НЕОНАТАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ИНСУЛЬТ ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Ларионова А.Н., ординатор 1 года обучения Безуглова Н.А., ординатор 2 года обучения КАФЕДРА. - презентация

1 НЕОНАТАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ИНСУЛЬТ ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Ларионова А.Н., ординатор 1 года обучения Безуглова Н.А., ординатор 2 года обучения КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА РМАПО Москва, 2006

2 Неонатальные инсульты: высокая инвалидизация и смертность 65 – 70% % % СТОЙКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ (ДЦП) СМЕРТЬ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

3 Неонатальные инсульты: эпидемиология. 25% всех детских инсультов – неонатальные. Заболеваемость: 26,4/ в 2 – 10 раз чаще, чем у детей старше 1 месяца

4 Неонатальные инсульты: сложности диагностики. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ КРОВИ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ ВАСКУЛИТЫ ВАСКУЛОПАТИИ ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ТРАВМАТИЧЕСКОЕ РОДОВСПОМОЖЕНИЕ

5 Неонатальный/перинатальный инсульт Инсульт - быстрое развитие клинических признаков фокального или общего нарушения мозговых функций, сохраняющихся 24 часа и больше, могущих приводить к смерти и не имеющих других причин, кроме нарушения мозгового кровообращения (ВОЗ, 1995 г.) Неонатальный/перинатальный инсульт – цереброваскулярная патология, возникшая в период от 28 недели гестации до 28 дня жизни. (PEDIATRICS, 2006 Г.)

6 КЛАССИФИКАЦИЯ ИНСУЛЬТА 1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 2. ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТ 3. СМЕШАННЫЙ ИНСУЛЬТ ВЕНОЗНЫЕ ИНФАРКТЫ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФАРКТЫ 25 – 30% 70-75%

7 ФАКТОРЫ РИСКА НЕОНАТАЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫХ ИНФАРКТОВ ИНФЕКЦИОННЫЕ Бактериальная септицемия Вирусные инфекции Грибковые инфекции Менингит Отит Синусит НЕИНФЕКЦИОННЫЕ Травма Болезни сердца Врожденные болезни системы крови ( протромботические состояния) Васкулиты

8 Больной Ф., неонатальный инсульт

9 АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (1) Беременность: первая, угроза прерывания в 3 триместре; Роды: срочные, неэффективность родовой деятельности, начавшаяся асфиксия плода наложение полостных акушерских щипцов Первые часы жизни: Вес при рождении 4200, длина тела 55 см Оценка по шкале Апгар на 1 минуте – 1 балл Рваная рана в подчелюстной области слева Реанимация в род.зале: санация трахеи, ИВЛ, непрямой массаж сердца, в/в адреналин

10 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (2) 22 часа жизни – 9 сутки жизни: отделение реанимации ТДГБ; «асфиксия, гипоксически – травматическое поражение ЦНС. Рваная рана в подчелюстной области слева» Клиническая симптоматика Церебральная кома 2 степени Судорожный синдром Аспирационная пневмония Острая сердечная недостаточность Кровоизлияние в правый надпочечник Брадикардия Стабилизация состояния При поступлении 3 сутки жизни 4 сутки жизни 5 сутки жизни

11 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (3) Нейросонография ( )- 3 сутки жизни 22 часа жизни – 9 сутки жизни: отделение реанимации ТДГБ; «асфиксия, гипоксически – травматическое поражение ЦНС. Рваная рана в подчелюстной области слева»

12 Терапия: ИВЛ, с 7 суток О 2 -терапия Антибактериальная (Роцефин, Нетромицин) Гемостатическая (Этамзилат натрия, Викасол) Переливание эр. массы, СЗП Гормонотерапия (Преднизолон) Дегидратационная (Лазикс) Противосудорожная (Реланиум, Люминал) Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (4) 22 часа жизни – 9 сутки жизни: отделение реанимации ТДГБ; «асфиксия, гипоксически – травматическое поражение ЦНС. Рваная рана в подчелюстной области слева»

