Департамент Здравоохранения г. Москвы Городская клиническая больница 51 Отделение неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации Амбулаторная поликлиническая. - презентация

1 Департамент Здравоохранения г. Москвы Городская клиническая больница 51 Отделение неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации Амбулаторная поликлиническая служба Школа для пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию Москва

2 Применение антикоагулянтов непрямого действия в развитых странах Pengo V. et al, 2006 Москва Не менее принимают или должны принимать

3 Кто Вы? Мерцательная аритмия Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии Протезированные клапаны Антифосфолипидный синдром Другие состояния

4 Протезированные клапаны Протезированные клапаны Отсутствие антикоагулянтной терапии у протезированных больных увеличивает риск тромбоэмболических событий в 17 раз Требуется пожизненная антикоагулянтная терапия! Биологические клапаны Механические клапаны Эндоваскулярное протезирование

5 Тромбоз глубоких вен/тромбоэмболии Отсутствие антикоагулянтной терапии у больных с ТГВ при определенных ситуациях приводит к тромбоэмболическим событиям в половине случаев Требуется антикоагулянтная терапия!

6 Антифосфолипидный синдром Заболевание которое характеризуется: – венозным или артериальным тромбозом, – повторными выкидышами или обоими этими признаками, – присутствием антифосфолипидных антител (волчаночный антикоагулянт, антитела к β2-гликопротеину и кардиолипину); иногда бывает тромбоцитопения. Может поражаться любой сосуд, поэтому спектр клинических проявлений АФС очень широк. В 70% случаев возникают тромбоэмболии из вен, тромбозы артерий - в 30% случаев. Чаще поражаются артерии головного мозга. В отсутствие антикоагулянтной терапии 50% больных с АФС умирают от тромбоэмболических событий Требуется пожизненная антикоагулянтная терапия!

7 Мерцательная аритмия Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)- одно из наиболее частых нарушений ритма сердца, которым страдают миллионы пациентов во всем мире. Мерцательная аритмия является причиной инсультов и других грозных, так называемых, тромбоэмболических осложнений. Риск развития инсульта у больных с мерцательной аритмией в шесть раз больше, чем без таковой. При наличии некоторой сопутствующей сердечной патологии этот риск возрастает более чем в 17 раз.

8 Свертываемость крови является нормальной защитной реакцией организма на повреждение сосудистой стенки. При этом образуется тромб, который прекращает кровотечение

9 ЭКГ больного с мерцательной аритмией

10 Нестабильно прикрепленные к стенке сердца образовавшиеся тромбы или их отдельные части могут отрываться и, продвигаясь дальше с током крови, вызывать опасные, а в некоторых случаях и смертельные, тромбоэмболические осложнения Головной мозг – инсульт Сосуды брыжейки – мезентериальный тромбоз Тромбоз сосудов нижних конечностей). Отсутствие антикоагулянтной терапии у больных с МА увеличивает риск тромбоэмболических событий в 6 раз В некоторых случаях требуется пожизненная антикоагулянтная терапия!

11 Современные методы выявления тромба в ушке левого предсердия 1.ЭХО-КГ 2.ЧП-ЭХО 3.МСКТ

12 Основными проявлениями мерцательной аритмии являются Чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца. Однако, в некоторых случаях, аритмия может протекать и бессимптомно.

13 Формы мерцательной Аритмии/алгоритм действия Обратитесь к вашему врачу для решения вопроса о назначении варфарина Проведите подбор дозы варфарина (занимает до нескольких недель времени и требует частого контроля МНО) Ежемесечно контролируйте свертываемость крови (МНО) Посетите школу для больных с мерцательной аритмией Самостоятельно заполняйте дневник дозировок Периодическая (пароксизмальная) Постоянная

14 Пароксизмальная форма ПРАВИЛО 48 ЧАСОВ! В случае, если пациент обратился за медицинской помощью в течение первых 48 часов, проводится купирование мерцательной аритмии. Наиболее безопасными методами купирования нарушения ритма являются электрическая кардиоверсия (восстановление ритма с помощью электрического тока под кратковременным внутривенным наркозом) и фармакологическая кардиоверсия (с помощью антиаритмических препаратов).

