Проф. Ю.М. Амбалов Сепсис: терминология, патогенез, постановка предварительного диагноза, верификация и принципы экстренной терапии. - презентация

1 проф. Ю.М. Амбалов Сепсис: терминология, патогенез, постановка предварительного диагноза, верификация и принципы экстренной терапии

2 Если инфекционный процесс протекает с выраженными, некомпенсированными повреждениями структур макроорганизма, то он проявляется клиническими симптомами и называется инфекционной болезнью. Условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и т.п.): 1) не способны самостоятельно проникать через не поврежденные кожные или слизистые покровы человека; 2) способны при проникновении через поврежденные покровы размножаться в его внутренних средах. Патогенные микроорганизмы способны: 1)активно преодолевать наружные покровы человека; 2)размножаться во внутренних средах и тканях его организма. Инфекционный процесс – это комплекс патологических и защитных реакций человека, возникающих в ответ на внедрение и размножение как патогенных, так и условно- патогенных микроорганизмов.

3 Если болезнь вызвана патогенными микроорганизмами, то она: 1) именуется инфекционной; 2) входит в компетенцию инфекциониста; 3) обозначается в соответствии с названием патогенного возбудителя ( сальмонеллез от сальмонеллы, шигеллез от шигеллы, дифтерия – от дифтерийной палочки и т.д. ). Если болезнь вызывается условно-патогенными микроорганизмами, то она: 1)как правило, не именуется инфекционной; 2)входит в компетенцию врачей самых разных клинических специальностей ( хирургов, акушеров-гинекологов, ЛОР-врачей, терапевтов и т.п. ); 3) обозначается, как правило, в виде синдрома, причем не столь- ко клинического, сколько патоморфологического ( аппендицит, ангина, пневмония, синуиты, холецистит, пиелит, абсцесс, флегмона и т.п.).

4 Если условно-патогенные микроорганизмы размножаются в рамках одного органа, то инфекционный процесс, ими вызываемый, носит очаговый, локализованный характер. Если же репродукция условно-патогенных возбудителей осуществляется в разных органах с формированием вторичных очагов размножения микроорганизмов, то это свидетельствует о развитии генерализованной формы инфекционного процесса, которая и называется сепсисом. Сепсис всегда проявляется клиническими симптомами, а патоморфологический - характеризуется как системный воспалительный процесс. Патогномоничным признаком сепсиса является, таким образом, наличие вторичных очагов размножения условно-патогенных микроорганизмов, находящихся в двух и более органах человека.

5 Клинико-патогенетический сепсис может протекать в виде: 2) септицемии 1) септикопиемии На месте вторичных очагов размножения условно-патогенных микроорганизмов формируются очаги воспаления (с обязательным участием нейтрофилов). На месте вторичных очагов размножения условно-патогенных микроорганизмов не формируются очаги воспаления, что свидетельствует не только об отсутствии приобретенного, но и врожденного иммунитета. Поэтому без адекватной антибиотикотерапии септицемия почти всегда заканчивается летальным исходом.

6 Патогенез сепсиса Условия, необходимые для развития сепсиса 1. Повреждения кожи или слизистых оболочек. 2. Проникновение через образовавшиеся дефекты наружных покровов условно-патогенных микроорганизмов, обладающих: а) повышенным репродуктивным потенциалом; б) способностью к внеклеточному размножению; в) свойством «склеиваться» друг с другом. 3. Отсутствие или угнетение факторов врожденного иммунитета по отношению к одному или нескольким видам условно-патогенных микроорганизмов: а) неполноценность дендритных клеток; б) подавление функциональной активности тканевых макрофагов; в) снижение способности нейтрофилов к завершенному фагоцитозу; г) дефектность комплементарной, пропердиновой и других неспецифических систем защиты организма человека. 4. Отсутствие или недостаточность клеточного и гуморального видов иммунитета по отношению к определенным видам условно-патогенной микрофлоры.

7 Основные стадии развития сепсиса Проникновение условно-патогенных микроорганизмов через повреждения кожи и слизистых оболочек с последующим развитием или не развитием первичного очага размножения и местного воспаления. Попадание возбудителя в кровеносное русло и его диссеминация (бактериемия). Формирование в двух и более органах человеческого организма вторичных очагов размножения условно-патогенной микробной флоры. Развитие или неразвитые на месте вторичных очагов размножения микроорганизмов вторичных очагов воспаления.

8 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРОЙ) По этиологии 1) вызванный условно-патогенной грамположительной микробной флорой; 2) вызванный условно-патогенной грамотрицательной микробной флорой; 3) вызванный сапрофитной микробной флорой; 4) вызванный смешанной микробной флорой. По локализации входных ворот и (или) первичному очагу инфекции 1. чрескожный (перкутанный): хирургический; инструментальный; раневой; ожоговый; пиодермальный; флебогенный и др. 2. оральный: тонзиллогенный; одонтогенный; стоматогенный; риногенный и др. 3. отогенный; 4. кардиогенный; 5. гастроинтестинальный; 6. легочной (бронхопульмональный); 7. генитальный (акушерско-гинекологический); 8. урогенный; 9. криптогенный (неустановленный, скрытый) и др.

9 КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (продолжение) По длительности течения: 1) острейший, молниеносный (1-2 дня); 2) острый (до одного месяца); 3) подострый (до 3-4 месяцев); 4) хронический (более 4-х месяцев). По наличию клинически выраженных вторичных очагов воспаления в разных органах: 1) септицемия (при отсутствии клинически выраженных вторичных очагов воспаления); 2) септикопиемия (при наличии клинически выраженных вторичных очагов воспаления в разных органах). МКБ-10 (СЕПСИС) А 40 Стрептококковая септицемия. А 41 Другая септицемия. А 41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus. А 41.3 Септицемия, вызванная Haemophilis influenzae. А 41.4 Септицемия, вызванная анаэробами. А 41.8 Другая уточненная септицемия.

