Регенерация Подготовил: Катренов К.Ш Проверил: Мысаев А.О. - презентация

1 Регенерация Подготовил: Катренов К.Ш Проверил: Мысаев А.О

2 Регенерация кости после перелома развивается на основе физиологической регенерации и является сплошным биологическим процессом, результат которого формирование костной мозоли. Репаративная регенерация костной ткани начинается сразу же после травмы и продолжается длительное время в зависимости от вида, локализации Повреждения, других общих и местных факторов. Целостность поврежденной кости восстанавливается вследствие пролиферации клеток эндоста, периоста, ретикулярных клеток костного мозга и параоссальных тканей.

3 Схематическое изображение нарушений внутрикостного кровотока при переломах различных костей.

4 Непосредственно после перелома под воздействием продуктов некроза и некробиоза начинается образование мезенхимальной ткани (первая фаза костной регенерации). В месте перелома из гематомы, тканевой жидкости и фибрина формируется желеобразный «первичный клей». В последующей, второй, фазе наступает дифференциация клеточных элементов «первичного клея» с образованием в нем волокнистых структур, т. е. происходит преобразование мезенхимальной ткани в остеогенную.

5 В третьей фазе возникают очаги гомогенизации костной мозоли и формируются примитивные костные балочки, вначале единичные, но со временем образующие достаточно густую сеть. Эту фазу обозначают также фазой остеоидной мозоли. Четвертая фаза характеризуется дальнейшим развитием и обызвествлением остеоидной мозоли.

6 Пятая фаза завершающая, протекает под воздействием на место перелома статодинамических нагрузок. Костная мозоль перестраивается с рассасыванием избыточных структур или их уплотнением, формированием костных балок, приближающихся по форме и структуре к анатомическим. Формирование окончательной костной мозоли может длиться годами.

7 Виды костной мозоли. При сращении кости может формироваться костная мозоль одного из четырех видов. Интермедиарная костная мозоль возникает между непосредственно контактирующими (зазор не более 0,1 мм) костными отломками при условии максимальной обездвиженности костных фрагментов. Пространство между отломками прорастает сосудистой сетью, которая затем заполняется клетками из гаверсовых систем. Такое заживление кости называют истинным, или первичным

8 Если не исключена подвижность между отломками, сохраняется диастаз, прорастание между ними сосудов становится затрудненным или вообще невозможным. В таких случаях можно рассчитывать на вторичное заживление кости через формирование костной мозоли других видов периостальной, эндостальной, параоссальной.

9 Периостальная (наружная) костная мозоль возникает за счет клеток камбиального слоя надкостницы, имеющей хорошее кровоснабжение и прекрасные регенераторные возможности. Расположена такая мозоль на стороне периоста, т.е. с наружной поверхности кости

10 Эндостальная (внутренняя) костная мозоль образуется из клеток эндоста и костного мозга. Расположена она на стороне эндоста, т. е. со стороны костно-мозгового канала.

11 Параоссальная костная мозоль возникает за счет мягких тканей, прилежащих к месту перелома, и выражена тем сильнее, чем больше были травмированы эти ткани при возникновении перелома или в процессе лечения. Параоссальная мозоль имеет вид перемычки, или «моста», перекинутого между костными отломками. В некоторых случаях она достигает значительных размеров, однако не может сама по себе гарантировать прочность сращения. Если непосредственно в зоне перелома сращение (за счет других видов костной мозоли) отсутствует, то возможны переломы параоссальной мозоли даже при сравнительно небольших нагрузках.

12 Варианты сращения кости. При нормальном сращении кости и достижении идеальной репозиции костных отломков вначале формируются периостальная и эндостальная костные мозоли, которые удерживают костные отломки в состоянии неподвижности, пока не сформируется интермедиарная мозоль, а затем редуцируются. Интермедиарная же мозоль трансформируется и принимает морфологическую структуру нормальной кости. Такой вид сращения оптимален, происходит в минимальные сроки и приводит к наилучшему восстановлению структуры кости

13 При сохраняющемся смещении костных отломков ведущая роль в сращении перелома принадлежит надкостнице, за счет которой и происходит вторичное заживление кости с образованием выраженной периостальной мозоли. В отличие от диафизарных переломов, где процесс мозолеобразования проходит стадию хрящевой ткани, при заживлении губчатой кости (в том числе и при метаэпифизарных переломах) соединительнотканная мозоль метаплазируется непосредственно в костную, а периостальная мозоль не выражена.

14 Клинические стадии костной регенерации. Первая стадия (первичного спасения, «склеивания») костных фрагментов. Продолжительность этой стадии 3 10 сут соответствует морфологической фазе формирования и дифференциации мезенхимальной ткани. Отмечаются рассасывание гематомы, снижение отека и проявлений травматического воспаления. Костные фрагменты подвижны, Легко смещаются, но боль в месте перелома стихает. Это позволяет на данной стадии выполнять репозицию костных фрагментов, если она ранее не была исполнена или наступило вторичное смещение.

