Структура системы ОМС Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством. - презентация

1 Структура системы ОМС Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

2 Структура системы ОМС Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федерального закона 326-ФЗ, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.Конституциизакона Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации

3 Структура системы ОМС Застрахованными лицами являются (статья ФЗ): - граждане Российской Федерации, - постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, - лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), - а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"

4 Структура системы ОМС 1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

5 Структура системы ОМС 2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие); 3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

6 Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования 1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. 2. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации. Структура системы ОМС

7 Операторами информационных систем в сфере здравоохранения являются уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, уполномоченные органы государственной власти субъектов Российской Федерации, организации, назначенные указанными органами, а также органы управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в части, касающейся персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования (Часть 2 статьи 91 Федерального закона от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

8 Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи 1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; 2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; 3) виды оказанной медицинской помощи; 4) условия оказания медицинской помощи; 5) сроки оказания медицинской помощи; 6) объемы оказанной медицинской помощи; 7) стоимость оказанной медицинской помощи; 8) диагноз; 9) профиль оказания медицинской помощи;

9 Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи 1 0) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты; 11) примененные медико-экономических стандарты; 12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь; 13) результат обращения за медицинской помощью; 14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

10 Статья 93 Федерального закона 323-ФЗ от : Сведения о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг 1 ) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); 2) пол; 3) дата рождения; 4) место рождения; 5) гражданство; 6) данные документа, удостоверяющего личность; 7) место жительства; 8) место регистрации; 9) дата регистрации;

11 Статья 93 Федерального закона 323-ФЗ от : Сведения о лицах, которые участвуют в оказании медицинских услуг 10) страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; 11) сведения об образовании, в том числе данные об образовательных организациях и о документах об образовании; 12) наименование организации, оказывающей медицинские услуги; 13) занимаемая должность в организации, оказывающей медицинские услуги.

12 Статья 21 Федерального закона 323-ФЗ от : Выбор врача и медицинской организации Гражданин имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача- педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

13 Статья 21 Федерального закона 323-ФЗ от : Выбор врача и медицинской организации При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно- телекоммуникационной сети "Интернет", о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.