О результатах экспертного контроля медицинской помощи, оказанной центрами здоровья в системе ОМС Свердловской области в 2015 году Начальник отдела организации. - презентация

1 О результатах экспертного контроля медицинской помощи, оказанной центрами здоровья в системе ОМС Свердловской области в 2015 году Начальник отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Федосеева Оксана Борисовна Областной семинар «Актуальные вопросы организации работы Центров здоровья учреждений здравоохранения Свердловской области 5 февраля 2016 года

2 Некоторые статистические показатели центров здоровья Показатели Декабрь 2010 г.Декабрь 2015 г. Количество Центров здоровья 2425 Годовой план посещений Количество посещений в т.ч. первичных Первичные обращения от общего количества посещений, % 95,475,4 Направлено на оплату медицинской помощи всего, руб в т.ч. по законченным случаям первичного обращения, руб Стоимость 1 законченного случая (по первичному обращению), руб. 498,0962,8

3 Мониторинг посещений центров здоровья за 2015 года Наименование ВСЕГО, взрослые и дети План годовой, Количество посещений комплексное первичное посещение повторное посещение профилактическое посещение гигиениста КОЛИЧЕСТВО % исполнения 87,5891,9662,8691,19 СУММА финансирования, руб. (принято к оплате) , , , ,00

4 Структура посещений центров здоровья Свердловской области в 2015 году Профилакти- чешский прием (осмотр, консультация) врача- терапевта Комплекс исследований в Центре здоровья Комплекс исследований для ранней диагностики заболеваний глаз Обучение гигиене полости рта у взрослого Профилак- тичешский прием (осмотр, консультация ) врача- терапевта Комплекс исследован ий в центре здоровья при повторном посещении Профилакти- чешский прием (осмотр, консультация) зубного врача (гигиениста стоматологического) Количество Сумма (руб.) Центры здоровья для взрослого населения ПОВТОРНОЕ посещение ПЕРВИЧНОЕ посещение

5 Структура посещений центров здоровья Свердловской области в 2015 году Профилакти- чешский прием (осмотр, консультация) врача- педиатра Комплекс исследований в центре здоровья Комплекс исследований для ранней диагностики заболеваний глаз Обучение гигиене полости рта у ребенка Профилактич еский прием (осмотр, консультация ) врача- педиатра Комплекс исследован ий в центре здоровья при повторном посещении Профилакти- чешский прием (осмотр, консультация) зубного врача (гигиениста стоматологического) Количество Сумма (руб.) Центры здоровья для детей ПОВТОРНОЕ посещение ПЕРВИЧНОЕ посещение

6 Результаты экспертизы медицинской помощи, оказанной Центрами здоровья за 2015 год, взрослые - МЭК Название медицинской организации ОПЛАЧЕНОРЕЗУЛЬТАТЫ М Э К Количеств о случаев Сумма (руб.) Количество случаев, отклоненных на МЭК Сумма фин. санкций (руб.) предъявлено ПОВТОРНО количество случаев на Сумма (руб.) Итого МБУ ЦГКБ 6 г.Екатеринбург МБУ ЦГБ 2 г.Екатеринбург МБУ ЦГБ 7 г. Екатеринбург ГАУЗ СО СОЦМП г.Екатеринбург ГБУЗ СО Ирбитская ЦГБ МБУ ЕКДЦ г.Екатеринбург ГБУЗ СО ЦГБ г. Кушва ГБУЗ СО Полевская ЦГБ МАУЗ ЦГБ 3 г.Екатеринбург ГБУЗ СО ГБ 1 г. Асбест ГБУЗ СО Серовская ГБ ГАУЗ СО Режевская ЦРБ ГБУЗ СО Демидовская ГБ ГАУЗ СО Сухоложская РБ ГБУЗ СО ГБ 1 г. Нижний Тагил МБУ ЦГКБ 24 г.Екатеринбург ГБУЗ СО ГБ 1 г. Первоуральск ГБУЗ СО Красноуфимская РБ ГБУЗ СО ГП г. Каменск-Уральский ГБУЗ СО ГБ г. Первоуральск" ГБУЗ СО "Серовская ГБ"

7 Результаты экспертизы медицинской помощи, оказанной центрами здоровья за период 2015 год, дети - МЭК Название МО ОПЛАЧЕНОРЕЗУЛЬТАТЫ М Э К Количест во случаев Сумма Количеств о случаев, отклоненных на МЭК Сумма фин. санкций (руб.) предъявлен о ПОВТОРНО количество случаев на (руб.)случаев Сумму (руб.) Итого ГБУЗ СО ГБ 1 г. Краснотурьинск , ГБУЗ СО ГБ 1 г. Асбест ГБУЗ СО ЦГБ г. Кушва МАУ ДГП 13 г.Екатеринбург ГБУЗ СО Краснотурьинская ГБ , ,70 ГБУЗ СО Камышловская ЦРБ