15 Вторая стадия (мягкой костной мозоли) продолжается сут. В ходе ее отломки становятся все менее подвижными. Периостальная костная мозоль определяется пальпаторно, а при некоторых локализациях и визуально. Однако костная мозоль еще податлива на изгиб симптом упругой деформации. Боли при этом пациент практически не ощущает. Нагрузка по оси поврежденной кости при диафизарных переломах сопровождается более отчетливой подвижностью костных отломков. Идеальная закрытая репозиция костных фрагментов на этой стадии практически невозможна, но возможно частичное устранение угловой деформации и смещения костных фрагментов по длине и ширине.

16 Третья стадия (костного сращения), длящаяся от 30 до 90 сут и более, соответствует морфологической фазе обызвествления остеоидной мозоли. Клинически отмечаются все признаки сращения перелома: отсутствует упругая деформация кости и подвижность отломков при осевой нагрузке; костная мозоль различима клинически и рентгенологически; отсутствует болевой синдром. Но процесс консолидации перелома с восстановлением физиологической целостности кости еще не завершен. Сохраняются нарушения венозного оттока, трофические изменения мягких тканей. Наружную иммобилизацию конечности прекращают и рекомендуют дозированную нагрузку на конечность, постепенно увеличивая экспозицию и силу нагрузки. Ограничение нагрузки продиктовано фактом незавершенной консолидации перелома на этой стадии.

17 Завершается консолидация перелома кости в четвертой стадии морфологическим и функциональным восстановлением поврежденной кости. Продолжительность данной стадии до года и более. Следует помнить, что до завершения консолидации под воздействием чрезмерных нагрузок на поврежденную конечность возможно замедление репаративной регенерации или ее прерывание с образованием ложного сустава. Кроме того, при повторной, даже незначительной, травме не исключена вероятность повторного перелома рефракторы

18 . Условия сращения переломов Для сращения переломов необходимо, как правило, не столько помогать сращению, сколько не мешать ему. Для формирования полноценной костной мозоли необходимо сочетание общих и местных условий. Общие условия восстановление и поддержание гомеостаза, коррекция нарушений, связанных как с травмой и ее осложнениями, так и с наличием хронических заболеваний. Известна прямая зависимость физиологической регенерации от возраста пострадавших.

19 К местным условиям, способствующим консолидации, относят: репозицию (устранение смещения) костных отломков; надежную иммобилизацию; сохранение адекватного кровоснабжения костных фрагментов; раннюю функциональную нагрузку при сохранении стабильности фиксации; местные воздействия, направленные на стимуляцию регенерации кости.

20 Нарушения репаративной регенерации Нарушения репаративной регенерации кости. кости. При менее благоприятных условиях, когда имеется недостаточность кровоснабжения области перелома или постоянное нарушение кровоснабжения в результате подвижности между отломками, процесс репаративной регенерации кости может несколько искажаться. При менее благоприятных условиях, когда имеется недостаточность кровоснабжения области перелома или постоянное нарушение кровоснабжения в результате подвижности между отломками, процесс репаративной регенерации кости может несколько искажаться. В периоде образования трехслойного регенерата, когда в нем параллельно идут образование ретикуло - фиброзной костной, хрящевой гиалиновой и волокнистой соединительной ткани, последние две в условиях плохого кровоснабжения не будут замещаться на ретикуло - фиброзную костную ткань. В периоде образования трехслойного регенерата, когда в нем параллельно идут образование ретикуло - фиброзной костной, хрящевой гиалиновой и волокнистой соединительной ткани, последние две в условиях плохого кровоснабжения не будут замещаться на ретикуло - фиброзную костную ткань. Эти ткани останутся в виде хрящевой и фиброзной прокладки между костными отломками и будут мешать созреванию полноценного костного регенерата и морфо-функциональному восстановлению поврежденной кости. Эти ткани останутся в виде хрящевой и фиброзной прокладки между костными отломками и будут мешать созреванию полноценного костного регенерата и морфо-функциональному восстановлению поврежденной кости.

21 Это может привести к замедленной консолидации, несращению Это может привести к замедленной консолидации, несращению перелома или формированию ложного сустава. перелома или формированию ложного сустава. После соответствующего вмешательства, процесс репаративной После соответствующего вмешательства, процесс репаративной регенерации может запушен вновь и в конце концов произойдет регенерации может запушен вновь и в конце концов произойдет сращение отломков. сращение отломков.