13 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (5) 9 сутки жизни – 22 сутки жизни: отделение патологии новорожденных ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, синдром повышенной нервно- рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Аспирационная пневмония, трахеобронхит. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Клиническая симптоматика: Окружность головы 37 см Большой родничок 1,5 × 1,0 см Снижение уровня бодрствования, гипокинезия Поза «лягушки», руки вытянуты, кисти в кулачках Отсутствие фиксации взора Вялая фотореакция Сходящийся страбизм Плавающие движения глазных яблок Горизонтальный нистагм Диффузная мышечная гипотония Нарастание тонуса при движениях по спастическому типу Высокие сухожильные рефлексы с расширением зон Угнетение врожденных рефлексов

14 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (6) 9 сутки жизни – 22 сутки жизни: отделение патологии новорожденных ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, синдром повышенной нервно- рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Аспирационная пневмония, трахеобронхит. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Нейросонография ( ) – 21 сутки жизни отсутствие дифференцировки борозд и извилин косые размеры передних рогов боковых желудочков: D = S = 10 мм; III желудочек 6 мм диффузно – неоднородная эхогенность вещества мозга за счет множественных кист повышение эхогенности вдоль межполушарной щели (парасагиттальный некроз) расширение межполушарной щели до 6 мм

15 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (7) 9 сутки жизни – 22 сутки жизни: отделение патологии новорожденных ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, синдром повышенной нервно- рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Аспирационная пневмония, трахеобронхит. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Терапия Антибактериальная (Амикацин, Ципробай, Иммуноглобулин человеческий, Пентаглобин) Вазотропная (Циннаризин) Нейротрофическая (Актовегин, Энцефабол) Биопрепараты

16 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (8) 22 сутки жизни – 1,5 мес. жизни: отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Реконвалесцент двусторонней аспирационной пневмонии, трахеобронхита. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Клиническая симптоматика (при поступлении): Окружность головы 38 см Большой родничок 1,5 х 1,5 см Родовая конфигурация головы Отсутствие фиксации взора Горизонтальный крупноразмашистый нистагм Привычный поворот головы влево Ограничение объема активных движений слева, в руке хуже Оживление сухожильных рефлексов, S>D Крупноразмашистый тремор подбородка и конечностей Симптом «пяточных стоп», кулачковая поза Двусторонние синкинезии Кратковременные попытки удержания головы

17 Больной Фукс, 27 суток жизни Больной Ф., неонатальный инсульт КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВОЗРАСТЕ 29 ДНЕЙ

18 Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 24 ДНЕЙ

19 Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 24 ДНЕЙ

20 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (9) 22 сутки жизни – 1,5 мес. жизни: отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Реконвалесцент двусторонней аспирационной пневмонии, трахеобронхита. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» Терапия: Фенобарбитал 0,005 по 2 пор. 2 р/д (5 мг/кг сут) Актовегин 1,0 12 в/м Глиатилин 0,5 10 в/м Энцефабол 1,0 мл 1 р/д Кавинтон 0,005 по 1/4 таб. 3 р/д Спаскупрель по 1/8 таб. 3 р/д Траумель по 1/8 таб. 4 р/д Лимфомиозот по 1 кап. 3 р/д Кинезотерапия

21 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (10) 22 сутки жизни – 1,5 мес. жизни: отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-травматического генеза, ранний восстановительный период, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдром двигательных нарушений. Реконвалесцент двусторонней аспирационной пневмонии, трахеобронхита. Кровоизлияние в правый надпочечник. Рваная рана подчелюстной области слева» В клинической картине (при выписке): взгляд фиксирует кратковременно прослеживает стал увереннее держать голову ограничение объема активных движений слева, в руке хуже, чем в ноге оживление сухожильных рефлексов, S>D выраженность тремора уменьшилась

22 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (11) 2,5 месяца – 3,5 месяца жизни: Повторная госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза (гипоксически- травматического), ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия» Клиническая симптоматика (при поступлении): Окружность головы 40 см Большой родничок 0,5 х 0,5 см Горизонтальный нистагм Повышение мышечного тонуса Полный объем активных движений Оживление сухожильных рефлексов, S>D Задержка редукции АШТР Держит голову Взгляд фиксирует, прослеживает Улыбается Гулит Эпизоды кратковременного «замирания» на несколько секунд