15 Борьба с причиной

16 Постоянная форма Существует большее количество людей во всем мире, которые страдают постоянной формой мерцательной аритмии – аритмию невозможно купировать существующими способами

17 Варфарин – самый назначаемый антикоагулянт в мире Появившаяся на рубеже двух веков новая группа препаратов, так называемых, непрямых (оральных) антикоагулянтов совершила революцию в борьбе с тромбоэмболическими осложнениями. Непрямые антикоагулянты, воздействуя на организм, снижают свертываемость крови и предотвращают образование тромбов.

18 Результаты крупных международных исследований Профилактика инсульта варфарином у больных мерцательной аритмией

19 Варфарин требует индивидуального подхода к каждому пациенту или что такое МНО? Эффективность варфарина зависит от правильно подобранной вашим врачом дозы Безопасность – от регулярного контроля. В связи с особенностями непрямых антикоагулянтов существует необходимость постоянного лабораторного контроля свертываемости крови в течение всего периода назначения препарата. Для точности и удобства оценки эффективности и безопасности препарата разработан специальный метод – измерение Международного Нормализованного Отношения (МНО). 2 3 МНО эффективность безопасность 3,5

20 Геморрагические осложнения антитромботической терапии 1,5% в течение года 0,7% в течение года 0,07% в течение года Малые кровотечения: – Носовые, десневые, обильные menses – Микрогематурия – Повышенная кровоточивость в ходе оперативных вмешательств, подкожные гематомы Большие кровотечения: – Кровотечения из желудочно-кишечного тракта – Макрогематурия Жизнеугрожающие или фатальные кровотечения – Геморрагический инсульт – Кровотечения любой локализации, повлекшие нарушения гемодинамики

21 Самостоятельный контроль МНО. Как сделать жизнь проще

22 Нет лекарств и ядов, все дело в дозе? Почему эффективная доза варфарина у всех разная? Препарат эффективен лишь в определенной дозе. Доза препарата для каждого человека индивидуальна. При приеме низкой дозы препарат не эффективен. При приеме неадекватно высокой появляется риск кровотечений.

23 Мой лучший друг варфарин или как долго принимать препарат? Варфарин назначается на определенный срок. Срок зависит от конкретного заболевания и клинической ситуации. В некоторых случаях варфарин назначается пожизненно.

24 О чем не забыть сказать своему врачу? Кровотечения Заболевания печени, почек Высокое артериальное давление Появлении синяков и ушибов на теле Все новые медикаменты которые вы получаете Если вы беременны или планируете беременность обязательно сообщите об этом врачу Важна информация о том чем вы питаетесь, соблюдаете ли диету 1. Кровотечения: - носовые - кровоточивость десен - сильная кровоточивость при порезах - синяки и кровоподтеки на теле - обильные менструации - кровь в мокроте при кашле - черный стул - красная или темная моча 2. Тошнота, рвота, жидкий стул 3. Повышения температуры тела 4. Сыпь, покраснение кожи

25 Можно ли принимать другие лекарства вместе с варфарином? Некоторые лекарственные средства могут снизить или усилить действие варфарина. Важно сообщить вашему врачу о всех лекарствах, которые вы получаете на момент назначения варфарина. В случае, если во время приема варфарина возникла необходимость в назначении новых или отмене старых препаратов сообщите врачу.

26 Метаболизм варфарина. Система цитохрома Субстраты: Варфарин, флувастатин, НПВС, сартаны Субстраты: Варфарин, флувастатин, НПВС, сартаны Индукторы: Этанол, карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин Индукторы: Этанол, карбамазепин, фенобарбитал, рифампицин Ингибиторы: Амиодарон, статины, флуконазол, флуоксетин Ингибиторы: Амиодарон, статины, флуконазол, флуоксетин

27 Нужно ли соблюдать диету при приеме варфарина? Продукты питания, содержащие большое количество витамина К, ослабляют действие варфарина. Но это вовсе не означает, что вам необходимо ограничить употребление таких продуктов, так как доза варфарина подбиралась с учетом вашего рациона питания и пищевых пристрастий. Вашей основной задачей является не увеличивать потребление витамин К содержащих продуктов во время приема варфарина.