22 Нарушения процесса консолидации. Нарушения процесса консолидации. К этим состояниям относятся замедленная консолидация, К этим состояниям относятся замедленная консолидация, несросшийся перелом, ложный сустав. несросшийся перелом, ложный сустав. Необходимо помнить, что сроки консолидации для разных Необходимо помнить, что сроки консолидации для разных костей различные. костей различные. Процесс консолидации зависит от условий, в которых он Процесс консолидации зависит от условий, в которых он проходит, от общего состояния организма и многих других проходит, от общего состояния организма и многих других внешних и внутренних факторов. внешних и внутренних факторов.

23 Факторы приводящие к нарушению Факторы приводящие к нарушению процесса консолидации: процесса консолидации: Отсутствие репозиции и контакта между отломками. Отсутствие репозиции и контакта между отломками. Недостаточная иммобилизация, особенно в первую половину Недостаточная иммобилизация, особенно в первую половину срока, необходимого для консолидации. срока, необходимого для консолидации. Частые попытки устранения остаточных смещений, особенно Частые попытки устранения остаточных смещений, особенно при консервативном лечении. На ранних стадиях они при консервативном лечении. На ранних стадиях они приводят к повреждению сосудов регенерата. приводят к повреждению сосудов регенерата. Раннее снятие фиксации и ранняя мобилизация пациента. Раннее снятие фиксации и ранняя мобилизация пациента. Если в период раннего неокрепшего костного регенерата (период ретикуло - фиброзной кости) начать нагрузку на конечность, может произойти разрушение и рассасывание регенерата. Если в период раннего неокрепшего костного регенерата (период ретикуло - фиброзной кости) начать нагрузку на конечность, может произойти разрушение и рассасывание регенерата. Большая скелетизация костных отломков при оперативном Большая скелетизация костных отломков при оперативном лечении приводит к нарушению кровоснабжения концов кости лечении приводит к нарушению кровоснабжения концов кости и увеличивает зону некроза кости. и увеличивает зону некроза кости. Для оптимального течения репаративной регенерации и Для оптимального течения репаративной регенерации и сращения отломков при переломах, необходимо, чтобы сращения отломков при переломах, необходимо, чтобы между отломками имелся хороший контакт. между отломками имелся хороший контакт.

24 Факторы приводящие к нарушению Факторы приводящие к нарушению процесса консолидации: процесса консолидации: Отказ от реабилитации и чрезмерное щяжение конечности и Отказ от реабилитации и чрезмерное щяжение конечности и неверие в лечение. В этом случае отсутствуют сигналы в неверие в лечение. В этом случае отсутствуют сигналы в центральную нервную систему, и процесс репаративной центральную нервную систему, и процесс репаративной регенерации затягивается. регенерации затягивается. Присоединение раневой инфекции. Присоединение раневой инфекции. Повреждение магистральных сосудов и периферических Повреждение магистральных сосудов и периферических нервных стволов, приводящих к нарушению трофики. нервных стволов, приводящих к нарушению трофики. Интерпозиция мягких тканей между отломками. Интерпозиция мягких тканей между отломками. Особенности кровоснабжения некоторых костей, при переломе Особенности кровоснабжения некоторых костей, при переломе которых может резко нарушиться питание одного из отломков которых может резко нарушиться питание одного из отломков (ладьевидная кость, таранная кость, шейка бедренной кости). (ладьевидная кость, таранная кость, шейка бедренной кости). Интоксикация организма и т.д.. Интоксикация организма и т.д.. В начале лечения должна быть обеспечена умеренная В начале лечения должна быть обеспечена умеренная компрессия между отломками и их максимальная компрессия между отломками и их максимальная обездвиженность. Важное значение имеет хорошее обездвиженность. Важное значение имеет хорошее кровоснабжение и микрокровоток конечности. кровоснабжение и микрокровоток конечности.

25 Патогенез нарушения репаративной регенерации Патогенез нарушения репаративной регенерации кости, приводящий к развитию несращения и кости, приводящий к развитию несращения и ложного сустава. ложного сустава. При нестабильности в области перелома происходит постоянное повреждение межотломкового регенерата и нарушается возможность восстановления кровотока между отломками. Вокруг каждого или одного из концов кости формируется регенерат, однако он не скрепляет отломки. Между отломками происходит краевая резорбция, при прогрессировании которой формируется не ретикуло- фиброзное костное, а фиброзное или фиброзно-хрящевое сращение. Костные отломки, хотя и фиксируются между собой, однако окончательного сращения не происходит. Хрящевая гиалиновая ткань регенерата, в условиях плохого кровоснабжения не может далее дифференцироваться в ретикуло-фиброзную костную ткань.

