артикулятора.

12 Артикулятор типа «Аrсоn». Он состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его суставного механизма. К артикуляторам типа «Аrсоn» относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», «Artex (AN, AR)», «Denar Mark II, V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», «Stratos-200», «Gnathomat» и др. Суставная ямка у одних артикуляторов прямая, у других изогнута в соответствии с естественным скатом суставного бугорка.

13 Артикулятор типа «Аrсоn». Преимущества: суставной механизм имеет сменные модули и направляющие элементы для индивидуального варьирования формы суставных ямок и особенностей движений суставных головок; увеличение межальвеолярной высоты и связанное с ним удлинение резцового штифта не изменяет настройку суставных путей относительно камперовской (или франкфуртской) горизонтали, которая всегда идентична с верхней частью артикулятора; при программировании медиотрузионного движения с помощью эксцентрических регистратор не нужно производить последующую настройку сагиттального суставного движения; соответствие построения артикулятора анатомии сустава человека позволяет лучше представить (понять) биомеханику движений нижней челюсти. Всем вышеназванным преимуществам артикуляторов типа «Аrсоn» на практике раньше противопоставляли следующий недостаток: необходимо небольшое давление рукой на верхнюю раму при контроле динамической окклюзии, так как суставные головки с нижней стороны не имеют опоры и могут незаметно приподниматься, увеличивая межальвеолярное расстояние при моделировании протезов. В конструкциях многих современных артикуляторов типа «Аrсоn» (например, «SAM 3») предусматривается исключение этого недостатка, так как суставной механизм у них снизу закрыт.

14 Артикулятор «Non-Arcon». В этом артикуляторе колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик в верхней части прибора. Они имеют свободно подвижную ось и движения нижней челюсти в них направляются окклюзионными поверхностями зубов. Такие артикуляторы универсальны, так как могут быть применены для изучения окклюзии и естественных, и искусственных зубных рядов.

15 Артикулятор «Non-Arcon». Недостатки: увеличение вертикальных соотношений челюстей и связанное с ним удлинение резцового штифта изменяет настройку угла сагиттального суставного пути по отношению к камперовской горизонтали, поскольку последняя представляет собой верхнюю часть артикулятора, в то время как настройка сагиттального суставного пути происходит по нижней части артикулятора (конструктивная особенность). Рамы артикулятора должны быть всегда параллельны; невозможность изменения формы суставной головки и суставного бугорка; трудности в установке углов Беннетта. Если этот угол более 5°, то по таблице нужно изменить угол суставного пути, который уже настроен; расположение головки (шарика) в верхней части, а ямки в нижней части не соответствуют строению естественного ВНЧС человека, что затрудняет понимание функции этого сустава. Преимущество артикуляторов «Non-Arcon» надежная фиксация головок (шариков) в положении центральной окклюзии. Однако эти артикуляторы сложны в настройке на индивидуальную функцию, поэтому при их применении суставные и резцовые углы определяют прикусными блоками в дуговых артикуляторах, а затем величины этих углов переносят в без дуговые артикуляторы.

16 Кроме суставного механизма, артикуляторы «Non-Arcon» и «Аrсоn»имеют резцовую подставку (тарелочку), в которую упирается резцовый стержень, удерживающий вертикальное расстояние между рамами. Эти приспособления используют для настройки переднего и бокового резцовых путей при восстановлении передних зубов. Таким образом, в устройстве артикулятора предусмотрен задний (суставной механизм) и передний (резцовый стержень и резцовая подставка) ограничительные компоненты движений нижней челюсти. В настоящие время существуют комбинированные артикуляторы, в которых сагиттальные движения осуществляются как в артикуляторе «Non-Arcon», а трансверсальные как в артикуляторе типа «Аrсоn».

17 Универсальные артикуляторы. Полностью регулируемые или универсальные артикуляторы - настраиваются по индивидуальным данным положения челюстей. В отличие от средних анатомических артикуляторов универсальные позволяют установить углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы пантографические или агиографические записи движений нижней челюсти, а также перенос индивидуальных особенностей пациента в артикулятор при помощи лицевой дуги. К числу таких приборов относятся артикуляторы «TMJ», «Stuart», Ivoclar «Stratos», Гизи-Трубайт, Ганау и др. Полностью регулируемые артикуляторы применяют в основном при полной реконструкции окклюзии.

18 Лицевая дуга. Лицевая дуга - это инструмент, используемый для регистрации положения верхней челюсти пациента по отношению к височно- нижнечелюстному суставу и передачи этого положения артикулятору.

19 Лицевая дуга. Главными ориентирами данных систем универсальной дуги является срединно-сагиттальная плоскость, окклюзионная плоскость, положение шарнирной оси головки височно-нижнечелюстного сустава относительно Франкфуртской горизонтали или Камперовской плоскости. Основные составляющие лицевой дуги: основная рама, боковые плоскости с ушными пелотами, прикусная вилка, носовой упор, шарнирное переходное устройство между вилкой и дугой, индикатор плоскости. Лицевую дугу необходимо использовать для: - определения расположения челюстей относительно анатомических образований и ориентиров черепно-лицевой системы; - определение центров вращения суставных головок (оси вращения); - внеротовой графической регистрации движения суставных головок в различных плоскостях (горизонтального и сагиттального суставные пути).