8 Результаты экспертизы медицинской помощи, оказанной центрами здоровья за 2015 год, взрослые (продолжение) – МЭЭ, ЭКМП Название медицинской организации РЕЗУЛЬТАТЫ МЭЭРЕЗУЛЬТАТЫ ЭКМП Количество Сумма Количество Количество случаев Сумма случаев МЭЭ случаев с ДЕФЕКТАМИ* фин. санкций (руб) случаев ЭКМП с ДЕФЕКТАМИ* фин. санкций (руб.) Итого МАУЗ ЦГБ 3 г.Екатеринбурга МБУ ЦГБ 7 г. Екатеринбург ГБУЗ СО Ирбитская ЦГБ МБУ ЦГБ 2 г.Екатеринбург ГБУЗ СО Красноуфимская РБ ГБУЗ СО ГП г. Каменск-Уральский МБУ ЕКДЦ г.Екатеринбург МБУ ЦГКБ 6 г.Екатеринбург ГБУЗ СО Полевская ЦГБ ГБУЗ СО ГБ 1 г. Первоуральск ,8 ГБУЗ СО ГБ 1 г. Нижний Тагил МБУ ЦГКБ 24 г.Екатеринбург ГАУЗ СО Сухоложская РБ ГБУЗ СО Серовская ГБ ГАУЗ СО Режевская ЦРБ ГАУЗ СО СОЦМП г.Екатеринбург ГБУЗ СО ЦГБ г. Кушва ГБУЗ СО Демидовская ГБ

9 Результаты экспертизы медицинской помощи, оказанной Центрами здоровья за период 2015 год, дети (продолжение) – МЭЭ,ЭКМП РЕЗУЛЬТАТЫ МЭЭРЕЗУЛЬТАТЫ Э К М П Количество случаев МЭЭ Количество случаев с ДЕФЕКТАМ И* Сумма фин. санкций (руб.) Количество случаев ЭКМП Количество случаев с ДЕФЕКТАМИ Сумма фин. санкций (руб.) Итого ГБУЗ СО Камышловская ЦРБ ГБУЗ СО Ревдинская ГБ МАУ ДГП 13 г.Екатеринбург ГБУЗ СО ГБ 1 г. Краснотурьинск ГБУЗ СО ЦГБ г. Кушва ГБУЗ СО ГБ 1 г. Асбест ГБУЗ СО Краснотурьинская ГБ00 00

10 Структура дефектов Взрослые Этап Код дефекта Количество МЭК МЭК МЭК МЭК МЭК МЭК МЭК57576 МЭК54250 МЭК52428 МЭЭ4318 МЭЭ57315 МЭЭ416 МЭЭ465 МЭЭ5254 МЭЭ5312 МЭЭ5722 МЭЭ422 МЭЭ4612 ЭКМП5739 ЭКМП412 ЭКМП421 ЭКМП3211 ЭКМП4611 Дети Этап Код дефекта Количество МЭК МЭК МЭК51497 МЭК57263 МЭК54250 МЭК57545 МЭК57322 МЭК5531 МЭК5241 МЭЭ4613 МЭЭ3211 ЭКМП4612 ЭКМП5142 ЭКМП5721

11 Код дефекта Основания для отказа от оплаты (уменьшения оплаты) за оказанную медицинскую помощь и уплаты медицинской организацией штрафа Доля от предъявленной к оплате суммы, не подлежащая оплате вследствие подтверждения наличия оснований для отказа (уменьшения) оплаты за оказанную медицинскую помощь повторное включение ранее оплаченной позиции сто процентов стоимости случая включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации сто процентов стоимости случая стоимость отдельной медицинской услуги (случая лечения), включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги сто процентов стоимости случая стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС; сто процентов стоимости случая некорректное заполнение полей реестра счетов;сто процентов стоимости случая 4.1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации сто процентов стоимости случая 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы Двадцать пять процентов стоимости случая оказания медицинской помощи 4.6. включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; сто процентов стоимости случая

12 Коды дефектов Сумма стоимости случаев, отклоненных по актам МЭК, руб "Включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации", "Наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации" (умершие на дату оказания мед. помощи) , "Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: повторное включение ранее оплаченной позиции", "Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов" , " Включение в реестр счетов на оплату случаев оказания медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении" (оплата более 1 раза в течение 1 года первичных посещений застрахованных лиц центров здоровья) ,17 Итого по всем кодам дефектов ,0 Повторный МЭК ТФОМС по случаям лечения за период г.г.

13 Благодарю за внимание!