26 С течением времени процесс может продвигаться в двух С течением времени процесс может продвигаться в двух направлениях. направлениях. Либо в сторону разрастания вокруг Либо в сторону разрастания вокруг отломков хрящевой – гиалиновой ткани с отломков хрящевой – гиалиновой ткани с формированием гипертрофического ложного сустава. формированием гипертрофического ложного сустава. Либо, при обеспечении неподвижности и улучшении Либо, при обеспечении неподвижности и улучшении микрокровотока, со временем может наступить сращение микрокровотока, со временем может наступить сращение перелома. перелома Схематическое изображение процесса Схематическое изображение процесса завершившегося образованием ложного завершившегося образованием ложного сустава. сустава. 1. Нормальный внутрикостный 1. Нормальный внутрикостный кровоток кровоток 2. Перелом - кровоток нарушен 2. Перелом - кровоток нарушен 3. Возникновение двух отдельных 3. Возникновение двух отдельных кровотоков в отломках не связанных кровотоков в отломках не связанных между собой между собой 4. Сформированный костный сустав 4. Сформированный костный сустав

27 Схематическое изображение процесса консолидации, завершившегося сращением кости.

28 Замедленная консолидация. Замедленная консолидация. Замедленной консолидацией называются случаи, когда Замедленной консолидацией называются случаи, когда процесс сращения отломков затягивается дольше средних процесс сращения отломков затягивается дольше средних сроков. В этих случаях костная мозоль бывает слабо сроков. В этих случаях костная мозоль бывает слабо выраженной, а линия перелома долго прослеживается. выраженной, а линия перелома долго прослеживается. Несросшийся перелом. Несросшийся перелом. Несросшимися переломами называются те случаи, когда Несросшимися переломами называются те случаи, когда сроки, необходимые для сращения перелома удвоены и сроки, необходимые для сращения перелома удвоены и больше. Костная мозоль отсутствует, и линия перелома больше. Костная мозоль отсутствует, и линия перелома прослеживается на всем протяжении. прослеживается на всем протяжении.

29 Ложный сустав. Ложный сустав. Ложный сустав отличается от несросшегося перелома Ложный сустав отличается от несросшегося перелома тем, что на рентгенограммах костномозговой канал тем, что на рентгенограммах костномозговой канал обеих отломков закрыт (замыкательные пластинки), обеих отломков закрыт (замыкательные пластинки), щель между отломками прослеживается на всем щель между отломками прослеживается на всем протяжении. протяжении. Различают гипертрофический и атрофический суставы Различают гипертрофический и атрофический суставы.

30 Гипертрофический ложный сустав. Гипертрофический ложный сустав. Костная мозоль может быть пышной, но на всем Костная мозоль может быть пышной, но на всем протяжении не иметь контакта с костной мозолью протяжении не иметь контакта с костной мозолью противоположного отломка (гипертрофический ложный противоположного отломка (гипертрофический ложный сустав). сустав). Чем больше и обширнее образована костная мазоль, тем Чем больше и обширнее образована костная мазоль, тем нестабильнее была фиксация между отломками. нестабильнее была фиксация между отломками. Гипертрофические ложные суставы бедра и большеберцовой кости

31 Атрофический ложный сустав. Атрофический ложный сустав. Атрофический ложный сустав наступает в случаях, когда Атрофический ложный сустав наступает в случаях, когда проксимальный и дистальный сосудистые русла не проксимальный и дистальный сосудистые русла не соединяются в результате серьезных нарушений соединяются в результате серьезных нарушений внутрикостного кровообращения. Нарушено внутрикостного кровообращения. Нарушено поступление из костного мозга в область между поступление из костного мозга в область между отломками клеточных, белковых и неорганических отломками клеточных, белковых и неорганических строительных материалов. строительных материалов. Межотломковый регенерат формируется слабо, он не Межотломковый регенерат формируется слабо, он не развивается и не подвергается оссификации. развивается и не подвергается оссификации. Костная ткань между отломками не формируется. Костная ткань между отломками не формируется. В результате процессов резорбции между отломками В результате процессов резорбции между отломками концы костей истончаются, заостряются и между ними концы костей истончаются, заостряются и между ними формируется фиброзное и фиброзно-хрящевое сращение формируется фиброзное и фиброзно-хрящевое сращение (атрофический ложный сустав). При интерпозиции (атрофический ложный сустав). При интерпозиции между отломками мягких тканей (мышц, сухожилий и между отломками мягких тканей (мышц, сухожилий и фасций) костное сращение также не наступает, ввиду фасций) костное сращение также не наступает, ввиду отсутствия контакта между отломками, невозможности отсутствия контакта между отломками, невозможности восстановления единого внутрикостного кровотока и восстановления единого внутрикостного кровотока и формирования межотломкового регенерата. формирования межотломкового регенерата. Атрофический Атрофический ложный сустав ложный сустав

32 Ложные суставы. Ложные суставы. Клинически может определяться безболезненная Клинически может определяться безболезненная патологическая подвижность. патологическая подвижность. Если патологическая подвижность выражена, то такой Если патологическая подвижность выражена, то такой ложный сустав называется болтающимся. Если ложный сустав называется болтающимся. Если патологическая подвижность незначительная, то такой патологическая подвижность незначительная, то такой ложный сустав называется тугим ложным суставом. ложный сустав называется тугим ложным суставом.