20 Профессиональная лицевая дуга. Профессиональная лицевая дуга имеет следующие элементы: Плечо лицевой дуги (правое/левое): устройство в форме буквы W, оснащенное пантографической системой, которая обеспечивает стабильность движения лицевой дуги по отношению к прикусной вилке, т.е. прикусная вилка остается в фиксированном состоянии при перемещении плеч лицевой дуги. Ушные пелоты выполнены съемными, поскольку перед каждым использованием они подлежат дезинфекции. Зажимное приспособление основания Jig Transfer Assembly: надежная и быстрая система, в которую вставляют соединительный стержень передающей ассамблеи Jig Transfer Assembly. Опорная стойка верхней рамы артикулятора: эта деталь необходима для поддержки верхней рамы артикулятора; она обеспечивает паралелльность между верхней и нижней рамами артикулятора и позволяет быстро подсоединиться к соединительному стержню передающей ассамблеи Jig Transfer Assembly. Нижнее основание Jig Transfer Assembly: для того, чтобы использовать это устройство, удаляют резцовую подставку (столик направляющего резцового штифта), и вставляют нижнее основание Jig Transfer Assembly в прорезь (канавку). Обратите внимание: Необходимо, чтобы основание направляющего резцового штифта касалось конца стенки канавки нижней рамы (ориентировочной точки). Регулируемое зажимное приспособление прикусной вилки с соединительным стержнем: этот зажим используется для фиксации прикусной вилки лицевой дуги и для передачи регистрации пациента артикулятору. Прикусная вилка лицевой дуги. Носовой упор: используется для размещения третьей точки.

21 Работа с лицевой дугой. Сначала устанавливают прикусную вилку на зубах верхней челюсти и получают отпечаток зубов с помощью термопластической массы, окклюзионного силикона или твердого воска, затем устанавливают боковые рычаги, вводят ушные пелотты в наружные слуховые проходы. Боковые рычаги соединяют с прикусной вилкой переходным устройством. Носовой упор способствует удержанию лицевой дуги в нужном положении. Для правильной установки лицевой дуги и моделей челюстей по вертикали применяют также орбитальную стрелку лицевой дуги, которую ориентируют по нижнему краю глазницы или по наружному краю крыла носа в зависимости от того, по какой плоскости устанавливают лицевую дугу (по франкфуртской или камперовской горизонтали).

22 Методы установки модели верхней челюсти в артикулятор: 1. С помощью резиновой полоски на уровне протетической плоскости; 2. С помощью столика, который устанавливается к нижней раме артикулятора; 3. С помощью балансира («фундаментные весы»), который имеет треугольный выступ для срединной точки между нижними центральными резцами и две плоскости («крылья»), нижняя поверхность которых устанавливается симметрично справа и слева в контакт с дистально-щечными буграми нижних вторых моляров; 4. С помощью лицевой дуги.

23 Настройка артикулятора на индивидуальную функцию зубочелюстно-лицевой системы. Углы для установки моделей в артикулятор: Угол Балквилля угол между линией, соединяющей суставную головку (верхняя поверхность) и срединную точку резцов, с одной стороны, камперовской горизонталью, с другой. Равен 2227°. Имеет значение для нахождения окклюзионной плоскости, установки моделей в артикулятор. Угол бокового резцового пути угол между боковыми резцовыми путями вправо и влево (по А.Гизи равен -110°). Угол бокового суставного пути (угол Беннетта) угол, проецируемый на горизонтальную плоскость, между передним и боковым движениями суставной головки балансирующей стороны (по А.Гизи равен -18°). Угол сагиттального резцового пути угол наклона сагиттального резцового пути к камперовской горизонтали (по А.Гизи равен -60°). Угол сагиттального суставного пути угол наклона сагиттального суставного пути к камперовской горизонтали (по А.Гизи равен -30°). Угол Фишера между передними и медиотрузионными путями движения суставной головки в проекции на срединно-сагиттальную плоскость (определяется на аксиограмме). В норме отсутствует. Наблюдается при нарушениях в суставе, например при дислокации суставного диска вперед и внутрь.

24 Виртуальная симуляция жевательных движений. Постоянное развитие современной стоматологии увеличивает требования к системам артикуляторов. В последние годы растет интерес к созданию виртуальных артикуляторов-симуляторов жевательных движений. Общий принцип таких приборов состоит в регистрации с помощью аксиографии основных характеристик движений челюсти и перенос этих данных в программу симуляции жевательных движений, которая выполняет 3D-визуализацию жевательных движений нижней челюсти относительно верхней.

25 Электронная аксиография. Arcus Digma II (Kavo) Регистрация осуществляется посредством: - ультразвуковых датчиков; - электрических импульсов; - оптоэлектронных датчиков. Freecorder BlueFox (DDI) Cadiax (Gamma Dental)

26 Электронная аксиография По данным электронной аксиографии определяют: - углы сагиттального суставного пути, углы Беннета; - кривизну и длину суставного пути; - симметричность движения головок нижней челюсти; - отклонение траектории суставного пути во фронтальной и горизонтальной плоскости; - соотношение ротационного и поступательного компонента при движении нижней челюсти; - «феномен скорости»; - величину смещения головок нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение привычной окклюзии.

