ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ Профессор Каюмов У.К., 2014 www.malaka.info ИЛИ КАК «УБИВАЛИ» И «РЕАНИМИРОВАЛИ» ПЕНИЦИЛЛИН. - презентация

1 ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ Профессор Каюмов У.К., ИЛИ КАК «УБИВАЛИ» И «РЕАНИМИРОВАЛИ» ПЕНИЦИЛЛИН

2 Справочник практического врача, 1956

3 ЛЕЧЕНИЕ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ Пенициллин: По ед 2 раза в сутки в/м

4 ПРЕКРАСНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ !!! Но почему сегодня нет такого результата???

5 ПРИНЦИПЫ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОБЛЕМА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ профессор У.К.Каюмов

6 У.К.Каюмов. Рациональная антибиотикотерапия КЛАССЫ ПРЕПАРАТОВ I. Антибактериальные препараты II. Антивирусные препараты III. Антифунгальные препараты

7 Классификация антибиотиков I. Аминогликозиды II. Макролиды III. Нитрофураны IV. Пенициллин V. Полиены (включая антифунгальные) VI. Полимиксины VII. Производные нефти резина VIII. Сульфаниламиды IX. Тетрациклин X. Хинолоны XI. Цефалоспорины

8 Классификация антибиотиков по механизму действия I. Ингибиторы биосинтеза клеточной стенки II. Нарушающие молекулярную организацию и функцию клеточных мембран III. Подавляющие синтез белка на уровне рибосом IV. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК- полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты V. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-матрицы VI. Ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы

9 ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ (1) Подбор антибиотика по чувствительности Сроки начала терапии Подбор комбинаций антибиотиков Ступенчатая терапия Предупреждение резистентности Зависимость от приёма пищи

10 ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ (2) Учёт специфики поражённого органа Применение у детей и женщин Побочные эффекты Противопоказания Экономичность

11 3 компонента антибактериальной терапии I. Больной II. Микроорганизм III. Лекарство

12 Компонента – «больной» I. По возможности –бактериологическое исследование II. Учёт возраста III. Оценка функции печени и почек IV. Переносимость химиопрепаратов V. Наличие онкологических заболеваний VI. Влияние препаратов на плод

13 Компонента – «микроорганизм» I. Чувствительность - чувствительные, - умеренно чувствительные, - устойчивые II. Выживаемость - не ударно-однократное, а - пролонгированное лечение III. Устойчивость (т.е.образование устойчивых штаммов)

14 Сложность выбора антибиотика по чувствительности возбудителя Возможности обычного микробиологического исследования ограничены. Для определения возбудителя нужно 2 суток. 1 сутки - для определения чувствительности. Поэтому, в режиме эмпирической терапии назначают препараты, активные в отношении наиболее вероятного возбудителя.

15 БАКТЕРИЦИДНЫЕ И БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЕ АНТИБИОТИКИ Бактериостатические средства нежелательно применять при снижении защитных сил организма: - агранулоцитоз, - инфекционный эндокардит, - иммунодепрессивная терапия, - и т.д. В таких случаях, несмотря на результаты исследования на чувствительность следует назначать бактерицидные средства

16 ПУТИ ВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА Пероральный. Внутримышечный, внутривенный. Внутриартериальный. Ректальный. Вагинальный Наружный. Электрофоретический. Ингаляционный (аэрозольный).

17 Сроки начала антибактериальной терапии При наличии показаний к назначению антибиотиков важную роль играет своевременность их применения. Задержка назначения антибиотиков существенно повышает летальность. Назначение антибиотиков в первые 4 часа снижает летальность, продолжительность госпитализации и затраты на лечение.

18 СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ Двухэтапное применение антибиотиков - начало с парентерального пути - переход на не парентеральный путь. Преимущества: - снижение расходов на лечение; - сокращение сроков пребывания в стационаре; - при сохранении высокой эффективности лечения.

19 СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ

20 Сроки и условия перехода на пероральный приём

21 ТРИ СТАДИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА 1 стадия: - продолжается 2-3 дня; - нестабильная клиническая картина; - возбудитель и его чувствительность к антибиотику, как правило, не известны; - антибактериальная терапия носит эмпирический характер; - обычно назначают препарат широкого спектра.

22 ТРИ СТАДИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА 2 стадия: - клиническая картина стабилизируется или улучшается; - возбудитель и его чувствительность могут быть установлены; - это позволяет провести коррекцию терапии.

23 ТРИ СТАДИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА 3 стадия: (примерно через 7 дней от начала болезни) - наступает выздоровление; - антибактериальная терапия может быть завершена.

24 Оптимальным временем для перевода пациента на пероральную терапию является II стадия инфекционного процесса.