33 Основные принципы лечения нарушений Основные принципы лечения нарушений консолидации между отломками. консолидации между отломками. Первым долгом необходимо выяснить причины замедленной консолидации или несращения отломков. Первым долгом необходимо выяснить причины замедленной консолидации или несращения отломков. Если причиной является подвижность между отломками, Если причиной является подвижность между отломками, то обеспечивается адекватная иммобилизация. то обеспечивается адекватная иммобилизация. Если имеет место смещение отломков или интерпозиция Если имеет место смещение отломков или интерпозиция мягких тканей, прибегают к оперативному устранению мягких тканей, прибегают к оперативному устранению этих причин. этих причин. Если нестабильность после операции вызвана Если нестабильность после операции вызвана неправильным выбором металлоконструкции, ее неправильным выбором металлоконструкции, ее расшатыванием или ее переломом, то производится расшатыванием или ее переломом, то производится замена металлоконструкции. замена металлоконструкции. Если причиной нарушения сращения является Если причиной нарушения сращения является присоединившаяся раневая инфекция, то с ней присоединившаяся раневая инфекция, то с ней начинается адекватная борьба. начинается адекватная борьба.

34 Необходимо знать, что в условиях раневой инфекции, Необходимо знать, что в условиях раневой инфекции, процесс консолидации между отломками продолжается, процесс консолидации между отломками продолжается, хотя и в несколько замедленном темпе. Если хотя и в несколько замедленном темпе. Если металлоконструкция в условиях инфицирования металлоконструкция в условиях инфицирования выполняет свою фиксирующую роль, то на некоторое выполняет свою фиксирующую роль, то на некоторое время (до укрепления костного регенерата) можно время (до укрепления костного регенерата) можно воздержаться от ее удаления. воздержаться от ее удаления. Если причиной замедленной консолидации является Если причиной замедленной консолидации является истощение организма и неусвояемость некоторых истощение организма и неусвояемость некоторых питательных веществ, необходимых для консолидации питательных веществ, необходимых для консолидации (белки, микроэлементы и т.д.), необходимо (белки, микроэлементы и т.д.), необходимо ликвидировать эту причину (например дисбактериоз). ликвидировать эту причину (например дисбактериоз). Бытовавшее мнение, что чем больше компрессия между Бытовавшее мнение, что чем больше компрессия между отломками и чем стабильнее фиксация, тем лучше идет отломками и чем стабильнее фиксация, тем лучше идет процесс консолидации, ошибочно. процесс консолидации, ошибочно. Между отломками всегда должна быть небольшая щель, Между отломками всегда должна быть небольшая щель, в которой может формироваться межотломковый в которой может формироваться межотломковый регенерат. регенерат.

35 Если в результате компрессии такая щель отсутствует, то Если в результате компрессии такая щель отсутствует, то организм создает ее путем межотломковой резорбции. организм создает ее путем межотломковой резорбции. Чрезмерно стабильная фиксация приводит к Чрезмерно стабильная фиксация приводит к консолидации отломков, однако этот процесс протекает консолидации отломков, однако этот процесс протекает более длительно, ввиду отсутствия дополнительных более длительно, ввиду отсутствия дополнительных стимулов для репаративной регенерации. стимулов для репаративной регенерации. Функционально- стабильный остеосинтез, когда между Функционально- стабильный остеосинтез, когда между отломками сохраняется микроподвижность, приводит к отломками сохраняется микроподвижность, приводит к более быстрому сращению, ввиду того, что в результате более быстрому сращению, ввиду того, что в результате микротравм процесс репаративной регенерации микротравм процесс репаративной регенерации систематически запускается вновь и вновь до полного систематически запускается вновь и вновь до полного обездвижения отломков. обездвижения отломков. Функциональные нагрузки и ранняя реабилитация Функциональные нагрузки и ранняя реабилитация стимулируют процесс репаративной регенерации кости стимулируют процесс репаративной регенерации кости и сращение отломков, путем улучшения внутрикостного и сращение отломков, путем улучшения внутрикостного кровотока, и как следствие улучшения кровообращения кровотока, и как следствие улучшения кровообращения в целом. в целом.