27 Аксиограф Arcus Digma (Kavo, Германия). Это ультразвуковая 3D-система для регстрации движений нижней челюсти. Она работает под управлением программы, имеющей модуль виртуального индивидуального артикулятора и модуль симуляции движений.

28 Аксиограф Arcus Digma (Kavo, Германия) Диагностическая система Arcus Digma обеспечивает регистрацию всех основных движений нижней челюсти в 6 направлениях. Происходит запись траекторий движения нижней челюсти, затем на траекторию накладывается виртуальная модель артикулятора, а параметры его настройки и координаты стандартных положений модели челюсти рассчитываются при абсолютном совпадении положения виртуальной модели и реального положения нижней челюсти пациента. Положение моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора фиксируется только после завершения процесса индивидуальной регистрации, настройки артикулятора ( техника регистрации «articulator-related»). Недостатком этой системы является использование усредненных 3D виртуальных моделей челюстей, что создает чувство незавершенности и недостаточной индивидуальности.

29 Аксиограф Denar® Cadiax® Compact 2 Denar® Cadiax® Compact 2 - система для записи и диагностики движений нижней челюсти в электронном виде. Основной отличительной особенностью от первой версии этого устройства является то, что данная модель работает в реальном времени (информация поступает на компьютер непосредственно с устройства в момент регистрации). Уникальность устройства заключается в том, что оно совместимо с наиболее профессиональным и современным, на сегодняшний день, программным обеспечением Gamma Dental Software®. Полученные программой данные используются для программирования артикулятора, что делает работу (реставрацию) более точной и правильной.

30 Аксиограф Denar® Cadiax® Compact 2. Преимущества: установка устройства и запись занимают всего 10 минут; персонализация информации, диагностика и настройка артикулятора для каждого пациента; настройки могут быть определены для 15 моделей артикуляторов ; Новые возможности записи в реальном времени для визуального контроля исходной позиции перед началом регистрации; увеличенное разрешение (точность); совместимость с операционными системами Vista, Windows XP and Windows 2000 оптимизация записи биомеханических движений в ВНЧС с использованием новой магнитной технологии ; Многократная запись обеспечивает: сравнение смещений (изменений), проверку точности ; Новый дизайн самого устройства: компактность: 3.8 x 16.5 x 16.5 см, портативность, подключается напрямую к компьютеру через USB порт. Система Cadiax® Compact 2 включает Устройство Cadiax® Compact, верхняя и нижняя лицевые дуги, зажим, педаль ножного управления, 2 стилуса, 2 сенсорных панели, программное обеспечение для записи и инструкцию.

31 Аксиограф Jaw Motion Analyzer и сканер Zfx (Zebris, Германия) Современная система, которая позволяет импортировать данные 3D сканирования зубных рядов конкретного пациента в компьютер.

32 Аксиограф Freecorder BlueFox (DDIGROUP, Германия) Беспроводной аксиограф основан на оптической регистрации движений нижней челюсти по отношению к верхней. При этом базовое регистрирующее устройство неподвижно фиксируется на стене. Три фотокамеры на стене определяют месторасположение кодированных меток, расположенных на легких карбоновых рамках. Каждая метка имеет свой оригинальный рисунок, который распознается с высокой точностью. Относительно базового устройства проводиться расчет передвижения рамок. Поскольку верхняя рамка неподвижно закрепляется на голове пациента, то и возможные перемещения меток относительно регистрирующих камер определяютося случайными движениями головы пациента. Движения меток нижней вызваны как перемещениями самой нижней челюсти, так и случайными движениями головы. Сопоставляя эти данные, автоматически рассчитываются траектория движения нижней челюсти по отношению к верхней. Отсутствие проводов и каких-нибудь датчиков на рамках делает их исключительно легкими, что исключает побочные влияния на движения нижней челюсти, связанных с нейромышечным рефлексом от дополнительного груза. Метка отсчета Метка регистрации

33 Аксиограф Freecorder BlueFox (DDIGROUP, Германия) В этом же базовом устройстве проводиться настройка артикулятора. Отличие от других систем в том, что перенос положения челюстей в артикулятор проводиться путем позиционирования сначала нижней челюсти с учетом совмещения ее шарнирной оси с шарнирной осью артикулятора. Измерительная точность системы составляет 0,005-0,01 мм.

34 Заключение. В настоящее время вопрос индивидуального подхода к протезированию пациентов является первостепенным. В связи с этим совершенствование и модернизация методов и приборов, направленных на эту задачу, идет быстрыми темпами. В ближайшем будущем следует ожидать дальнейшего развития технологий визуальной симуляции и регистрации движений нижней челюсти, которые позволят минимизировать погрешность переноса данных из полости рта пациента в лабораторию, а также более точно воспроизвести оклюзионно-артикуляционные взаимоотношения в будущем лечении. Это заставляет врача ортопеда-стоматолога не выпускать из внимания данные методики.

35