10 Предварительный диагноз Методы клинической диагностики заболеваний 1. Маркерный (при выявлении у больного патогномоничного клинического признака). 2. Дифференциальной диагностики (при использовании неспецифического клинического признака). 3. Доминантной аналогии.

11 Воссоздание виртуальной клинической картины заболевания. Выделение в клинической картине заболевания наиболее информативного, лучше очевидного клинического признака. Обращение к перечню заболеваний, при которых может встречаться указанный клинический признак. Исключение из этого списка «лишних» заболеваний с помощью противоречий 1-го и 2-го типов. Оставшиеся неисключенными заболевания и составляют предварительный (клинический) диагноз. Алгоритм проведения дифференциальной диагностики и постановки предварительного диагноза

12 1. Грипп и другие ОРВИ. 2 Очаговые воспалительные заболевания, вызванные условно-патогенной микробной флорой (пневмония, пиелонефрит, холецистохолангит, синуиты, абсцесс, рожа и др.). 3 Сепсис (генерализованная форма заболеваний, вызванных условно-патогенной микробной флорой). 4 Туберкулез (очаговый и милиарный). 5 Инфекционные заболевания зоонозной природы (лептоспироз, бруцеллез, иерсиниозы, лихорадка Западного Нила, болезнь Лайма и другие боррелиозы, туляремия, чума и др.). 6 Острые вирусные гепатиты. 7 Брюшной тиф, паратифы А и В. 8 Менингококковая инфекция (назофарингит, менингит, менингококцемия). 9 Заболевания, сопровождающиеся менингеальным и/или энцефалитическим синдромами (первичные и вторичные бактериальные менингиты, вирусные менингиты, вирусные энцефалиты и др.). 10 Эпидемический вшивый тиф (сыпной тиф) и другие риккетсиозы. 11 Малярия (трехдневная, четырехдневная, тропическая). 12 Геморрагические лихорадки ( в т.ч. ККГЛ) и др. Перечень заболеваний, при которых отмечается лихорадка

13 Клинический пример М. 26 лет., г.Ростов-на-Дону, г. Заболел вчера: выраженная общая слабость, снижение аппетита, головная боль, озноб, мышечные боли. Состояние средней тяжести, Т 38,7 С. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Слизистая ротоглотки розовая. Тоны сердца чистые, ясные. Пульс 92 уд. в мин. В легких дыхание везикулярное. Печень, селезенка не увеличены. Диагноз, поставленный участковым терапевтом: «Грипп». Возможные заболевания Критерии исключения Грипп и другие ОРВИ. - Очаговые воспалительные заболевания. ? Сепсис. ? Туберкулез. ? Инфекционные заболевания зоонозной природы (лептоспироз, бруцеллез, иерсиниозы, лихорадка Западного Нила, болезнь Лайма и другие боррелиозы, туляремия, чума и др.). ?-?- Острые вирусные гепатиты. ? Брюшной тиф, паратифы А и В. ? Менингококковая инфекция (назофарингит, менингит, менингококцемия). - Заболевания, сопровождающиеся менингеальным и/или энцефалитическим синдромами. - Эпидемический вшивый тиф (сыпной тиф) и другие риккетсиозы. - Малярия (трехдневная, четырехдневная, тропическая). - Геморрагические лихорадки ( в т.ч. ККГЛ) и др. - Предварительный диагноз, поставленный методом дифференциальной диагностики: «Очаговые воспалительные заболевания, сепсис, туберкулез, иерсиниозы, вирусные гепатиты, брюшной тиф».

14 КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМ СЕПСИСОМ Возраст от 21 до 40 лет 75% Пол (мужской) 85% Наркомания 60% Неработающие 90% Выделение условно-патогенных микроорганизмов из крови, 40% в том числе разных видов стафилококка 30% Выписано из стационара живыми (с выздоровлением, с улучшением) 65%

15 Верификация заболевания Выявление в двух и более органах воспалительных очагов при выделении из них одних и тех же условно-патогенных микроорганизмов - может рассматриваться как патогномоничный признак сепсиса. Поэтому верификацировать заболевание в клинических условиях, в отличие от патологоанатомических, практически нереально.

16 ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, эффективность которых у больных сепсисом признается большинством экспертов-клиницистов 1. Обеспечение дренажа первичных и вторичных очагов воспаления. 2. Адекватная антибиотикотерапия. 3. Неспецифическая дезинтоксикационная терапия. Поскольку большинство условно-патогенных микроорганизмов обладает выраженной устойчивостью к факторам окружающей среды (в том числе, и к антибиотикам), то сепсис является значительно более сложной терапевтической проблемой, чем генерализованная форма почти любого инфекционного заболевания, вызываемого патогенной микрофлорой.

17 АНТИБИОТИКИ, ПРИМЕНЯВШИЕСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО У БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМ СЕПСИСОМ 1. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: 3-го поколения (цефтазидим, цефоперазон±сульбактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим); 4-го поколения (цефепим, цефпиром). 2. ГЛИКОПЕПТИДЫ (ванкомицин, тейкопланин). 3. ОКСАЗОЛИДИНОНЫ (линезолид). 4. КАРБОПЕНЕМЫ (меропенем, имипенем+циластин).

18