25 У.К.Каюмов. Рациональная антибиотикотерапия ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТКАМ

26 ПРИЧИНЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ Назначение низких доз Недостаточная длительность терапии Неадекватное длительности действия антибиотика число приёма антибиотика Предшествующая резистентность Факторы, снижающие эффективность антибиотика Нерациональные сочетания

27 РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ В 1940 г. Abraham и Chain обнаружили у E.coli фермент, расщепляющий пенициллин. С тех пор описано довольно большое число энзимов, в том или ином месте разрушающих бета-лактамное кольцо пенициллина и цефалоспоринов. Бета-лактамазы характеризуются различным молекулярным весом, электрическими свойствами, последовательностью расположения аминокислот, молекулярной структурой и посредничеством (mediation) хромосом и

28 РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ Основные механизмы резистентности: - ригидность стенки бактерий, - выработка бета-лактамаз, - изменение (altered target) цели (мишени) для действия антибиотиков, - различным бактериям свойствен свой механизм развития резистентности.

29 ПРОФИЛАКТИКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ (1) 1. Применять антибиотики в максимальных дозах; 2. Предпочтительный способ введения препаратов парентеральный (с учетом локализации процесса). 3. Использовать ступенчатую схему лечения 4. Периодически заменять широко применяемые препараты недавно созданными или редко назначаемыми (резервными). 5. Некоторые препараты следует изъять из применения на несколько лет для восстановления чувствительности микроорганизмов к ним

30 ПРОФИЛАКТИКА РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ (2) 1. Теоретически оправдано комбинированное использование ряда препаратов. 2.Препараты, к которым у микроорганизмов развивается устойчивость стрептомицинового типа, не следует назначать в виде монотерапии. 3. Не следует заменять один антибактериальный препарат на другой, к которому существует перекрестная устойчивость. 4. Местное (наружное и аэрозольное) применение антибактериальных препаратов должно быть сведено до минимума.

31 Классификация антибиотиков по механизму действия I. Ингибиторы биосинтеза клеточной стенки II. Нарушающие молекулярную организацию и функцию клеточных мембран III. Подавляющие синтез белка на уровне рибосом IV. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК- полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты V. Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-матрицы VI. Ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы

32

33 Стоит ли обсуждать пенициллин и «держаться» за него ??

34 Эффективность и безопасность - Высокая терапевтическая эффективность; - Избирательность антимикробного эффекта; - Действие направлено на «мишени» в клетках микроорганизмов, отсутствующие у животных клеток; - Высокая избирательность приближает их к идеальным препаратам. - Антимикробный эффект пенициллинов сходен с действием физиологически активных веществ, обеспечивающих иммунные реакции организма

35 Недостатки пенициллина - возможность сенсибилизации и развития аллергических реакций, - быстрое выведение из организма, - преимущественный эффект лишь в стадии деления микробной клетки.

36 Эволюция пенициллинов 36 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only Пенициллин G Пенициллин V Ампициллин ВА Зайцев А.А., Синопальников А.И. Защищенные аминопенициллины: эпоха ренессанса b–лактамов

37 Убийцы пенициллина - Бета-лактамазы - группа бактериальных ферментов, направленных на борьбу с бета- лактам ними антибиотиками

38 Химическая структура ингибиторов β-лактамаз Клавулановаякислота Сульбактам Тазобактам Низкое сродство к ПСБ; стабильные комплексы с β-лактамазами

39 Амоксиклав® – успешное решение проблемы резистентности! 39 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only Незащищенные пенициллины разрушаются бета-лактамазами микроорганизмов. Амоксициллин не эффективен в отношении: 15-40% штаммов H.influenzae % штаммов M.catarrhalis Баранов А.А. и др. Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. «Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии», вып. 2. Российская Федерация, Смоленск: МАКМАХ, 2007 г.;

40 Механизм действия Амоксиклава 40 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only Амоксициллин Прямая Антибактериальная активность Клавулановая кислота Стимуляция фагоцитоза и хемотаксиса иммунных клеток Защита амоксициллина от бета-лактамаз Дополнительная а/б активность Эрадикация возбудителей Антимикробный иммунитет

41 Спектр действия Амоксиклава и некоторых антибиотиков в сравнительном аспекте AmoksIklav® PenicillIn V,G Amoxicillin Cefuroxime Cefaclor CeftIbuten Macrolides Streptococcus pneumoniae * Streptococcus pyogenes Streptococcus faecalis Staphylococcus aureus - * - Peptostreptococcus spp. Haemophilus influenzae - * * Moraxella catarrhalis - * * * Klebsiella pneumoniae - * - Escherichia coli - * - Proteus mirabilis - * - Bacteroides fragilis

42 АМОКСИКЛАВ – Клиническая эффективность (амоксициллин/ клавулановая кислота)

43 Лекция. Метаболическая терапия. Профессор У.К.Каюмов, 2013 РЕКОМЕНДАЦИИ

44 Профессор Каюмов У.К., БЛАГОДАРЮ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ! ВОТ ТАК ВОЗРОДИЛИ ПЕНИЦИЛЛИН