36 Местное лечение заключается в дозированной нагрузке Местное лечение заключается в дозированной нагрузке на иммобилизированную конечность и в адекватной на иммобилизированную конечность и в адекватной реабилитации. реабилитации. Могут быть полезны некоторые виды физиотерапии Могут быть полезны некоторые виды физиотерапии (лазерное обучение, магнитотерапия). (лазерное обучение, магнитотерапия). Цель физиотерапевтического лечения - стимуляция Цель физиотерапевтического лечения - стимуляция регенерации кости. регенерации кости. Противопоказанием является рассасывающая Противопоказанием является рассасывающая физиотерапия. физиотерапия. Из медикаментозных препаратов можно назначить Из медикаментозных препаратов можно назначить витамины, анаболические гормоны (ретаболил - одна витамины, анаболические гормоны (ретаболил - одна инъекция в неделю), препараты кальция (кальций Д3- инъекция в неделю), препараты кальция (кальций Д3- Никомед), бисфосфанаты (Бон Вива), ренелат стронция Никомед), бисфосфанаты (Бон Вива), ренелат стронция (Бивалос) и т.д.. (Бивалос) и т.д.. Препараты кальция косвенно влияют на процесс Препараты кальция косвенно влияют на процесс регенерации кости. Организм направляет в область регенерации кости. Организм направляет в область консолидации отломков кальций, взяв его из других консолидации отломков кальций, взяв его из других отделов костной ткани. отделов костной ткани.

37 Консервативное лечение может быть полезным при Консервативное лечение может быть полезным при замедленной консолидации, но никак не при замедленной консолидации, но никак не при несросшихся переломах и ложных суставах. несросшихся переломах и ложных суставах. Применение местного и консервативного лечения при Применение местного и консервативного лечения при ложном суставе является неоправданным, и только ложном суставе является неоправданным, и только откладывает сроки начала адекватного оперативного откладывает сроки начала адекватного оперативного лечения и выздоровления. лечения и выздоровления. Лечение ложного сустава только оперативное. Лечение ложного сустава только оперативное. Целью операции является: Целью операции является: - удаление фиброзной ткани между отломками и - удаление фиброзной ткани между отломками и замыкательных пластинок, замыкательных пластинок, - вскрытие костномозговых каналов, - вскрытие костномозговых каналов, - освежение концов отломков до «кровавой росы», особенно в местах их будущего контакта, - освежение концов отломков до «кровавой росы», особенно в местах их будущего контакта, - обеспечение стабильного контакта между отломками, и контакта области перелома со здоровой мышечной тканью для формирования периоста и прорастания сосудов из мышц в область костной мозоли. - обеспечение стабильного контакта между отломками, и контакта области перелома со здоровой мышечной тканью для формирования периоста и прорастания сосудов из мышц в область костной мозоли.

38 Вышеперечисленные элементы операции являются Вышеперечисленные элементы операции являются обязательными для выполнения. обязательными для выполнения. При атрофических ложных суставах целесообразно При атрофических ложных суставах целесообразно выполнение костной пластики. выполнение костной пластики. В процессе освежения концов отломков и удаления В процессе освежения концов отломков и удаления нежизнеспособной склерозированной кости могут нежизнеспособной склерозированной кости могут возникать костные дефекты, которые могут нуждаться возникать костные дефекты, которые могут нуждаться или не нуждаться в костной пластике. или не нуждаться в костной пластике. Существует множество методов оперативного лечения Существует множество методов оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов, многие из несросшихся переломов и ложных суставов, многие из которых представляют лишь исторический интерес. которых представляют лишь исторический интерес. Условно все операции можно разделить на два вида: Условно все операции можно разделить на два вида: открытые и закрытые. открытые и закрытые.

39 Лечение гипертрофических ложных суставов. Лечение гипертрофических ложных суставов. Декортикация по Жюде. Декортикация по Жюде. Операция декортикации по Жюде является Операция декортикации по Жюде является эффективной при гипертрофических ложных суставах. эффективной при гипертрофических ложных суставах. Особенностью операции является то, что при доступе к Особенностью операции является то, что при доступе к области ложного сустава надкостница не отделяется от области ложного сустава надкостница не отделяется от кости при помощи распатора. Она отсекается долотом кости при помощи распатора. Она отсекается долотом вместе с тонким слоем кости. Если при этом вместе с тонким слоем кости. Если при этом образуются крупные отщепы, связанные с мягкими образуются крупные отщепы, связанные с мягкими тканями, то это даже полезно. тканями, то это даже полезно. Декортикация производится по возможности Декортикация производится по возможности циркулярно. циркулярно. Декортикация способствует обнажению кровоточащей Декортикация способствует обнажению кровоточащей здоровой кости на концах отломков. здоровой кости на концах отломков. После декортикации удаляется фиброзная рубцовая После декортикации удаляется фиброзная рубцовая ткань между отломками, вскрывается костномозговой ткань между отломками, вскрывается костномозговой канал обоих отломков, и создаются площадки для канал обоих отломков, и создаются площадки для хорошего контакта на обоих концах. Декортикация При хорошего контакта на обоих концах. Декортикация При наличии небольших костных дефектов можно наличии небольших костных дефектов можно использовать костную ауто- или алло- пластику. использовать костную ауто- или алло- пластику.