23 Больной Ф., 2,5 месяца, неонатальный инсульт, восстановительный период

24 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (12) Нейросонография - 2,5 месяца жизни отсутствие дифференцировки борозд и извилин косые размеры передних рогов боковых желудочков: D = 15 мм, S = 14 mm неровные контуры желудочков неоднородная эхогенность вещества мозга за счет множественных кист повышение эхогенности вдоль межполушарной щели (парасагиттальный некроз) расширение межполушарной щели до 7 мм 2,5 месяца – 3,5 месяца жизни: Повторная госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза (гипоксически- травматического), ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

25 Больной Фукс, 3 месяца Больной Ф., неонатальный инсульт КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВОЗРАСТЕ 3 МЕСЯЦЕВ

26 Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

27 Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

28 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (13) Терапия: Конвулекс в каплях с постепенным увеличением дозы до 42 мг/кг×сут. (по 7 капель 3 раза в день) Вит. В1 по 0,2 в/м 5 Вит. В12 по 200 мкг в/м 3 Кавинтон 0,005 по 1/5 таб. 3 р/д Пантогам по 1 мл 3 р/д Церебрум композитум по 0,3 в/м 1 раз в 3 дня 5 Актовегин 1,0 в/м е/д 5 Кинезотерапия 2,5 месяца – 3,5 месяца жизни: Повторная госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза (гипоксически- травматического), ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

29 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (14) В клинической картине (при выписке): Взгляд фиксирует, прослеживает Уверенно держит голову Переворачивается с живота на спину Повышение мышечного тонуса Полный объем активных движений Оживление сухожильных рефлексов, S>D Тремора нет Приступы «замирания» не фиксируются 2,5 месяца – 3,5 месяца жизни: Повторная госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза (гипоксически- травматического), ранний восстановительный период. Синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

30 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (15) 4,5 месяца – 5,5 месяцев жизни: Третья госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС смешенного генеза (гипоксически- травматического), восстановительный период, синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия» Клиническая симптоматика (при поступлении): Окружность головы 42 см Большой родничок 0,3 0,3 см Метопический краниосиностоз Формирование вторичной микроцефалии Нистагма нет Полный объем активных движений Повышение мышечного тонуса Оживление сухожильных рефлексов, S>D Голову держит уверенно Переворачивается с живота на спину Гулит, улыбается С 4 месяцев - миоклонические и сложные парциальные эпилептические приступы

31 Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

32 Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

33 Больной Ф., неонатальный инсульт ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ В ВОЗРАСТЕ 2,5 МЕСЯЦЕВ

34 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (16) Терапия: Конвулекс 9 капель 3 раза в день (38,6 мг/кг×сут.) с увеличением дозы до 13 капель 3 раза в день (55,7 мг/кг×сут.) Бензонал 0,1 по 1/4 таб. 2 раза в день (7 мг/кг×сут.), с постепенным увеличением дозы до 7/8 таб./сут. (12,5 мг/кг×сут.) Коэнзим композитум 0,5 мл 1 раз в 3 дня 2 Убихинон композитум 0,5 мл 1 раз в 3 дня 2 Кавинтон 0,005 1/5 таб. 3 раза в день Пантогам 1,5 мл 3 раза в день 4,5 месяца – 5,5 месяцев жизни: Третья госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС смешенного генеза (гипоксически- травматического), восстановительный период, синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

35 Больной Ф., неонатальный инсульт АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ/ЖИЗНИ (17) В клинической картине (при выписке): Полный объем активных движений Повышение мышечного тонуса Оживление сухожильных рефлексов, S>D Голову держит уверенно Переворачивается с живота на спину Сложные парциальные приступы купировались Миоклонии уменьшились в степени выраженности и количестве 4,5 месяца – 5,5 месяцев жизни: Третья госпитализация в отделение психоневрологии ТДГБ; «перинатальное поражение ЦНС смешенного генеза (гипоксически- травматического), восстановительный период, синдром двигательных нарушений. Симптоматическая парциальная эпилепсия»

36 РЕЗЮМЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ РОДОВСПОМОЖЕНИЕ Крайне тяжелое состояние ребенка после рождения Неонатальный инсульт. Церебральный венозный тромбоз. Множественные разнокалиберные кисты в мозговой ткани по данным нейровизуализации в восстановительном периоде заболевания Грубая неврологическая симптоматика, симптоматическая эпилепсия

37 Благодарю за внимание!