ЛИМФОМА ХОДЖКИНА 1865 г. Болезнь Ходжкина S.Wilks 1904 г. Лимфогранулематоз VII съезд немецких патологов, Вена 2001 г. Лимфома Ходжкина (ЛХ) ВОЗ Это первичное. - презентация

1 ЛИМФОМА ХОДЖКИНА 1865 г. Болезнь Ходжкина S.Wilks 1904 г. Лимфогранулематоз VII съезд немецких патологов, Вена 2001 г. Лимфома Ходжкина (ЛХ) ВОЗ Это первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. В России в 2007 году выявлено 3164 случая заболеваемости ЛХ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР – предположительно ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРР?

2 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ на Европа 2,1 Россия 2,2 Мужчины 1,5-4,5 Женщины 0,9-3,0 В структуре онкологической заболеваемости России заболеваемость ЛХ составляет: У мужчины 0,69% У женщины 0,62%

3 Лимфатическая система человека составляет 1% от массы тела человека

4 «Болезнь Ходжкина занимает особое место в истории понимания онкологических заболеваний, потому что многие принципы, важные для современной диагностики, стажирования и лечения впервые были использованы при этой болезни» Henry Kaplan, 1980

5 1832 г. Tomas Hodgkin описал 7 больных с генерализованной лимфаденопатией и поражением селезенки 1890 г. С.Я. Березовский 1898 г. K. Sternberg описали крупные многоядерные клетки в пораженных лимфатических узлах 1902 г. D. Reed дала подробную морфологическую характеристику этих клеток, сопроводив рисунками С.Я. Березовский и D. Reed предположили, что эти клетки являются субстратом болезни

6 Заболеваемость Случаи/ чел

7 ВАРИАНТЫ Лимфоидное преобладание Нодулярный склероз % Смешанно- клеточный % Лимфоидное истощение

8 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БЫЛА ПРИНЯТА В 1971 г, в Ann-Arbor. Классификация создана лучевыми терапевтами в интересах радикальной лучевой терапии.

9 ОБЛАСТИ ЗОНЫ

10 Субтотальное Субтотальное I СТАДИЯ I стадия Поражение л/узлов шейной над- подключичной области выявляется до 70% больных ЛХ

11 II стадия

12 II E стадия «Е» указывает на локальное поражение органов не лимфатической системы ( в данном примере E pulm.)

13 III стадия

14 III S стадия

15 IV стадия

16 ДОПОЛНЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В COTSWOLD, УКАЗАНИЕ ЧИСЛА ОБЛАСТЕЙ ПОРАЖЕНИЯ 2. КОРНИ ЛЕГКИХ - ОТДЕЛЬНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3. МАССИВНОЕ (BULKY) ПОРАЖЕНИЕ: а. СРЕДОСТЕНИЯ - МТИ> 0,33 б. ЛЮБЫЕ ДРУГИЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ РАЗМЕРОМ > 10СМ

17 МТИ >0,33 массивное поражение средостения МТИ – (медиастинальной – торакальный индекс) это отношение максимальной ширины тени средостения к максимальной ширине грудной клетки на уровне Th5 -Th6 на стандартных прямых рентгенограммах

18 МТИ >0,33 массивное поражение средостения

19 ФАКТОРЫ РИСКА МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ (МТИ> 0.33) МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ СТАДИЯ E ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ КОЛЛЕКТОРОВ СОЭ > 30 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ Б СОЭ > 50 ММ/Ч ПРИ СТАДИИ А

20 Каждая стадия подразделяется на А и Б, в зависимости от отсутствия (А), или наличия (Б) общих симптомов интоксикации. Среди них: 1. Необъяснимая потеря веса, более чем на 10 % за 6 последних месяцев до обращения к врачу. 2. Необъяснимые подъемы температуры тела выше 38° С. 3. Профузные ночные поты.

21 Кроме стадии и симптомов интоксикации при выборе программы лечения учитываются факторы риска

22 ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ Благоприятный прогноз Промежуточный прогноз Неблагоприятный прогноз

23 ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ФАКТОРЫ РИСКА СТАДИИ IA, IIA IB, IIB III, IV НЕТ ПРОРАЖЕНИЕ > 3 ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ СТАДИЯ Е МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ

24 БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫЕ С IA И IIА СТАДИЯМИ БЕЗ ФАКТОРОВ РИСКА ОБЩАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ВО ВСЕХ ИССЛЕДОВАНИЯХ >96%