40 Лечение ложных суставов. Схематическое Лечение ложных суставов. Схематическое изображение декортикация по Жюде. изображение декортикация по Жюде.

41 Костная пластика при лечении ложных суставов. Костная пластика при лечении ложных суставов. Из аутопластических материалов наиболее эффективным Из аутопластических материалов наиболее эффективным является аутологическая губчатая кость, взятая из является аутологическая губчатая кость, взятая из крыла подвздошной кости. крыла подвздошной кости. Из аллогенных материалов - деминерализованная кость – Из аллогенных материалов - деминерализованная кость – (аллогенный костный матрикс), которая обладает (аллогенный костный матрикс), которая обладает выраженными остеоиндуктивными свойствами. выраженными остеоиндуктивными свойствами.Деминерализованные костные трансплантаты (костный матрикс): - полуцилиндры, - стружки, - губчатая кость

42 Операция по Беку Операция по Беку. При тугих гипертрофических ложных суставах может При тугих гипертрофических ложных суставах может применяться малотравматичная операция по Беку. применяться малотравматичная операция по Беку. Суть ее заключается в нанесении нескольких сквозных Суть ее заключается в нанесении нескольких сквозных перфорационных отверстий, проходящих через перфорационных отверстий, проходящих через замыкательные пластинки и межотломковую щель. замыкательные пластинки и межотломковую щель. Таким образом, создаются условия для улучшения Таким образом, создаются условия для улучшения кровотока в области костного регенерата. кровотока в области костного регенерата. Дополнительная внешняя фиксация либо в гипсовой Дополнительная внешняя фиксация либо в гипсовой повязке, либо в аппарате внешней фиксации позволяет повязке, либо в аппарате внешней фиксации позволяет создать благоприятные условия для сращения отломков. создать благоприятные условия для сращения отломков.

43 Остеосинтез при лечении ложных суставов. Остеосинтез при лечении ложных суставов. Для окончательной фиксации отломков при лечении Для окончательной фиксации отломков при лечении ложных суставов может быть использован любой метод – ложных суставов может быть использован любой метод – накостный, внутрикостный, чрескостный, гипсовая накостный, внутрикостный, чрескостный, гипсовая повязка. повязка. Ложный сустав большеберцовой кости. а. Остеосинтез интрамедулярным интрамедулярным гвоздем гвоздем б. Наступила консолидация. консолидация. а б а б

44 Остеосинтез при лечении ложных суставов. Остеосинтез при лечении ложных суставов. Схематическое изображение. Ложный сустав Схематическое изображение. Ложный сустав фиксирован интрамедулярным гвоздем. фиксирован интрамедулярным гвоздем.

45 Остеосинтез при лечении ложных суставов. Остеосинтез при лечении ложных суставов. Схематическое изображение. Ложный сустав фиксирован Схематическое изображение. Ложный сустав фиксирован пластинкой с применением костной пластики. пластинкой с применением костной пластики.

46 Остеосинтез при лечении ложных суставов. Остеосинтез при лечении ложных суставов. Схематическое изображение. Ложный сустав Схематическое изображение. Ложный сустав фиксирован в аппарате внешней фиксации с фиксирован в аппарате внешней фиксации с применением костной пластики. применением костной пластики.

47 Лечение ложных суставов закрытым методом в Лечение ложных суставов закрытым методом в аппарате внешней фиксации. аппарате внешней фиксации. Закрытый метод лечения ложных суставов Закрытый метод лечения ложных суставов осуществляется в компрессионно- дистракционных осуществляется в компрессионно- дистракционных аппаратах внешней фиксации. аппаратах внешней фиксации. На первом этапе производится закрытое наложение На первом этапе производится закрытое наложение аппарата внешней фиксации (желательно из четырех аппарата внешней фиксации (желательно из четырех колец и четырех пар перекрещивающихся спиц). колец и четырех пар перекрещивающихся спиц). Производится компрессия между отломками, Производится компрессия между отломками, приводящая к разрушению и резорбции приводящая к разрушению и резорбции склерозированных концов отломков и замыкательных склерозированных концов отломков и замыкательных пластинок. пластинок. После исчезновения межотломковой щели и После исчезновения межотломковой щели и рассасывания замыкательных пластинок начинается рассасывания замыкательных пластинок начинается дозированная дистракция между отломками – 1 мм в дозированная дистракция между отломками – 1 мм в сутки за 3-4 приема. В процессе дистракции формируется сутки за 3-4 приема. В процессе дистракции формируется межотломковый регенерат. межотломковый регенерат.