28 Источники витамина К ВИТАМИН К Капуста, шпинат, зеленые листовые овощи Зерновые продукты (хлопья)

29 Должен ли я изменить физическую активность при приеме варфарина? На фоне приема варфарина у вас могут с большей легкостью появляться кровоточивость, синяки Старайтесь вести обычный образ жизни, но при этом избегать тех видов деятельности и спорта, которые связаны с риском получить повреждения

30 Что делать если я забыл принять варфарин? Сделайте это как только об этом вспомните. Если настало время очередного приема варфарина, не пейте двойную дозу- принимайте препарат в прежнем режиме. Не забудьте указать об этом в вашем дневнике дозировок. Если вы не принимали варфарин более двух дней подряд- сообщите об этом вашему врачу.

31 Что делать, если я случайно принял большую дозу препарата? Если такое произошло, незамедлительно сообщите об этом своему врачу. В особых случаях может потребоваться введение витамина К или иные медицинские вмешательства.

32 Возраст и варфарин Бытующее утверждение о том, что людям пожилого возраста необходимо снижать дозу варфарина дабы избежать нежелательных явлений является грубейшим заблуждением. Доза варфарина подбирается индивидуально для каждого пациента, исходя из особенностей его организма и чувствительности к препарату. Диапазон МНО одинаковы для всех возрастных групп и варьируются лишь в зависимости от того состояния, которое послужило причиной назначения варфарина.

33 В какое время суток и с какой кратностью необходимо принимать варфарин? Варфарин должен приниматься в одно и тоже время. Варфарин лучше усваивается, если принимается в вечерние часы. В случае если подобранная доза превышает одну таблетку в сутки, необходимо принимать всю суточную дозу единовременно. При необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой.

34 Могу ли я посещать места и страны с жарким климатом, долго пребывать на солнце? Прямой взаимосвязи нет. Однако, если вы на длительное время покидаете место постоянного проживания, позаботьтесь о том, чтобы у вас был достаточный запас препарата на все время пребывания в другом городе или стране. Варфарин может не продаваться на той территории, куда вы намереваетесь поехать или распространяться только по рецепту местного врача. Необходимости регулярного контроля МНО. Также, при смене места проживания (даже временном) может повысится или понизиться количество потребляемого с пищей витамина К, исходя из особенностей местной кухни и традиций.

35 Беременность Беременность требует особых подходов и режимов проведения антикоагулянтной терапии Беременность не является противопоказанием к антикоагулянтной терапии, но требует соблюдения правил Консультация врача необходима

36 Недостатки варфаринотерапии и пути выхода Недостатки антагонистов витамина К (варфарина)

37 Дневник пациента

38 Что делать, если планируется хирургическое вмешательство? Если речь идет о небольших хирургических операциях, то отмена варфарина может не потребоваться. В особых случаях может возникнуть необходимость корректировки дозы варфарина. При некоторых состояниях отмена варфарина или изменение дозировки крайне не желательны, даже не смотря на объем планируемого вмешательства.

39 Сочетается ли прием алкоголя и варфарина?

40 Золотой стандарт Варфарин является препаратом выбора для профилактики инсульта при мерцательной аритмии. Варфарин – наиболее часто назначаемый антикоагулянт в мире. Терапия Варфарином в индивидуально подобранных дозах: – уменьшает относительный риск развития инсульта (ишемического и геморрагического) на 61% по сравнению с плацебо; – снижает возникновение системных тромбоэмболий на 75% после пересадки механических клапанов; – снижает риск венозного ретромбоза на 90-95%. В настоящий момент Варфарин – это стандарт, от которого отойти нельзя.

41 Сайт