25 ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ IA И IБ СТАДИИ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ IIА СТАДИЯ С ФР: СТАДИЯ Е ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ IIБ СТАДИЯ С ФР: ПОРАЖЕНИЕ 3 И БОЛЕЕ ОБЛАСТЕЙ УСКОРЕНИЕ СОЭ IIIА СТАДИЯ БЕЗ ФР

26 НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ I И IIА СТАДИИ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, МАССИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ IIБ СТАДИЯ С ФР: МАССИВНОЕ СРЕДОСТЕНИЕ, СТАДИЯ Е IIIA СТАДИЯ С ЛЮБЫМИ ФР ВСЕ БОЛЬНЫЕ С IIIБ И IV СТАДИЯМИ

27 1925 г. R.Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии (РЛТ) – облучение зон пораженных и сопредельных лимфатических коллекторов 1950 г. V.Peters первая публикация, показавшая, что РЛТ может обеспечить 25-летнюю безрецидивную выживаемость у части больных с ЛХ 1960-е годы V.Peters и H.Kaplan создали РЛТ в современном ее виде ЛЕЧЕНИЕ

28 1964 г. V. DeVita первая публикация об успешном лечении генерализованных стадий ЛХ при помощи программы МОРР 1976 г. L.Prosnitz предложил принципы современной комбинированной химио-лучевой терапии 1979 г. A.Santoro и G.Bonadonna предложили новую схему полихимиотерапии - ABVD

29 100 BEACOPP ( ) ( ) ЛИМФОМА ХОДЖКИНА ПРОГРЕСС В ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТАДИЯМИ (ДАННЫЕ GHSG – V.Diehl 2004 г) лет Алкилирую- щие (1955) Без лечения (1940) MOPP/ABVD ( ) COPP(1975)

30 БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 2-4 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ НАЧАТА ЧЕРЕЗ 14 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПОСЛЕДНЕГО ВВЕДЕНИЯ ХИМИОПРЕПАРАТОВ, НО НЕ ПОЗДНЕЕ 21 ДНЯ.

31 ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 4-6 ЦИКЛА ABVD + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ СОД Гр. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В ДОЗЕ ГР.

32 НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ. СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ. 8 ЦИКЛОВ BEACOPP + ОБЛУЧЕНИЕ ЗОН ИСХОДНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ НА ЗОНЫ ИСХОДНО БОЛЬШИХ МАССИВОВ И/ИЛИ ОСТАТОЧНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ МАССЫ В СОД ГР

33 АВVD Адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м 2 в/в, 1 и 14 дни. Блеомицин 10 мг/м 2 в/в или в/м, 1 и 14 дни. Винбластин 6 мг/м 2 в/в, 1 и 14 дни. ДТИК (дакарбазин) 150 мг/м 2 в/в, 1, 2, 3, 4, 5 дни или 375 мг/м 2, в 1 и 14 дни.

34 BEACOPP Циклофосфан 650 мг/м 2 день 1 Доксорубицин 25 мг/м 2 день 1 Вепезид 100 мг/м 2 дни (этопозид) Прокарбазин* 100 мг/м 2 дни 1-7 Преднизолон 40 мг/м 2 дни 1-8 Винкристин 1,4 мг/м 2 день 8 Блеомицин 10 мг/м 2 день 8 *в РОНЦ прокарбазин заменен на дакарбазин в дозе 375 мг/м 2 день 1

35 Stanford V Адрибластин 25 мг/м 2 недели 1, 3, 5, 7, 9, 11 Винбластин 6 мг/м 2 недели 1, 3, 5, 7, 9, 11 Мустарген 6 мг/м 2 недели 1, 5, 9 Винкристин 1,4 мг/м 2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12 Блеомицин 5 мг/м 2 недели 2, 4, 6, 8, 10, 12 Вепезид 60 мг/м 2 дни 1 и 2 (этопозид) в недели 3, 7, 11 Преднизолон 40 мг/м 2 непрерывно 12 недель Колониестимулирующие факторы дни 3-13, 16-26, 31-41, 44-54, 59-69, 72-82

36 Лечение рецидива При первом рецидиве – терапия «спасения» по схеме IGEV (ифосфамид, гемцитабин, вепезид, дексаметазон), с обязательным последующим проведением высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантацией стволовых клеток. При рецидиве после аутологичной трансплантации стволовых клеток показана химиотерапия сниженной токсичности с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток.

37 ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ вторые опухоли кардиотоксичность НЕ УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ, но снижающие ее качество: аменорея у женщин БЕСПЛОДИЕ сердечно-сосудистая патология остеопороз

38 10-летняя выживаемость составляет: при I стадии - > 90 %, II стадии %, ША стадии %, III Б стадии %, IV стадии %.