48 Схематическое изображение лечения ложного Схематическое изображение лечения ложного сустава закрытым методом в аппарате внешней сустава закрытым методом в аппарате внешней фиксации. фиксации. Формировнаие межотломкового регенерата

49 После устранения деформации и восстановления После устранения деформации и восстановления необходимой длины сегмента, выжидают время для необходимой длины сегмента, выжидают время для созревания регенерата (костной мозоли). В этот период созревания регенерата (костной мозоли). В этот период больной может использовать конечность с несколько больной может использовать конечность с несколько расслабленными гайками между средними кольцами расслабленными гайками между средними кольцами аппарата. аппарата. После окончательного сращения отломков аппарат После окончательного сращения отломков аппарат демонтируется и продолжается реабилитационное демонтируется и продолжается реабилитационное лечение. лечение. При больших циркулярных костных дефектах и при При больших циркулярных костных дефектах и при атрофичных ложных суставах может использоваться атрофичных ложных суставах может использоваться метод бифокального остеосинтеза по Илизарову с метод бифокального остеосинтеза по Илизарову с постепенным перемещением остеотомированного постепенным перемещением остеотомированного отломка в область дефекта кости (по 1 мм в сутки) и его отломка в область дефекта кости (по 1 мм в сутки) и его сращение с основным отломком. Место дистракции сращение с основным отломком. Место дистракции заполняется дистракционным регенератом. заполняется дистракционным регенератом.

50 Лечение ложного сустава путем резекции Лечение ложного сустава путем резекции очага и замещением дефекта в аппарате. очага и замещением дефекта в аппарате. В ряде случаев целесообразно произвести циркулярную В ряде случаев целесообразно произвести циркулярную резекцию области ложного сустава с созданием резекцию области ложного сустава с созданием ятрогенного костного дефекта. ятрогенного костного дефекта. Если созданный костный дефект меньше 3 см. то можно Если созданный костный дефект меньше 3 см. то можно создать одномоментный контакт между отломками и создать одномоментный контакт между отломками и произвести внешнюю фиксацию в аппарате. произвести внешнюю фиксацию в аппарате. Если созданный костный дефект больше 3 см. то целесообразно Если созданный костный дефект больше 3 см. то целесообразно произвести остеотомию проксимального или дистального произвести остеотомию проксимального или дистального отломков и дозированно перемещать остеотомированный отломков и дозированно перемещать остеотомированный отломок в область дефекта в аппарате внешней фиксации. отломок в область дефекта в аппарате внешней фиксации. Темп перемещения 1 мм в сутки, в три – четыре приема. Темп перемещения 1 мм в сутки, в три – четыре приема. Иногда можно производить остеотомию на обоих отломках и Иногда можно производить остеотомию на обоих отломках и перемещать остеотомированные отломки навстречу друг к перемещать остеотомированные отломки навстречу друг к другу. другу.

51 Лечение кложного сустава. Замещение Лечение кложного сустава. Замещение циркулярного костного дефекта после резекции циркулярного костного дефекта после резекции ложного сустава. ложного сустава. Циркулярный дефект и проксимальная остеотомия большеберцовой кости Этап низведения остеотомированного отломка в костный дефект

52 Лечение кложного сустава. Замещение Лечение кложного сустава. Замещение циркулярного костного дефекта после резекции циркулярного костного дефекта после резекции ложного сустава. (тот же пациент) ложного сустава. (тот же пациент) Этапы низведения остеотомированного отломка в костный дефект. Этапы низведения остеотомированного отломка в костный дефект. Достигнут контакт между отломками. Костный дефект замещен. В зоне Достигнут контакт между отломками. Костный дефект замещен. В зоне дистракции формируется костный регенерат. дистракции формируется костный регенерат.

53 Лечение ложного сустава. Замещение Лечение ложного сустава. Замещение циркулярного костного дефекта после резекции циркулярного костного дефекта после резекции ложного сустава. (тот же пациент) ложного сустава. (тот же пациент) Циркулярный костный дефект замещен, аппарат внешней фиксации Циркулярный костный дефект замещен, аппарат внешней фиксации снят. Форма и функция кости востановленны. снят. Форма и функция кости востановленны.

54 Таким образом физиологическая и репаративная регенерация костной ткани являются генетически запрограммированным процессом. Таким образом физиологическая и репаративная регенерация костной ткани являются генетически запрограммированным процессом. Неправильный выбор метода и ошибки в процессе лечения могут привести к нарушению репаративной регенерации Неправильный выбор метода и ошибки в процессе лечения могут привести к нарушению репаративной регенерации Нарушение репаративной регенерации может привести к несращению отломков при переломах и возникновению несросшихся переломов и ложных суставов. Нарушение репаративной регенерации может привести к несращению отломков при переломах и возникновению несросшихся переломов и ложных суставов. Лечение нарушений консолидации отломков при переломах должно быть комплексным. Лечение нарушений консолидации отломков при переломах должно быть комплексным.

55 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!!